Nama
: Gadista P. Annisa
NIM
: 030.09.100
Universitas
: Trisakti
Fakultas
: Kedokteran
Tingkat
Bidang Pendidikan
Periode
Judul Referat
Saesaria
Telah Diperiksa Dan Disetujui Pada Tanggal :
Bagian Ilmu Jkebidanan dan Kandungan
RSUD Budhi Asih
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Co-Assistant
Pembimbing
Gadista P. Annisa
KATA PENGANTAR
2.
3.
menyadari
masih
banyak
kekurangan,
maka
penulis
sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari semua pihak, supaya referat ini
dapat menjadi lebih baik dan dapat berguna bagi semua yang membacanya.
Penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan
maupun kekurangan dalam makalah ini.
Jakarta, 6 Juli 2014
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................... 1
DAFTAR ISI ................................................................................................................. 2
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................................. 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..................................................... 4
I.
DEFINISI ...................................................................................................... 4
II.
INDIKASI VBAC......................................................................................... 5
MANFAAT VBAC 7
MANAJEMEN PERSALINAN.................................................................... 15
BAB 3 KESIMPULAN.................................................................................................. 19
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................... 20
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan Vaginal
Birth After Cesarean (VBAC) adalah proses persalinan pervaginam yang dilakukan
terhadap pasien yang pernah mengalami operasi seksio sesarea pada kehamilan
sebelumnya.
VBAC menjadi isu yang sangat penting dalam ilmu kedokteran khususnya dalam
bidang obstetrik karena pro dan kontra akan tindakan ini. Baik dalam kalangan medis
ataupun masyarakat umum selalu muncul pertanyaan, apakah VBAC aman bagi
keselamatan ibu. Pendapat yang paling sering muncul adalah Orang yang pernah
melakukan seksio harus seksio untuk selanjutnya. Juga banyak para ahli yang
berpendapat bahawa melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea sangat
berbahaya bagi keselamatan ibu dan section adalah pilihan terbaik bagi ibu dan anak.
VBAC belum banyak diterima sampai akhir tahun 1970an. Melihat peningkatan
angka kejadian seksio sesarea oleh United States Public Health Service, melalui
Consensus Development Conference on Cesarean Child Birth pada tahun 1980
menyatakan bahwa VBAC dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim
adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian
seksio sesarea pada tahun 2000 menjadi 15%
(6)
(3)
. Walau bagaimanapun,
mulai tahun 1996 jumlah percobaan partus pervaginal telah berkurang dan menyumbang
kepada peningkatan jumlah partus secara seksio sesarea ulang.
Kadar seksio sesarea total, seksio sesarea primer dan VBAC (NIH Consensus
Development Conference Statement, 2010)
III. KONTRAINDIKASI
Sedangkan kontraindikasi VBAC menurut ACOG antara lain(2,5) :
1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk
riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi).
2. Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa,
makrosomia, malpresentasi, malposisi)
3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam.
4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya
operator, anastesia, staf atau fasilitas.
5. Kehamilan kembar.
6. Pasien menolak untuk dilakukan persalinan percobaan.
V. MANFAAT VBAC
1. Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika ibu ingin hamil lagi
maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit.
2. Lebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit memerlukan tranfusi darah.
3. Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.
4. Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit.
5. Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada ibu.
kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang
tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu
pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam
memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. Penyembuhan luka seksio sesarea
adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan
sikatrik. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari
jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang
pada prinsipnya :
Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada
uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan
Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya
ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa
ditemukannya sikatrik diantaranya.(6)
10
pada kala II
(6)
5. Usia maternal
Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35 tahun.
Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi.
Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai
angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun
dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan
pervaginal lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil dari 40
tahun.
6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya
Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta
previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan
insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus
uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik.
