Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT

MAKALAH

oleh
Kelompok 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT

MAKALAH

Diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Klinik VA


Fasilitator : Murtaqib, S.Kp., M.Kep

oleh :
Mahbub Ramadhani

(122310101003)

Erna Dwi Putri Cahyani

(122310101004)

Riska Umaroh

(122310101023)

Zulfa Makhatul Ilmi

(122310101024)

Sofiatul Mafuah

(122310101042)

Armita Iriana H

(122310101051)

Ditta Anggraini

(122310101062)

M Tutus Prasetyo

(122310101071)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GAGAL GINJAL AKUT

A. Pengkajian
a.

Pengkajian Anamnesis
Pada pengakajian anamnesis data yang diperoleh yakni identitas klien dan
identitas penanggung jawab, identitas klien yang meliputi nama, usia, jenis
kelamin, pekerjaan, serta diagnosa medis. Penyakit Gagal Ginjal Akut dapat
menyerang pria maupun wanita dari rentang usia manapun, khususnya bagi
orang yang sedang menderita penyakit serius, terluka serta usia dewasa dan
pada umumnya lanjut usia. Untuk pengkajian identitas penanggung jawab
data yang didapatkan yakni meliputi nama, umur, pekerjaan, hubungan
dengan si penderita.

b. Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering adalah terjadi penurunan produksi miksi.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pengkajian ditujukan sesuai dengan predisposisi etiologi penyakit terutama
pada prerenal dan renal. Secara ringkas perawat menanyakan berapa lama
keluhan penurunan jumlah urine output dan apakah penurunan jumlah urine
output tersebut ada hubungannya dengan predisposisi penyebab, seperti pasca
perdarahan setelah melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, cedera
luka bakar, setelah mengalami episode serangan infark, adanya riwayat
minum obat NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya riwayat pemasangan
tranfusi darah, serta adanya riwayat trauma langsung pada ginjal.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu


Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan
yang berulang, penyakit diabetes melitus dan penyakit hipertensi pada masa
sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab pasca renal. Penting untuk

dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat
alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikan.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tanyakan adanya riwayat penyakit ginjal dalam keluarga.

c. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan


1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pada pasien gagal ginjal akut terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal
akut sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan
yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada pasien gagal ginjal akut biasanya terjadi anoreksi, mual, muntah dan
rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang dan mudah lelah.
Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Biasanya
pasien dipasangi NGT untuk pemasukan nutrisi pasien.
3. Pola eliminasi
Pada pasien gagal ginjal akut, ginjal mengalami kehilangan kemampuan
untuk mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Sehingga
urine sulit di kelurkan, Terjadi penurunan frekuensi urine dan penahanan
cairan dan natrium. Selain itu pasien gagal ginjal akut juga mengalami diare
dan konstipasi.
4. Pola aktivitas dan latihan
Pada pasien gagal ginjal akut pasien mudah mengalami kelelahan dan lemas
menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal.
5. Pola istirahat dan tidur

Pada pasien gagal ginjal biasanya mengalami Gangguan tidur seperti;


insomnia atau gelisah atau somnolen. Nafas dangkal atau sesak nafas, Nyeri
panggul, sakit kepala, kram otot atau nyeri kaki, dan gelisah dapat
mengganggu istirahat klien.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan
pandangan, Sakit kepala, Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas
rasa terbakar pada telapak kaki, Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya
ekstrimitas bawah (neuropati perifer).
Gangguan status mental, contohnya ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, penurunan lapang
perhatian, stupor, koma
7. Pola konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
8. Pola hubungan dan peran
Biasanya pasien akan mengalami gejala kesulitan menentukan kondisi.
(tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).
9. Pola seksual
Pada pasien gagal ginjal akut angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh
darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses
ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress,
perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena
ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,
kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien

tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif

atau

adaptif.

11. Pola nilai dan kepercayaan


Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal
ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun
mempengaruhi pola ibadah klien.
d.

Pemeriksaan Fisik

1.

