Fundamentos de Prctica

Hemorragia digestiva baja (HDB) es una causa frecuente de ingreso hospitalario y es un factor en la
morbilidad hospitalaria y la mortalidad. HDB es distinta de la hemorragia digestiva alta en
epidemiologa, manejo y pronstico.

Signos y sntomas
La presentacin clnica de la HDB vara con la fuente anatmica de la hemorragia, de la siguiente
manera:

Heces marrn, con HDB desde el lado derecho del colon

Sangre roja brillante por el recto con HDB desde el lado izquierdo del colon
Melena con sangrado cecal
En la prctica, sin embargo, los pacientes con hemorragia digestiva alta y sangrado de colon del lado
derecho tambin puede presentarse con sangre roja brillante por el recto si el sangrado es rpido y
masivo.

La presentacin de la HDB tambin puede variar dependiendo de la etiologa. Un paciente joven con
(idioptica) colitis infecciosa o no infecciosa puede presentarse con la siguiente:

Fiebre
Deshidratacin
Calambres abdominales
Hematoquecia
Un paciente de edad avanzada con sangrado diverticular o angiodisplasia puede presentar sangrado sin
dolor y sntomas mnimos. HDB puede ser leve e intermitente, como a menudo es el caso de
angiodisplasia o moderada o grave, como puede ser la situacin en la hemorragia relacionada con
divertculos-.

Masiva hemorragia GI inferior por lo general ocurre en pacientes de 65 aos o ms que tienen mltiples
problemas mdicos, y produce las siguientes manifestaciones:

La presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg

Nivel de hemoglobina (Hb) de 6 g / dl o menos
El paso de las heces de color marrn o sangre roja brillante por el recto
Ver Presentacin clnica para obtener ms detalles.

Diagnstico
Modalidades no quirrgicas utilizadas para el diagnstico de la HDB se incluyen los siguientes:

Colonoscopia
Exploraciones con radionclidos
Angiografa
La colonoscopia es el mtodo de diagnstico inicial de eleccin en la mayora de los pacientes que estn
hemodinmicamente estables. En pacientes hemodinmicamente inestables y en aquellos con HDB en
curso a paso ligero, con o sin angiografa con radionclidos anterior se puede realizar. La angiografa
tambin se realiza si la colonoscopia se ha logrado identificar un sitio de sangrado.

Anlisis de sangre de rutina apropiados incluyen lo siguiente:

Celular sanguneo completo (CSC) Conteo

Niveles de electrolitos sricos (por ejemplo, secuencial anlisis mltiple 7 [SMA7])
Perfil de coagulacin, incluyendo el tiempo de tromboplastina parcial (TTPA), tiempo de protrombina
(PT), el recuento manual de plaquetas y tiempo de hemorragia activa
Exploracin helicoidal computarizada del abdomen y la pelvis se puede utilizar cuando una serie de
anlisis de rutina no puede determinar la causa de la hemorragia GI activa. Mltiples criterios se utilizan
para determinar el lugar de la hemorragia, incluyendo las siguientes [1, 2] :

Extravasacin vascular del medio de contraste

Mejora de contraste de la pared intestinal
El engrosamiento de la pared intestinal
Hiperdensidad espontnea de la grasa peribowel
Dilataciones vasculares
Los pacientes que han experimentado mltiples episodios de HDB sin una fuente conocida o diagnstico
deben ser sometidos a los siguientes:

Angiografa mesentrica Electiva

Superior e inferior endoscopia
Escaneo Meckel
Serie GI superior con el intestino delgado
Enteroclisis
Ver El tratamiento para ms detalles.

Gestin
La gestin de la HDB tiene 3 componentes, como sigue:

Reanimacin y evaluacin inicial

La localizacin del sitio de sangrado
La intervencin teraputica para detener la hemorragia en el sitio
Reanimacin y evaluacin inicial

Reanimacin inicial consiste en establecer un acceso iv de gran calibre y la administracin de solucin

salina normal. Prdida de sangre del paciente y el estado hemodinmico deben ser determinadas, y en

casos de hemorragia grave, el paciente puede requerir la monitorizacin hemodinmica invasiva a la

terapia directa.

