UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INMUNOLOGA GENERAL
DINMICA GRUPAL

DOCENTES:
DR. CHAVEZ MEZONES, JORGE AUGUSTO
DRA. SILUPU GARCIA, CARMEN ROSA
INTEGRANTES
01. Almeyda Carrin Joel Jess
02. Araujo Chumacero Mary Fernanda
03. Baella Calle Jahson Steve
04. Bernab Ruiz Sheyla Pamela
05. Cueva Montero Silvia Rosario
06. Curo Benites Pierre Antonio
07. Jimnez Seminario Alexandra
08. Espinoza Lamadrid Andy
09. Palacios Villalta Csar Gabriel
10. Reyes Florindez Mauricio
11. Milagros Rojas Ruidias
12. Ruiz Menacho Lucia Ariana
13. Vargas Mariategui Maricielo
14. Villar Pea Pedro Eduardo
15. Yaez Podoroska Emilia

Lunes, 25 de Noviembre del 2014

CAMPUS PIURA
PERU

Introduccin
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria de la glndula tiroidea
caracterizada por hipertiroidismo. El sndrome clnico resulta de una produccin excesiva de
hormonas tiroideas como la tiroxina. Esta enfermedad est causada habitualmente por
un autoanticuerpo especfico del receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH) en las
clulas epiteliales tiroideas. La TSH es una hormona hipofisaria cuya funcin en condiciones
normales es estimular la produccin de hormonas tiroideas por las clulas epiteliales tiroideas. La
unin del anticuerpo al receptor de la TSH tiene el mismo efecto que la TSH misma, lo que da lugar
a la estimulacin regulada negativamente de las clulas epiteliales tiroideas y a un exceso de la
produccin de la hormona tiroidea, incluso en ausencia de TSH.
La enfermedad de Graves es una enfermedad ms enigmtica y frecuente de las enfermedades
tiroideas, sobre todo en reas de abundancia de yodo. La enfermedad de Graves es una afectacin
multisistmica, autoinmune,caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfuncin
glandular (tirotoxicosis) y oftalmopata infiltrativa asociada a dermopata (mixedema).
El componente tiroideo est cercanamente relacionado con la tiroiditis de Hashimoto, de
naturaleza autoinmune, por la cual puede ser reemplazada con el correr de los aos. La
enfermedad es ms frecuente en mujeres. La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de
hipertiroidismo espontneo en pacientes menores de 40 aos. La primera descripcin del cuadro
clnico fue en 1825 por Parry, y en los 50 se crea que la TSH era la hormona causante de la
enfermedad. El hito fundamental para el cambio conceptual fue en 1956, cuando se establece la
primera y clara evidencia de anomala inmunitaria en la enfermedad de Graves; Adam Purves
detecta en el suero una sustancia capaz de estimular el tiroides y con una accin ms prolongada
que la TSH; ms tarde se denomin LATSH (long acting thyroid stimulator). En 1964 se confirm
que se trataba de una Ig de tipo G.
La alteracin de la autotolerancia a autoantgenos tiroideos que se produce en la enfermedad de
Graves tienen como consecuencia la produccin de autoanticuerpos como:

Inmunoglobulina estimulante del tiroides: este anticuerpo IgG se une al receptor TSH e imita
la accin de la TSH estimulando la adenilato ciclasa y y aumentando la secrecin de hormonas
tiroideas. Casi todas las personas con enfermedad de Graves tienen concentraciones
importantes de este anticuerpo. La inmunoglobulina estimulante del tiroides es relativamente
especfica de la enfermedad de Graves a diferencia de los anticuerpos contra la tiroglobuina y
la peroxidasa tiroidea.
Inmunoglobulina estimulante del crecimiento tiroideo: tambin dirigida contra el receptor
TSH estn implicadas en la proliferacin del epitelio folicular tiroideo.
Inmunoglobulinas inhibidoras de la unin de TSH: estos anticuerpos antireceptor TSH
impiden la unin de la TSH a su receptor presente en las clulas epiteliales tiroideas. No
obstante, algunas inmunoglobulinas de este tipo imitan la accin de la TSH y estimulan la
actividad celular epitelial tiroideamientras que otras inhiben realmente la funcin celular
tiroidea. Es normal la coexistencia de inmunoglobulinas estimulantes e inhibidoras en el suero
del mismo paciente, lo que explicara porqu algunos pacientes con enfermedad de Graves
tienen episodios de hipotiroidismo.

