Anda di halaman 1dari 18

Tema 4: Atencin.

1 de 18

TEMA 4
DIVERSAS PRUEBAS PARA EVALUAR ATENCIN
1.

Introduccin
No existe un consenso entre los psiclogos a la hora de conceptuar la atencin.

Esto se debe a que la atencin no es un concepto unitario, sino el nombre bajo el que se
agrupan una variedad de fenmenos psicolgicos. La atencin, de algn modo,
posibilita la adecuada orientacin de nuestro comportamiento a los requisitos de la
tarea. Estos requisitos pueden hacer que en una situacin concreta sea necesario
seleccionar informacin, que otra demande la capacidad de compartir o dividir la
atencin entre varias tareas o fases de la misma, o que en otras condiciones sea ms
apropiado concentrar y mantener la atencin. En otras palabras, la atencin focaliza
selectivamente nuestra conciencia, regula la entrada de informacin en nuestro sistema
filtrando o ignorando parte de esa informacin, resuelve la competencia entre estmulos
para su procesamiento en paralelo y facilita la percepcin, la memoria y el aprendizaje.
Y por encima de estos mecanismos atencionales encontramos la atencin como
mecanismo supervisor de la ejecucin llevada a cabo. De lo anterior, se desprenden
diversas clases de atencin, atencin selectiva, atencin dividida, atencin sostenida o
vigilancia, concentracin y atencin ejecutiva.
Estas diversas funciones de la atencin pueden implicar la actividad de distintas
regiones cerebrales especializadas para este propsito y organizadas en un sistema.
Efectivamente, las diferentes tcnicas de neuroimagen nos confirman que cuando
atendemos se activan distintas partes del cerebro. Se tratara de un sistema funcional o
de redes anatmicas de atencin, en el que estructuras diferentes parecen desempear un
papel esencial segn la dimensin atencional implicada en la situacin (v.g. atencin
selectiva, dividida o sostenida).
Michael Posner y sus colaboradores (v.g. Posner y Petersen, 1990), han realizado
un esfuerzo por integrar las diferentes funciones del mecanismo atencional en distintos
circuitos o redes neuronales, relacionados entre s:
a) la red anterior o ejecutiva, relacionada con las funciones ejecutivas de la
atencin. Entre las estructuras implicadas estaran el cortex prefrontal dorsolateral, el
cingulado anterior, neoestriado, orbitofrontal, rea motora suplementaria y rea
tegmental ventral;

Tema 4: Atencin. 2 de 18

b) la red de orientacin o sistema atencional posterior, relacionada con la


orientacin ms automtica de la atencin visual al espacio. Entre las estructuras
cerebrales se hallan el crtex parietal posterior, el ncleo pulvinar lateral, el colculo
superior, hipocampo y cingulado posterior;
c) el sistema de vigilancia, de alerta o arousal. Se encargara de mantener un
estado preparatorio de arousal general. Las principales estructuras implicadas seran el
sistema reticular activador y sus conexiones con el tlamo, sistema lmbico, ganglios
basales y crtex frontal.
En general, aunque la atencin es una funcin bilateralizada, cada hemisferio
estara especializado funcionalmente. El HI ejerce un control unilateral (contralateral),
es decir, atiende al campo visual derecho, mientras que el HD mantiene un control
bilateral (responde a estmulos presentados en ambos campos visuales), adems de
regular el sistema de vigilancia y mantener el estado de alerta.
Las distintas estructuras que componen estas redes anatmicas de atencin
desempean un papel esencial de acuerdo con la dimensin o la operacin atencional
implicada en una situacin. Aunque todava no se tiene un conocimiento completo de
estas redes o sistemas anatmicos, el desarrollo de las tcnicas de registro funcional est
posibilitando un importante avance en este sentido. Por otro lado, la propuesta de estos
sistemas atencionales ha permitido interpretar y relacionar diversos sndromes
neuropsicolgicos (v.g. trastorno por dficit de atencin, enfermedad de Parkinson,
demencia tipo Alzheimer o esquizofrenia) con posibles alteraciones de dichas redes,
para explicar los dficit atencionales observados en tales patologas.
2.

Diversas pruebas para evaluar la atencin

2.1.

Prueba de figuras incompletas del WAIS-III: Concentracin.


Esta prueba consiste en presentar diversos dibujos a los que le falta una parte

importante, que los sujetos deben nombrar o sealar en un tiempo lmite de 20


segundos. La tarea termina cuando se cometen 5 fallos consecutivos. Si el sujeto
responde correctamente dentro del tiempo lmite se concede 1 punto por cada elemento.
Entre las funciones implicadas en esta tarea se encuentran: la concentracin; la
organizacin perceptual; habilidad para distinguir detalles esenciales de los secundarios;
reconocimiento visual de objetos familiares; razonamiento lgico y memoria visual.

Tema 4: Atencin. 3 de 18

Puntuaciones altas implican: Buena percepcin y concentracin; buena atencin a los


detalles; habilidad para establecer una serie de aprendizajes de forma rpida y habilidad
para diferenciar detalles relevantes de los irrelevantes. Por el contrario, puntuaciones
bajas suponen una probable ansiedad que afectara a la concentracin y una
preocupacin por los detalles no esenciales.
2.2.

Prueba de dgitos directos e indirectos y Letras y Nmeros del WAIS-III:

Concentracin y atencin ejecutiva.