Keadaan umum dan TTV


Keadaan umum klien lemah, terlihat sakit berat, dan letargi. Pada TTV sering
didapatkan adanya perubahan, yaitu pada fase oliguri sering didapatkan suhu
tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan dimana
frekuensi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi.
tekanan darah terjadi perubahan dari hipetensi ringan sampai berat.
a) kepala
pada penderita gagal ginjal akut biasanya mengalami retinopati,
konjungtiva anemis, sklera ikterik kadang disertai memerah, rambut
rontok, wajah sembab atau moonface, dan nafas bau amoniak.
b) Leher
Pada pemeriksaan leher mengidentifikasi terjadi peningkatan JVP atau
tidak.
c) Dada
Pada pemeriksaan dada dapat diketahui adanya ronkhi basah atau kering,
serta pada paru mengalami odema.
d) Abdomen
Pada pemeriksaan bagian abdomen dapat diketahui adanya ketegangan,
acites pada penderita gagal ginjal akut, serta klien mengalami mual dan
muntah.
e) Kulit

Pasien yang menderita gagal ginjal akut akan mengalami gangguan pada
kulit yaitu gatal-gatal, kulit akan mudah sekali berdarah, kering dan
bersisik serta perubahan turgor kulit.

f) ekstremitas
pada bagian ektrimitas pasien mengalami kelemahan gerak, mudah kram,
terjadi odema. Dan juga adanya akses vaskuler pada ekstremitas atas.
2.

Pemeriksaan Pola Fungsi

a) B1 (Breathing).
Pada periode oliguri sering didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan
napas yang merupakan respons terhadap azotemia dan sindrom akut uremia.
Klien bernapas dengan bau urine (fetor uremik) sering didapatkan pada fase
ini. Pada beberapa keadaan respons uremia akan menjadikan asidosis
metabolik sehingga didapatkan pernapasan kussmaul.
b) B2 (Blood).
Pada kondisi azotemia berat, saat perawat melakukan auskultasi akan
menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial
sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi sering didapatkan
adanya anemia. Anemia yang menyertai gagal ginjal akut merupakan kondisi
yang tidak dapat dielakkan sebagai akibat dari penurunan produksi
eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan
kehilangan darah, biasanya dari saluran G1. Adanya penurunan curah jantung
sekunder dari gangguan fungsi jantung akan memberat kondisi GGA. Pada
pemeriksaan tekanan darah sering didapatkan adanya peningkatan.
c) B3 (Brain).
Gangguan status mental, penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran
(azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/asam/basa). Klien berisiko kejang,
efek sekunder akibat gangguan elektrolit, sakit kepala, penglihatan kabur,

kram otot/kejang biasanya akan didapatkan terutama pada fase oliguri yang
berlanjut pada sindrom uremia.
d) B4 (Bladder).
Perubahan pola kemih pad aperiode oliguri akan terjadi penurunan frekuensi
dan penurunan urine output <400 ml/hari, sedangkan pada periode diuresis
terjadi peningkatan yang menunjukkan peningkatan jumlah urine secara
bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Pada pemeriksaan
didapatkan perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap.
e) B5 (Bowel).
Didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
f) B6 (Bone).
Didapatkan adnaya kelemahan fisik secara umum efek sekunder dari anemia
dan penurunan perfusi perifer dari hipetensi. Terdapat odema dan adanya
akses vaskuler pada ekstremitas atas.
e. Pemeriksaan Diagnostik
1.

Laboratorium
Urinalisis didapatkan warna kotor, sedimen kecoklatan menunjukkan
adanya darah, Hb, dan myoglobin. Berat jenis < 1.020 menunjukkan penyakit
ginjal, pH urine > 7.00 menunjukkan ISK, NTA, dan GGK. Osmolalitas
kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal dan rasio urine :
serum sering 1:1. Pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin. Terdapat
peningkatan yang tetap dalakm BUN dan laju peningkatannya bergantung
pada tingkat katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan masukan
protein. Serum kratinin meningkat pada kerusakan glomerulus. Kadar
kreatinin

serum

bermanfaat

dalam

pemantauan

fungsi

ginjal

dan

perkembangan penyakit.
Pemeriksaan elektrolit. Pasien yang mengalami penurunan lajut filtrasi
glomerulus tidak mampu mengeksresikan kalium. Katabolisme protein
mengahasilkan pelepasan kalium seluler ke dalam cairan tubuh, menyebabkan
hiperkalemia berat. Hiperkalemia menyebabkan disritmia dan henti jantung.

