Anda di halaman 1dari 10

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA

PASIEN KR DENGAN OPERASI LAPAROTOMI COLOSTOMI


DI RUANG OK RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 3 DESEMBER 2014
A. DATA PERAWATAN
Pengkajian dilakukan di Ruang OK RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 3 Desember 2014
pukul 08:05 Wita. Data diperoleh dari pasien melalui teknik anamnesa, observasi dan
catatan medis pasien.
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: KR
Umur
: 67 tahun
No. CM
: 14066950
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama
: Hindu
Pendidikan
:Pekerjaan
: Ibu Rumah tangga
Alamat
: Bajarangkan, Klungkung
Diagnosa Medis
: Adenorectosigmoid
Bahasa yg digunakan: Indonesia
Berat Badan
: 45 kg
Tinggi Badan
: 155 cm
B. PENGKAJIAN
1. PRE-OPERASI
Dx pre-op

: Adenorectosigmoid

Jenis operasi

: Laparatomi Colostomi Efektif

Pasien sampai di OK : Jam 07 : 50 Wita


No. Kamar Operasi

: VI di IBS

Alergi Obat

: Tidak

Jenis Anastesi

: GA, OTT

Keadaan Pra Bedah

: TD : 130/80 mmHg, S : 36,5 0 C,


RR : 16 x / menit, N : 79 x / menit

a.

Data Fokus :
Data Subyektif
1. Pasien mengeluh nyeri pada wajah sebelah kiri terutama pada bagian sebelah
mata dan pipi.

2. Pasien mengatakan kurang mengetahui tindakan yang akan dilakukan. Pasien


mengatakan ketakutan ketika menjalani operasi.
Data Obyektif
1. Pasien terlihat meringis
2. Pasien tampak tegang selama di ruang persiapan.
3. S : 36 oC, N : 80 x/menit, RR : 18x/menit, TD : 130/70 mmHg
4. Pengkajian 6 B (Review Of Sistem)
a) B1 (Breath)
: Normal
b) B2 (Blood)
: Normal
c) B3 (Brain)
: Normal
d) B4 (Bladder)
: Normal
e) B5 (Bowel)
: Normal
f) B6 (Bone)
: Fraktur pada bagian wajah
b. Diagnosa Keperawatan
1.

Nyeri berhubungan dengan cedera ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada
wajah sebelah kiri terutama pada bagian sebelah mata dan pipi sejak 5 hari yang

lalu. Skala nyeri 3 (0-10)


2. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap status kesehatan dan kurangnya
informasi tentang prosedur tindakan ditandai dengan pasien tampak tegang dan
kurang mengetahui tindakan yang akan dilakukan.

c. Perencanaan Keperawatan
DIAGNOSA

TUJUAN

RASIONAL

INTERVENSI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Nyeri
Setelah
diberikan 1. Lakukan
berhubungan

asuhan keperawatan

pengkajian

1. Informasi memberikan
nyeri

dengan

cedera selama 1 x 15 menit

meliputi

ditandai

dengan diharapkan

nyeri

karakteristik, dan

berkurang

frekuensi nyeri.
2. Kurangi
faktor

pasien

mengeluh pasien

nyeri pada wajah dengan


sebelah

mata

presipitasi nyeri.
3. Ajarkan
pasien

kiri hasil:

terutama
bagian

kriteria

pada 1. Mampu
sebelah

dan

teknik

mengontrol nyeri

pipi 2. Nyeri

lokasi,

dalam.
yang 4. Melakukan

nafas

data

dasar

untuk

mengevaluasi
kebutuhan pasien.
2. Semakin berkurangnya
faktor presipitasi maka
nyeri yang dirasakan
juga

semakin

berkurang,
3. Memungkinkan pasien
berpatisipasi

secara

sejak 5 hari yang

dirasakan

komunikasi

lalu. Skala nyeri 3

berkurang

dengan pasien.

(0-10)

aktif dan meningkatkan

3. Menyatakan rasa
nyaman

pasien dari rasa nyeri


yang dialaminya.
1. Pendekatan
yang

Setelah
diberikan 1. Lakukan
pendekatan
asuhan keperawatan
selama 1 x 15 menit

dengan

diharapkan

dilakuakan

dapat

menggunakan

mengurangi

beban

cemas dan khawatir

teknik komunikasi

kecemasan

pasien

yang

terapieutik

dalam

rasa

dirasakan

pasien

dengan

pasien

menghadapi

operasi.
berkurang 2. Beri kesempatan
2. Denganmengungkapkan
dengan
kriteria
pada pasien untuk
perasaan
pasien
hasil:
mengungkapkan
ketegangan
dan
perasaanya.
1. Pasien
kehawatiran
yang
menyatakan
dirasakan
dapat
kecemasannya
berkurang.
3. Jelaskan
tentang
3. Pasien yang teradapatasi
berkurang.
pasien

prosedur

2. Pasien

tampak

rileks.

pembedahan sesuai
jenis operasi.