Adems de explorar el span de memoria (ver Tema 5), estas pruebas tambin
demandan concentracin, as como, probablemente, la implicacin de la atencin
ejecutiva, principalmente en el orden inverso y en la tarea de letras y nmeros. La
funcin de la atencin ejecutiva sera contribuir al mantenimiento activo de la
informacin en la memoria operativa. Dicha informacin a su vez estara limitada por la
amplitud de la memoria a corto plazo del sujeto.
La prueba de dgitos consiste en dos partes que se aplican por separado: dgitos
en orden directo y dgitos en orden inverso. En los dos casos el examinador debe leer en
voz alta al sujeto una serie de nmeros, bien el mismo orden en que se ha presentado
(orden directo) o en orden inverso. Este ltimo caso se aplicar siempre, incluso cuando
el sujeto no haya puntuado en el orden directo.
El orden directo se considera como una medida de la concentracin. La media
espaola de recuerdo es de aproximadamente 5-6 elementos, y hay una tendencia a
mantenerse dicha capacidad estable con el paso de los aos. Sin embargo, los Dgitos en
orden inverso se ve ms afectado por la edad y el deterioro. El promedio de recuerdo es
de 4 tems aproximadamente. Entre las funciones implicadas se encuentran factores
tales como la distraccin; el span memoria corto plazo; concentracin; secuenciacin
auditiva, y atencin ejecutiva. Puntuaciones altas suponen un buen span memoria corto
plazo; buena habilidad de recuerdo inmediato de material y una habilidad en la atencin
a estmulos auditivos. Puntuaciones bajas, por el contrario, sugieren ansiedad; un span
de memoria bajo; falta de atencin; distraccin; un posible dficit en aprendizaje y
dificultades en la secuenciacin auditiva.
En la prueba de Letras y Nmeros se lee al sujeto una serie de secuencias que
combinan letras y nmeros y que deber repetir, primero los nmeros en orden

Tema 4: Atencin. 4 de 18

ascendente y luego las letras en orden alfabtico. Esta tarea exige un control mental por
parte del sujeto, al igual que la prueba de dgitos inversos. Las funciones implicadas
seran las mismas que las de la tarea de dgitos, pero adems es probable que en esta
tarea participe la atencin ejecutiva, ya que exige al sujeto una manipulacin activa de
la informacin, y cuanto ms dificultad exista, a medida que se incremente el nmero de
estmulos a memorizar, mayor ser la implicacin de este mecanismo ejecutivo.
2.3.

Tarea Stroop. Atencin selectiva (inhibicin).


Stroop (1935) dise una tarea conocida como test Stroop de colores y palabras.

Originalmente, en una condicin presentaba palabras de color (v.g. rojo, verde)


esto es, impresas en tinta de otro color (v.g. rojo en tinta verde), mientras que en otra
condicin, aparecan rectngulos de colores (v.g.

). Finalmente, en una tercera

condicin, las palabras de colores se presentaban impresas en tinta negra (rojo.


Cuando la tarea de los participantes consista en decir el color de la tinta con que
estaban impresos dichos estmulos, sus tiempos de respuesta eran mayores que los
obtenidos en la condicin de rectngulos coloreados. A esta diferencia se le denomin
efecto de interferencia color-palabra. Una explicacin de este patrn de resultados
defiende que la palabra de color suscita una respuesta verbal automtica (nombrar el
significado de la palabra), la cual compite o interfiere con la respuesta correcta de
nombrar el color de la tinta. Esto requiere que el sujeto sea capaz de suprimir la
respuesta irrelevante de nombrar el significado de la palabra a favor de la respuesta de
nombrar el color de la tinta. Es decir, esta tarea requiere atender selectivamente a la
informacin importante inhibiendo la informacin no relevante para la tarea.
En esta versin de la tarea Stroop, nicamente se utilizan tres colores, verde,
rojo y azul. En la condicin de no interferencia (P), los estmulos son palabras de color
pero impresas en tinta negra, mientras que en la condicin control (C) los estmulos no
tienen significado ya que se presentan una serie de Xs en tinta de color verde, rojo o
azul. En la condicin de interferencia (PC), las palabras de color estn impresas en otro
color al que denotan. Cada lmina consta de 20 elementos distribuidos en 5 columnas,
para evitar que los pacientes con lesiones cerebrales puedan desorientarse espacialmente
en la lmina al tener que leer por filas. La medida que se registra es el nmero de
palabras que nombra el sujeto. Tngase en cuenta que cada condicin tiene un tiempo