Pemeriksan pH. Pasien oliguri akut tidak dapat emngeliminasi muatan


metabolik seperti substansi jenis asam yang dibentuk oleh proses metabolik
normal. Selain itu, mekanisme bufer ginjal normal turun. Hal ini ditunjukkan
dengan adanya penurunan kandungan karbon dioksida darah dan pH darah
sehingga asidosis metabolik progresif menyertai gagal ginjal.

e.

Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan dan mencegah
komplikasi, yang meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Dialisis. Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal
akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang. Dialisis
memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan
natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan kecenderungan
perdarahan dan membantu penyembuhan luka.
2. Koreksi hiperkalemi. Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan
pemberian ion pengganti resin (natrium polistriren sulfonat), secara oral
atau melalui retensi enema. Natrium polistriren sulfonat bekerja dengan
mengubah ion kalium menjadi natrium di saluran intenstinal.
3.

Terapi cairan

4.

Diet rendah protein, tinggi karbohidrat

B. Analisa Data
No Analisa Data

Etiologi

Masalah
Keperawatan

Do : berat badan

Kerusakan
glomerulus

meningkat dalam

Kelebihan volume
cairan

waktu yang singkat


Ds : pasien

GFR menurun

mengatakan saya
buang air kecil hanya
satu kali sehari dengan
kecing yang sedikit

Do : pasien terlihat
kesakitan dan

Retensi Na dan
cairan
Kelebihan volume
cairan

Kerusakan
glomerulus

Nyeri

memegangi
pinggangnya

GFR menurun

Ds : pasien berkata
pinggang saya
nyeri sekali

Retensi Na dan
cairan
Penekanan syaraf
perifer
Nyeri sendi

3.

Do :
Saturasi oksigen 85 %
dan

AGD

dibawah

rentang normal
Ds

mengatakan

pasien
saya

Edema

Beban jantung
naik
Payah jantung
kiri

Gangguan
pertukaran gas

kesulitan

dalam

bernafas

Bendungan
atrium kiri
Bendungan
atrium kiri
Edema paru
Gangguan
pertukaran gas

Do : pasien terlihat

Edema paru

kesulitan dalam
bernafas, RR : 33
x/menit

Pola

nafas

tidak

efektif
Gangguan pertukaran
gas

Ds : pasien mengatkan
saya kesulitan dalam
bernafas

Do: berat badan pasien

Hiperventilasi
Pola napas tidak
efektif

Kerusakan ginjal

turun dari BB
idealnya, pasien tidak
dapat
menghabiskan makan
sesuai porsi biasanya.

Ketidaksembangan
nutrisi kurang dari

Gangguan
keseimbangan asam
basa

Ds: pasien mengatakan

Produksi asam
lambung naik

tidak nafsu makan dan

Nausea, vomitus

merasa mual
anorexia

kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Do: suhu tubuh pasien


meningkat, pasien
terlihat memegangi

Gangguan
keseimbangan asam
basa

Resiko

tinggi

infeksi

perut bagian kiri atas


Ds: pasien mengatakan
sakit pada perut daerah
kanan atas, pasien
mengatakan badannya

Asam lambung
meningkat
Erosi mukosa
lambung

meriang.
Iritasi lambung
Resiko tinggi
infeksi
7

Do: pasien terlihat


terengah-engah setelah
berjalan, TTV
meningkat setelah

Edema paru
Ganguan
pertukaran gas

beraktivitas
Ds: pasien mengatakan
sesak napas setelah
berjalan dan

Suplai oksigen ke
jaringan otot tidak
adekuat
Kelelahan

beraktivitas fisik
Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na dan cairan
2. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan sekitar saraf perifer
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pulmonal
4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi akibat edema
pulmonal
5. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anorexia, mual dan muntah
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan iritasi lambung akibat
peningkatan asam lambung yang berlebihan.
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai darah ke
jaringan tubuh

D. Intervensi Keperawatan
No.

1.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan

Hasil

Kelebihan
cairan

volume NOC:

Intervensi
NIC:

Keseimbangan

Fluid

Elektrolit/Asam Basa

Management (2080)

Keseimbangan Cairan

1)

Monitor tanda vital.

Setelah dilakukan tindakan

2)

Monitor hasil laboratorium

keperawatan selama 3 x 24

terkait keseimbangan cairan dan

jam keseimbangan volume

elektrolit

cairan tercapai dengan

hematokrit, peningkatan BUN,

kriteria hasil :

kadar natrium serum dan kalium.

1.

