KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa
: Gheanita Ariasthapuri
NIM
:102009023
Dokter Pembimbing
: dr Yoris, Sp.A
Tanda Tangan :
dr Yvonne, Sp.A
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: An. M
Umur
: 4 bulan 6 hari
Status perkawinan
: Tidak menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
:-
Alamat
: Pelumpang B no 13 RT 12 RW 4
II. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis ibu pasien, Ny S di RSUD Koja
Tanggal : 20 03 2013 jam 13.20
Keluhan Utama:
BAB cair sejak sehari sebelum masuk rumah sakit
[Type text]
Page 1
Pasien usia 4 bulan 6 hari datang bersama ibunya dengan keluhan buang air besar
sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 8x sehari, dengan
konsistensi cair, sebanyak kurang lebih setengah gelas air mineral, berbau agak asam,
berwarna kuning cair tanpa ampas, disertai lendir, sedikit berbusa, dan tanpa disertai
darah. Pasien juga mengalami muntah-muntah sebanyak 10x sehari. Pengeluaran urin
pada pasien masih normal, dan masih terdapat respon untuk minum. Pada saat datang,
keadaan umum pasien tampak rewel dan terus menangis. Dari pemeriksaan fisik, mata
tampak cekung, dan mukosa mulut tampak kering. Tidak ditemukan tanda-tanda syok
seperti adanya warna kebiruan pada kaki maupun tangan. Suhu pada kaki dan tangan
hangat.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien
mengalami batuk dan sesak napas disertai demam yang berlangsung secara terus menerus
selama 3 hari dan muntah yang berwarna putih keruh bercampur makanan. Batuk tidak
disertai dahak maupun darah. Terdengar bunyi mengi pada saat pasien bernapas. Ini
adalah kedua kalinya pasien mengalami sesak napas. Sesak napas pertama kali pernah
dialami pasien seminggu yang lalu. Sesak napas terjadi biasanya pada malam hari dan
berlangsung selama beberapa menit.
Pasien sudah diberikan paracetamol syrup yang dibeli di warung oleh ibunya
namun panasnya masih belum turun. Saat ini batuk sudah tidak ada, namun keluhan
sesak dan demam masih ada. Tidak ditemukan kejang pada pasien. Tidak terdapat adanya
ruam-ruam di kulit.
[Type text]
Page 2
Riwayat kelahiran:
Antenatal care
: teratur
Sianosis
: tidak ada
Lahir
:Normal
Ikterus
: tidak ada
Berat
: 3,1 kg
Tempat Kelahiran
: Rumah sakit
Panjang
: 47cm
Ditolong oleh
: Dokter
Masa gestasi
: cukup bulan
Riwayat Imunisasi
(+) BCG (1x umur 1 bulan)
(+) Polio
( - ) Campak
( ) Lainnya,.
Riwayat Nutrisi
Susu: ASI
Makanan padat
: belum
Makanan sekarang
: bubur susu
Nafsu makan
: baik
Variasi/hari
Jumlah/hari
: setengah porsi x 4
Frekuensi.
: 4 kali sehari
[Type text]
Page 3
Penyakit Dahulu
( - ) sepsis
( - ) Meningoencephalitis.
( - ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis
( - ) Pneumonia
( -) alergi lainnya
(+) asma
( ) Allergic Rhinitis
( - ) Gastritis
( - ) diare akut
(+ ) Diare
( - ) Amoebiasis
( - ) disentri
( - ) Kolera
( - ) difteri
( -) Tifus abdominalis
( - ) DHF
( - ) Gastritis
( -) Cacar air
( - ) Campak
( -) Hipertensi
( - ) Batuk rejan
( - ) Tetanus
( -) Abses hati
( -) Glomerulinefritis
( - ) Sindroma nefrotik
Lain-lain :
( -) Operasi
(-) Kecelakaan
Ya
Tidak
Hubungan
Alergi
Orangtua
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Paman
Diabetes
Nenek
Kejang
demam
epilepsi
[Type text]
Page 4
Silsilah Keluarga
Ayah pasien berusia 31 tahun, seorang karyawan swasta. Masih hidup dan tidak memiliki
riwayat penyakit asma, tbc maupun pneumoni. Ibu pasien berusia 28tahun dan bekerja sebagai
penjual ketoprak di depan rumah. Ia mengaku pernah mengidap asma semasa kecil, namun ia
tidak tau pasti kapan awal mula penyakitnya tersebut. Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara. Kakak laki-lakinya sudah berusia 3 tahun dan memiliki riwayat penyakit asma sejak
satu tahun yang lalu.