Hemostasia

Una vez que el sitio de sangrado se localiza, las opciones teraputicas incluyen los siguientes:

El sangrado diverticular: Colonoscopia con coagulacin bipolar sonda, inyeccin de epinefrina, o clips
metlicos
Sangrado recurrente: La reseccin del segmento intestinal afectado
La angiodisplasia: terapia trmica (por ejemplo, la electrocoagulacin, la coagulacin con plasma de
argn)
En pacientes en los que el sitio de sangrado no se puede determinar, pueden utilizarse agentes
vasoconstrictores tales como vasopresina (Pitressin). Si no tiene xito la vasopresina o contraindicados,
embolizacinsupra es til.

Ciruga

Las indicaciones de ciruga incluyen los siguientes:

Inestabilidad hemodinmica persistente con sangrado activo

El sangrado persistente, recurrente
La transfusin de ms de 4 unidades de concentrado de glbulos rojos sangres en un perodo de 24
horas, con sangrado activo o recurrente
Ver Tratamiento y medicacin para ms detalles.

Biblioteca de imgenes
Tipos de hemorragia digestiva baja (HDB).

Tipos de hemorragia digestiva baja (HDB).

Antecedentes
Bajo sangrado gastrointestinal (HDB) representa aproximadamente el 20-33% de los episodios de
productos gastrointestinales (GI) la hemorragia, con una incidencia anual de alrededor de 20-27 casos
por 100.000 habitantes en los pases occidentales. Sin embargo, a pesar de la HDB es estadsticamente
menos comn que la hemorragia digestiva alta (HDA), se ha sugerido que la HDB se denuncia debido a
que un mayor porcentaje de los pacientes afectados no buscan atencin mdica. [3] En efecto, la HDB
sigue siendo una causa frecuente de ingreso en el hospital y es un factor de morbilidad hospitalaria y la
mortalidad HDB es distinta de la HDA en epidemiologa, manejo y pronstico.

HDB abarca un amplio espectro de sntomas, que van desde hematoquezia trivial a una hemorragia
masiva con shock. HDB aguda se define como el sangrado que es de duracin reciente, se origina ms
all del ligamento de Treitz, se traduce en la inestabilidad de los signos vitales, y se asocia con signos de
anemia con o sin necesidad de transfusin de sangre.

HDB se clasifica en 3 grupos de acuerdo a la cantidad de sangrado, como se muestra en la imagen de

abajo. Hemorragia masiva es una condicin que amenaza la vida y requiere transfusin de al menos 5 U
de sangre.

Tipos de (GI) hemorragia digestiva baja. HR

Tipos de (GI) hemorragia digestiva baja. HR = frecuencia cardaca; PAS = presin arterial sistlica.
Massive HDB se define como sigue:

La aprobacin de un gran volumen de sangre de color rojo o marrn a travs del recto
La inestabilidad hemodinmica y shock
Disminucin inicial en el hematocrito (Hct), de 6 g / dl o menos
La transfusin de al menos 2 U de concentrado de hemates (glbulos rojos)
Sangrado que contina durante 3 das
Resangrado significativo en 1 semana

HDB tiene una tasa de mortalidad que vara de aproximadamente 10 a 20%, con pacientes de edad
avanzada (> 60 aos) y los pacientes con enfermedades concomitantes (por ejemplo, enfermedad del
sistema multiorgnico, la necesidad de transfusin de ms de 5 unidades [U], necesitan para su
funcionamiento, y el estrs reciente, como la ciruga, trauma y sepsis) en mayor riesgo. HDB es ms
probable en las personas mayores debido a una mayor incidencia de diverticulosis y la enfermedad
vascular en estos grupos. La incidencia de la HDB es mayor en hombres que en mujeres.

Los avances en el diagnstico y teraputico colonoscopia y en la angiografa intervencionista han dado

lugar a un desplazamiento de la necesidad de tratamiento quirrgico (vase la imagen de abajo). La
gestin eficaz de las modalidades menos invasivas tambin ha reducido los costos de salud y, ms
importante an, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.

