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AMAMANTAR AL PREMATURO

La madre de un recin nacido admitido en una unidad de cuidados intensivos debido a


su nacimiento prematuro (1) debe enfrentarse a numerosas dificultades, especialmente,
de orden emocional.
En ese contexto muy difcil, la lactancia puede aparecer como algo absolutamente
secundario; y si ciertos prematuros pueden ser puestos al seno muy rpidamente, hay
una demora muy importante entre el momento del nacimiento y aquel que en las lactadas
se vuelven posibles y eficaces. El xito de la lactancia en esas condiciones se semeja a
una sesin de combatientes.
Dada la frecuencia y el impacto particularmente negativo de las ideas relacionadas con la lactancia
materna, es importante basarse exclusivamente en hechos cientficos comprobados. Datos muy
numerosos de la literatura cientfica (2) permiten la elaboracin de recomendaciones que deberan ser
integradas en las prcticas de cuidados de los prematuros a fin de optimizar el inicio de la lactancia para
esos bebs que se benefician muy particularmente de ella.

La decisin de amamantar
La mayora de los estudios muestran que la tasa de lactancia de los prematuros es ms baja que entre los
recin nacidos a trmino en buena salud (Furman 1998, Killersreiter 2001, Meier 2001).
Sucede que la familia, los amigos y hasta el personal de salud que cuida al beb, descorazonan a las
madres arguyendo que ser muy estresante en ese perodo particularmente difcil. En ocasiones las
madres son informadas de entrada que los medicamentos ligados a su posible patologa son
incompatibles con la lactancia y algunas se preguntan si sern capaces de producir la cantidad suficiente
de leche para su beb y si estar adaptada a la fragilidad de su pequen.
No obstante, no hay evidencias serias que permita desalentar a las madres de prematuros en su tarea de
amamantar. Muy al contrario, todos los estudios muestran no solo que la leche materna es la ms
adaptada especialmente para estos, sino que el hecho de dar su leche a su hijo ayuda a la madre a
enfrentar el estrs que genera la situacin. An ms, pocas complicaciones del embarazo o
medicamentos son verdaderamente incompatibles con la lactancia y no hay datos que demuestren que
las madres de prematuros produzcan leche de calidad deficiente.
Al momento del parto, muchas madres no han decidido si amamantar o no. Y muchas no son conscientes
de su importancia para esos bebs frgiles y en alto riesgo. Y aunque no se haya tomado la decisin, de
todas maneras es posible que la madre extraiga su leche durante varias semanas, para de esta manera
establecer una buena produccin de leche que permitir al recin nacido ser alimentado totalmente con
leche de su madre. La decisin de amamantar as como la duracin de la extraccin pueden ser tomadas
ms tarde, pero es importante empezar lo ms pronto posible despus del parto con el fin de aprovechar
el clima hormonal favorable para iniciar la lactancia.

Las ventajas de la lactancia


Las ventajas de la leche materna y de la lactancia en caso de un nacimiento prematuro son numerosas.
En el plano digestivo y nutricional
La leche materna facilita la tolerancia de la alimentacin por sonda pues mejora la motilidad intestinal. La
leche materna est, igualmente, ms adaptada a las funciones de digestin y absorcin por parte del
beb prematuro: la digestin de la lactosa es facilitada por la actividad de la lactasa y ms elevada en los