Tema 4: Atencin. 5 de 18

lmite de 45 segundos. Aunque los sujetos discapacitados requieren ms tiempo para


completar cada lmina, aadir ms tiempo para que terminen su ejecucin, no
proporciona ms informacin til. Adems, la realizacin de los 100 tems podra
producir una gran frustracin en nios pequeos y discapacitados, y como consecuencia
podran negarse a continuar con la prueba. Por tanto, si el sujeto termina antes de que
transcurran los 45 segundos, se le dice que contine leyendo desde el principio otra vez.
El propio sujeto rodear con un crculo la ltima palabra que ha ledo, y el examinador
pondr un 1 dentro de dicho crculo. En el caso de que termine el tiempo lmite se
rodear igualmente la ltima palabra leda.
Puntuacin:
En esta prueba se obtienen tres puntuaciones principales: P, que es el nmero de
palabras ledas en la condicin de no interferencia; C, es el nmero de elementos
realizados en la condicin control y; PC, es el nmero de elementos realizados en la
condicin de interferencia. Este tipo de puntuacin parece ms estable en poblaciones
con disfunciones, que la medida de velocidad de lectura (tiempo de reaccin). Para
facilitar la comparacin entre las puntuaciones directas se convierten en puntuaciones
tpicas T (con una media de 50 y una desviacin tpica de 10). Para considerar
significativa una diferencia en puntuaciones, sta debe ser de al menos 10 puntos T. Los
lmites considerados normales se encuentran entre 35 y 65 puntos T en cualquiera de las
puntuaciones. En general, a cualquier edad por encima de los 7 aos, en un nio que
sabe leer, la puntuacin directa PC debe ser inferior a la puntuacin directa de color (C)
y sta debe ser inferior a la puntuacin directa de palabras (P). Las diferencias entre las
tres puntuaciones deberan ser crecientes y acercarse a las normas de adultos hacia los
15-17 aos.
Poblaciones con disfunciones cerebrales
Por otro lado, diversos estudios han demostrado que la capacidad de lectura
simple y la de nombrar colores pueden verse afectadas en pacientes con dao cerebral.
Parece que las alteraciones en la lectura de palabras se relacionan con daos en el
hemisferio izquierdo, mientras que las alteraciones en la denominacin de colores
podran deberse a lesiones en el hemisferio derecho (si la dificultad se presenta en la
capacidad de reconocer y clasificar los estmulos de color) o en el hemisferio izquierdo
(si la incapacidad consiste en no poder atribuir un nombre al estmulo de color)
(Golden, 1978). Otras investigaciones han demostrado que los efectos de interferencia

Tema 4: Atencin. 6 de 18

son ms acusados en sujetos con daos en el hemisferio izquierdo, sobre todo en el


lbulo frontal (Perret, 1974). En otro estudio, Golden (1976), por ejemplo, observ que
la puntuacin C era suficiente para discriminar entre pacientes normales y psiquitricos
de los pacientes con lesiones cerebrales en el 87% de los casos. Los puntos de corte ms
adecuados para suponer la existencia de lesiones cerebrales fueron de 75 puntos en la
condicin de no interferencia, 58 en la condicin control y 25 en la de interferencia.
No obstante, resulta ms til para el diagnstico basarse en modelos o patrones
de resultados en vez de puntos de corte. As, puntuaciones bajas en la condicin de no
interferencia (menos de 50), pero con resultados normales en la condicin control y
superiores en la condicin de interferencia, sugieren un dao cerebral que produce
dislexia pura, es decir, una incapacidad para leer a pesar de no observarse otros
dficits. Por tanto, esta tarea Stroop parece eficaz para diagnosticar dislexia, tanto en
nios como en adultos. La condicin clave para este diagnstico es la puntuacin PC: si
el sujeto es dislxico probablemente se observe poca o ninguna interferencia en la
condicin de interferencia (es decir, no hay diferencia entre esta condicin y la control).
Sin embargo, cuando se trata de nios discapacitados, se produce una interferencia
normal o alta.
En segundo lugar, puntuaciones bajas en la condicin de interferencia pero
normales en las otras dos condiciones, suelen asociarse con lesiones prefrontales
aisladas, principalmente del lado izquierdo o bilaterales. Este patrn de resultados es
sensible a formas tempranas de atrofia cerebral que afectan a zonas prefrontales y
tambin a atrofias posteriores producidas por causas tales como el abuso crnico de
drogas. Por tanto, es til para detectar la posible existencia de demencia presenil y
otras disfunciones que, de otra forma, presentan manifestaciones escasas.
Tercero, puntuaciones bajas en las condiciones de interferencia y control pero
normales en la de no interferencia, se relaciona con lesiones cerebrales en el
hemisferio derecho, que causan una incapacidad para clasificar las claves de color.
Cuarto, cuando todas las puntuaciones son bajas, este patrn se asocia con
lesiones en el hemisferio izquierdo o de tipo difuso. Con frecuencia se producen
tambin problemas de pronunciacin, lo que sugiere la existencia de problemas motores
en el habla o de perseveracin. Este ltimo factor es a menudo un indicio de la
existencia de lesiones cerebrales en el lbulo frontal del hemisferio izquierdo. Si

Tema 4: Atencin. 7 de 18

existe poca interferencia, suele indicar lesiones del hemisferio izquierdo, mientras que
una interferencia normal sugiere la existencia de un problema ms difuso.
Finalmente, cuando todas las puntuaciones son normales, este resultado se
observa en sujetos normales pero tambin en algunos pacientes con daos cerebrales,
principalmente si se localizan en el hemisferio derecho. En general, la obtencin de un
patrn de resultados normal normalmente permite descartar la existencia de un desorden
amplio y progresivo, que produce interferencias significativas en la conducta. En
consecuencia, la presencia de algn desorden de conducta sugerira ms la existencia de
un problema psiquitrico o de otro tipo, que la presencia de una disfuncin cerebral.
Por otro lado, tambin debern tenerse en cuenta otro tipo de observaciones tales
como el modo de realizar el sujeto la prueba, adems de la puntuacin obtenida. Por
ejemplo, si el individuo tiene problemas para seguir el orden de las columnas, esto
podra indicar algn tipo de dficit espacial, que acompaan a las disfunciones
cerebrales del hemisferio derecho, mientras que la perseveracin podra sugerir la
existencia de daos en el hemisferio izquierdo.
2.4.