4. Instruksikan

dengan

pembedahan yang akan


dilaluinya akan merasa
lebih nyaman.
4. Dengan melakukan teknik
relaksasi

menggunakan

mengurangi

IMPLEMENTASI

pasien

tegangan
kecemasannya.

d. Implementasi Keperawatan
TGL/JAM

prosedur

pasien
teknik relaksasi.

No Dx

dapat

mengalihkan perhatian

setelah

nyeri berkurang.
Cemas
berhubungan
dengan ancaman
terhadap
status
kesehatan
dan
kurangnya
informasi tentang
prosedur tindakan
ditandai dengan
pasien
tampak
tegang
dan
kurang
mengetahui
tindakan
yang
akan dilakukan.

rasa control.
4. Komunikasi

RESPON

dapat
tingkat
dan

1.

3-12-2014
08 : 05

1. Melakukan pengkajian 1. Skala nyeri pasien 4 dari (0


nyeri meliputi lokasi,
karakteristik,

dan

frekuensi nyeri.
2. Mengajarkan
pasien
teknik nafas dalam.
3. Melakukan komunikasi

10)

skala

nyeri

yang

diberikan.
2. Pasien mengikuti apa yang
diajarkan.
3. Pasien aktif

pada

saat

berkomunikasi.

dengan pasien.
2.

3-12-2014
08:10

1. Melakukan pendekatan 1. Pasien


dengan

pasien

menggunakan

teknik

terbuka

dan

mengungkapkan perasaannya.
2. Pasien mau mendengarkan

prosedur yang dijelaskan.


komunikasi terapieutik
3. Pasien mengikuti instruksi
2. Menjelaskan
tentang
yang diberikan
prosedur pembedahan
sesuai jenis operasi.
3. Mengintruksikan
pasien

menggunakan

teknik relaksasi
e. Evaluasi Keperawatan
NO DX
1.

EVALUASI
S

: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit


berkurang dengan skala nyeri 2 dari (0-10)

: Pasien tampak lebih tenang, terkadang pasien masih


tampak meringis.

2.

: Masalah teratasi

: Pertahankan Intervensi

: Pasien mengatakan lebih merasa tenang

: Pasien tampak lebih tenang dan terbuka terhadap


perasaanya.

: Masalah teratasi

: Pertahankan Internvensi

2. INTRA-OPERASI
Mulai anastesi
Jenis anastesi
Operasi di mulai
a.

: Jam 08 : 40 Wita
: GA OTT
: Jam 09 : 33 Wita

Data Fokus :
Data Subyektif
Data Obyektif
Dilakukannya prosedur pembedahan laparotomi colostomi di daerah
abdomen pasien. Keadaan suhu ruangan berkisar 18- 220C. Pasien dalam keadaan
tidak sadar, dengan posisi supinase. Kondisi ruangan kurang terjaga, pintu masuk

terbuka tertutup setiap saat.


b. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko hipotermia berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin
ditandai dengan suhu ruangan yang berkisar 18-220C.
2. Resiko infeksi berhubungan daya tahan tubuh primer tidak adekuat

DIAGNOSA

TUJUAN

RASIONAL

INTERVENSI

KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Risiko hipotermia Setelah
diberikan 1. Pasangkan selimut 1. Pemasangan
berhubungan

asuhan keperawatan

pada tubuh pasien

selimut

dapat

dengan pemajanan

selama 1 x 3 jam

yang

menjaga

suhu

lingkungan

diharapkan

menjalani

tubuh

pembedahan

sehingga

pasien

mencegah

dingin

yang

ditandai

tidak

pasien

mengalami

dengan

suhu

hipotermia

ruangan

yang

kriteria hasil:

berkisar 18-220C.

dengan

tidak

dapat

terjadinya

1. Suhu tubuh pasien


tidak

pasien

hipotermia.

dibawah

35,50C
2. Resiko

infeksi
berhubungan
dengan
daya
tahan
tubuh
primer
tidak
adekuat

Setelah

diberikan

asuhan keperawatan
selama 1 x 3 jam
diharapkan
tidak

pasien

mengalami

infeksi

dengan

kriteria hasil:
1. Konsep

steril

diutamakan
terhindar

dari resiko infeksi

1. Mengurangi resiko

lingkungan operasi infeksi udara luar.


2. Lakukan general 2. untuk mencegah
precaution
3. Siapkan

adanya bakteri atau


alat

operasi steril
4. Lakukan
desinfikasi

selalu
2. Pasien

1. Siapkan

operasi
5. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
6. Lakukan
penutupan
operasi

kuman

yang

akan

masuk pasien.
3. Menjaga kondisi
area

agar terhindar infeksi


4. Membersihkan area
untuk operasi
5.
Melakukan
pencegahan

dengan

obat-obatan
lokasi 6. Mengurangi resiko
dengan infeksi pasien.

steril
c. Perencanaan Keperawatan
d. Implementasi keperawatan
No Dx
1.