2.

and

3)
1. Tidak ada edema
2. Berat badan stabil
3. Intake sama dengan
output
4. Berat jenis urin atau hasil

Electrolyte

seperti

Pertahankan

penurunan

terapi

intravena pada flow rate yang


konstan.
4)

Kolaborasi dengan dokter

jika tanda dan gejala kelebihan


cairan

tetap

atau

semakin

laboratorium mendekati

memburuk.

normal

5)

5. TTV dalam batas normal

Monitor intake dan output

cairan.
6)

Monitor kuantitas dan

warna haluaran urin


Fluid monitoring (4130)
1) Pantau hasil laboratorium
berat jenis urin.
2) Monitor serum albumin
dan total protein dalam urin.
3) Monitor membran mukosa,
turgor kulit, dan rasa haus.
4) Monitor tanda dan gejala
asites.
5)

Timbang berat badan

setiap hari
2.

Nyeri akut berhubungan NOC:

NIC :

dengan penekanan

1. Pain level

1. Lakukan pengkajian nyeri

sekitar saraf perifer

2. Pain control

dengan PQRST

Comfort control

2. Observasi reaksi nonverbal

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan
Selama

(3

diharapkan

dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi

24

nyeri

jam)

teratasi

dengan indikator:
1. Mampu

pengalaman nyeri pasien


4. Kontrol lingkungan yang

mengontrol

nyeri
2. Melaporkan

terapeutik untuk mengetahui

dapat mempengaruhi nyeri


seperti suhu ruangan,

bahwa

nyeri berkurang
3. Mampu mengenali nyeri

pencahayaan dan kebisingan


5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis

4. Menyatakan

rasa 6. Tingkatkan istirahat

nyaman setelah nyeri 7. Kolaborasikan dengan dokter


berkurang

jika keluhan dan tindakan


nyeri tidak berhasil

3.

Pola nafas tidak efektif


berhubungan dengan

Respiratory status :

1.

hiperventilasi akibat
edema pulmonal

NIC :
Airway Management

NOC :

1) Buka jalan nafas, guanakan

Ventilation
Respiratory

2.

status

Airway patency, Vital

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3 x 24
pola

menjadi

nafas
efektif

dapat
dengan

batuk efektif dan suara


nafas yang bersih, tidak
dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum,

mampu bernafas dengan


mudah, tidak ada pursed

memaksimalkan ventilasi
3) Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4) Berikan

pelembab

udara

mengoptimalkan
keseimbangan.
6) Monitor respirasi dan status
O2

Oxygen Therapy
1) Bersihkan

mulut,

hidung

dan secret trakea

lips)
2. Menunjukkan

jalan

nafas yang paten (klien


tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan

dalam

rentang normal, tidak


ada

untuk

5) Atur intake untuk cairan

1. Mendemonstrasikan

sianosis

pasien

Kassa basah NaCl Lembab

kriteria Hasil :

ada

thrust bila perlu


2) Posisikan

sign Status

jam

teknik chin lift atau jaw

suara

nafas

2) Pertahankan

jalan

nafas

yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
6) Onservasi

adanya

tanda hipoventilasi

tanda

abnormal)

7) Monitor adanya kecemasan

Tanda Tanda vital dalam

pasien terhadap oksigenasi

rentang normal (tekanan


darah, nadi, pernafasan
4.

Gangguan pertukaran

NOC

NIC

gas berhubungan

Respiratory status: gas

Airway Management

dengan edema
pulmonal

exchange

Respiratory status:
ventilation

memaksimalkan ventilasi
-

Vital sign status


Setelah dilakukan tindakan

Kaji suara nafas, catat adanya


suara nafas tambahan

keperawatan selama 3 x 24
jam pertukaran dapat

Posisikan pasien untuk

Monitor respirasi dan status


O2

menjadi efektif dengan

Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu

kriteria Hasil:

Respiratory Monitoring

Mendemonstrasikan

Catat pergerakan dada, amati

peningkatan ventilasi

kesimetrisan, penggunaan

dan oksigenasi yang

otot tambahan, retraksi otot

adekuat

supraclavikular dan

Memelihara kebersihan

intercostals

paru dan bebas dari

Monitor pola napas

tanda-tanda distress

Tentukan kebutuhan suction

pernafasan

dengan mengauskultasi

Tanda-tanda vital dalam

crackles dan ronchi pada

rentang normal

jalan napas utama


-

Auskultasi suara paru setelah


tindakan untuk mengetahui
hasilnya.