Los mtodos utilizados para tratar la baja de sangrado gastrointestinal

Los mtodos utilizados para tratar la hemorragia digestiva baja (HDB).
Los detalles histricos
La comprensin de la patognesis, diagnstico y tratamiento de la HDB ha cambiado drsticamente
durante los ltimos 50 aos. En la primera mitad del siglo 20, se crea que las grandes neoplasias
intestinales como la causa ms comn de la HDB. En la dcada de 1950, esta condicin se atribuye
comnmente al diverticulosis; tratamiento quirrgico consisti en resecciones intestinales segmentarias
ciegos, con resultados decepcionantes. Los pacientes que se sometieron a estos procedimientos sufrido
de una tasa prohibitiva resangrado (hasta 75%), la morbilidad (hasta 83%) y la mortalidad (hasta 60%).

En las ltimas 4 dcadas, los mtodos de diagnstico para localizar el punto de sangrado preciso mejorar
en gran medida. El endoscopio flexible fue desarrollado en 1954 El colonoscopio de larga duracin se
desarroll en 1965 en Japn. Tambin en 1965, Baum et al describieron la angiografa mesentrica
selectiva, lo que permiti la identificacin de anomalas vasculares y el punto de sangrado preciso. [4] La
primera colonoscopia anal se realiz en 1969.

La experiencia con la angiografa mesentrica a finales de 1960 y 1970 sugiere que angiodisplasias y
diverticulosis fueron las razones ms comunes para la HDB. Desde su descubrimiento, la angiografa
mesentrica sigue siendo el criterio estndar en la localizacin precisa de la hemorragia.

Rosch et al describen la arteriografa visceral superselectiva para perfusin de vasoconstrictores en 1971

y embolizacinsupra de los vasos mesentricos como una tcnica alternativa para el tratamiento de la
HDB masiva en 1972. [5, 6] La complicacin ms temida de la embolizacin de los vasos mesentricos es
la colitis isqumica, lo que ha limitado su uso para la hemorragia GI.

La experiencia inicial con la infusin de vasopresina se inform en 1973-1974. La vasopresina produce

vasoconstriccin y detiene la hemorragia en el 36-100% de los pacientes. La tasa de recurrencia tras la
finalizacin de la infusin de vasopresina puede ser tan alta como 71%; Por lo tanto, la vasopresina se
utiliza para temporizar el evento agudo y para estabilizar a los pacientes antes de la ciruga.

El control endoscpico de la hemorragia con modalidades trmicas o agentes esclerosantes ha estado

en uso desde la dcada de 1980. Una de las ventajas de evaluacin superior (o inferior) endoscpica es
que proporciona un medio para administrar la terapia en pacientes con sangrado GI. Gammagrafa
nuclear se ha utilizado desde la dcada de 1980 como una herramienta de diagnstico muy sensible
para evaluar el sangrado de tubo digestivo; esta modalidad puede detectar hemorragia a tasas tan bajas
como 0,1 ml / min.

Puntos clave
El examen fsico debe ser exhaustiva e incluir la piel, orofaringe, nasofaringe, el abdomen, el perineo y
ano-recto. Por lo tanto, la insercin del tubo nasogstrico, el tacto rectal y anoscopia / proctoscopy debe
ser parte del examen fsico inicial en todos los pacientes.

En la mayora de los pacientes con HDB, la colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin inicial. La
colonoscopia se utiliza con xito para identificar el origen de la HDB severa en aproximadamente el 8090% de los pacientes.

Gammagrafa nuclear es una herramienta de diagnstico sensible y puede detectar la hemorragia a

velocidades tan bajas como 0,1 ml / min (0,1-0,5 ml / min), a diferencia de la angiografa, que detecta
sangrado en las tasas de 1-1,5 ml / min.

Debido a la tasa de falsos localizacin alta (10-60%) para el sitio de la hemorragia, no se recomienda la
reseccin segmentaria rendimiento basados nicamente en los resultados de la gammagrafa con menos
rubor inmediata al inicio del estudio.

Angiografa de emergencia como un primer estudio se indica en un grupo muy selecto de pacientes con
HDB masiva en curso.

Reseccin intestinal segmentaria siguiente localizacin precisa del punto de sangrado se prefiere el
tratamiento debido a la baja morbilidad y mortalidad postoperatorias en comparacin con la colectoma
subtotal.

