DAFTAR CHEK LIST

BERKAS PERSYARATAN IJIN BELAJAR

NAMA

: SLAMET, S.Sos

NIP

: 19640828 198607 1 002

PANGKAT GOL/RUANG

: Penata Tk. I / III d

JABATAN

: Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo

SATUAN ORGANISASI

: Kecamatan Kepil

1.

PENGANTAR DARI DINAS/INSTANSI

2.

PERMOHONAN IJIN BELAJAR DARI YANG BERSANGKUTAN

3.

REKOMENDASI DARI ATASAN

4.

FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP TERAKHIR

5.

FOTOCOPY SK PANGKAT JABATAN TERAKHIR

6.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

7.

SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH

8.

DP3 TERAKHIR

9.

SURAT TIDAK SEDANG DIJATUHI HD DARI ATASAN

10. SURAT URAIAN TUGAS YBS

11. SURAT KETERANGAN DITERIMA SEBAGAI MAHASISWA
12. JADWAL PEMBELAJARAN
13.

SURAT KETERANGAN BUKAN KELAS JAUH, JARAK JAUH DAN

KELAS SABTU MINGGU DARI LEMBAGA PENDIDIKAN

14. SURAT KETERANGAN AKREDITASI

15.

SURAT KETERANGAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH,

PENGGUNAAN KP DAN JABATAN (BERMATERAI)

16. SURAT JAWABAN REKOMENDASI BKD

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPIL
Alamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil

Wonosobo, 07 April 2013

Kepada Yth.
Bp.

BUPATI WONOSOBO

Up.

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kab. Wonosobo

Di
WONOSOBO

SURAT PENGANTAR
No. 524/127/2013

No

Uraian

Permohonan Ijin Belajar An.

Slamet, S.Sos

Banyaknya
1 (satu) bendel

Keterangan
Disampaikan untuk
menjadikan periksa dan atas
perkenannya kami ucapkan
terima kasih

CAMAT KEPIL

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

NIP. 19650519 198607 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPIL
Alamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 863/127/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

NIP

: 19650519 198607 1 001

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a

Jabatan

: Camat Kepil

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: SLAMET, S.Sos

NIP

: 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan

: Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dibuat di

: Wonosobo

Pada tanggal : 17 Pebruari 2013

Camat Kepil

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

NIP. 19650519 198607 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEPIL
Alamat : Jl. Purworejo No. 396 Telp. 08122992350 Kepil
SURAT KETERANGAN (REKOMENDASI)
NOMOR : 821.5/128/2013

Memperhatikan:
1. Surat Menteri Dalam Negeri RI tanggal 9 Januari 1990 Nomor: 892/303/SJ perihal
Petunjuk Pemberian Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil;
2. Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009 tanggal 23 Nopember 2009 tentang pedoman
Pemberian Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah dan
Penggunaan Gelar Akademik bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo;
3. Surat Sdr. SLAMET, S.Sos tanggal 17 Februari 2013 Perihal Permohonan Ijin Belajar.

Dengan ini kami:

Nama
NIP

: SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

: 19650519 198607 1 001

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a

Jabatan

: Camat Kepil

Menyatakan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan dan menyetujui permohonan belajar yang
diajukan oleh:
Nama
: SLAMET, S.Sos
NIP

: 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan

: Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Untuk menempuh pendidikan pada program Magister Managemen STIE Widya Wiwaha
Yogyakarta, dengan pertimbangan dan ketentuan hal-hal sebagai berikut:
1. Pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan;
2. Adanya keterkaitan dan kebutuhan pendidikan yang ditempuh dengan tugas pokok
instansi;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan;
4. Proses pendidikan dilaksanakan dengan cara dan prosedur yang sesuai dengan program
perundangan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepil, 25 Maret 2013
Camat Kepil

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

NIP. 19650519 198607 1 001

Wonosobo, 17 Februari 2013

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

An. SLAMET, S.Sos.

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Wonosobo
Up.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Wonosobo
Di
WONOSOBO
Lewat Yth:
CAMAT KEPIL
Kabupaten Wonosobo
Di
KEPIL

Memperhatikan Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2009 tanggal 23 Nopember 2009

tentang Pedoman Pemberian Ijin Belajar, Tugas Belajar, Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian
Ijazah dan Penggunaan Gelar Akademik bagi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo, bersama ini saya :

Nama

: SLAMET, S.Sos

NIP

: 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan

: Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Kecamatan Kepil

Mengajukan permohonan ijin belajar untuk menempuh pendidikan pada Program

Magister Managemen STIE Widya Wiwaha Yogyakarta. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini kami lampirkan berkas persyaratan Ijin Belajar sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

SLAMET, S.Sos.

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN

IJAZAH, KENAIKAN PANGKAT SERTA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: SLAMET, S.Sos

NIP

: 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d

Jabatan

: Kasi Ekonomi Pembangunan Kelurahan Kepil

Kecamatan Kepil

Instansi

: Kelurahan Kepil

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah,
kenaikan pangkat serta jabatan setelah lulus pendidikan yang berkaitan pemberian ijin belajar
pada:
Program

: MAGISTER MANAGEMEN

Perguruan Tinggi

: STIE WIDYA WIWAHA YOGYAKARTA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Wonosobo, 17 Februari 2013

Mengetahui
CAMAT KEPIL

Membuat Pernyataan

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

Pembina
NIP. 19650519 198607 1 001

SLAMET, S.Sos.
NIP. 19640828 198607 1 002

Wonosobo, 17 Februari 2013

Perihal : Permohonan Konsultasi Ijin Belajar

An. SLAMET, S.Sos.

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Wonosobo
Di
WONOSOBO

Memperhatikan Peraturan Bupati Wonosobo Nomor: 25 Tahun 2009 tentang Ijin Belajar
dst, maka perkenankan kami :
Nama

: SLAMET, S.Sos

NIP

: 19640828 198607 1 002

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Tk. I / III d

Unit Kerja

: Kelurahan Kepil Kecamatan Kepil

Pendidikan Terakhir

: S1 STPMD APMD Yogyakarta

Mengajukan diri untuk konsultasi melanjutkan Ijin Belajar ke jenjang pendidikan yang
kami tempuh pada:
Nama Perguruan Tinggi

: STIE WIDYA WIWAHA YOGYAKARTA

Strata

: S2

Jurusan

: Magister Managemen

Akreditasi Jurusan

: C. SK No. 004/BAN-PT/AK-III/S2/VI/2010

Ijin Operasional

: SK. No. 2785/D/T/K-V/2009

(Lembaga Pendidikan Negeri)

Lokasi Perguruan Tinggi

: Lowano Sorosutan UH VI/20 Yogyakarta

Telp. (0274) 414710, Fax. (0274) 414710

Demikian permohonan konsultasi ijin belajar kami sampaikan untuk menjadikan

periksa dan atas jawaban yang diberikan, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
CAMAT KEPIL

Membuat Pernyataan

SINGGIH KUNCORO, S.E., M.M

Pembina
NIP. 19650519 198607 1 001

SLAMET, S.Sos.
NIP. 19640828 198607 1 002