Anda di halaman 1dari 9

PEMBERIAN VAKSINASI UNTUK PENCEGAHAN HERPES ZOSTER DAN

NEURALGIA POST HERPETIKUM PADA LANSIA (NEJM 2005)


Abstrak
Latar belakang:
Insidensi dan tingkat keparahan penyakit herpes zoster dan neuralgia post
herpetikum mengalami peningkatan seiring usia dan berkaitan dengan penurunan
imunitas di dalam sel secara progresif terhadap virus varisela zoster (VZV).
Peneliti mengambil hipotesis bahwa vaksinasi VZV akan menurunkan angka
insidensi, tingkat kesakitan, ataupun kedua pada herpes zoster dan neuralgia pos
herpetikum pada lansia.
Metode:
Peneliti mengambil 38.546 orang dewasa berusia 60 tahun keatas secara acak,
double blind, dengan uji kontrol placebo pada sebuah vaksin hidup yang
dilemahkan bermerek OKA/Merck VZV vaccine. Diagnosa herpes zoster ditegakkan
berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium. Gejala nyeri dan rasa tidak nyaman
yang berkaitan dengan herpes zoster dihitung berulang-ulang selama 6 bulan. Hasil
akhir utamanya adalah tingkat keparahan penyakit karena herpes zoster,
perhitungan tingkat insidensi, tingkat keparahan, dan durasi terjadinya nyeri dan
rasa tidak nyaman. Hasil akhir keduanya adalah tingkat insidensi neuralgia pos
herpetikum.
Hasil:
Lebih dari 95% dari penderita yang diteliti, terdapat median usia surveilens yaitu
3,12 tahun untuk herpes zoster. Sejumlah 957 kasus terkonfirmasi herpes zoster
(315 diantaranya mendapatkan vaksin dan 642 sisanya plasebo) dan 107 kasus
neuralgia pos herpetikum (27 mendapat vaksin dan 80 plasebo) termasuk analisis
efektifitas vaksinnya. Penggunaan vaksin herpes zoster dapat menurunkan beratnya
penyakit pada herpes zoster sebanyak 61.1% (P<0.001), menurunkan insidensi
neuralgia pos herpetikum sebanyak 66.5% (P<0.001), dan menurunkan insidensi

terjadinya herpes zoster sebanyak 51.3% (P<0.001). Reaksi tempat dilakukan injeksi
lebih sering terjadi reaksi diantara yang mendapatkan vaksin namun ringan.
Kesimpulan:
Vaksin herpes zoster terbukti menurunkan tingkat kesakitan dari herpes zoster dan
neuralgia pos herpetikum pada lansia.

Herpes zoster atau Shingles mempunyai ciri nyeri radikular unilateral dan
kemerahan vasikular yang secara umum terbatas satu dermatom. Herpes zoster
terjadi akibat reaktifasi virus laten varisela zoster (VZV) didalam ganglion sensori.
Insidensi dan tingkat keparahan herpes zoster meningkat seiring usia; lebih dari
setengah dari seluruh orang yang mengidap penyakit herpes zoster berada di usia
60 tahun. Komplikasi terjadi hampir 50% pada lansia dengan herpes zoster.
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah neuralgia pos herpetikum, sebuah
sindrom nyeri neuropati yang menetap atau berkembang setelah fase penyembuhan
kemerahan di kulit. Frekuensi dan keparahan penyakit juga meningkat seiring usia.
Nyeri dan rasa tidak nyaman berkaitan dengan herpes zoster dapat bertahan lama
dan membuat kelumpuhan, berkurangnya kualitas hidup pasien dan kemampuan
fungsinya dibandingkan penyakit lain seperti gagal jantung kongestif, infark
miokardial, diabetes melitus tipe 2, dan depresi berat. Terapi antiretrovirus
menurunkan tingkat keparahan dan durasi penyakit herpes, namun tidak dapat
mencegah timbulnya neuralgia post herpetikum. Neuralgia post herpetikum dapat
menetap bertahun tahun dan sulit disembuhkan.
Empat puluh tahun yang lalu, Hope dan Simpson menduga bahwa imunitas
terhadap VZV berperan penting pada patogenesis herpes zoster dan penelitian
selanjutnya mendukung tesis bahwa sel sel imunitas terhadap VZV merupakan
faktor utama resiko dan keparahan penyakit herpes zoster. Bagaimanapun tingkat
antibodi terhadap VZV yang relatif konstan seiring usia, peningkatan insiden dan
beratnya penyakit herpes zoster dan neuralgia post herpetikum sangat erat
kaitannya dengan progresifitas penurunan sel sel imunitas VZV dalam tubuh.
Kekambuhan penyakit herpes zoster jarang terjadi pada orang dengan imunitas