MECANISMO INMUNOLOGICO
En el proceso autoinmune participan tanto los Linfocitos B como los Linfocitos T con
respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres diferentes autoantgenos tiroideos: la
tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de TSH (TSHR).
En el 80-100% de los pacientes con enfermedad de Graves no tratados se detectan estos
anticuerpos frente a TSHR, biolgicamente activos.
El hipertiroidismo se genera por la accin de los autoanticuerpos de la Clase IgG dirigidos
al receptor para la TSH, que al unirse a este receptor, en lugar de bloquear el estimulo
incrementan la funcin de la glndula.
La estimulacin inadecuada de este receptor en la tiroides puede conducir a una
hiperfuncin (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia (bocio), as como a una proliferacin
(adenoma). La glndula as activada incrementa entonces la produccin de T3 y T4, lo que
lleva al cuadro clnico de hipertiroidismo.
En la tiroides se hace aparente un infiltrado linfocitario de Linfocitos T y B, estas clulas
producen IL-1, TNF-a e IFN-y, que desencadenan un proceso inflamatorio.
Tras el reconocimiento del antgeno por el linfocito T se desencadena el proceso
autoinmune a travs de segundos mediadores como son las molculas de adhesin y las
citoquinas, tras lo cual tiene lugar la activacin y proliferacin de clulas B, quienes son las
responsables de la sntesis de los autoanticuerpos.
Las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Gravesoftalmopata y
dermopatase deben a la activacin de la mediacin inmunolgica de los fibroblastos en
msculos extraoculares y la piel con acumulacin de glucosaminoglucanos, lo que da lugar
a acumulacin de agua y edema. La activacin de los fibroblastos esta causada por
citoquinas (IFN-, factor de necrosis tumoral, IL-1) derivados de macrfagos y clulas as
como infiltraciones locales.
La citoquina IFN-y induce la expresin de molculas HLA-II facilitando que los Linfocitos T
Citotxicos destruyan las clulas de la tiroides.
En el inicio de cualquier reaccin inmune, las clulas T deben interactuar con un complejo
formado por el antgeno y una molcula HLA. Las clulas T de tipo CD4 o colaboradoras
(helper) reconocen a los antgenos que forman complejos con molculas de HLA clase II
(DR, DP,DQ), mientras que las de tipo CD8 o supresoras reconocen a los antgenos
combinados con molculas HLA tipo I (A,B,C).
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR sean detectables slo en pacientes con
enfermedad tiroidea autoinmune indica que estos autoanticuerpos son especficos de la
enfermedad tiroidea, en contraste con la elevada prevalencia de Anticuerpos
antitiroglobulina (TgAb) y Anticuerpos Antiperoxidasa Tiroidea (TPOAb) en la poblacin
normal.
Los autoanticuerpos TSHR son nicos de la especie humana (TSHRAb: anticuerpos contra
el receptor de TSH o TRAb: anticuerpo estimulador del receptor de TSH)
Los ttulos de TRAb disminuyen a lo largo del tratamiento de la enfermedad; cuando
persisten elevados son predictivos de fracaso al tratamiento con drogas antitiroideas.

Finalmente, se puede plantear,a modo de teora global, que en la enfermedad de Graves,

as como en las enfermedades tiroideas autoinmunes en general, el infiltrado linfocitario
tiroideo es la anormalidad inicial.
Se ha comprobado que el ttulo srico de anticuerpos antitiroideos que presentan estos
pacientes pueden guardar relacin con la intensidad de dicho infiltrado.
En la activacin extratiroidea podran participar los fenmenos de reactividad cruzada
entre antgenos tiroideos y antgenos procedentes de agentes infecciosos con una
alteracin en el normal funcionamiento de la red idiotpica.
La activacin inmunolgica de las clulas T especficas de tiroides induce, siempre en
presencia de una adecuada segunda seal mediada por citoquinas, una estimulacin y
proliferacin de clulas B, que a su vez origina la produccin oligoclonal de anticuerpos
dirigidos contra el receptor tiroideo de TSH. Estos anticuerpos pueden tener accin
activadora o bloqueante de dicho receptor; cuando predominan funcionalmente los de
accin estimulante se produce la consiguiente estimulacin en la sntesis de hormona
tiroidea, lo que da lugar a la presentacin del cuadro clnico de hipertiroidismo.

EPIDEMOLOGIA
Es ms frecuente en mujeres que hombres (5:1) con una prevalencia general del 1,3%,que llega
hasta el 5% en mujeres mayores. Es ms frecuente en fumadores.
La enfermedad de Graves es la causa del 80% de todas las tiroxicosis, la incidencia vara segn la
ingesta del yodo (se aumenta con un alto consumo de yodo). Se produce en un 2% de las mujeres
y en los hombres la incidencia es diez veces menor,3 4 es la causa ms comn de hipertiroidismo en
personas jvenes;1 apareciendo, por lo general, en personas en un intervalo de edad de entre los
20 y 50 aos de edad
La enfermedad de Graves se ajusta a la condicin de enfermedades genticas multifactoriales, por
interaccin de un componente polignico y otro ambiental, de tal forma que personas
predispuestas genticamente (sobre todo mujeres), despus de exponerse a factores precipitantes
o desencadenantes (infecciones bacterianas, virales, stress, yoduros, hormonas esteroideas, Rx ),
se rompe la tolerancia inmunolgica y se inicia el proceso autoinmune.
Es bien reconocido el agrupamiento de sujetos con enfermedad de Graves dentro de una misma
familia y se han observado familias cuyos componentes se ven afectados por otras tiroideopatas
autoinmunes, sobre todo tiroiditis de Hashimoto; y an en una misma glndula ambas afecciones
pueden coexistir.
Se ha consolidado el concepto de la enfermedad de Graves como una enfermedad
organoespecfica caracterizada por respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres diferentes
autoantgenos tiroideos: la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de TSH
(TSHR). La estimulacin inadecuada de este receptor en la tiroides puede conducir a una
hiperfuncin (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia (bocio), as como a una