Test de la A (Stroub y Black, 1985). Vigilancia.


Esta prueba evala la atencin sostenida o vigilancia, y consiste en que el

paciente tiene que escuchar una serie de letras aleatorias que son ledas por el
examinador (aunque se recomienda utilizar una grabacin), entre las cuales se encuentra
una letra objetivo (v.g. la letra A). El paciente tiene que dar un golpe cada vez que
escuche la letra A. Las letras se leen a razn de 1 por segundo. La tarea tambin puede
consistir en cancelar o tachar la letra objetivo (v.g. E, R). Los errores ms comunes
que cometen los sujetos son: a) Omisin, es decir, fallos para determinar cuando la letra
objetivo ha sido presentada; b) Perseveracin, esto es, fallo por continuar indicando la
letra objetivo despus de la presentacin de los siguientes tems que siguen al objetivo;
c) Confusin, o indicacin de la letra cuando no ha sido presentada.
Puntuacin:
Cometer 1 2 errores en esta tarea debe ser considerado como un indicio de alteracin.
L T P E A O A I C T D A L A AA N I A B F S A M R Z E O
A D P A Q L A U C J T O E A B A A Z Y F M U A H E V A
A R A T B P E A J O A A U M J L A Y P A Q B T A Z H E P
L Y D A E N T A O R A D I A B A F R A S O M A C T A S D

Tema 4: Atencin. 8 de 18

2.5.

Test de atencin global-local (AGL). Atencin dividida.


Esta prueba se aplica a sujetos que cursan desde primero de ESO hasta segundo

de Bachillerato (entre 12 y 17 aos) y evala la rapidez y precisin perceptivas con


atencin dividida, as como la habilidad diferencial para procesar rasgos globales y
locales de un estmulo visual.
L
L
L
LLLL
Figura 1. Ejemplo de estmulo jerrquico
Se trata de una tarea que demanda una distribucin de la atencin en dos niveles
de un estmulo visual, el cual consiste en figuras grandes (que representan el nivel
global de patrn visual) formadas por figuras ms pequeas (que representan el nivel
local). Esta habilidad para procesar los rasgos globales y locales de un estmulo visual
se basa en la idea de que los elementos de una configuracin visual estn organizados
de forma jerrquica, de manera que las caractersticas o niveles ms globales de una
escena se situaran en la cspide de esa jerarqua y las caractersticas o niveles ms
locales en la base. Para Navon (1977), los rasgos globales de un patrn visual se
analizan ms rpidamente que los locales (hiptesis de la precedencia global).
Investigaciones posteriores han sugerido que diferentes variables podran mediatizar la
relativa velocidad de procesamiento de ambos rasgos (v.g. nmero de elementos locales
y proximidad de los mismos, tamao relativo de la figura global).
Esta hiptesis de la precedencia global guarda relacin tambin con las
diferencias individuales en funcionamiento cognitivo. As, algunos estudios han
encontrado un procesamiento global ms eficaz en pacientes con lesiones en el
hemisferio izquierdo y un procesamiento local ms eficaz en pacientes con lesiones en
el hemisferio derecho. Esto sugiere que el hemisferio izquierdo domina el
procesamiento local mientras que el derecho se encargara del procesamiento global.
Robertson (1995), ha sugerido que las regiones implicadas son las reas de asociacin
posterior izquierda o derecha, incluida el rea 22 del lbulo temporal y las porciones
adyacentes de la zona caudal de las reas 39 y 40 del lbulo parietal.
Por tanto, este test constituye una herramienta til para la investigacin bsica
sobre las diferencias individuales en el procesamiento de informacin visual, esto es,
permitira identificar el tipo de estrategia (holstica vs. Analtica) empleada por el sujeto

Tema 4: Atencin. 9 de 18

y, en consecuencia, disear y desarrollar estrategias encaminadas a la mejora del


funcionamiento de los mecanismos de la atencin.
Utilidad de la herramienta:
Adems de lo anterior, esta prueba puede resultar til para detectar:
a) Dficit de atencin y percepcin, como sucede en el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad;
b) Aquellas dificultades atencionales y preceptales asociadas a trastornos como
esquizofrenia, ansiedad o depresin;
c) Incapacidad para prestar atencin suficiente a los detalles de un estmulo;
d) Dificultad para mantener la atencin en una tarea prolongada en el tiempo;
e) Dificultad para procesar dos o ms fuentes de informacin y de distribuir la
atencin entre ellas y;
f) Facilidad para la distraccin de estmulos irrelevantes
Poblaciones especiales:
En el mbito escolar, este test resulta til para analizar si los casos de
rendimiento escolar bajo podran deberse a una disfuncin atencional. La investigacin
en este sentido sugiere que entre el 40-50% de las dificultades de aprendizaje se asocian
a problemas de atencin (v.g. Lpez Soler y Garca Sevilla, 1997).
Por otro lado, tambin podra resultar de utilidad para explorar los dficits
atencionales en la enfermedad de Alzheimer, ya que estos pacientes muestran
dificultades para procesar la informacin global.
Tambin se han realizado estudios con pacientes diagnosticados de
esquizofrenia, ya que presentan dficits atencionales y perceptuales que sugieren una
mayor vulnerabilidad a la informacin irrelevante. Algunos estudios indican un dficit
del procesamiento local en tareas de atencin dividida (v.g. Carter y cols., 1996).
Finalmente, tambin se han explorado las alteraciones perceptivas y de atencin
en autismo. Parece que en condiciones de atencin dividida, de atencin selectiva y en
tareas de bsqueda visual de estmulos jerrquicos, estos sujetos presentan una mayor
eficacia en el procesamiento local (que global) que los sujetos sin autismo.
Puntuacin:
Se obtienen 3 ndices:
1) ndice indicativo de la facilidad para procesar los rasgos globales

