Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa

: Gheanita Ariasthapuri

NIM

:102009023

Dokter Pembimbing

: dr Yoris, Sp.A

Tanda Tangan :

dr Yvonne, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An. M

Jenis kelamin : Laki- laki

Umur

: 4 bulan 6 hari

Suku bangsa : Betawi

Status perkawinan

: Tidak menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Pendidikan

:-

Alamat

: Pelumpang B no 13 RT 12 RW 4

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis ibu pasien, Ny S di RSUD Koja
Tanggal : 20 03 2013 jam 13.20

Keluhan Utama:
BAB cair sejak sehari sebelum masuk rumah sakit
[Type text]

Page 1

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien usia 4 bulan 6 hari datang bersama ibunya dengan keluhan buang air besar
sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 8x sehari, dengan
konsistensi cair, sebanyak kurang lebih setengah gelas air mineral, berbau agak asam,
berwarna kuning cair tanpa ampas, disertai lendir, sedikit berbusa, dan tanpa disertai
darah. Pasien juga mengalami muntah-muntah sebanyak 10x sehari. Pengeluaran urin
pada pasien masih normal, dan masih terdapat respon untuk minum. Pada saat datang,
keadaan umum pasien tampak rewel dan terus menangis. Dari pemeriksaan fisik, mata
tampak cekung, dan mukosa mulut tampak kering. Tidak ditemukan tanda-tanda syok
seperti adanya warna kebiruan pada kaki maupun tangan. Suhu pada kaki dan tangan
hangat.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami batuk dan sesak napas disertai demam yang berlangsung secara terus menerus
selama 3 hari dan muntah yang berwarna putih keruh bercampur makanan. Batuk tidak
disertai dahak maupun darah. Terdengar bunyi mengi pada saat pasien bernapas. Ini
adalah kedua kalinya pasien mengalami sesak napas. Sesak napas pertama kali pernah
dialami pasien seminggu yang lalu. Sesak napas terjadi biasanya pada malam hari dan
berlangsung selama beberapa menit.

Pasien sudah diberikan paracetamol syrup yang dibeli di warung oleh ibunya
namun panasnya masih belum turun. Saat ini batuk sudah tidak ada, namun keluhan
sesak dan demam masih ada. Tidak ditemukan kejang pada pasien. Tidak terdapat adanya
ruam-ruam di kulit.

[Type text]

Page 2

Riwayat kelahiran:
Antenatal care

: teratur

Sianosis

: tidak ada

Lahir

:Normal

Ikterus

: tidak ada

Berat

: 3,1 kg

Tempat Kelahiran

: Rumah sakit

Panjang

: 47cm

Ditolong oleh

: Dokter

Masa gestasi

: cukup bulan

Penyakit Kehamilan : Ketuban pecah dini

Riwayat Imunisasi
(+) BCG (1x umur 1 bulan)

(+) DPT (2x umur 2 dan 3)

(+) Polio

(+) Hep B (1x)

( - ) Campak

( ) Lainnya,.

Riwayat Nutrisi
Susu: ASI
Makanan padat

: belum

Makanan sekarang

: bubur susu

Nafsu makan

: baik

Variasi/hari

: tidak bervariasi. Hanya asi dan bubur susu

Jumlah/hari

: setengah porsi x 4

Frekuensi.

: 4 kali sehari

Riwayat tumbung kembang


Saat ini pasien memasuki usia 4 bulan 6 hari.
Pada saat usia 3 bulan: Dapat belajar mengangkat kepalanya
Mengucapkan beberapa kata spontan meskipun kurang jelas
Menahan barang yang ia pegang
Mempertahankan kontak mata pada orang yang berbicara
Bereaksi terhadap bunyi dan suara
Pada saat usia 4 bulan: Mulai dapat mengangkat dadanya
Tertawa dan merespon saat diajak bermain

[Type text]

Page 3

Penyakit Dahulu
( - ) sepsis

( - ) Meningoencephalitis.

( - ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Pneumonia

( -) alergi lainnya

(+) asma

( ) Allergic Rhinitis

( - ) Gastritis

( - ) diare akut

(+ ) Diare

( - ) Amoebiasis

( - ) disentri

( - ) Kolera

( - ) difteri

( -) Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Gastritis

( -) Cacar air

( - ) Campak

( -) Hipertensi

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) Penyakit pembuluh darah

( -) Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

( -) Abses hati

( -) Glomerulinefritis

( - ) Sindroma nefrotik

Lain-lain :

( -) Operasi
(-) Kecelakaan

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:


Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Orangtua

Asma

Ibu dan kakak

Tuberkulosis

Hipertensi

Paman

Diabetes

Nenek

Kejang

demam
epilepsi

[Type text]

Page 4

Silsilah Keluarga
Ayah pasien berusia 31 tahun, seorang karyawan swasta. Masih hidup dan tidak memiliki
riwayat penyakit asma, tbc maupun pneumoni. Ibu pasien berusia 28tahun dan bekerja sebagai
penjual ketoprak di depan rumah. Ia mengaku pernah mengidap asma semasa kecil, namun ia
tidak tau pasti kapan awal mula penyakitnya tersebut. Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara. Kakak laki-lakinya sudah berusia 3 tahun dan memiliki riwayat penyakit asma sejak
satu tahun yang lalu.