prematuros alimentados con leche materna (Schulman 1998); adems, la leche materna nos pasteurizada
contiene una lipasa que facilita la absorcin de las grasas.
Tambin se sabe que la alimentacin con leche materna disminuye el riesgo y la gravedad de la
enterocolitis necrosante, una enfermedad grave del tubo digestivo que afecta sobre todo a los prematuros.
En un estudio que incluy 926 prematuros, fue evidente que el riesgo de enterocolitis es de seis a diez
veces ms frecuente entre los prematuros alimentados con leche de tarro, comparados con aquellos
exclusivamente amamantados (Lucas 1990); otro estudio de 124 casos de enterocolitis mostr que el
riesgo de perforacin intestinal era 8,3 veces ms probable en caso de alimentacin con sonda sin leche
materna (Covert 2001).
En el plano infeccioso
Muchos estudios han puesto en evidencia la muy clara disminucin del riesgo de enfermedades
infecciosas (43% menos) entre los prematuros alimentados con leche materna (Hylander 1998, Schanler
1999). En efecto, la leche materna tiene numerosos factores de defensa. Factores antimicrobianos,
antiinflamatorios e inmunomoduladores: IgAs, lactoferrina, lysosima, factores de crecimiento, agentes
antioxidantes, citoquinas antiinflamatorias, nucletidos y elementos celulares.
Numerosos elementos constitutivos de la leche materna favorecen la colonizacin bacteriana ptima
(Orrhange 1999): los oligosacridos y los glicoconjugados impiden la adhesin de bacterias patgenas
sobre la mucosa intestinal; las bifidobacterias y lactobacilos predominan sobre las bacterias
potencialmente patgenas en la flora intestinal del beb amamantado. Todos estos factores actan
localmente a nivel del tubo digestivo. Estos elementos tienen adems un efecto sistmico (en todo el
organismo) despus de su absorcin, y el ciclo entero-mamario, favorecido por el contacto piel a piel,
refuerza estas acciones (Schanler 1999).
Acerca de las alergias
Dos estudios que incluyeron 777 prematuros que pesaron menos de 1850 grs. pusieron en evidencia un
aumento del riesgo de alergia, y especialmente una frecuencia de eczema multiplicada por 3,6 en los
prematuros alimentados con leche artificial que tienen antecedentes familiares de alergias (Lucas 1990).
Acerca del desarrollo cognitivo y visual
La presencia en la leche materna de cidos grasos de cadena larga, de taurina y de agentes
antioxidantes como el Betacaroteno, la vitamina E y el inositol, mejoran las funciones neurolgicas y
visuales. Se sabe tambin que la alimentacin en el perodo neonatal incide en el crecimiento y el
desarrollo psicomotor. Un estudio llevado a cabo con 300 prematuros alimentados con sonda y
monitoreados hasta los 7 y 8 aos encontr puntajes de desempeo intelectual ms elevados entre
aquellos alimentados con leche materna, sobre la base de un coeficiente intelectual global de +8,3 puntos,
despus de ajustar factores psicosociales. En la medida en que los bebs fueron alimentados por gavage
(sonda), se trata de un efecto ligado a la propia leche materna (Lucas 1992).
En otro estudio con 175 prematuros que pesaban menos de 1.500 grs., el riesgo de retinopata en
estados I a IV se multiplic por 2,38 en los bebs que no haban recibido leche materna (Hylander 2001).
En el crecimiento
Lucas (1997), en un estudio que incluy 554 recin nacidos mostr que la alimentacin con leche materna
favorece el crecimiento despus del nacimiento, de recin nacidos que haban sufrido retardo del
crecimiento fetal.
Ms estabilidad fisiolgica en el transcurso de las comidas
Desde hace unos quince aos, estudios realizados con bebs prematuros (Meier 1987-1988, BlaymoreBier 1997, Chen 2000) mostraron que el patrn de succin/deglucin/respiracin y del flujo de la leche es
mejor en el seno que en el bibern, el nivel de oxigenacin y la temperatura son mejores y ms estables y
los bebs hacen menos apneas y bradicardias (cuando el ritmo cardaco se pone lento).
Ventajas para la madre
En la medida en que la mayora de las actividades que tienden al cuidado del beb estn aseguradas por
el personal de la salud, el hecho de que la madre pueda dar su leche para alimentar a su beb es a
menudo una oportunidad para ella de comprometerse ms y de ejercer adems un cierto control en el
futuro de su beb (Kavanaugh 1997, Spanier-Mingolelli 1998).