5.

Intoleransi aktivitas

NOC

NIC

berhubungan dengan

Energy conservation

Activity Therapy

ketidakadekuatan suplai Activity tolerance

darah ke jaringan tubuh Self care: ADLs

mengidentifikasikan aktivitas

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 4 x 24

Bantu klien untuk

yang mampu dilakukan


-

Bantu klien untuk memilih

jam masalah intoleransi

aktivitas yang sesuai dengan

aktivitas dapat teratasi

kemampuan fisik, psikologi,

dengan kriteria hasil:

dan sosial

Dapat beraktivitas fisik

tanpa disertai
peningkatan tekanan

Sediakan alat bantu aktivitas


seperti kursi roda dan krek

darah, nadi, dan RR

Kolaborasikan dengan tenaga


rehabilitasi medic dalam

Mampu melakukan

merencanakan program terapi

ADLs secara mandiri

yang tepat

Tanda-tanda vital normal -

Bantu klien untuk membuat

Sirkulasi baik

jadwal latihan diwaktu luang

Mampu berpindah:
dengan atau tanpa alat

Berikan motivasi

Monitor respon fisik, emosi,

Status respirasi:

sosial, dan spiritual.

pertukaran gas dan


ventilasi adekuat

6.

Risiko infeksi

NIC

NIC

berhubungan dengan

Immune status

Infection Control

iritasi lambung akibat

Knowledge: Infection

peningkatan asam

control

lambung yang

Risk control

berlebihan

Setelah dilakukan tindakan

Monitor tanda dan gejala


infeksi sistemik local

Bersihkan lingkungan setelah


dipakai pasien lain

keperawatan selama 3 x 24

Pertahankan teknik isolasi

jam resiko infeksi teratasi

Instruksikan pada

dengan kriteria hasil:

pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

setelah berkunjung

Mendeskripsikan proses

meninggalkan pasien

penularan penyakit,

faktor yang

dan sesudah tindakan

mempengaruhi

keperawatan

penularan serta

penatalaksanaannya
-

Menunjukkan

Kolaborasikan pemberian
antibiotic

kemampuan untuk

Ajarkan pasien dan keluarga


tanda dan gejala infeksi

mencegah timbulnya
infeksi
-

Cuci tangan setiap sebelum

Ajarkan pasien dan keluarga


cara emncegah infeksi.

Menunjukkan perilaku
hidup sehat

7.

Ketidakseimbangan

NOC:

NIC:

nutrisi: kurang dari

Status nutrisi

Manajemen nutrisi

kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status nutrisi, adanya

Ketidakefektifan nutrisi

keperawatan selama 4x24

kurang dari kebutuhan

jam diharapkan klien dapat 2. Berikan nutrisi yang adekuat

tubuh berhubungan

menyeimbangkan

dengan anorexia, mual

yang

dan muntah

kriteria hasil:

adekuat

nutrisi
dengan

1. Peningkatan BB
2. Tidak ada anoreksia
Tampak segar

alergi makanan

secara kualitas maupun


kuantitas.
3. Berikan makanan dalam
porsi kecil tapi sering.
4. Pantau pemasukan makanan
dan timbang berat badan
setiap hari.
5. Lakukan konsultasi dengan
ahli diet.
Libatkan keluarga klien dalam
perencanaan makan sesuai
dengan indikasi.

E. Implementasi Keperawatan
No
1

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan

Implementasi
1. Mengkaji tanda-tanda vital, suhu, tekanan
darah, nadi, dan RR kemungkinan adanya
penurunan tingakt kesadaran
2. Memantau
hasil
laboratorium
seperti
penurunan hematokrit, peningkatan BUN,
kadar natrium serum dan kalium
3. Mempertahankan terapi intravena pada flow
rate yang konstan
4. Mengkolaborasikan dalam pemantauan tanda
gejala kelebihan cairan tetap atau semakin
memburuk.
5. Memonitor intake dan output cairan.
6. Memonitor kuantitas dan warna haluaran urin
7. Fluid monitoring (4130)
8. Memantau hasil laboratorium berat jenis urin.
9. Memonitor serum albumin dan total protein
dalam urin.
10. Memonitor membran mukosa, turgor kulit,
dan rasa haus.
11. Memonitor tanda dan gejala asites.
12. Menimbang berat badan setiap hari