Riwayat Sosial Personal


Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak beserta kakek dan neneknya. Rumah ini dihuni oleh 6
orang, dengan 3 kamar tidur. Terdapat 1 kamar mandi yang jaraknya berdempetan dengan dapur
dan meja makan. Ibu pasien menjelaskan bahwa Ventilasi dirumahnya cukup baik sehingga
udara dan cahaya dapat masuk. Sumber air berasal dari sumur dan air PAM. Air dari sumur di
gunakan untuk mandi, sementara air PAM dipergunakan untuk memasak dan juga sumber air
minum.
Rumah pasien terletak di perkampungan yang cukup padat penduduknya. Tidak jauh dari rumah
pasien, terdapat pasar yang buka dari pagi hingga siang. Sampah sisa-sisa penjualan dari pasar
tersebut cukup banyak dan hampir setiap hari menumpuk. Di rumahnya, ibu pasien juga
berdagang ketoprak.

III.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( -) Bisul

( - ) Rambut

( -) Keringat malam

( -) Kuku

( -) Kuning / Ikterus

( -) Sianosis

Kepala
( -) Trauma
[Type text]

( -) Sakit kepala
Page 5

( -) Sinkop

( -) Nyeri pada sinus

Mata
( -) Nyeri

(- ) Radang

( -) Sekret

( -) Gangguan penglihatan

( -) Kuning / Ikterus

( -) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri

( -) Gangguan pendengaran

( -) Sekret

( -) Kehilangan pendengaran

( -) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea

( -) Gejala penyumbatan

( -) Nyeri

( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret

( -) Epistaksis

( -) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( +) Bibir

( -) Lidah

( ) Gusi

( +) Mukosa

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan

( -) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan

( -) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( +) Sesak napas

( +) Mengi

( +) Batuk

( -) Batuk darah

[Type text]

Page 6

( -) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


( +) Mual

( +) Muntah

( +) Diare

( -) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( -) Nyeri kolik

( -) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( -) Benjolan

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( -) Bengkak

( -) Deformitas

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 6,8 kg

Berat tertinggi (Kg) : 6,5 kg


Berat badan sekarang (Kg)

IV.

: 6 kg

Tetap

( )

Turun

()

Naik

( )

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis


Tanda vital: T: 37,5c

RR:55x/menit

HR: 160x/menit

BP: 100/80

Antropometrics:
Lingkar kepala: 40cm

Lingkar Lengan: -

BB: 6,5kg

PB: 60cm

[Type text]

Page 7

BB/U: 6,5-7,0/0,8= 0,6

TB/U: 60-63,9/2,1= -1,8

BB/TB: 0,6/1,8= 0.3

Berat badan normal

Tinggi normal

Gizi: baik

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-),


ubun-ubun depan sedikit cekung

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-, cekung +

Telinga

: Normotia, sekret -/-, membran timpani retraksi -/- perforasi -/-

Hidung

: Deviasi septum(-), Normosepta, sekret -

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Mulut

: Mukosa mulut serta bibir tampak kering

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi

: Tampak adanya retraksi sela iga kanan dan kiri.

Palpasi

: Fremitus taktil kanan dan kiri sama

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: suara napas vesikular, rhonki -, wheezing +

Jantung :
Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra

Perkusi

: Bunyi redup

Auskultasi

: Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Tampak datar

Auskultasi

: Bising usus meningkat, turgor kulit tampak menurun

Perkusi

: Bunyi redup di seluruh abdomen

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit menurun

Hati

: Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran

Limpa

:Tidak ada pembesaran

Ginjal

:Ballotement (-)

[Type text]

Page 8

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan


Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Extremitas (lengan&tungkai):
Tonus :kuat
Massa : normal
Pulsasi :
-

A. femoralis : ++

A. popliteal : ++

A. tibialis posterior : ++

A. dorsalispedis : ++

Sendi
Kekuatan:

Sensori:

+5 +5

+5 +5

Edema:

Sianosis:
+

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hb

8,9

12-16

g/dl

Leukosit

8800

4.200-9.100

/ul

Hematokrit

27

40 51

Trombosit

448000

200.000-500.000

/ul

LED

35

<10

Menit

RDW

12,9

[Type text]

Page 9

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)


Anamnesis : Pasien mengalami BAB cair sejak satu hari smrs. Buang air besar tidak
disertai ampas, sedikit berlendir, berbau asam, berwarna kuning dan tidak disertai
darah. Pasien juga mengalami sesak napas disertai bungi mengi. Terdapat pula batuk
kering tanpa disertai dahak maupun darah. Saat datang, pasien masih mengalami
demam. Tidak didapatkan tanda-tanda kejang, kebiruan pada kaki dan tangan maupun
bercak-bercak merah pada tubuh pasien.

