Kasus 5

Topik : Depresi berat tanpa gejala psikotik

Tanggal (Kasus) : 16/6/2014

Presenter : dr. Okki Masitah Syahfitri Nasuion

Tanggal Diskusi :

Pendamping : dr.Agus Setiawan

September 2014

Tempat Presentasi : RS Islam Samarinda

Obyektif Presentasi :

Keilmuan

Diagnostik

Manajemen

Keterampilan

Bayi

Penyegaran

Masalah

Anak

Tinjauan Pustaka
Istimewa

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Neonatus

Deskripsi : Deskripsi : laki-laki,20 tahun, keluhan lemas dan mual muntah karena dengan sengaja meminum pembersih lantai

dikarenakan pasien depresi akibat putus hubungan dengan pacarnya.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penanganan depresi berat tanpa gejala psikotik
Bahan bahasan:
Cara membahas:

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Audit

Presentasi dan diskusi

Email

Pos

1. Diagnosis/Gambaran :

Depresi Berat. Keadaan Umum Sakit sedang, dibawa keluarganya ke instalasi gawat darurat dengan keluhan lemas dan mual muntah
sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien ditemukan dibawah jembatan dengan kondisi lemas dan tercium bau karbol dari
mulut pasien. Ditemukan juga minuman botol yang berbau karbol disamping pasien. Pasien mengaku meminum karbol sebanyak 1
tutup botol dikarenakan pasien depresi akibat putus cinta.
2. Riwayat Pengobatan:
Belum pernah berobat untuk penyakit ini sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Pasien tidak pernah melakukan tindakan serupa sebelumnya.
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga yang pernah menderita atau melakukan tindakan serupa dengan pasien

Keterangan :
: Pria sudah meninggal,
5. Riwayat pekerjaan:

: Wanita,

: Pasien

Mahasiswa
6. Lain-lain: 2

Daftar Pustaka:
1.

Kaplan, Saddock. Sinopsis Psikiatri, Jilid II, Edisi Ketujuh, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 ; 685

2.

817
Maslim. R : Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Jakarta, 2001 ; 64
5.

3.

Maslim. R Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropika, Edisi II, Jakarta, 2001 ; 23 30.

Hasil Pembelajaran:
1. Identifikasi gejala klinis depresi berat
2. Penegakan diagnosis depresi berat
3. Penatalaksanaan depresi berat

SUBJECTIVE
Tn.DF, 20 tahun, dibawa keluarganya ke instalasi gawat darurat RST. Islam
Samarinda dengan keluhan lemas dan muntah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien ditemukan oleh teman pasien dibawah jembatan dalam kondisi lemas dan tercium bau
karbol dari mulut pasien. Ditemukan juga minuman botol yang tercium bau karbol disamping
pasien. Selama perjalanan ke RS pasien muntah 3 kali. Pasien mengaku meminum karbol
sebanyak 1 tutup botol. Tindakan ini adalah percobaan bunuh diri karena putus hubungan
dengan pacarnya sekitar beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien merupakan anak
ketiga dari tiga bersaudara. Pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul, manja dan
terbuka dengan keluarga dan teman pasien. Namun, sejak ayah pasien meninggal pasien
menjadi lebih tertutup dan terbuka hanya pada orang-orang tertentu. Setelah putus dengan
pacarnya, pasien lebih banyak merenung, kurang bersemangat, tidak ada minat, kurang nafsu
makan, sulit tidur, dan jarang bersosialisasi. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan
ataupun halusinasi apapun saat ingin melakukan tindakan bunuh diri tersebut.
OBJECTIVE
Status Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital:
- Nadi: 100 kali/menit, reguler, kuat angkat
- Tekanan Darah: 100/70 mmHg
- Frekuensi Nafas: 20 kali/menit
- Suhu: 37,4 C
Kepala/leher: konjungtiva anemis (-), sklera ikteik (-), pupil isokhor, diameter 2 mm,
refleks cahaya +/+, mata cekung ( - )

Thoraks: dalam batas normal

Abdomen: Inspeksi

Palpasi
: supel, nyeri tekan ( - ), turgor baik
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus ( + ) normal
Ekstremitas: edema (-/-) , akral dingin (-), CRT < 2 detik