Subtotal (abdominal total) colectoma es el procedimiento de eleccin en pacientes que estn

sangrando activamente de una fuente desconocida.

Reseccin segmentaria Ciegos no debe realizarse debido a una tasa prohibitiva resangrado, la
morbilidad y mortalidad.

Anatoma
La duracin media del intestino grueso es 135-150 cm. Que suben y descienden segmentos del colon se
fijan al retroperitoneo. Sin embargo, el colon transverso y sigmoideo son apoyados por un mesenterio
en el abdomen. Una comprensin completa de intestino delgado y la anatoma vascular del colon es
esencial para cualquier mdico que realiza un procedimiento gastrointestinal inferior primaria de
hemorragia u otras enfermedades.

El ileoclica, clica derecha y ramas clicos medios del superior suministro de sangre de la arteria
mesentrica hasta el ciego, ascendente y colon transverso proximal, respectivamente. La vena
mesentrica superior drena el lado derecho del colon, unindose a la vena esplnica para formar la vena
portal. El inferior suministros arteria mesentrica sangre al distal transversa, descendente y colon
sigmoide. La vena mesentrica inferior lleva sangre desde el lado izquierdo del colon a la vena esplnica.
Una rica red de vasos de la superior, medio y vasos hemorroidales inferiores suministra la unin
rectosigmoidea y el recto.

Fisiopatologa
La diverticulosis, angiodisplasia, colitis, carcinoma, y la enfermedad anorrectal en la fisiopatologa de la
HDB se discuten brevemente en esta seccin.

Diverticulosis
La diverticulosis es una condicin adquirida comn en las sociedades occidentales; aproximadamente el
50% de los adultos mayores de 60 aos tienen evidencia radiolgica de la enfermedad. Un divertculo es
una protuberancia en forma de saco de la pared del colon que se desarrolla en un pequeo punto de
debilidad en el que el recipiente de penetracin ha perforado a travs de las fibras musculares
circulares. El buque queda cubierto sobre la cpula del divertculo, separado de la luz intestinal slo por
mucosa. Trauma subsiguiente crnica a los vasa recta a lo largo del aspecto luminal, as como
contraccin y relajacin de la muscularis propria circundante, conduce al adelgazamiento excntrico de
los medios de comunicacin. En ltima instancia, se puede producir la erosin de la embarcacin y
sangrado.

Los divertculos se encuentra ms comnmente en el sigmoide y el colon descendente, y sangrado

diverticular se origina en rectae vasa situado en la submucosa, que puede romperse a la cpula o el
cuello del divertculo. [7] Hasta el 20% de los pacientes con experiencia de la enfermedad diverticular
sangrado, que se detiene espontneamente en 80% de los pacientes; Sin embargo, en el 5% de los
pacientes con enfermedad diverticular, la hemorragia por enfermedad diverticular puede ser masivo.

Aunque aproximadamente el 75% de los divertculos se producen en el lado izquierdo del colon,
divertculos del lado derecho son responsables de aproximadamente el 50-90% de la hemorragia. [7]
Esto puede ser porque los divertculos del lado derecho tienen cuellos y cpulas ms amplios, que
exponer los vasos rectos a una lesin en una longitud mayor.

La angiodisplasia
Angiodisplasias del colon son las malformaciones arteriovenosas ubicados en el ciego y colon
ascendente; stas son lesiones adquiridas que afectan a las personas de edad avanzada mayores de 60
aos. La mayora de las angiodisplasias del colon son lesiones degenerativas derivadas de la contraccin
intermitente que obstruye el drenaje venoso de la mucosa crnica, de bajo grado de colon. Con el
tiempo, los capilares de la mucosa se dilatan, se vuelven incompetentes, y forman una malformacin
arteriovenosa.

Colitis
Hemorragia masiva debido a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es poco frecuente. Colitis
ulcerosa causa diarrea con sangre en la mayora de los casos. En hasta el 50% de los pacientes con colitis

ulcerosa leve a moderada HDB se produce, y aproximadamente el 4% de los pacientes con esta
enfermedad pueden presentar hemorragia masiva.