kompeten, diduga karena ada episode herpes zoster yang menambah imunitas
terhadap VZV, yang secara efektif mengimunisasi melawan episode sebelumnya.
Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa vaksinasi VZV dapat menghasilkan
peningkatan sel sel imunitas yang signifikan terhadap VZV pada orang tua dengan
imunokompeten dan menurunkan insidensi dan keparahan penyakit herpes zoster
pada mereka yang mendapatkan alograft sumsum tulang. Hal ini mendorong peneliti
untuk membuat hipotesis bahwa pemberian imunisasi pada lansia dengan vaksin
VZV akan dapat meningkatkan sel sel imunitas terhadap VZV dan dengan
demikian meningkatkan proteksi terhadap herpes zoster dan neuralgia post
herpetikum. Studi Pencegahan Shingles (Departement of Veterans Affairs [VA]
Cooperative Study No. 403) menghubungkan apakah vaksinasi VZV dengan kuman
hidup yang dilemahkan akan menurunkan insiden, keparahan, ataupun keduanya
pada herpes zoster dan neuralgia post herpetikum pada dewasa usia 60 tahun
diatas.
METODE
Penjelasan rinci metode yang dipakai pada penelitian ini tercantum pada lampiran.
Desain Penelitian
Peneliti menghubungkan teknik uji acak, kontrol dengan placebo, serta double
blind pada 22 tempat, dimana orang usia diatas 60 tahun keatas mendapatkan
vaksin VZV maupun plasebo. Penelitian disetujui oleh komite program penelitian
(VACSP) dan institusi lokal. Data independen dan catatan pengawasan keamanan
dirahasiakan.
Populasi Penelitian
Persyaratan subjek penelitian adalah memiliki riwayat varisela atau telah tinggal di
Amerika minimal selama 30 tahun. Orang orang dengan imunokompromise dan
mereka yang tidak mampu mengikuti peneltian ini dikeluarkan. Seluruh subjek
penelitian dilakukan informed consent
Intervensi

Subjek penelitian mendapatkan satu kali suntikan subkutan sebanyak 0.5ml vaksin
hidup OKA/Merck VZV (vaksin zoster) atau plasebo. Perkiraan potensi vaksinasi
sekitar 12 buah yang digunakan dengan kisaran 18.700 60.000 plak unit setiap
dosisnya. Potensi mediannya 24.600 plak, dan lebih dari 90% subjek vaksin
mendapat 32.300 plak unit atau kurang.
Follow Up
Pemantauan secara aktif dan pemastian kasus herpes zoster dihitung dengan cara
sistem automatis telepon interaktif, yang mana subjek penderita dihubungi setiap
bulannya. Jika respon subjek penderita terhadap sejumlah pertanyaan terstandar
diduga kasus herpes zoster, subjek penelitian diinstruksikan untuk langsung
menghubungi tempat penelitian sekitar, dan mengirimkan faksimile yang berisi
responsi. Subjek penelitian yang tidak menghubungi telepon automatis interaktif
dalam waktu sebelum penelitian akan dihubungi oleh sistem telepon tersebut. Jika
cara ini gagal, peneliti setempat akan diberitahukan melalui faksimil untuk
menghubungi subjek penelitian secara langsung. Pada akhir penelitian, subjek
penelitian akan diminta untuk melaporkan episode herpes zoster sebelumsebelumnya yang belum terlapor.
Evaluasi Keamanan
Seluruh efek samping yang terjadi selama 42 hari paska vaksinasi akan
dilaporkan. Setelah itu, hanya efek yang serius dicatat jika ada laporan dari subjek
penelitian dan dipertimbangkan oleh dokter peneliti apakah terkait vaksinasi.
Kematian akan diidentifikasi pada laporan utama dari anggota keluarga dan selama
tidak terpantau setiap bulan oleh sistem telepon automatis.
Sekitar 300 subjek penelitian pada setiap tempat studinya ikut dalam peneltian
lanjutan yang kejadian efeknya lebih dimonitor. Mereka dikelola temperatur suhu
tubuh setiap hari dan kartu laporan gejala berkaitan tempat injeksi serta tanda
klinis lainnya selama 42 hari paska vaksinasi. Selanjutnya, mereka dimasukkan ke
rumah sakit.
Identifikasi dan Evaluasi Kasus Terduga Herpes Zoster