La leche pre-trmino

Desde hace mas de veinte aos se sabe que cuando nace un prematuro, la leche de su madre es
diferente (Atkinson 2000) de la de un beb nacido a trmino. Los diferentes descripciones acerca de la
leche materna a trmino se refieren sobre todo a protenas, inmunoglobulinas, lpidos totales,
triglicridos de cadena mediana, caloras, vitaminas A, E, D, calcio, cobre, zinc, elementos que se
encuentran generalmente en mayor cantidad. Los resultados, muy variables segn los estudios, se
destacan por las diferencias de los mtodos de recoleccin de datos, la inclusin de nios de edades
gestacionales muy extendidas y el nmero muy reducido de las muestras estudiadas. Esas diferencias
que son observadas especialmente al comienzo de la lactancia seran la consecuencia de la prolongacin
de la fase de produccin de calostro, donde la leche permanecera casi idntica durante 4 a 6 semanas.
La adecuacin de la leche humana a las necesidades del prematuro es todava materia de controversia.
En efecto, en caso de alimentacin con leche materna no enriquecida en prematuros de muy bajo peso al
nacer, algunos estudios han puesto en evidencia (Schanddler 1999, 2001) una rapidez de crecimiento
muy lento y deficiencias nutricionales durante y despus de la hospitalizacin. Las insuficiencias
descritas conciernen sobre todo a las protenas y el sodio cuyas concentraciones bajan con la lactancia
mientras que las necesidades permanecen altas hasta que se cumple el trmino; las concentraciones en
fsforo y calcio que son demasiado bajas si se tiene en cuenta su necesidad para el crecimiento; aquellas
de caloras y en vitaminas.
El enriquecimiento de la leche materna permite un aporte ms confiable de protenas y minerales ms
elevados a la vez que favorece la ganancia de peso. Otras alternativas diferentes al enriquecimiento
pueden considerarse, como es el uso de la leche del final de la lactada, ms grasosa y por lo tanto con
ms caloras (Griffin 2000) o el aumento de aportes, que se evaluaran segn la tolerancia (Nyqvist 1999).
Cada vez que sea posible, se debera utilizar leche materna cruda, fresca o refrigerada, lo que permitira
una ganancia de peso mejor en alrededor del 30%. En algunos pases, como en Francia, la legislacin
impone fuertes restricciones en la materia, lo que limita el uso de leche materna.
En conclusin, la leche materna es, de lejos, la mejor decisin para los prematuros, inclusive aquellos que
tienen bajo peso al nacer. El enriquecimiento de la leche materna puede ser eventualmente necesario al
comienzo para mantener un situacin bioqumica adecuada, en particular en lo que respecta al sodio, el
fsforo y las protenas. La alimentacin que se puede ofrecer a los prematuros no puede, de ninguna
manera, reproducir la que podran haber recibido por va placentaria.

Otras opciones
Nuevos conceptos en medicina neonatal se basan en el reconocimiento de la competencia del beb y de
su familia, y de la necesidad de su desarrollo armonioso. A partir de ese principio se ha desarrollado el
NIDCAP.
Asocia diferentes modificaciones del medio hospitalario y del ambiente inmediato del beb, y busca
favorecer el desarrollo armonioso del beb, teniendo en cuenta sus componentes fisiolgico, neurolgico,
comportamental y relacional (Sizun 2000). Estos cuidados tienen como objetivo modificar los
acontecimientos del medio que generan estrs, sostener la organizacin neuro-comportamental que
favorecen el bienestar y apoyar la comprensin por parte de los padres acerca del comportamiento de su
hijo para que progresivamente adquieran autonoma.
Los padres, reconocidos como actores esenciales para el desarrollo de su hijo, estn implicados en el
apoyo activo del pequeo. Su presencia e integracin son facilitadas: se les abre el servicio de
neonatologa, pueden tomar sus alimentos all, participan en los cuidados y apoyan al sostenimiento
motor del nio y su momentos de sueo.
Las prcticas incluyen: la reduccin de la intensidad luminosa y sonora y del nivel de actividad alrededor
del beb, los intercambios olfativos, el respeto a las posturas en flexin, ms confortables y que le dan
seguridad, la ayuda con el material de arrope, rodillos de apoyo, la organizacin de los cuidados de