Tema 4: Atencin. 10 de 18

Ejecucin global = n de aciertos en la figura global


2) ndice indicativo de la facilidad para procesar los rasgos locales
Ejecucin local = n de aciertos en la figura local
3) ndice total de rapidez y precisin perceptivas en atencin dividida
Ejecucin total = ejecucin global + ejecucin local
Finalmente, tambin podemos calcular un ndice de eficacia relativa en el
procesamiento global o local:
Eficacia relativa = ejecucin global ejecucin local
Las puntuaciones directas se transforman a percentiles, de manera que
percentiles bajos en el ndice de ejecucin total puede ser indicativo de dficit
atencional, mostrando la dificultad en las caractersticas d, e y f, descritas anteriormente.
Igualmente, percentiles bajos en el ndice de ejecucin global son indicativos de
dificultad para la organizacin perceptual de los estmulos en escenas globales, mientras
que los percentiles bajos en el ndice de ejecucin local muestran incapacidad para
prestar atencin a los detalles de un estmulo visual.
Adicionalmente, el ndice de eficacia relativa permite evaluar la estrategia de
procesamiento en la que el sujeto es ms eficaz: un signo positivo indicara una mayor
eficacia para el procesamiento del nivel global, mientras que un signo negativo
reflejara una mayor eficacia para el local. Un ndice cercano a cero mostrara que el
sujeto tiene la misma habilidad para procesar uno u otro nivel.
2.6.

Pruebas para evaluar el sndrome de neglect. Atencin espacial.


El sndrome de neglect o heminegligencia consiste en un dficit para orientarse,

actuar o responder a un estmulo que se presenta en el campo visual contralateral a la


lesin cerebral. En la mayora de los casos se asocia con lesiones del lbulo parietal
derecho, aunque tambin puede aparecer por una lesin frontal, lenticular y talmica. El
hecho de que se asocie a una lesin derecha en pacientes diestros sugiere una
representacin asimtrica del mecanismo selectivo. En este sentido, segn Mesulam
(1980), el hemisferio derecho atendera selectivamente a los dos hemiespacios visuales,
mientras que el hemisferio izquierdo atendera esencialmente al hemicampo visual
derecho. La heminegligencia puede ser a estmulos de distinta modalidad (visual,
auditiva, tctil), ya sean localizados en el propio cuerpo o en el espacio; o bien depender

Tema 4: Atencin. 11 de 18

de la localizacin del estmulo en el campo visual o en relacin con el cuerpo del


paciente. Por tanto, para explorar este dficit se deben utilizar diferentes estmulos
somestsicos para la exploracin de la sensibilidad (aguja, algodn), auditivos (el
diapasn ante uno y otro odo), y visuales (campimetra por confrontacin, con la
mirada del paciente dirigida al frente, hacia la lesin y en direccin contralateral). Los
estmulos deben presentarse al azar en uno y otro campo estimular (hemiespacio,
hemicuerpo).
En ocasiones, este dficit es tan sutil que slo se descubre utilizando una
estimulacin simultnea bilateral, es decir, presentado dos estmulos a la vez en ambos
campos. El paciente informa nicamente del estmulo aplicado o presentado en el lado
ipsilateral. Esto se conoce como extincin sensorial. Cuando al explorar un posible
paciente con neglect la respuesta a estmulos en el lado contralesional sea normal, se
debe realizar una estimulacin doble simultnea a la bsqueda de un fenmeno de
extincin.
En el caso de la heminegligencia personal (hemi-asomatognosia), el paciente
no reconoce que sus extremidades contralesionales le pertenecen, llegando incluso a
negarlas verbalmente ante la evidencia (anosognosia), o bien lo aceptan de modo
impersonal, refirindose a ellas como objetos (deben ser mis pies ya que estn unidos
a mi cuerpo). As, suelen olvidarse de su aseo y vestido.
Finalmente, un paciente con heminegligencia espacial se caracteriza por no
responder a los estmulos presentados en el campo visual contralateral a la lesin. Puede
cometer errores en el hemiespacio contralesional considerando su propio cuerpo como
el centro, o fallar en actuar sobre una mitad del estmulo. Este dficit ya se detecta en la
conducta del paciente, ya que solo come de medio plato, slo lee la mitad de un prrafo
o escribe en la mitad de una hoja. Pero tambin se puede explorar mediante tareas
clsicas como las siguientes:
a) El test de cancelacin de letras, consiste en marcar o tachar aquellos tems
objetivos entre otros que son distractores o irrelevantes. Se estudiar el lugar en que
comienza el paciente a realizar la tarea, la direccin del recorrido y los estmulos
objetivos que fueron omitidos. En general, los sujetos diestros tienden a comenzar por el
ngulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha (Allegri, 1998).
b) En el test de biseccin de lneas y cancelacin de lneas, el paciente tiene
que marcar el punto medio de las lneas horizontales que aparecen en la lmina o bien