Pada saat pendaftaran, subjek penelitian diberitahu tentang tanda dan gejala herpes
zoster. Mereka yang memiliki kulit kemerahan atau nyeri unilateral yang baru
diinstruksikan segera menghubungi tempat penelitian. Dilakukan penelitian
perorangan untuk mengevaluasi seluruh subjek peneliti dengan kemungkinan gejala
kulit kemerahan yang baru. Subjek dengan kemerahan unilateral dan tidak ada
diagnosis alternatif diklasifikasikan sebagai kasus terduga herpes zoster. Dokter
yang mengevaluasi menawarkan kepada subjek dengan diagnosa klinis herpes
zoster, secara cuma cuma, obat antivirus Famciclovir (Famvir, SmithKline
Beecham and Novartis Pharmaceuticals), yang bekerja sama dengan perusahaan
tersebut, dan dengan standar penanganan nyeri. Penanganan nyeri tidak dijelaskan
dalam protocol.
Herpes zoster terkait nyeri (termasuk rasa tidak nyaman seperti allodynia dan gatal,
yang tidak khas seperti nyeri herpes zoster) telah diukur dengan menggunakan
catatan nyeri singkat zoster, yaitu sebuah alat penilaian berbentuk blanko kuesioner
yang diisi oleh subjek secara khusus untuk mengukur nyeri dan rasa tidak nyaman
pada herpes zoster. Kuesioner tersebut dan lainnya digunakan untukmenilai efek
herpes zoster terhadap keseharian subjek, kualitas hidup, dan status kesehatan
secara umum. Karakteristik kemerahan, komplikasi yang terkait, dan penggunaan
obat-obatan juga dicatat. Evaluasi berdasarkan response terhadap kuesioner secara
berulang-ulang selama jangka waktu 182 hari, berdasarkan jadwal yang ditentukan
oleh peraturan penelitian. Foto digital dan spesimen laboratorium diambil dari subjek
yang dicurigai herpes zoster
KONFIRMASI KASUS
Sebelum dilakukan pengacakan subjek, setiap terduga kasus herpes zoster
dikelompokkan segabai kasus terkonfirmasi herpes zoster atau sebagai tidak
terkonfirmasi herpes zoster dengan menggunakan algoritma hirarki yang berkaitan
dengan pengujian reaksi rantai polimerase (PCR) di laboratorium pusat penelitian,
dan diagnosis klinis akhir terdiri dari lima dokter alhi di bidang herpes zoster.
Uji PCR, didesain untuk mendeteksi dan membedakan pada bentuk DNA liar dan
rangkaian vaksin VZV serta bentuk virus herpes simpleks (HSV), dapat mendeteksi
sekitar 13 salinan DNA tipe liar ataupun rangkaian vaksin VZV. Uji PCR termasuk

