Anda di halaman 1dari 20

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:


Nama Peserta

: ...................................................................................................................................................................................

Dengan judul/topik :....


Nama Pendamping :
Nama Wahana

No.

:....

Nama Peserta Presentasi

No.

10

10

11

11

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang
sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

Borang Portofolio
Nama Presentan : dr. Widya Nursantari
Nama Wahana: RS Dr.H.Moch.Ansari Saleh, Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Topik: Kasus Jiwa
Tanggal (kasus): 14 Mei 2014
Nama Pasien: Tn. S

No. RM : -

Tanggal Presentasi:

Nama Pendamping: dr.Akhyarudin Noor

Mei 2014

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik


Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus

Keterampilan
Manajemen

Penyegaran
Masalah

Bayi

Tinjauan Pustaka
Istimewa

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Seorang laki-laki 23 tahun dengan keluhan gelisah, tidak bisa tidur, susah makan, marah-marah sejak 4 hari
Tujuan: Mengetahui diagnosis pasien dengan gangguan jiwa dan melakukan tatalaksana secara cepat dan tepat.
Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Cara membahas:

Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan diskusi

Audit

Email

Pos

Data pasien:

Nama: Tn. S

Nama Klinik: Yakut

Nomor Registrasi: Telp:

Terdaftar sejak: 14 Mei 2014

Data
i Salehutama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang laki-laki 23 tahun diantar keluarganya dengan keluhan gelisah, tidak bisa tidur,susah
makan, sering marah-marah sejak 4 hari SMRS
2. Riwayat Pengobatan : pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini

3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah mengalami hal seperti ini
2.
4. Riwayat Keluarga : tidak ada riwayat keluarga yang seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : pasien tidak bekerja

6. Riwayat kebiasaan dan psikososial: pasien tinggal bersama dengan istrinya, pasien biasa merokok 2 bungkus per hari , pasien
jarang bergaul dengan tetangga karena terlalu sensitif.

4. Riwayat imunisasi: -

RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan

Alloanamnesis : 14 Mei 2014, Pukul 20.55 WITA (dengan ibu kandung pasien)
Autoanamnesis : 18 Mei 2014, Pukul 11.45 WITA (dengan pasien)
Keluhan Utama : Menurut ibu pasien, pasien sering gelisah sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Gelisah, merusak barang, curiga terhadap orang lain

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Pasien diantar oleh ibu pasien ke poli Jiwa RS. Ansari Saleh dengan keluhan pasien gelisah, susah makan, susah tidur sejak 4 hari SMRS.
Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan sering berdiam di dalam kamar. Pasien seperti mendengar bisikan yang selalu
mengejek dirinya karena sering berbicara sendiri. Pasien terkadang sulit diajak berbicara karena terlalu sensitif terkadang pasien ingin
mengamuk. Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

a. Riwayat Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit.
b. Riwayat Gangguan Medik
Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 tahun yang lalu, namun dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan kelainan organ.
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien pernah menggunakan atau menyalahgunakan obat-obat terlarang (zenit dan dextro) dan minum-minuman beralkohol selama 6 tahun.
Pasien menelan lebih dari 10 butir obat-obatan terlarang, namun pasien tidak menyebutkan apa nama minuman yang beralkohol.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Masa Prenatal
Menurut ibu, pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara yang lahir dari pernikahan yang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua
Pasien lahir cukup bulan dengan berat 3000 gram, spontan dan dibantu oleh bidan (sungai Trantang). Saat proses kelahiran, tidak ada
kelainan pada diri pasien. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama kehamilan.
b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuanya. Tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya. Pasien bisa
tengkurap usia 9 bulan, duduk usia 12 bulan, berjalan 18 bulan, bicara belum lengkap 18 bulan, bicara lengkap 24 bulan. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan menggigit kuku.
c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan ( 4 11 tahun)
Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusia lainnya. Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup. Pasien tidak
Memiliki teman akrab. Pasien tidak pernah menyakiti binatang dan pasien tidak ketakutan terhadap sesuatu. Pasien tidak pernah ada
masalah dengan kakak perempuannya.
2. Masa Pubertas dan Dewasa
Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan saudara pasien cukup baik, meskipun pernah sesekali pasien bertengkar dengan saudaranya (kakak perempuan
pasien), namun setelah itu baik kembali. Pasien cukup baik dengan lingkungan yang sudah dikenalnya. Pasien tergolong orang yang tertutup,
jarang menceritakan masalah pribadinya kepada keluarga.
Riwayat Pendidikan Formal
Menurut ibu pasien, pendidikan terakhir pasien adalah TK (usia 4 tahun). Pasien melanjutkan ke Sekolah Dasar namun hanya sampai kelas
5 karena keadaan ekonomi yang sulit. Selama masa sekolah tidak ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah.