Tema 4: Atencin. 12 de 18

tachar todas las lneas que hay en una lmina. En general, los sujetos tienden a desplazar
la marca hacia la derecha de la lnea, siendo mayor la negligencia en las lneas ms
largas.
c) Dibujos espontneos y copiado de figuras, es una tarea que permite analizar
las caractersticas de estos dibujos, las omisiones o las asimetras que comete el
paciente. Por ejemplo, si la lesin se sita en el hemisferio derecho es usual que en el
dibujo de una margarita le falten los ptalos de la izquierda Asimismo, los pacientes
con lesiones parietales derechas suelen mostrar un desorden visoconstructivo, lo que les
lleva a dibujar por ejemplo una casa inclinada. En el caso de dibujar a la orden, los
estmulos son un crculo, una margarita, una casa y un reloj.
d) Test cancelacin de estrellas, los pacientes tienen que rodear con un crculo
las estrellas de menor tamao, registrndose el tiempo que tarda en realizar la tarea. Sin
embargo, se le debe insistir en que trabaje con precisin ms que con rapidez.
e) Subtest 25 de la Batera Barcelona: Atencin Visuogrfica. Esta atencin
visuo-espacial se explora mediante la percepcin y el tachado de los tringulos, que
constituyen los tems objetivos. La divisin de la lmina en tres espacios, izquierdo,
centro y derecho, contribuye a una adecuada valoracin de la prueba, mediante una
puntuacin diferenciada entre los tres espacios grficos. El examinador deber tachar el
tringulo central de la lmina para ilustrar cmo debe proceder el paciente. No se le
permite al paciente que le d vueltas a la lmina. Cuando haya terminado la prueba se le
insistir para que compruebe si ha tachado todos los tringulos. En esta prueba no hay
tiempo lmite. Se le concede 1 punto por cada tringulo tachado.
Pronstico:
Los estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han mostrado que
entre los 8 y 12 meses posteriores a un accidente cerebro vascular en un tercio de los
casos persiste el sndrome.
Rehabilitacin:
Aunque en muchos casos se ha observado una recuperacin espontnea despus
de unas semanas, tambin son muchos los que persisten varios meses e incluso aos,
tras la lesin. Debido a la alteracin que produce en la vida cotidiana de estos pacientes,
la intervencin cobra especial importancia. En este sentido, se han hecho algunos
esfuerzos. Por ejemplo, Lawson (1962) intent la rehabilitacin del neglect visual

Tema 4: Atencin. 13 de 18

mediante un tratamiento que consista en recordarle con frecuencia al paciente que


mirase a la izquierda o que utilizase sus dedos para guiar su lectura. El problema es que
los pacientes mejoraban slo en la tarea para la que estaban siendo rehabilitados, es
decir, que no generalizaban a otras actividades no entrenadas. Otros autores (Seron,
Deloche y Coyette, 1989), idearon un tratamiento que consista en emplear un
mecanismo que emita un zumbido a intervalos de 5 a 20 segundos, el cual se colocaba
en el bolsillo izquierdo de la camisa, y se le peda que lo encontrase y lo apagase. Los
resultados mostraron una mejora significativa en el funcionamiento diario pero no se
observ una generalizacin ni a otras tareas ni a largo plazo.
Posner y Rafal (1987), propusieron tapar con un parche el ojo derecho de
pacientes con neglect visual izquierdo para reducir el sesgo hacia el lado derecho del
espacio. Otros investigadores comprobaron la efectividad de este tratamiento en la
mayora de los pacientes pero slo cuando llevaban el parche puesto. No obstante, otros
autores han propuesto que la efectividad del tratamiento se debe a un aumento en el
nivel de activacin del paciente (arousal), ya que es poco usual tener un parche sobre
unos de los ojos (Robertson, 1993).
Segn Riddoch, Humphreys, Burroughs, Luckhurst, Bateman y Hill (1995), el
problema de la generalizacin podra estar relacionado con el tipo de seal utilizado. En
los estudios previos, se usaron seales de una modalidad en tareas de naturaleza
diferente. Por ejemplo, los autores presentaron el caso de una paciente que mejoraba su
grado de neglect en la lectura, cuando tena que identificar el color de una pegatina
situada a la izquierda de la letra inicial de una frase (seal visual). Por el contrario, no
mejoraba cuando situaba el dedo ndice izquierdo a la izquierda de la letra inicial (seal
motora).
Otra clase de terapia se centra en estimular el miembro contralateral a la lesin.
En este sentido, se le pide al paciente que use su brazo contralesional para realizar las
pruebas.
Finalmente, hay otro tipo de terapia dirigida a entrenar la vigilancia o alerta.
Esto se basa en la idea de que el neglect unilateral crnico podra implicar deterioros en
al menos dos redes o sistemas atencionales: la de orientacin y la de alerta. Consistentes
con esta idea son los datos de diversos estudios que muestran que lesiones en el
hemisferio derecho causan un decremento en la red de alerta, en comparacin con las
lesiones del hemisferio izquierdo. Adems, la red de orientacin se localiza

Tema 4: Atencin. 14 de 18

parcialmente en el lbulo parietal posterior inferior y est implicado en el dficit de


neglect. En la medida en que los pacientes, normalmente, niegan que tienen neglect pero
no rechazan la posibilidad de tener problemas en la atencin sostenida o alerta, se puede
trabajar con ellos en esta lnea. Es decir, tratar de mejorar la atencin sostenida y
completarlo con mtodos basados en la activacin de la red de orientacin a travs del
movimiento de los miembros contralesionales.
2.7.