HDB en pacientes con enfermedad de Crohn no es tan comn como en los pacientes con colitis ulcerosa;
1-2% de los pacientes con enfermedad de Crohn puede experimentar sangrado masivo. La frecuencia de
hemorragias en pacientes con enfermedad de Crohn es significativamente ms comn con afectacin
del colon que con afectacin de intestino delgado solo. El patrn de lesin de la mucosa es similar a la
encontrada en pacientes con colitis infecciosa y isqumica, con la mucosa que aparece friable,
eritematosa, edematosa y ulcerada. En la enfermedad de Crohn grave, el proceso inflamatorio se puede
extender hacia la serosa, dando lugar a perforacin de colon.

La colitis isqumica es una enfermedad de la poblacin de edad avanzada y se observa con frecuencia
despus de la sexta dcada de la vida. Esta condicin es la forma ms comn de lesin isqumica en el
sistema digestivo, con frecuencia involucra las reas de cuencas, incluyendo el ngulo esplnico y la
unin rectosigmoidea. La isquemia causa de la mucosa y de espesor parcial desprendimiento de la pared
del colon, edema y hemorragia. En la mayora de los casos, el evento precipitante no puede ser
identificado. Sin embargo, aunque el dolor abdominal y diarrea con sangre son las principales
manifestaciones clnicas, la colitis isqumica no est asociado con prdida importante de sangre o
hematoquecia.

El mecanismo fisiopatolgico de la colitis infecciosa puede ser debido a la invasin de tejidos del colon
por bacterias, tales como Salmonella y Shigella, o dao mediado por toxinas, como con Escherichia coli
0157: H7.

Carcinoma de colon
Adenocarcinoma colorrectal es el tercer cncer ms comn en los Estados Unidos. Causas de carcinoma
colorrectal sangrado oculto como resultado de la erosin o ulceracin de la mucosa, pero la incidencia
de sangrado masivo debido a carcinoma colorrectal vara de 5% a 20% en diferentes series.
Pospolipectoma hemorragia se informa, sufre el 0,1-3% de los pacientes hasta 1 mes despus de la
reseccin endoscpica.

Enfermedad anorrectal
Enfermedad anorrectal benigna (por ejemplo, las hemorroides, fisuras anales, fstulas anorrectales)
pueden causar sangrado rectal intermitente. Tambin se ha informado hemorragia rectal masiva debido

a la enfermedad anorrectal benigna. Una revisin del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de
base de datos revel que el 11% de los pacientes con HDB tena hemorragia por enfermedad anorrectal.
[8]

Etiologa
Amplio conocimiento de la etiologa de la HDB es esencial para el manejo del paciente y, en ltima
instancia, por la evolucin del paciente. El siguiente diagrama resume las causas ms comunes de HDB,
incluyendo anatmica (por ejemplo, sangrado diverticular), vasculares (por ejemplo, angiodisplasias,
colitis isqumica, colitis inducida por radiacin), neoplasias, e inflamatoria.

Tipos de hemorragia digestiva baja (HDB).

Tipos de hemorragia digestiva baja (HDB).
En una revisin retrospectiva de los registros mdicos de aproximadamente 1.100 pacientes con infarto
agudo de HDB, todos los cuales fueron admitidos en el servicio de ciruga de un solo hospital de
emergencia urbana, Gayer et al determinaron que las causas ms comunes de sangrado en estos
pacientes fueron diverticulosis (33.5% ), las hemorroides (22,5%) y carcinoma (12,7%). [9] Los
investigadores tambin encontraron que la mayora de los pacientes en el estudio (55,5%) presentaron
rectorragia, con las siguientes presentaciones ms frecuentes son las heces de color granate (16,7%) y
melena (11%).