Perkembangan Motorik dan Kognitif


Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan. Pasien tidak dapat menyelesaikan SD tepat waktu. Selama
sekolah pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar.
Gangguan Emosi dan Fisik
Menurut ibu pasien, pasien termasuk orang yang mudah bergaul dan mudah terpengaruh dengan lingkungan yang sudah ia kenal, tapi
cenderung tertutup dengan masalah pribadinya. Dalam perkembangan fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya. Perkembangan emosi pasien
pada masa dewasa cenderung labil dan terkadang berselisih dengan saudaranya. Kalau pun terjadi perselisihan dengan anggota keluarga itu
pun hanya ucapan saja dan tidak ada rasa dendam. Pasien selalu merasa keinginannya harus selalu terpenuhi.
Riwayat Hukum
Pasien pernah melakukan tindakan yang bertentangan dengan hukum seperti menggunakan obat terlarang dan minum-minuman beralkohol.
Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seksual. Sikap terhadap lawan jenis baik. Pasien pun tidak pernah menceritakan
ke ibu pasien sehingga ibu tidak tahu tentang riwayat psikoseksual dari pasien.
Riwayat Keagamaan
Pasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien yaitu seorang muslim. Pasien tidak terlalu taat dalam beribadah. Pasien tidak
sepenuhnya mengerjakan shalat lima waktu dan mengaji di rumah. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang pendidikan terhadap agamanya
tidak terlalu baik. Anggota keluarga pasien tidak cukup taat beragama.

Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di warung sebagai pengupas kelapa selama satu tahun, namun pasien memiliki masalah terhadap teman kerjanya
hingga pasien memutuskan untuk berhenti bekerja.
b. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang
Hubungan pasien dengan tetangga tidak cukup baik. Pasien tinggal bersama istrinya di rumah kontrakan. Pasien tidak bekerja sehingga
kehidupannya ditanggung oleh istri pasien. Sehari-hari pasien hanya melakukan kegiatan rutin membantu istrinya seperti pekerjaan rumah
tangga dan hanya merokok 2 bungkus per hari.
c. Riwayat Pernikahan
Di usia 20 tahun, pasien sudah menikah namun pasien belum memiliki anak.
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kakak pasien perempuan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Kakak perempuan
pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Pasien juga sudah tinggal bersama istrinya. Pasien jarang menceritakan permasalahanpermasalahan yang sedang dihadapi kepada keluarga. Hubungan pasien dengan ibu, ayah, dan kakak perempuannya cukup harmonis. Namun
karena ada suatu hal ibu dan ayah pasien bercerai berlangsung 2 tahun Di keluarga pasien tidak pernah ada yang memiliki riwayat
gangguan jiwa.
Skema Keluarga

Mimpi, Khayalan dan Sistem Penilaian


a. Mimpi

: tidak ada

b. Khayalan

: tidak ada

c. Sistem Penilaian

: Pasien dapat membedakan hal yang baik dan buruk

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, postur tubuh kurus dengan perawakan sedang, dengan berat badan kurang lebih 50 kg dan tinggi badan
kurang lebih 157 cm, tampak sehat, penampilan sesuai dengan usia, kulit sawo matang dan rambut lurus. Pada saat wawancara pasien
mengenakan kaos berwarna hitam lengan pendek dan celana pendek (sebatas lutut) berwarna hitam serta memakai sendal jepit. Cara
berjalan pasien biasa, posisi tubuh tegak dan gerakan tubuh terlihat aktif.

Perilaku dan Aktivitas Motorik


Aktivitas motorik pasien cukup baik, tampak sedikit gelisah. Saat wawancara pasien pada posisi jongkok sambil merokok, perilaku pasien
sopan, tidak menunjukkan rasa permusuhan. Pasien terlihat datar, bicara tidak terlalu cepat, menjawab pertanyaan seperlunya, namun
konsentrasi kadang teralihkan,volume suara sedang. Pasien dapat melakukan kontak mata (dapat dipertahankan) dengan dokter.