Trail making test. Atencin ejecutiva.


Esta prueba es de velocidad de bsqueda visual, de atencin, de secuenciacin

visuoespacial, de flexibilidad mental y funcin motora. La prueba consta de dos partes,


una parte A y una segunda parte B de mayor complejidad. La forma para adultos, a
partir de los 15 aos, es el trail making test, pero tambin hay una forma intermedia que
consta de 15 tems, en vez de 25 como en la prueba de adultos, y que es apropiada para
nios de 9-14 aos. Tambin existe una forma que minimiza la influencia del lenguaje y
que sirve tanto para nios como adultos y es el color trails test, as como una versin
oral si el paciente tiene dificultades para dibujar (respuesta motora) o es especialmente
lento. En este apartado, nos centraremos principalmente en la versin para adultos del
trail making test:
Parte A
Administracin:
El examinador coloca delante del paciente la lmina que sirve para ejemplificar
la tarea y le proporciona un lpiz. Las instrucciones seran las siguientes: En esta hoja
hay una serie de nmeros. Debes comenzar por el crculo que contiene el nmero uno y
dibujar una lnea que una el uno con el nmero dos y ste con el nmero tres, y as
hasta que llegue al crculo que pone final. Dibuje las lneas tan rpido como pueda y
procure no levantar el lpiz del papel.Preparado? Puede comenzar!
Si el paciente comete algn error en esta lmina de ejemplo, se le explica
nuevamente la tarea y se le pide que contine desde el ltimo crculo completado
correctamente en la secuencia. En el caso de que no pueda completar esta primera fase,
se toma la mano del paciente y se le gua con el lpiz y despus se borra el trazado. A
continuacin, se le dice que lo intente l mismo. Si es incapaz de llevar a cabo esta fase
de prueba se abandonar el test. Sin embargo, cuando el paciente completa con xito

Tema 4: Atencin. 15 de 18

esta fase, se le presenta la parte A del test, indicndole que ahora hay nmeros que van
desde el 1 hasta el 25 y que la tarea es la misma que antes. Se le pide igualmente rapidez
en su ejecucin. Se registra el tiempo que tarda en realizar la tarea. Si durante la misma
comete un error se lo hacemos notar (sin parar el tiempo) y que contine desde el ltimo
nmero alcanzado correctamente.
Parte B
Se procede igual que con la parte A, con las siguientes instrucciones: En esta
pgina hay algunos nmeros y letras. Debe comenzar trazando una lnea desde el
nmero 1 a la letra A, de la letra A al nmero 2, del nmero 2 a la letra B y de aqu al
nmero 3 y a la letra C y continuar as hasta alcanzar el final. Recuerde que primero
debe sealar el nmero y despus la letra, luego un nmero y otra letra y continuar as.
Dibuje las lneas tan rpido como pueda. Preparado? Puede comenzar!
Puntuacin:
La puntuacin se expresa en trminos del tiempo requerido para la parte A y B
del test. Las diferencias de edad son mnimas entre los grupos de edad ms joven. Por
ejemplo, las medias entre los 20 y 30 aos es de 26 segundos para la parte A y de 56
segundos para la parte B.
Sin embargo, el incremento en el tiempo y especialmente las diferencias entre la
Parte A y la Parte B se hace ms pronunciado con la edad. Las puntuaciones tambin
estn claramente influidas por el nivel educativo del sujeto. En general, aquellos
individuos con ms nivel educativo requieren menos tiempo para completar la Parte B,
que aquellos otros con menos aos de escolarizacin.
Algunos autores recomiendan usar la versin oral del trail making test cuando
los pacientes excedan los lmites de tiempo normales, entre 4-5 minutos, o tengan
problemas para dibujar. En este caso los pacientes deben contar en voz alta del 1 al 25
(parte A) y alternar entre nmeros y letras progresivamente hasta 13 (parte B).
Interpretacin:
Esta prueba es altamente vulnerable a los efectos de una lesin cerebral. Cuando
la latencia para completar la parte A es relativamente mucho menor que la empleada
para realizar la parte B, es probable que el paciente tenga dificultades para seguir una
lnea de pensamiento conceptual compleja. Una ejecucin lenta en una o en ambas
partes sugiere la posibilidad de un dao cerebral, pero no indica si el problema es por un