dasar dan menyelidiki betaglobin manusia untuk menentukan adanya sel DNA pada
lesi spesimen.
Jika uji PCR menemukan DNA VZV, kecurigaan kasus herpes zoster dikategorikan
sebagai kasus terkonfirmasi; namun jika uji PCR hasilnya positif betaglobin atau
DNA HSV dan negatif DNA VZV, kasus tersebut dikategorikan sebagai bukan herpes
zoster. Jika spesimen tersebut tidak adekuat (misalnya kedua virus dan betaglobin
tersebut negaitf) atau hilang, diagnosis akhir ditentukan dari isolasi virus VZV atau
HSV pada laboratorium virus setempat.
KEAMPUHAN DAN HASIL
Hasil utamanya adalah beban kesakitan pada herpes zoster, sebuah lama kesakitan
yang diukur jumlah nyeri dan rasa tidak nyaman berkaitan dengan populasi subjek
penelitian. Untuk setiap kasus konfirmasi herpes zoster, respon terhadap pertanyaan
sangat nyeri digunakan untuk menghitung skoring kesakitan herpes zoster,
ditentukan sebagai gambaran dibawah kurva (AUC) terhadap nyeri herpes zoster
selama 182 hari paska masa kemerahan kulit. Subjek yang menderita herpes zoster
memiliki skoring antara 0 sampai 1813. Semakin meningkat angka skoring berarti
berhubungan dengan penurunan kualitas hidup dan fungsinya pada lansia. Angka 0
dicatat sebagai herpes zoster yang tidak bertambah parah selama penelitian.
skoring beban kesakitan herpes zoster menggambarkan rata rata keparahan
kesakitan diantara semua subjek pada kelompok vaksin dan placebo; hal itu dihitung
secara jumlah dari seluruh kelompok subjek dibagi keseluruhan kelompok.
Sedangkan hasil akhir kedua ada insiden terjadinya neuralgia post herpetikum,
disebutkan sebagai nyeri berkaitan dengan herpes zoster berdasar nilai 3 atau lebih
dalam skala 0 (tanpa nyeri) sampai 10 (sangat nyeri sekali), muncul atau menetap
lebih dari 90 hari paska onset kemerahan. Skor kurang dari 3 tidak berkaitan dengan
kualitas hidup ataupun aktifitas sehari hari.
ANALSIS STATISTIK
Perencanaan data data analisis dilengkapi sebelum analisis dimulai. Analisis
dilakukan oleh pusat koordinasi VACSP dengan tinjauan dan persetujuan komite
eksekutif peneliti. Keampuhan vaksin terhadap beban sakit herpes zoster (VEBOI)
dijelaskan sebagai penurunan relatif dalam skoring kelompok vaksin dibandingkan

kelompok placebo dan dihitung sebagai 1 resiko relatif. Metode penilaian


mengkombinasikan efek insiden penyakit, keparahan, dan durasi, berat badan
kelompok umur juga digunakan.
Analisis keampuhan dilakukan dengan menggunakan waktu evaluasi yang
mengeklusi 30 hari pertama paska vaksinasi dan mengeklusi subjek yang
mengundurkan diri dan mereka yang terkonfirmasi kasus herpes zoster dalam 30
hari pertama paska vaksinasi.
HASIL
KARAKTERISTIK SUBJEK PENELITIAN
Sejumlah 38.546 subjek dilibatkan dalam penelitian antara bulan November 1998
dan September 2001. Follow up selesai pada April 2004. Sebaran demografi pada
kedua kelompok sama. Median kedua kelompok adalah 69 tahun; 6.6% kelompok
vaksin dan 6.9% kelompok placebo yang usianya 80 tahun keatas. Pada saat
pendaftaran, kebanyakan subjek tidak memiliki penyakit yang menggangu
keseharian (51,3%) atau gangguan ringan (38.6%). Lebih dari 95% subjek secara
aktif ikut sampai akhir penelitian. Rata rata durasi adalah 31.3 tahun dengan tidak
ada perbedaan diantara grup. Hanya 0.6% subjek keluar dari penelitian atau hilang
follow up; 4.1% meninggal selama penelitian.
KASUS TERKONFIRMASI UNTUK ANALISIS KEAMPUHAN
Lebih dari 3500 kemerahan yang timbul pada subjek dalam setiap kelompok terapi
dievaluasi secara klinis tetapi tidak ditentukan kasus terduga herpes zoster. Total
1308 subjek dengan suspek herpes zoster dievaluasi berdasarkan protocol. Diantara
kelompok tersebut, 317 (156 kelompok vaksin dan 161 kelompok plasebo)
dipastikan tidak menderita herpes zoster. Dari 317 tersebut, 49 diantaranya
mempunyai tanda kemerahan karena HSV (24 kelompok vaksin dan 25 kelompok
plasebo). Pada penutupan wawancara tidak mengidentifikasi kasus herpes yang
belum dlaporkan sebelumnya. Dari 1308 terduga kasus herpes zoster, diagnosis
akhir dalam 1156 kasus (88,4%; 417 kelompok vaksin dan 739 kelompok plasebo)
berdasarkan uji PCR.