acuerdo con las fases de sueo y vigilia, la succin no nutritiva especialmente durante la alimentacin con
sonda, los cuidados de beb canguro y de contacto piel a piel, la colocacin precoz al seno y el apoyo a la
lactancia materna.
Para que la organizacin de los cuidados est verdaderamente adaptada a cada recin nacido, se realiza
una evaluacin precisa de las competencias por parte de personal especializado y entrenado en la
observacin del comportamiento del beb prematuro para establecer un programa de cuidados
individualizado, en colaboracin con los padres. Ese programa se llama NIDCAP en Francia, y se integra
con la globalidad de los cuidados mdicos. Numerosos estudios han mostrado que mejora el pronstico
de los nios nacidos con muy bajo peso, en los siguientes aspectos: mejor crecimiento de talla y peso,
disminucin de la duracin de la ventilacin, de la alimentacin por sonda y de su estada en reanimacin,
mejor evolucin neuro-comportamental y disminucin significativa del estrs de los padres quienes
perciben mejor el comportamiento de su pequeo y son implicados activamente en su cuidado.
Su impacto fue evaluado en un estudio realizado en Gran Bretaa (Warren 2000), con 60 prematuros
nacidos entre 24 y 34 semanas. La colaboracin de una consultora en lactancia (IBCLC) y de un
especialista en cuidados del desarrollo certificado por NIDCAP permiti elevar la tasa de lactancia,
exclusiva o parcial de 46% a 83%.

Establecimiento y mantenimiento de la lactancia


Los senos estn listos para producir leche desde la mitad del embarazo. El estrs, muy frecuente en un
contexto de nacimiento prematuro, interfiere con las hormonas que propician la lactancia y explica en
parte las dificultades encontradas por las madres que deben utilizar un extractor. Muchas madres de
prematuros tienen una baja importante en su produccin de leche al cabo de pocas semanas. La primera
causa es un nmero insuficiente de sesiones de extraccin de su leche.
Para beneficiar el clima hormonal favorable en el post parto inmediato, las madres que son separadas de
su beb deben comenzar a extraerse la leche tan pronto como sea posible despus del parto. Algunos
estudios cientficos recomiendan utilizar un extractor de doble bomba que permite obtener volmenes ms
grandes de leche a la vez que se dedica menos tiempo a esta labor (Hill 1999, 2001). (3)
Durante los dos o tres primeros das es perfectamente normal que las madres no logren extraer sino unas
gotas. Es importante extraer la leche con la frecuencia con que un beb nacido a trmino lacta: seis veces
al da es la recomendacin mnima en la materia, aunque el ideal es 10 a 12 veces.
Para favorecer un buen drenaje de los senos y obtener suficiente leche del final de la lactada (con ms
grasa y caloras), la extraccin de la leche debe durar tanto como salga leche, lo cual puede tomar de 5 a
10 minutos los primeros das y de 20 a 30 minutos una vez que la lactancia est establecida. Las madres
deben tener en cuenta que hay grandes diferencias entre lo que cada madre obtiene.
Para un beb de poco peso al nacer, los volmenes extrados sobrepasarn muy pronto sus necesidades
nutricionales, y es posible que lo hagan en exceso. Es muy importante tratar de mantener una produccin
abundante (con excedente) porque permitir enfrentar una eventual baja en su produccin y tambin,
tener un exceso (debit?) de leche, factor determinante para tener xito en el momento en que se realice la
transicin de la alimentacin por sonda a lactadas eficientes directamente del seno.
A fin de poder obtener leche con frecuencia, es importante extraerla en casa pero tambin en el servicio
de neonatologa, cerca del beb, pues todo lo que permite estar en relacin con el beb, ayuda a obtener
leche. Algunos investigadores han mostrado que hacer masaje sobre el seno antes de la extraccin ayuda
(Jones 2001), escuchar casetes de relajacin (Feher 1989), la redaccin de un diario (Macnab 1998),
tener contacto piel a piel as como usar el mtodo canguro (Whitelaw 1988, Hurst 1997) son otros medios
que permiten optimizar la produccin de leche. Es igualmente til establecer una estadstica de sesiones
de extraccin y de volmenes de leche obtenidos (Meier 2001).