En una revisin de Vernava y sus colegas, los pacientes con HDB representan slo el 0,7% de todos los
ingresos hospitalarios (17.941 pacientes); entre los pacientes que se sometieron a un estudio
diagnstico (4.410 [24%]), las causas ms comunes de sangrado eran la enfermedad diverticular (60%),
la EII (13%) y las enfermedades anorrectales (11%) (vase el cuadro 1). [8] Estas cifras difieren un poco
de estudio por Gayer et al. Aunque algunas publicaciones han reportado malformaciones arteriovenosas
(MAV) como una causa frecuente de HDB, Vernava et al informaron de la incidencia real de estas
lesiones en el 3%. [10]

Tabla 1. Causas comunes de hemorragia digestiva baja en adultos (Cuadro Abrir en una nueva ventana)

Hemorragia digestiva baja en adultos

La enfermedad diverticular

Porcentaje de pacientes

La diverticulosis / diverticulitis del intestino delgado

La diverticulosis / diverticulitis de colon de
60%
La enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad de Crohn de intestino delgado, colon, o ambos
La colitis ulcerosa
Gastroenteritis no infecciosa y la colitis
13%
Enfermedades anorrectales benignas
Hemorroides
La fisura anal
Fstula en el ano
11%
Neoplasia
Neoplasia maligna del intestino delgado
Neoplasia maligna de colon, recto y ano
9%
La coagulopata 4%
Las malformaciones arteriovenosas (MAV)
TOTALES

3%

100%

Fuente: Vernava AM, WE Longo, Virgo KS. Un estudio a nivel nacional de la incidencia y etiologa de la
hemorragia digestiva baja. Surg Res Commun . 1996; 18:. 113-20 [8]
Longstreth revis el informe de alta y colonoscopia datos de una gran organizacin de mantenimiento
de salud con miembros en el San Diego, California, rea; de 235 hospitalizaciones por 219 pacientes, se
encontr que la tasa de ingreso hospitalario estimado para la HDB a ser de 20 pacientes por cada
100.000 admisiones, con sangrado de la enfermedad diverticular, la razn ms comn (42%), seguida de
los tumores malignos colorrectales (9%) y la colitis isqumica (8,7%). [11] La incidencia de HDB debido a

angiodisplasias del colon fue del 6%. Estos resultados fueron consistentes con los del estudio de base de
datos de VA por Vernava et al, aunque ese estudio se limit a los hombres.

Las causas comunes de HDB en bebs, nios y adolescentes difieren de los encontrados en los adultos.
El divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, sndromes de poliposis, y la EII son las causas comunes
en este subgrupo (vase el cuadro 2).

Cuadro 2 Causas comunes de hemorragia digestiva baja en nios y adolescentes (Tabla Abrir en una
nueva ventana)

Hemorragia digestiva baja en nios y adolescentes

La intususcepcin
Los plipos y los sndromes de poliposis
Los plipos juveniles y poliposis
El sndrome de Peutz-Jeghers
La poliposis adenomatosa familiar (FAP)
Inflamatoria
Enfermedad de Crohn
La colitis ulcerosa
Colitis indeterminada
Divertculo de Meckel
Diverticulosis
La diverticulosis es la etiologa dominante de HDB, reportado como la causa ms frecuente de HDB
masiva en la mayora de las publicaciones de una sola institucin. La mayora sangrado diverticular
ocurre sin diverticulitis concomitante y diverticulitis no aumenta el riesgo de sangrado. Factores de
riesgo de sangrado diverticular son la falta de fibra en la dieta, el estreimiento, la edad avanzada, y el
uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y aspirina.

La angiodisplasia

La angiodisplasia es, con mucho, la anomala vascular ms comn que se encuentra en el tracto GI. Las
lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal; sin embargo, se producen con
mayor frecuencia en el colon proximal. Debido a que el sangrado de angiodisplasia es venocapilar en
origen, por lo general es menos vigorosa que la hemorragia diverticular. Sin embargo, a diferencia de
sangrado diverticular, aproximadamente el 80% de los pacientes con angiodisplasia resuelto, pero sin
tratar sangrado experiencia resangrado. [12]

Saperas et al encontraron que el sangrado antes con una alta tasa de sangrado, sobreanticoagulacin, y
mltiples angiodisplasias predecir un mayor riesgo de recidiva de la hemorragia por angiodisplasia. [13]
Los investigadores tambin observaron que, si bien haba una mejor tendencia para la gestin y
prevencin de tales sangrado recurrente con argn plasma coagulacin endoscpica, esta terapia no fue
predictiva de una menor tasa de recurrencia de hemorragia. [13]

Angiodisplasia se asocia con un nmero de condiciones mdicas, incluyendo la estenosis artica,

enfermedad de von Willebrand, y la insuficiencia renal crnica. La incidencia de angiodisplasia aumenta
con la edad, debido a la degeneracin de las paredes vasculares. La angiodisplasia se crea
anteriormente que se asocia con la presencia de estenosis artica, pero los datos que apoyan esta
relacin se carece.