Dari 1308 kasus terduga, 98.4 (75.2%) dipastikan kasus konfirmasi. Berdasarkan
protocol, 24 kasus dieksklusi dari analisis keampuhan karena terjadi dalam waktu 30
hari paska vaksinasi (6 kelompok vaksin dan 18 plasebo) dan 3 karena mereka
subjek episode sekunder herpes zoster. Sisanya 957 terkonfirmasi kasus herpes
zoster (315 kelompok vaksin dan 642 kelompok plasebo) merupakan titik akhir dari
analisis keampuhan. Hasil uji PCR yang positif DNA VZV tipe liar terdapat pada lebih
dari 93% kasus terkonfirmasi herpes zoster pada setiap kelompok. Vaksin virus DNA
tidak terdeteksi pada setiap subjek terduga herpes zoster.

DISKUSI
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada penyakit herpes zoster dan neuralgia post
herpetikum menyebabkan banyak penyakit didalam lansia. Meskipun heroes zoster
bukan penyakit yang dilaporkan, kami memperkiraan sekitar 1 juta lebih kasus
terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat, sebuah angka yang mirip dengan
peningkatan populasi. Artinya, pencegahan sangat penting secara medis dan
ekonomis.
Vaksin zoster menurunkan beban sakit pada herpes zoster diantara orang tua usia
60tahun ke atas sebesar 61,1% dan menurunkan insidensi neuralgia sebesar
66,5%. Khasiatnya pada neuralgia sudah ditunjukkan, tanpa meragukannya, dengan
trend khasiat lebih besar untuk nyeri neuralgia jangka panjang. Vaksinasi tersebut
juga menunjukkan khasiat penting pada hasil akhir meskipun hasilnya bermacammacam berdasarkan usia dan jenis kelamin. Vaksin Zoster juga menurunkan
keseluruhan insiden herpes zoster sebesar 51,3% dan secara signifikan
menurunkan rasa nyeri dan tidak nyaman diantara subjek yang menderita herpes
zoster. Meskipun efek vaksin zoster pada insiden herpes sedikit pada lansia
daripada remaja, efek vaksin terhadap kesakitan sangat besar pada lansia sebesar
55,4%
Peneliti percaya bahwa observasi khasiat dari vaksin zoster memberikan
kemampuan untuk meningkatkan imunitas terhadap VZV permasalahan yang akan
dipelajari lebih jauh. Vaksin herpes zoster memiliki nilai yang rendah pada efek
samping serius, efek samping sistemik, dan kematian. Hasilnya adalah sama pada

kedua kelompok, dan reaksi lokal di tempat penyuntikkan umumnya ringan.


Sejumlah kasus lebih besar pada kelompok plasebo, dibandingkan dengan
kelompok vaksin, dan ternyata tidak ada vaksin virus yang terdeteksi,
mengindikasikan bahwa bukan penyebab terjadinya herpes zoster.
Potensi minimum yang diberikan kepada subjek sedikitnya 14 kali lebih besar dari
pada potensi minum dari Varivax, yaitu vaksin yang saat ini diklaim bisa mencegah
varisela. Pada saat awal penelitian mengindikasikan bahwa potensi sangat serius
perlu untuk meningkatkan imunitas sel tubuh terhadao VZV pada lansia. oleh
karenanya, perlu memformulasikan tingginya potensiasi pada kasus ini. Peneliti
mengetahui bahwa tidak ada data untuk memperkirakan vaksin varisela tersebut
bisa berkhasiat melindungi pada lansia dari herpes zoster dan neuralgia. Dengan
demikian, peneliti tidak merekomendasikan penggunaan vaksin varisela yang ada
untuk melindungi dari herpes zoster dan neuralgia. Hasil dari penelitian ini
menunjukkan vaksinasi pada orang dengan imunokompeten diatas 60 tahun dengan
menggunakan vaksin zoster hidup secara jelas menurunkan kesakitan berkaitan
dengan herpes zoster dan insiden neuralgia.