Nutricin por sonda y amamantamiento


Los trabajos realizados por Paula Meier al final de la dcada del 80, y que han sido retomados por otros
equipos de investigadores, han puesto en evidencia que los recin nacidos y los prematuros tienen un
mejor patrn de succin-deglucin-respiracin cuando son alimentados al seno que cuando lo son con
bibern, y que bebs con muy bajo peso al nacer pueden comenzar a amamantar bastante antes de su
edad trmino. Tambin se sabe que los prematuros nacidos muy pronto, a menudo son capaces de lactar
eficazmente tambin muy pronto, despus de un aprendizaje y de la exposicin precoz a estmulos
sensoriales apropiados (Nyqvist 1996, 1999). Un estudio que incluy 71 prematuros nacidos entre 26 y 53
semanas de edad gestacional, que pesaban entre 1.013 y 3.120 grs. sin patologas graves y en un medio
particularmente favorable que incluya cuidados de desarrollo y apoyo a la lactancia, la primera colocacin
al seno tuvo lugar entre el da 0 y el da 20 (siendo el promedio el primer da). La primera lactada
nutricional tuvo lugar, en promedio, a los 8 das de vida y los bebs eran completamente amamantados
entre 33 y 40 semanas. Al salir del hospital, el 94% de los bebs eran amamantados, de ellos el 80%
exclusivamente.
De las misma manera, algunas prematuros son capaces de lamer leche extrada y puesta sobre el pezn
alrededor de la semana 28 de edad gestacional; un par de semanas despus, algunos logran succionar
un poco del seno y beber en taza pequeas cantidades de leche; en la semana 32 a 34 algunos son
capaces de hacer una comida completa en el seno y a partir de la semana 35 se han observado lactadas
eficaces y la mayora de los bebs son amamantados exclusivamente. Los datos proporcionados por la
literatura mdica indican muy claramente que ni la edad gestacional, ni la edad post natal deben ser
utilizadas como criterio para iniciar la colocacin al seno: no hay edad para comenzar, entre ms pronto,
mejor. El nico criterio es la estabilidad del beb, por lo que la decisin debe ser individual.
De hecho, el problema principal de los prematuros no es la coordinacin de la succin/deglucin
/respiracin sino ms bien el hecho de que se fatigan muy pronto, la vigilia espontnea insuficiente y la
hipotona, la aversin oral (ligada a estmulos negativos orales secundarios derivados de la presencia de
sondas y aspiradores), la dificultad de coger el seno en su boca y de mantenerlo all, la debilidad o
ineficacia de la succin.
El riesgo esencial es, por tanto, que el beb consuma una cantidad de leche insuficiente. Y es adems, la
preocupacin justificada de las madres, preocupacin bien diferente de aquella de la falta de leche. Pero
al distincin entre la produccin de leche en cantidad suficiente y la capacidad del beb de obtener la
leche disponible no siempre es bien comprendida. La madre necesita saber enfrentar ambas situaciones
de manera diferente, sabiendo que los dos problemas algunas veces estn combinados.

Los peligros del bibern


El concepto de confusin de succin es controvertido y desafortunadamente existen pocos estudios que
permitan establecer su realidad y prevalencia. Es cierto que numerosos bebs pasan de un mtodo a otro
sin problemas. Pero tambin existen numerosos testimonios que muestran la dificultad que tienen ciertos
bebs para prenderse al seno correctamente cuando han sido alimentados una o muchas veces con
bibern.
Y es precisamente para los bebs ms prematuros para los cuales el riesgo es ms elevado. Los
mecanismos invocados para explicar la preferencia del chupo sobre el seno son los mecanismos de
succin diferentes, el problema del flujo de leche muy rpido en el bibern lo que llevara al beb a
preferirlo en caso de poca produccin de leche (aunque se ha visto que el flujo de la leche es mejor
controlado por el beb prematuro en el seno que en el bibern).
El chupo (tetina) rgido del bibern puede constituirse en un super estmulo que el beb no puede
encontrar en el seno, especialmente si tiene dificultades para mantenerlo en su boca. A todo esto se

deben aadir los mensajes no verbales asociados al uso del bibern, a saber, la banalizacin de la
lactancia y la prdida de confianza de la madre en su capacidad de lactar.
Un estudio reciente (Kliethermes 1999) con 84 prematuros que pesaban entre 1000 y 2500 gramos puso
en evidencia el impacto negativo del uso de biberones en este contexto. El estudio dividi los nios en
dos grupos: a uno de dieron complementos en bibern y al otro por sonda nasogstrica cuando se juzg
que los complementos eran necesarios. La tasa de lactancia fue siempre significativamente ms elevada
en el grupo que recibi los complementos por sonda, con una duracin de 7,5 semanas ms en promedio
que en el grupo de bebs expuestos al bibern. La estancia en el hospital y el peso al salir de all fueron
similares en los dos grupos.