TGL/JAM
3-12-2014

IMPLEMENTASI

RESPON

1. Memasang selimut atau 1. Pasien dalam keadaan tidak

09 : 33

laken

pada

pasien

tubuh

sadar, pemasangan selimut

tidak

dilakukan pada bagian tubuh

yang

menjalani pembedahan.

yang

tidak

menjalani

pembedahan.
2.

3-12-2014
09 : 45

1.

Siapkan

lingkungan

2.

operasi
Lakukan

3.

precaution
Siapkan alat operasi

4.

steril
Lakukan

5.

area operasi
Kolaborasi pemberian

6.

antibiotik
Lakukan

1. Pintu

masuk

diusahakan

ditutup ketika dokter atau


general

desinfikasi

penutupan

lokasi operasi dengan


steril

anastesi keluar masuk untuk


keperluan pasien.
2. Dilakukan oleh petugas dan
operator pembedahan
3. Disiapkan oleh perawat
instrument
4. Dilakukan
abdomen pasien
5. Dilakukan
oleh

disekitar
dokter

anastesi
6. Dilakukan dengan steril dan
dokter spesialis.

b. Evaluasi Keperawatan
NO DX
1.

EVALUASI
S

:-

: Pasien tidak sadar, tubuh pasien yang tidak mengalami


proses pembedahan sudah diselimuti

2.

: Masalah teratasi

: Pertahankan Intervensi

:-

: Konsep steril dilaksanakan dengan benar dan tepat,


sehingga kecil kemungkinan untuk terjadi infeksi pasien

: Masalah belum teratasi

: Lanjutkan Intervensi

3. POST-OPERASI
Operasi selesai
: Jam 12 : 35 Wita
Pindah ke ruangan
: Jam 12 : 05 Wita
a. Data Fokus :
Data Subyektif
Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan pasien mengatakan sulit pada saat
menggerakan badannya.
Data Obyektif
Pasien tampak kesulitan pada saat menggeserkan badannya. Pada saat berpindah
pasien dibantu.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cedera / kecelakaan berhubungan dengan efek obat anastesi ditandai
dengan pasien merasa lemah dan sulit menggerakkan badan.
b. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Resiko cedera / Setelah
diberikan 1.
kecelakaan

askep 1 x 15 menit

berhubungan dengan diharapkan


efek

obat

ditandai

resiko

anastesi cedera / kecelakaan

secara

menggerakkan

badan.

badannya.
2.

mobilisasi pasien

3.

untuk
menentukan

ketat

selama

Pasien mampu

menggerakkan

dalam

mobilisasi
2. Pengasan individu

pasien merasa lemah kriteria hasil :


sulit 1.

Kaji kemampuan 1. Mengetahui tingkat


pasien

dengan pasien menurun denga

dan

RASIONAL

INTERVENSI

pemulihan.
Ajarkan pasien

tingkat
pengawasan.
2. Dilakukan untuk
mengurangi

untuk melakukan

resiko cedera /

gerakan
Pengawasan

terhadap
ditingkatkan.

pasien

kecelakaan

sederhana seperti
menekuk kaki.

3.

pasien.
Meningkatkan
tingkat
mobilisasi pasien
sebelum
berpindah

ke

ruang rawat inap.

c. Implementasi Keperawatan
No Dx
2.

TGL/JAM
3 12 2014
12 : 05 Wita

IMPLEMENTASI

RESPON

1. Kaji kemampuan pasien 1. Pasien mengatakan merasa


dalam mobilisasi
Pengasan individu

2.

lemas dan sulit pada saat

menggeserkan badan.
secara ketat selama 2. Pengawasan dilakukan oleh

pemulihan.
3. Ajarkan pasien untuk
melakukan
sederhana

perawat

disebelah

pasien

untuk memantau pergerakan

gerakan

pasien.
seperti 3. Pasien mengikuti

menekuk kaki.

petunjuk

perawat dan dapat menekuk


kakinya.

d. Evaluasi Keperawatan
NO DX
1.

EVALUASI
S

: Pasien mengatakan masih merasa lemas

: Pasien dapat melakukan gerakan menekuk kaki dan pasien


masih tampak lemah.

: Masalah teratasi sebagian

: Lanjutkan Intervensi

Denpasar, 6 Desember 2014


MAHASISWA

MENGETAHUI
PEMBIMBING PRAKTEK

(
NIP :

(
NIM :

MENGETAHUI
PEMBIMBING AKADEMIK

)
NIP :

Anda mungkin juga menyukai