La colitis isqumica y la radiacin inducida y otras causas vasculares

La colitis isqumica es rara vez una causa de prdida de sangre significativa; por lo tanto, de gran
volumen o sangrado ligero debe motivar la bsqueda de una etiologa alternativa. La lesin tisular es
causado tpicamente por la hipotensin y la vasoconstriccin, lo que conduce a la mucosa friabilidad y
hallazgos endoscpicos a menudo se asemejan a los cambios de la EII. La colitis isqumica implica
generalmente el lado izquierdo del colon con preservacin rectal. Los pacientes ancianos con
comorbilidades, como la insuficiencia cardaca y arritmia, son ms susceptibles.

La radioterapia puede causar cambios inflamatorios en el intestino que resulta en telangiectasias de la

mucosa que sangran. Cuando se utiliza este tratamiento para los cnceres abdominales y plvicos,
sangrado por mucosas daos en el colon puede conducir a complicaciones de la colitis aguda o lcera.
Las complicaciones pueden ocurrir temprano o tarde, con un tiempo medio de aparicin de 9 a 15
meses. Los factores de riesgo para la HDB radiacin incluyen la arteriosclerosis y la quimioterapia
concomitante.

Otras entidades de vasculitis, como la poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wegener, tambin

pueden causar la HDB debido al proceso necrtico subyacente que causa descamacin de la mucosa. El
sangrado tambin puede ser secundaria a la terapia inmunosupresora, que puede causar
trombocitopenia. Fstulas Aortocolonic, que rara vez se desarrollan despus de la ciruga artica-injerto,
pueden causar HDB tanto como 10 a 20 aos despus de la ciruga.

Colitis infecciosa
Las causas infecciosas ms comunes de la colitis en todo el mundo son Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, E. coli 0157: H7, y Entamoeba histolytica. En los Estados Unidos, Salmonella,
Shigella, y Campylobacter son los agentes causantes ms comunes; tales agentes microbianos causan
una diarrea inflamatoria caracterizada por fiebre, diarrea con sangre, calambres cuadrantes inferiores, y
tenesmo.

No infecciosa (idioptica) colitis

A pesar de que la EII debido a la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa causa HDB, rara vez es
hemorragia masiva. La colitis ulcerosa puede causar leve a moderada diarrea con sangre en
aproximadamente el 50% de los pacientes, con un estimado de 4% de los pacientes que sufren una
hemorragia masiva. En la enfermedad de Crohn, la hemorragia masiva es menos comn, ocurre en
aproximadamente el 2% de los pacientes con colitis de Crohn.

Neoplasia
Sangrado neoplsica puede ser de un plipo o carcinoma. El cncer de colon es la causa predominante
de la hemorragia neoplsica y es responsable de alrededor del 10% de la hemorragia rectal en pacientes
mayores de 50 aos. El sangrado es por lo general de bajo grado y recurrente, que se producen como
resultado de la ulceracin de la mucosa o la erosin. Aunque el sangrado neoplsica puede presentar
sangre de color rojo tan brillante por el recto, no es habitual que cause hemorragia colnica masiva.

Pospolipectoma sangrado se produce en aproximadamente el 0,1-3% de los pacientes, es ms a

menudo arterial, y puede producir un sangrado significativo. El sangrado puede ocurrir en el momento
de la polipectoma, pero tambin puede manifestarse de varias horas hasta algunas semanas despus
del procedimiento.

Enfermedad anorrectal

Enfermedades anorrectales, como hemorroides, fstulas y fisuras, suelen causar hemorragia rectal
intermitente.