Pembicaraan

Volume

: Sedang

Irama

: Teratur

Kelancaran

: Lancar

Kecepatan

: Sedang

Gangguan bicara

: Tidak ada

Sikap Terhadap Pemeriksa

Saat wawancara pasien terlihat sopan, kurang aktif, tidak menggertak atau berbicara kasar. Pasien bicara dan menjawab dengan jawaban yang
panjang. Secara umum, pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dokter dengan perhatian cukup, terkadang
konsentrasi mudah teralihkan.

Afek dan Ekspresi Afektif


a)

Mood

: hipotim

b)

Afek

: datar

c)

Keserasian

: serasi

Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
1. Riwayat halusinasi auditorik

: Ada (mendengarkan bisikan-bisikan yang selalu mengejek dirinya namun pasien tidak
mengenali suara tersebut)

2. Visual

: Tidak ada

3. Riwayat halusinasi olfaktorius

: Tidak ada

4. Gustatorik

: Tidak ada

5. Taktil

: Tidak ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

Proses Pikir
1. Produktivitas

: Cukup ide

2. Kontinuitas
- Blocking

:
: Tidak ada

- Asosiasi longgar

: Tidak ada

- Inkoherensia

: Tidak ada

- Word Salad

: Tidak ada

- Neologisme

: Tidak ada

- Flight of Idea

: Tidak ada

- Sirkumstansial

: Tidak ada

- Tangensialitas

: Tidak ada

3. Hendaya bahasa

: Tidak ada

Isi Pikiran
Preokupasi

: Tidak (pasien tidak ingin bekerja lagi)

Gangguan isi pikir

Riwayat waham persekutorik : Ada (pasien merasa keluarga dan orang sekitar mengawasi dirinya)
Waham kebesaran

: Tidak ada

Waham referensi

: Tidak ada

Delution of control

: Tidak ada

thought echo

: Tidak ada

thought broadcasting

: Tidak ada.

thought withdrawal

: Tidak ada.

thought insertion

: Tidak ada.

Obsesi

: Tidak ada

Fungsi Kognitif dan Sensorium


1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang

: Baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun saat pasien di wawancara oleh dokter)
: Baik (pasien mengetahui berada di RS)
: Baik (pasien dapat mengenali dokter)

3. Konsentrasi

: Baik (pasien dapat menjawab dengan benar seven serial tes)

4. Daya Ingat

Jangka panjang

: Baik (Pasien dapat mengingat SD tempat pasien sekolah)

Jangka sedang

: Baik (Pasien dapat mengingat kapan dan jam berapa pasien dibawa ke RSJI)

Jangka pendek

: Baik (Pasien dapat mengingat jam berapa pasien bangun)

Segera

: Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda setelah 5 menit)

5.

Intelegensia dan Pengetahuan Umum

: Baik (pasien tahu siapa nama presiden RI saat ini)

6.

Visuospasial

: Baik (pasien dapat mengikuti gambar segilima berhimpit seperti yang dokter muda contohkan)

7.

Pemikiran Abstrak

: Baik (pasien dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian)

8.

Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien dapat menuliskan nama lengkap serta dapat membaca apa yang dokter
tuliskan)

9.

Hendaya bahasa

: Tidak ada

Pengendalian Impuls
Baik (pasien dapat mengendalikan dirinya saat diwawancara)
Daya Nilai
1. Penilaian Sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

RTA

: Terganggu

Tilikan

: Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

STATUS FISIK
Status Interna
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
Kepala
Mata
Mulut
THT
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Kulit

: Baik
: Compos Mentis
: 110/80 mmHg
: 80 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,6 o C
: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata.
: CA (-/-). SI( -/-), pupil bulat isokor, RCL/RCTL(+/+)
: Bibir tidak kering, sianosis (-)
: Dalam batas normal
: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
: Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
: supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), BU (+)
: akral hangat, edema (-/-), RCT < 2 detik
: lesi (-)

Status Neurologis
Rangsang Meningeal
Mata
a. Gerakan
b. Bentuk Pupil
c. Rangsang Cahaya
Motorik
- Tonus
: Baik
- Turgor
: Baik
- Kekuatan
: Baik
- Koordinasi
: Baik

: Tidak ada
: Baik ke segala arah
: Bulat, isokor
: (+/+)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


1.
2.
3.
4.