Tema 4: Atencin. 16 de 18

enlentecimiento motor, por una falta de coordinacin, dificultades para realizar una
bsqueda visual, una motivacin pobre o por una confusin conceptual.
Tngase en cuenta, adems, que la parte B demanda una mayor habilidad de
procesamiento visual y de velocidad motora, ya que se incluyen letras y nmeros. Por
este motivo, la interferencia sera mayor que en la parte A, lo cual podra explicar la
mayor demora para realizar la parte B con respecto a la parte A. Por otro lado, diversos
estudios sugieren una relacin entre este test y una activacin frontal, de forma que una
diferencia significativa entre ambas partes podra interpretarse como una dificultad en la
habilidad para ejecutar y modificar un plan de accin, o mantener dos lneas de
pensamiento a la vez, lo que estara relacionado con un dao del lbulo frontal.
Obsrvese, adems, que si los pacientes que son lentos en el trail making test
tambin lo son en la versin oral, es probable que el cambio de set o de estrategia en
una secuencia cognitiva est daado. Pero si el tiempo en la versin oral se encuentra
dentro de los lmites normales, entonces es probable que el dficit se encuentre en los
componentes motores y espacio-perceptuales del test.
Por otra parte, diversos estudios apoyan la idea de que ambas partes son
sensibles al deterioro cognitivo progresivo que se produce en la demencia, aunque
algunos sugieren que slo la parte A contribuye significativamente a diferenciar
pacientes con demencia de los sujetos control. Algunos estudios observaron diferencias
significativas entre los pacientes con Alzheimer medio y los sujetos control en la parte
B. Tambin mostraron puntuaciones muy altas un grupo de pacientes con Alzheimer y
con demencia cerebrovascular en las dos partes. Igualmente, puntuaciones altas en
ambas partes suele correlacionar con una atrofia del caudado en pacientes con trastorno
de Huntington.
Adems, en la parte B, la depresin produce un efecto de enlentecimiento que
interacciona con el mismo efecto de mayor lentitud producido por la edad, de manera
que los pacientes ancianos con depresin requieren una cantidad de tiempo
desproporcionalmente mayor para completar el test, que aquellos ancianos
emocionalmente estables o que los jvenes con depresin.

Tema 4: Atencin. 17 de 18

Finalmente, el tipo de error que cometen los pacientes proporciona informacin


til. En este sentido, los pacientes con traumatismo cerebral suelen cometer errores de
impulsividad (v.g. saltndose las letras en la parte B) y de perseveracin (v.g. dificultad
para cambiar de un nmero a una letra).
2.8.

Wisconsin Card Sorting Test. Atencin ejecutiva.


Esta prueba es un instrumento neuropsicolgico que evala la capacidad del

paciente para adoptar y o cambiar estrategias segn las demandas de la tarea, as como
la flexibilidad cognitiva y la capacidad para emplear la retroalimentacin en la solucin
de problemas. Actualmente, se defiende la idea de que en este tipo de tareas est
implicada la denominada atencin ejecutiva. Diversos autores han observado que
pacientes con lesiones del lbulo frontal, relacionado con la atencin ejecutiva,
presentan una ejecucin pobre en este test. Esto es, muestran una incapacidad para
cambiar una estrategia adoptada inicialmente, siendo frecuentes los errores de
perseveracin.
Bsicamente, el test consiste en 4 tarjetas modelo y 128 tarjetas de prueba
(divididas en dos grupos de 64 tarjetas), que contienen dibujos que varan en color
(rojo, azul, amarillo o verde), en la forma (cruces, crculos, tringulos o estrellas) y en
el nmero de figuras (uno, dos, tres o cuatro). El examinador coloca las 4 tarjetas
modelo delante del paciente y le entrega un grupo de 64 tarjetas. A continuacin, se le
pide que clasifique cada una de las tarjetas segn el criterio que quiera el propio
paciente. El examinador le dir si la respuesta es correcta o no. El orden de clasificacin
de las categoras es invariable, color, forma y nmero. El examinador debe marcar en la
hoja de respuestas las categoras (color, forma y nmero) correctas de clasificacin. As
por ejemplo, teniendo en cuenta que el criterio inicial es el color, si el paciente coloca su
primera tarjeta (v.g. una estrella de color azul) sobre la tarjeta modelo una estrella de
color amarillo, el examinador tachar la categora forma y nmero, sin embargo la
respuesta es incorrecto para el paciente. En el siguiente ensayo, el paciente puede
optar por seguir clasificando las tarjetas en relacin con algunas de las categoras
anteriores o cambiar de criterio y seleccionar el color. En este caso la respuesta sera
correcto. Cuando el sujeto consigue 10 respuestas correctas se cambia de criterio sin
previo aviso.

Tema 4: Atencin. 18 de 18

Puntuacin:
La prueba ha sido estandarizada y normalizada para un amplio rango de edad
que se sita entre los 6 aos y medio y los 89 aos. Una ejecucin adecuada implica que
el sujeto determine en primer lugar el principio de clasificacin correcto en funcin de
la retroalimentacin proporcionada por el examinador, y mantener despus este
principio de clasificacin o set (color), a travs de los estmulos que cambian e ignorar
las dems dimensiones irrelevantes (forma y nmero). Por el contrario, se considera un
fracaso o una incapacidad para mantener el criterio cuando el paciente comete 5 o ms
respuestas correctas consecutivas y despus comete 1 error antes de conseguir con xito
el criterio (10 respuestas correctas consecutivas). Ahora bien, cuando el paciente
clasifica 10 respuestas correctas dentro de una categora, y el examinador cambia el
criterio, el sujeto debe inhibir la tendencia a persistir o perseverar el criterio anterior. Se
registra el nmero de respuestas correctas, el nmero de categoras completadas, el
nmero de errores, y el de perseveraciones en el error.