Otras causas de HDB

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una causa infrecuente de HDB. La
mayor parte de la HDB es causada por infecciones oportunistas relacionadas con el VIH y las etiologas
asociadas, incluyendo el citomegalovirus (CMV) colitis, lceras de colon idiopticas, sarcoma de Kaposi y
el linfoma. [14] Los pacientes con VIH tambin pueden sangrar de hemorroides y fisuras anales, en el
que la probabilidad de sangrado se incrementa debido a la coagulopata concomitante.

Hemorragia inducida por frmacos es causada principalmente por AINE y la aspirina, y es ms comn en
los ancianos. Aunque el riesgo de sangrado aumenta con dosis ms altas de estos agentes, incluso bajas
dosis de aspirina dado para la profilaxis cardiovascular pueden producir sangrado. Se recomienda utilizar
la dosis efectiva ms baja para los usuarios a corto y largo plazo. [15] La aspirina o anticoagulantes
pueden potenciar o agravar la hemorragia por lesiones preexistentes. El 2008 Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) gua para el manejo de la hemorragia gastrointestinal superior e inferior
aguda advierte que los anticoagulantes orales o corticosteroides deben utilizarse con precaucin en
pacientes con riesgo de GIB, sobre todo en aquellos que toman AINE o aspirina. [16]

Causas poco frecuentes de HDB incluyen lcera stercoral y Dieulafoy lesin del intestino delgado o
grueso.

Epidemiologa
HDB que requiere hospitalizacin representa menos del 1% de todos los ingresos hospitalarios en los
Estados Unidos. [8] En un estudio, la tasa de incidencia anual estimada fue de 20,5 por cada 100.000
pacientes (24,2 en hombres vs 17,2 en las mujeres); Sin embargo, en los individuos de la tercera a la
novena dcadas, la tasa de incidencia de la HDB se increment ms de 200 veces. [11] HDB es algo ms
comn en los hombres que en las mujeres, debido a la diverticulosis y la enfermedad vascular son ms
comunes en los hombres.

Las principales causas de HDB significativa son la diverticulosis y la angiodisplasia. Diverticulosis cuentas
por alrededor de un 30-50% de los casos de HDB hemodinmicamente significativa, mientras que
angiodisplasia representa aproximadamente el 20-30% de los casos. HDB es ms comn en los ancianos
que en los jvenes, debido a la diverticulosis y la enfermedad vascular son ms comunes en estos

grupos. Algunos expertos creen que la angiodisplasia es la causa ms frecuente de HDB en pacientes
mayores de 65 aos.

Las hemorroides son la causa ms comn de la HDB en pacientes menores de 50 aos, pero el sangrado
es generalmente de menor importancia, y rara vez son la causa de la significativa HDB. De acuerdo con
una revisin de las 7 series de pacientes con HDB, la causa ms comn de la HDB fue diverticulosis, que
representa aproximadamente el 33% de los casos, seguido por el cncer y plipos, que represent
aproximadamente el 19% de los casos. [17]

El pronstico
HDB oscila entre hematoquezia trivial a una hemorragia masiva con shock y representa hasta el 24% de
todos los casos de hemorragia digestiva. Esta condicin est asociada con morbilidad y mortalidad (1020%) significativa. Los pacientes de edad avanzada y pacientes con condiciones comrbidas estn en
mayor riesgo. Identificacin del punto de sangrado es el paso inicial ms importante en el tratamiento;
una vez que se localiza el punto de sangrado, las opciones de tratamiento son sencillos y curativa.

La evolucin de las imgenes ms sofisticadas de diagnstico (por ejemplo, angiografa, sangrado

exploracin, colonoscopio flexible de fibra ptica) ofrece la promesa de localizacin precisa del sitio de
sangrado. Estos avances tambin proporcionan un control no quirrgico y menos invasivo de la
hemorragia mediante tcnicas angiogrficas o colonoscopio. Descubrimientos farmacolgicos tambin
estn mejorando la atencin al paciente y el resultado. Por lo tanto, los armamentaria teraputicos han
ampliado considerablemente en los ltimos 50 aos.

Educacin del Paciente

Para informacin sobre la educacin del paciente, ver de eMedicineHealth Enfermedades del Aparato
Digestivo del Centro , as como la hemorragia gastrointestinal , hemorragia rectal , enfermedad
inflamatoria intestinal , diverticulosis y diverticulitis , y Absceso Anal .

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