7. Riwayat persalinan pervaginam
Riwayat persalinan pervaginal baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea
mempengaruhi prognosis keberhasilan VBAC.(6) Pasien dengan bekas seksio sesarea
yang pernah menjalani persalinan pervaginal memiliki angka keberhasilan persalinan
pervaginal yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal
(3)
11
12
4. Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginal adalah 2.8 kali dari
seksio sesarea elektif.
5. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginal
sangat rendah
6. Kelompok persalinan pervaginal mempunyai rawat inap yang lebih singkat,
penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden
demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif.(8)
IX. KOMPLIKASI
Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada
persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Meskipun kejadiannya kecil,
tapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin.
Ruptura uteri pada jaringan parut dapat dijumpai secara jelas atau
tersembunyi. Secara anatomis, ruptura uteri dibagi menjadi ruptura uteri komplit
(symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada ruptura uteri
komplit, terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa
13
uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan disebut dehisens bila terjadi robekan
jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus, dan tidak terjadi
perdarahan. (6,7,8)
Ketika ruptura uteri terjadi, histerektomi, transfusi darah masif, asfiksia
neonatus, kematian ibu dan janin dapat terjadi. Tanda ruptura uteri yang paling sering
terjadi adalah pola denyut jantung janin yang tidak menjamin, dengan deselerasi
memanjang. Deselerasi lambat, variabel, bradikardi, atau denyut jantung hilang sama
sekali juga dapat terjadi. Gejala dan tanda lain termasuk nyeri uterus atau perut,
hilangnya stasion bagian terbawah janin, perdarahan pervaginam, hipotensi.
Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat mengenali faktor
risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya persalinan pervaginam
dengan riwayat seksio sesarea. Adapun faktor risiko itu adalah (3) :
1. Jenis parut uterus
2. Penutupan uterus satu lapis atau dua lapis.
3. Jumlah seksio sesarea sebelumnya
4. Riwayat persalinan pervaginam
5. Jarak kelahiran
6. Usia ibu
7. Infeksi paska seksio pada kehamilan sebelumnya
8. Ketebalan segmen bawah uterus ( SBU )
Usia ibu > 40 tahun lebih berisiko 3x daripada ibu dengan usia < 30 tahun.
Jarak kelahiran < 18 bulan meningkatkan risiko 3x, dan mempunyai 86%
keberhasilan dengan jarak kehamilan lebih dari 18 bulan.
14
Risiko terjadinya ruptur 0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm, 0,6% bila 2,6-3,5 mm
dan 9,8% bila tebalnya < 2,5 mm.
Berat janin > 4000 gr mempunyai risiko 1-2x lebih besar untuk terjadi ruptura
uteri.(3,6,10)
15
X. MANAJEMEN PERSALINAN
Diperlukan upaya untuk mengantisipasi terjadinya komplikasi ruptura uteri, yaitu (9,10)
1. Anamnesis yang teliti mengenai riwayat persalinan sebelumnya, jumlah seksio
sesarea, riwayat persalinan pervaginam, jarak antar kehamilan, riwayat demam
pasca SS serta usia ibu.
2. Faktor - faktor yang berhubungan dengan kehamilan sekarang : makrosomia,
usia kehamilan, kehamilan ganda, ketebalan segmen bawah uterus, presentasi
janin.
3. Faktor yang berhubungan dengan penatalaksanaan persalinan seperti induksi dan
augmentasi, maupun kemungkinan adanya disfungsi pada persalinan.
4. Pemantauan penatalaksanaan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio
sesaria terhadap tanda ancaman ruptura uteri seperti takikardi ibu, nyeri
suprasimpisis dan hematuria.
5. Kemampuan mengadakan operasi dalam waktu kurang lebih 30 menit bila terjadi
ancaman ruptura uteri
Untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat
seksio sesaria, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel
yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea, dan indikasi
seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan Alamia dkk telah menyusun sistem
penilaian untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat
seksio sesaria. Namun, menurut ACOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk
memperkirakan apakah persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria akan
berhasil atau tidak.