Nyeri

1. Melakukan

pengkajian

nyeri

dengan

menggunakan PQRST
2. Mengobservasi
ketidaknyamanan

reaksi

nonverbal

dari

3. Memantau
komunikasi

dengan
terapeutik

menggunakan
untuk

teknik

mengetahui

pengalaman nyeri pasien


4. Memantau lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis pada pasien
6. Meningkatkan istirahat tidur pasien
7. Mengkolaborasikan dengan dokter terkait dengan
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
3

Pola nafas tidak efektif

Airway Management

1. Memantau jalan nafas, guanakan teknik chin lift


atau jaw thrust bila perlu
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Mengauskultasi suara nafas, dan catat adanya
suara tambahan
4. Memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
5. Mengaturtur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
6. Memonitor respirasi dan status O2 pasien
Oxygen Therapy
1. Memberishkan mulut, hidung dan secret trakea
pasien
2. Mempertahankan jalan nafas yang paten
3. Menyiapkan peralatan oksigenasi
4. Memonitor aliran oksigen
5. Mempertahankan posisi pasien

6. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi


7.

Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi
4

Gangguan pertukaran gas

Airway Management
1. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
3. Memoonitor respirasi dan status O2 pasien
4. Mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
Respiratory Monitoring
1. Mencatat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavikular dan
intercostals
2. Memonitor pola napas pasien
3. Mentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crackles dan ronchi pada
jalan napas utama
a) Mengauskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.

Intoleransi aktivitas

Activity Therapy
1. Membantu klien untuk
mengidentifikasikan aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Membantu klien untuk memilih aktivitas

yang sesuai dengan kemampuan fisik,


psikologi, dan sosial
3. Menyediakan alat bantu aktivitas seperti
kursi roda dan krek
4. Mengkolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam merencanakan
program terapi yang tepat
5. Membantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
6. Memberikan motivasi untuk klien
7. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual klien
6

Risiko infeksi

Infection Control
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
local pasien
2. Mebersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
3. Mempertahankan teknik isolasi
4. Mengiststruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
5. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
6. Mengkolaborasikan pemberian antibiotic
7. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
8. Mengajarkan pasien dan keluarga cara
mencegah infeksi.

Ketidakseimbangan nutrisi:

1. Mengkaji pola nutrisi, adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan tubuh

2. Memberikan nutrisi yang adekuat secara

kualitas maupun kuantitas


3. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi
sering
4. Memantau pemasukan makanan dan timbang
berat badan setiap hari.
5. Melakukan konsultasi dengan ahli diet.
6. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan
makan sesuai dengan indikasi.

F. Evaluasi
No

Diagnosa

1. Kelebihan volume cairan

Evaluasi
S : pasien mengatakan saya buang air kecil
sudah lebih dari satu kali sehari
O: berat badan mulai normal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

2 nyeri

S: pasien mengatakan pinggang saya sudah


tidak terlalu nyeri
O: pasien terlihat tidak nyeri pinggang
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

3 Pola nafas tidak efektif

S: Pasien mengatakan nafas saya sudah


baikan
O: pasien terlihat dalam nafas mulai normal
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

4 Gangguan pertukaran gas

S: pasien mengatakan saya sudah baikan


dalam bernafas
O: pasien terlihat tenang saat bernafas
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Intoleransi aktivitas

S : pasien mengatakansaya sudah tidak sesak


napas setelah berjalan dan beraktivitas fisik
O: Pasien terlihat TTV pasien mulai normal
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

6.

Resiko tinggi infeksi

S : pasien mengatakan demam saya mulai


turun dan sakit pada perut daerah kanan atas
saya sudah tidak terasa sakit lagi
O: Pasien terlihat suhu tubuh mulai normal daan
tidak memegangi perut
A: masalah teratasi sebagian

7.

Ketidaksembangan nutrisi

P: intervensi dilanjutkan
S: pasien mengatakan nafsu makan saya

kurang dari kebutuhan tubuh baikan dan sudah tidak mual


O: pasien terlihat menghabiskan makanan
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC
Muttaqin, Arif, Kumala Sari. 2011. Askep Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:
Salemba Medika.
NANDA Internasional. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC
Nursalam, Dr. Nurs M. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Price, S. A & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta: EGC
Suddart, Brunner. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H.
Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin Asih. Jakarta: EGC