Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KOMPLAIN / SARAN

Yth. Kepala Rumah Sakit


TK.II dr. Soepraoen Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: ..
Jenis Kelamin
: ...
Pekerjaan
: ..
Alamat
:
...
...
No. Telp/HP
: . . . . ...........................

bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit


TK.II dr. Sopraoen Malang tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :
N a m a
:
.. Dirawat/berobat di Poliklinik :
. Mengenai/Hal
:

Kronologis keluhan
:

Saran/harapan
:

Jakarta,
Hormat Kami,

Rahasia Jabatan dipegang penuh