: flat, darm steifung ( - ), darm contour ( - )

Status Psikiatri
Deskripsi Umum :
Kesadaran : Composmentis
Roman Muka
: in appropriate
Mood
: congruent
Kontak/rapport
: Kurang
Orientasi
Tempat
: baik
Waktu
: Baik
Orang
: Baik
Perhatian
: Kurang
4

Persepsi
Ingatan
Masa kini
Masa dulu
Daya ingat
Pikiran
Bentuk pikiran
Isi pikiran
Jalan pikiran
Penilaian
Norma sosial
Insight of illness
Emosi
Sopan santun
Cara berpakaian
Kebersihan
Tingkah laku

:: Baik
: Baik
: Baik
: Realistik ,
: Waham (-)
: koheren
: Baik
: Baik
: labil
: Baik
: Baik
: Baik
:-

ASSESMENT
Definisi
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan
alam perasaaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan
nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan dan rasa putus asa dan tak berdaya, serta
gagasan bunuh diri.
Epidemiologi
Gangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi, dengan prevalensi
seumur hidup sekitar 15 %, kemungkinan sekitar 25 % terjadi pada wanita. Terlepas dari
kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua kali lebih besar pada
wanita dibandingkan laki laki. Usia onset untuk gangguan depresi berat kira kira usia 40
tahun. 50 % dari semua pasien, mempunyai onset antara usia 20 50 tahun.
Beberapa data epidemilogi baru baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan
depresi berat mungkin meningkat pada orang orang yang berusia kurang dari 20 tahun, jika
pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alkohol
dan zat zat lain pada kelompok usia tersebut.
Angka gangguan depresif berat pada anak anak pre sekolah diperkirakan adalah
sekitar 0,3 % dalam masyarakat, dibandingkan dengan 0,9 % dalam lingkungan klinis.
Diantara anak anak usia sekolah dalam masyarakat, kira kira 2 % memiliki gangguan
5

depresif berat. Depresi adalah

lebih sering pada anak laki laki dibandingkan anak

perempuan pada anak usia sekolah.

Etiologi
Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor faktor
dibawah ini berperan.
a.

Faktor Biologis
Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi
berat berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik (norepinefrin dan
serotonin). Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan pada beberapa pasien
yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan serebrospinal
yang rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit. Faktor
neurokimia lain seperti adenilate cyclase, phosphotidyl inositol, dan regulasi kalisium
mungkin juga memiliki relevansi penyebab.
Penelitaian anak pra pubertas dengan gangguan depresif berat dan remaja dengan
gangguan mood telah menemukan kelainan biologis.
Anak pra pubertas dalam suatu episode gangguan depresif berat mensekresikan
hormon pertumbuhan yang secara bermakna lebih banyak selama tidur dibandingkan
dengan anak normal dan anak dengan gangguan mental nondeprsif.

b.

Faktor Genetika
Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari pasien
gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 2,5 kali lebih besar dari pada sanak saudara
derajat pertama subjek kontrol. Memiliki satu orang tua yang terdepresi kemungkinan
meningkatnya resiko dua kali untuk keturunannya. Memiliki kedua orang tua terdepresi
kemungkinan meningkatkan resiko empat kali bagi keturunannya untuk terkena
gangguan depresi sebelum usia 18 tahun.

c.

Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengalaman klinis yang telah
lama direplikasikan adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih
sering didahului episode pertama gangguan mood dari pada episode selanjutnya,
hubungan tersebut telah dilaporkan untuk gangguan depresi berat.
Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling
berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua
6

sebelum usia 13 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset
episode depresi adalah kehilangan pasangan.
Beberapa artikel teoritik mempermasalahkan hubungan antara fungsi keluarga
dan onset serta perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat psikopatologi di
dalam keluarga mungkin mempengaruhi kecepatan pemulihan, berkurangnya gejala, dan
penyesuaian pasien pasca pemulihan.

Gejala Klinis
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):

Efek depresif,

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya

keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.

Gejala lainnya :
a.

konsentrasi dan perhatian berkurang;

b.

harga diri dan kepercayaan diri berkurang;

c.

gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;

d.

pandangan masa depan yang suram dan pesimisti;

e.

gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;

f.

gangguan tidur;

g.

nafsu makan berkurang.