III.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( -) Bisul
( - ) Rambut
( -) Keringat malam
( -) Kuku
( -) Kuning / Ikterus
( -) Sianosis
Kepala
( -) Trauma
[Type text]
( -) Sakit kepala
Page 5
( -) Sinkop
Mata
( -) Nyeri
(- ) Radang
( -) Sekret
( -) Gangguan penglihatan
( -) Kuning / Ikterus
( -) Ketajaman penglihatan
Telinga
( -) Nyeri
( -) Gangguan pendengaran
( -) Sekret
( -) Kehilangan pendengaran
( -) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea
( -) Gejala penyumbatan
( -) Nyeri
( -) Gangguan penciuman
( -) Sekret
( -) Epistaksis
( -) Trauma
Mulut
( +) Bibir
( -) Lidah
( ) Gusi
( +) Mukosa
Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan
( -) Perubahan suara
Leher
( -) Benjolan
( -) Nyeri leher
( +) Mengi
( +) Batuk
( -) Batuk darah
[Type text]
Page 6
( -) Nyeri dada
( - ) Berdebar-debar
( +) Muntah
( +) Diare
( -) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium
( -) Nyeri kolik
( -) Tinja berdarah
( -) Benjolan
( - ) Nyeri
( - ) Bengkak
Ekstremitas
( -) Bengkak
( -) Deformitas
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
: 6,8 kg
IV.
: 6 kg
Tetap
( )
Turun
()
Naik
( )
PEMERIKSAAN FISIK
RR:55x/menit
HR: 160x/menit
BP: 100/80
Antropometrics:
Lingkar kepala: 40cm
Lingkar Lengan: -
BB: 6,5kg
PB: 60cm
[Type text]
Page 7
Tinggi normal
Gizi: baik
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Leher
Mulut
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Bunyi redup
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
: Tampak datar
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Hati
Limpa
Ginjal
:Ballotement (-)
[Type text]
Page 8
Extremitas (lengan&tungkai):
Tonus :kuat
Massa : normal
Pulsasi :
-
A. femoralis : ++
A. popliteal : ++
A. tibialis posterior : ++
A. dorsalispedis : ++
Sendi
Kekuatan:
Sensori:
+5 +5
+5 +5
Edema:
Sianosis:
+
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Hb
8,9
12-16
g/dl
Leukosit
8800
4.200-9.100
/ul
Hematokrit
27
40 51
Trombosit
448000
200.000-500.000
/ul
LED
35
<10
Menit
RDW
12,9
[Type text]
Page 9
Pemeriksaan fisik:
-
Suhu: 37,5C
Napas: 55x/menit
mata cekung
Pemeriksaan penunjang :
-
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Diare akut ec virus + dehidrasi ringan-sedang + asma bronkial
Dasar diagnosis diare akut ec virus:
1. Rotavirus merupakan penyebab utama diare pada balita
2. diare berlangsung kurang dari 2 minggu.
3. Pasien tinggal dalam lingkungan yang sanitasinya kurang bersih (banyak
tumpukan sampah)
4. Diare cair, berbau sedikit asam dan disertai busa
[Type text]
Page 10
2.
3.
Takipneu
4.
2. Bronkopeumonia
Berdasarkan Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2007, bronkopneumonia
merupakan penyebab kematian nomor dua pada anak di bawah empat tahun yang
mencapai 23,8 persen setelah diare. Bronkopneumonia paling banyak terjadi pada
anak dibawah 1 tahun.
Faktor sanitasi lingkungan, kecukupan gizi dan tingkat sosial ekonomi cukup
berperan dalam prevalensi penyakit ini. Memiliki gejala umum yang sama dengan
[Type text]
Page 11
infeksi saluran pernapasan lainnya berupa demam, batuk, sesak napas, retraksi sela
iga positif serta napas dan nadi cepat. Namun harus dipastikan lagi melalui tes
sputum dan rontgen.
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
1. IVFD RA 25tpm mikro (600cc/24 jam) kebutuhan cairan adalah 100cc/kgbb/24jam
2. Inj Ranitidin amp/12 jam iv
3. Inj Ondansetron 0,3mg/ 8 jam/iv
4. PCT 3x0,3 cc
5. Zinc 1x1 cth
6. Ventolin 0,5 + bisolvon 10tts+ NaCL 3cc (nebulisasi)
7. Kotrimoksazol 2x0,5
Non-medikamentosa:
Tirah baring
Edukasi:
Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke pusat pelayanan kesehatan bila
ditemukan hal sebagai berikut : demam, tinja berdarah, makan atau minum
sedikit,sangat haus, diare ,makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.. orang tua
dan pengasuh di ajarkan cara menyiapkan oralit secara benar.
Langkah promotif/preventif : ASI tetap diberikan, kebersihan perorangan, cuci tangan
sebelum makan, kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban, imunisasi campak,
memberikan makanan penyapihan yang benar, penyediaan air minum yang bersih,
selalu memasak makanan.
X.
Observasi pasien
XI. PROGNOSIS
Ad bonam
[Type text]
Page 12
A : Sudah tidak ada tanda-tanda dehidrasi berupa mukosa mulut yang kering, turgor yang
menurun beserta ubun-ubun yang cekung. Mengi masih positif, dan bayi masih tampak sesak.
Diagnosis mengarah kepada diare akut ec viral infection dengan perbaikan disertai asma
bronkial.
[Type text]
Page 13