Beberapa sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesaria
Skor Weistein :
Weinstein
Indikasi SC yang lalu
Grade A
Malpresentasi
PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
Gemelli
Tidak
0
0
Ya
4
6
16
Grade B
Plasenta previa atau Solusio
Prematur
Ketuban pecah
Grade C
Gawat janin
CPD atau Distosia
Prolaps tali pusat
Grade D
Makrosomia
PJT
Interpretasi :
Skor > 4 : keberhasilan > 58%
Skor > 6 : keberhasilan > 67%
Skor > 8 : keberhasilan > 78%
Skor > 10 : keberhasilan > 85%
Skor > 12 : keberhasilan > 88%
Skor Alamia :
No. Skor Alamia
1
Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya
2
Indikasi SC sebelumnya
Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif
Distosia pada pembukaan < 5 cm
Distosia pada pembukaan > 5 cm
3
Dilatasi serviks
> 4 cm
> 2,5 < 4 cm
< 2,5 cm
4
Station dibawah 2
5
Panjang serviks < 1 cm
6
Persalinan timbul spontan
Interpretasi :
Skor 7 10 : keberhasilan 94,5%
Skor 4 6 : keberhasilan 78,8%
Skor 0 3 : keberhasilan 60,0%
Nilai
2
2
1
0
2
1
0
1
1
1
17
Skor Flamm-Geiger :
No. Kriteria
1
Usia dibawah 40 tahun
2
Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea
- setelah seksio sesarea pertama
- sebelum seksio pertama
- Belum pernah
3
Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan
kemajuan persalinan
4
Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75%
- 25 75 %
- < 25%
5
Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm
Nilai
2
4
2
1
0
1
2
1
0
1
Interpretasi :
Pasien dirawat pada usia kehamilan 38 minggu atau lebih dan dilakukan
persiapan seperti persalinan biasa.
Dilakukan pemerikssaan NST atau CST (bila sudah inpartu), jika dimungkinkan
malahan dilakukan continuous electronic fetal heart monitoring.
18
Kala II persalinan sebaiknya tidak dibiarkan lebih dari 30 menit, sehingga harus
diambil tindakan untuk mempercepat kala II (ekstraksi forseps atau ekstraksi
vakum) jika dalam waktu tersebut bayi belum lahir.
19
BAB III
KESIMPULAN
VBAC menurut ACOG, yaitu; riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen
bawah Rahim, secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik, tidak ada bekas
ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus, tersedianya tenaga yang mampu untuk
melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio
personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat. Sedangkan riwayat insisi
klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi,
ruptura uteri, miomektomi) dan terdapatnya komplikasi merupakan kontraindikasi untuk
melaksanakan VBAC.
Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Untuk menghindari terjadinya komplikasi
ini, kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien. Tidak ada suatu
cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan pervaginam dengan
riwayat seksio sesaria akan berhasil atau tidak. Namun terdapat beberapa sistem skoring
untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria.
Persalinan spontan lebih diharapkan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Namun
penggunaan oksitosin sebagai induksi ataupun augmentasi masih dapat diterima selama
pasien dalam pengawasan yang ketat.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Gondo HK, Sugiharta K, Operasi seksio Sesarea di SMF Obstetri & Ginekologi
RSUP Sanglah Denpasar, Bali 2001 dan 2006. Dept. Obstetri & Ginekologi Fakultas
Udayana Bali, 2006.
2. Martel, MJ et al, Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth.
SOGC Clinical Practice Guidelines. No.155. February 2005.
3. Caughey, AB. Vaginal Birth After Casarean Delivery. Article available at :
http://www.emedicine.medscape.com/article/2721877
4. Vaginal Birth after Previous Sesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin.
No.54, July 2004.
5. Vaginal Birth After Cesarean Section (VBAC), ALARM International, Chapter 14,
2nd Edition, 144-6.
6. Cuningham FG, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Kathrarine D, et
al.
21
10. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induce trial of labor
among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183:
1176-9