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang
kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung lama.
Plan
Diagnosis :
Pedoman Diagnostik
Pedoman diagnostik untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik:

semua 3 gejala utama depresi harus ada

7

ditambah sekurang kurangnya 4 gejala lainnya, dan

beberapa diantaranya harus berintensitas berat

bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi

psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci
episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang

kurangnya 2 minggu, tetapi jika gejala utama amat berat dan beronset cepat, maka
masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu
sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas.
Pedoman diagnostik untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik
Episode depresif berat yang memiliki kriteria

tanpa gejala psikotik tersebut diatas;

Diseratai

waham,

halusinasi,

atau

stupor

depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka
yang mengancam, dan pasien merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi auditorik
atau alfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran
atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor.
Diagnosa Banding
Dalam menegakkan suatu gangguan depresi, diagnosis lain perlu dipikirkan, seperti adanya
gangguan organik, intoksikasi atau ketergantungan zat dan abstinensia, distimia, siklotimia,
gangguan kepribadian, berkabung dan gangguan penyesuaian.
Perubahan intrinsik yang berhubungan dengan epilepsi lobus temporalis dapat menyerupai
gangguan depresi, khususnya jika fokus epileptik adalah sisi kanan.
Berkabung merupakan suatu respon normal yang hebat, dan menyakitkan karena kehilangan,
tetapi responsif terhadap dukungan dan empati dapat membuat berangsur mereda / sembuh
seiring berjalanya waktu.
Terapi :
Mekanisme terjadinya obat anti depresi adalah :

Menghambat reuptake aminergic neurotransmitter

Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine

oxidase

Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic transmitter pada sinaps neuron di SSP.
Golongan obat anti depresan antara lain :
Trisiklik:

Amitriptylin,

Tianeptine,

Imipramine,

Clomipramine, Opipramol

Tetrasiklik: Maprotiline, Mianserin, Amoxapine

MAOI Reversibel: Moclobemide

Atypical: Trazodone, Mirtazepin

SSRI

(Selective

Serotonin

Reuptake

Inhibitor):

Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2
4 minggu, efek skunder (efek samping) sekitar 12 24 jam, serta waktu paruh sekitar 12 48
jam (pemberian 1 2 kali per hari). Ada 5 proses dalam pengaturan dosis, yaitu:
Initiating dosage (tes dosage), untuk mencapai dosis anjuran selama 1 minggu, misalnya
amitriptylin 25 mg / hari pada hari 1 2, 50 mg / hari pada hari ke 3 dan ke 4, 100 mg / hari
pada hari ke 5 dan ke 6.
Titrating dosage (optimal dose), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif, kemudian
menjadi dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari selama hari ke 7 15 ( minggu
II), kemudian minggu ke III 200 mg / hari dan minggu ke IV 300 mg / hari.
Stabilizing dosage (Stabilzation dose), dosis optimal dipertahankan selama 2 3 bulan.
Misalnya amitriptylin 300 mg / hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis
pemeliharaan.
9

Maintaning dosage (maintanance dose), selama 3 6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan

dosis optimal. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari.
Tapering dosage (tapering dose), selama 1 bulan, kebalikan dari proses initialing dose.
Misalnya amitriptylin 150 mg / hari 100 mg / hari selama 1 minggu. 100 mg 75 mg /
hari selama 1 minggu, 75 mg 50 mg / hari selama 1 minggu, 50 mg / hari 25 mg / hari
selama 1 minggu.
Dengan demikian obat anti depresan dapat dihentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi
kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.
Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour
before sleep) untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis
tunggal pada pagi hari setelah sarapan.
Pendidikan
Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan

pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberi motivasi agar keluarga dan lingkungan sekitar tetap memberi support kepada

pasien
Meningkatkan keimanan kepada Tuhan

Konsultasi
Konsultasi dilakukan dengan bagian Psikiatri untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Samarinda , 29 September 2014
Dokter Pembimbing

Dokter Internsip

Dr.Okki Masitah Syahfitri Nasution

Dr. Agus Setiawan

10