Pemeriksaan fisik:
-

Suhu: 37,5C

Napas: 55x/menit

turgor menurun (cubitan kulit perut kembali dengan lambat)

mata cekung

mukosa mulut dan bibir kering

Pemeriksaan penunjang :
-

Hb, Ht, Leukosit, trombosit, LED (sudah dilakukan)


Hasil: peningkatan LED

Biakan tinja (belum dilakukan)

Pemeriksaan analisis gas darah (belum dilakukan)

Rontgen paru (belum dilakukan)

Kadar eosinofil (belum dilakukan)

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut ec virus + dehidrasi ringan-sedang + asma bronkial
Dasar diagnosis diare akut ec virus:
1. Rotavirus merupakan penyebab utama diare pada balita
2. diare berlangsung kurang dari 2 minggu.
3. Pasien tinggal dalam lingkungan yang sanitasinya kurang bersih (banyak
tumpukan sampah)
4. Diare cair, berbau sedikit asam dan disertai busa

[Type text]

Page 10

Dasar diagnosis dehidrasi ringan-sedang


1. keadaan umum lemah
2. anak cengeng
3. mukosa mulut dan bibir sedikit kering
4. turgor kurang (pada pencubitan kulit perut)
5. masih terdapat pengeluaran urin
6. anak masih mau minum
7. mata cekung

Dasar diagnosis asma bronkial:


1.

Didapatkan bunyi mengi saat ekspirasi

2.

Pada inspeksi tampak adanya retraksi sela iga

3.

Takipneu

4.

Riwayat asma dalam keluarga

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL

1. Diare akut ec e.coli


Prevalensi diare ec entepathogenic e coli (EPEC) banyak terjadi pada bayi baru
lahir. Bakteri merupakan penyebab diare tertinggi kedua setelah rotavirus. Memiliki
gejala berupa BAB dengan konsistensi cair, dan biasanya disertai dengan darah
karena produksi toksin yang mirip dengan yang diproduksi oleh bacteri jenis
Shigella dysenteriae.

2. Bronkopeumonia
Berdasarkan Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2007, bronkopneumonia
merupakan penyebab kematian nomor dua pada anak di bawah empat tahun yang
mencapai 23,8 persen setelah diare. Bronkopneumonia paling banyak terjadi pada
anak dibawah 1 tahun.
Faktor sanitasi lingkungan, kecukupan gizi dan tingkat sosial ekonomi cukup
berperan dalam prevalensi penyakit ini. Memiliki gejala umum yang sama dengan
[Type text]

Page 11

infeksi saluran pernapasan lainnya berupa demam, batuk, sesak napas, retraksi sela
iga positif serta napas dan nadi cepat. Namun harus dipastikan lagi melalui tes
sputum dan rontgen.

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
1. IVFD RA 25tpm mikro (600cc/24 jam) kebutuhan cairan adalah 100cc/kgbb/24jam
2. Inj Ranitidin amp/12 jam iv
3. Inj Ondansetron 0,3mg/ 8 jam/iv
4. PCT 3x0,3 cc
5. Zinc 1x1 cth
6. Ventolin 0,5 + bisolvon 10tts+ NaCL 3cc (nebulisasi)
7. Kotrimoksazol 2x0,5

Non-medikamentosa:
Tirah baring

Edukasi:
Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke pusat pelayanan kesehatan bila
ditemukan hal sebagai berikut : demam, tinja berdarah, makan atau minum
sedikit,sangat haus, diare ,makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.. orang tua
dan pengasuh di ajarkan cara menyiapkan oralit secara benar.
Langkah promotif/preventif : ASI tetap diberikan, kebersihan perorangan, cuci tangan
sebelum makan, kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban, imunisasi campak,
memberikan makanan penyapihan yang benar, penyediaan air minum yang bersih,
selalu memasak makanan.

X.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN


i.

Observasi pasien

XI. PROGNOSIS
Ad bonam

[Type text]

Page 12

XII. FOLLOW UP : tanggal 21 Maret 2012


S : BAB cair malam 2x, air +, ampas +, lendir +. Pagi 1x seperti bubur. Muntah malam 3x,
masih sesak
O: keadaan umum : compos mentis
Nadi : 130x/menit
Suhu : 37,50C
Nafas : 50x/menit
Kepala : normocephal, ubun-ubun normal
Mata : CA-/- , SI-/- mata cekung -/THT : dalam batas normal
Mulut : mukosa mulut tidak kering
Cor : bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop
Pulmo : vesikuler, Rh-/-, Wh+
Abdomen : BU + normal, turgor normal
Ekstremitas : akral hangat

A : Sudah tidak ada tanda-tanda dehidrasi berupa mukosa mulut yang kering, turgor yang
menurun beserta ubun-ubun yang cekung. Mengi masih positif, dan bayi masih tampak sesak.
Diagnosis mengarah kepada diare akut ec viral infection dengan perbaikan disertai asma
bronkial.

P : 1. IVFD RA 350 cc/hr


2. Inj Ranitidin amp/12 jam iv
3. Inj Ondansetron 3X0,3mg iv
4. PCT 3x0,3 cc
5. Zirea 1x1 cth
6. Cetirizin 1x0,3 cc
7. Ventolin 0,5 + bisolvon 10tts+ NaCL
8. Dexamethason amp/ekstra

[Type text]

Page 13