Kesadaran
: Compos mentis
Mood
: Hipotim
Afek
: Datar
Gangguan persepsi
:
Riwayat halusinasi auditorik (mendengarkan bisikan-bisikan namun pasien tidak mengenali suara tersebut)
5. Gangguan proses pikir
: Tidak ada
6. Gangguan isi pikir
: Riwayat waham persekutorik
7. RTA
: Terganggu
8. Tilikan
: Derajat I
9. Pengendalian impuls
: Baik
10. Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSIS
Menurut ikhtisar penemuan bermakna dan PPDGJ-III, kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.2) karena
memenuhi kriteria diagnostik :
Aksis I

Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.2)


Diagnosis ini diambil karena pada pasien memenuhi kriteria :

Onset gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik ).
Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F.20) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya
gambaran klinis yang jelas psikotik.
Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.

Pada pasien ini ditemukan :


o Riwayat halusinasi auditorik (pasien mendengar suara-suara bisikan yang selalu mengejek dirinya)
o Riwayat waham persekutorik (pasien menaruh curiga pada orang disekitar pasien)

Aksis II

Pada pasien ditemukan :


1. Pribadi yang pendiam dan cenderung tertutup terhadap setiap masalahnya.
2. Dalam pergaulanya pasien tidak mempunyai teman dekat
3. Pasien juga terlalu sensitif.
Sehingga, cocok untuk gangguan kepribadian skizoid menurut PPDGJ III

Aksis III

: Tidak ditemukan adanya gangguan organobiologis dan kelainan medis.

Aksis IV

: Masalah psikososial dan lingkungan lain

Aksis V

Saat ini :
GAF 70-61

: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

Fungsi merawat diri

: Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu menjaga kebersihan dirinya, berpenampilan sopan dan
melakukan aktivitas biasa dengan baik.
Fungsi pekerjaan
: Pasien belum dapat melakukan pekerjaan.
Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien belum dapat bersosialisasi dengan teman-temannya di bangsal dan dokter.
Fungsi gunakan waktu luang : Pasien menggunakan waktu luang dengan berdiam diri di kamar.

EVALUASI MULTIAKSIS
AKSIS I

: Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut

AKSIS II

: Ciri kepribadian skizoid

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Masalah psikososial dan lingkungan lain

AKSIS V

: GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

DIAGNOSIS

: Gangguan Psikotik Akut Lir Skizofrenia

DIAGNOSIS BANDING : Gangguan waham organik (F06.2), gangguan skizofrenia lainnya (F20.8)

DAFTAR MASALAH
1.

Problem organobiologi

: Tidak ada

2.

Problem psikologik dan perilaku : Adanya riwayat halusinasi, waham persekutorik

3.

Problem sosial dan lingkungan

: Pasien memiliki masalah psikososial dan lingkungan lain

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

Faktor yang Memperingan


1.
2.
3.
4.

Usia pasien sakit di bawah 30 tahun


Gangguan baru berlangsung 4 hari
Pasien sudah menikah
Keluarga pasien (terutama ibu dan istri) mendukung kesehatan pasien

Faktor yang Memperberat


1.
2.
3.
4.

Pasien jarang beribadah


Pasien tidak memiliki pekerjaan
Pasien memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan terlarang dan minum-minuman beralkohol (6 tahun)
Lingkungan pasien yang tidak kondusif dan mudah terpengaruh pada hal-hal negatif

RENCANA TERAPI
Farmakoterapi

Antipsikotik

: CPZ 2 x 100 mg
Haloperidol 2 x 1,5 mg
Injeksi CPZ 100 mg (bila perlu)
Injeksi delladryl 2 cc (bila gelisah)

Daftar Pustaka :
Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Atmajaya.psikotik akut
1. Penegakkan FK-Unika
diagnosis gangguan
2. Tatalaksana pasien dengan gangguan psikotik akut
3. Edukasi pada keluarga pasien dengan gangguan psikotik akut

4. Plan:
Diagnosis: : Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.2)

Pengobatan:

Pendidikan:
Psikoterapi
a. Suportif

Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam mengatasi masalahnya.

Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan waktu luang dengan hal-hal positif, dengan menjalankan hobi yang
bermanfaat.

Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar selalu percaya akan kemampuan dirinya dan selalu berpikir
positif terhadap orang lain.

b. Keluarga

Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien, penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi.
Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.

Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi tentang masalah yang sedang
dihadapinya.

Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani
pasien dalam kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang seutuhnya.

Menghindarkan sikap tak acuh anggota keluarga terhadap masalah yang terjadi oleh pasien, karena perhatian dan kasih sayang anggota
keluarga sangat berarti.