proliferacin(adenoma). Los sitios de interaccin de autoanticuerpos contra el receptor de TSH

son los eptopes determinados por la estructura terciaria del receptor. En el 80-100% de los
pacientes con enfermedad de Graves no tratados se detectan estos anticuerpos frente a TSHR,
biolgicamente activos
Segn un estudio se puede ver:

La prevalencia de la enfermedad de Graves Basedow en mujeres con 17 casos para un

94.4% y 1 caso en hombres para un 5.6%.
La edad mas afectada fue la comprendida entre 32-37 en un 27.8%, seguida de las
edadescomprendidas entre 20-25 y 26-31 con
un22.2% cada una confirmando las
estadsticas mundiales de que la edad ms afectada es la comprendida entre 20-40aos.
Las edades menos afectadas fueron las comprendidas entre 14-19,38-43 y 50-53 aos en
un 5.6% cada una.
EI bocio difuso fue la manifestacin mas frecuente, encontrndose en 100% de los
pacientes estudiados.
No se presentaron manifestaciones oculares en un 33.3% y si se presentaron en un 38.9%
y exoftalmos mas lagrimeo para un 11.1%. En sentido global 11 pacientes manifestaron
exoftalmos dentro de su grupo de manifestaciones oculares.
No presentan antecedentes familiares 8 pacientes paraun 44.4% y los 10 pacientes
restantes presentan un 55.6% de antecedentes familiares
No se registr ningn caso de mortalidad dentro de los 18 pacientes estudiados.

ltimos conocimientos y hallazgos:

La enfermedad de Graves se ajusta a la condicin de enfermedades genticas multifactoriales, por
interaccin de un componente polignico y otro ambiental, de tal forma que personas
predispuestas genticamente (sobre todo mujeres), despus de exponerse a factores precipitantes
o desencadenantes (infecciones bacterianas, virales, stress, yoduros, hormonas esteroideas, Rx ),
se rompe la tolerancia inmunolgica y se inicia el proceso autoinmune.
Los estudios de poblacin indican varias asociaciones genticas en las endocrinopatas
autoinmunes, as como Diabetes mellitus, anemia perniciosa, miastenia gravis, atrofia adrenal,
Sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea y prpura
trombocitopnica; de ellas las ms significativas se dan en relacin con el complejo HLA, que
contiene genes que controlan la capacidad del individuo para producir una respuesta
inmunolgica cuando se exponen antgenos extraos.
Evolucin clnica:
La enfermedad de Graves es caracterizada por la trada de hipertiroidismo, bocio, exoftalmia y
dermatopata (mixedema).

Siempre hay un aumento del tamao difuso del tiroides. Este aumento puede ir acompaado de
aumento del flujo sanguneo en la glndula hiperactiva, que a menudo produce un soplo audible
La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) puede presentarse en ocasiones asociada a ndulos
tiorideos, lo que parece aumentar la posibilidad de padecer un carcinoma
Los hallazgos de de laboratorio en la enfermedad de Graves son una concentracin elevada de T3
y T4 libre y baja de TSH.
Entre las opciones teraputicas se encuentran: tratamiento mdico con tionamidas
(porpiltiouracilo y metimazol), yodo radioactivo y ablacin quirrgica de la glndula.

TRATAMIENTO MDICO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES

El tratamiento de este hipertiroidismo persigue tres fines esenciales: normalizar la excesiva
produccin de hormonas tiroideas, evitar las recidivas y aliviar lo ms rpido posible las
manifestaciones clnicas hasta la obtencin del eutiroidismo.
Se disponen tres opciones: el tratamiento mdico, el quirrgico y el tratamiento con yodo
radiactivo. El primero centra su objetivo en inhibir la exagerada generacin de estas hormonas
mediante la administracin de antitiroideos; en las otras dos modalidades teraputicas se anula el
tejido tiroideo excedente mediante la intervencin quirrgica o la radiacin intracelular.
Frmacos antitiroideos
En la prctica solo poseen utilidad clnica el grupo denominado tionamidas, dado que poseen
capacidad trosttica.Las drogas antitiroideas no se limitan nicamente a interferir la
hormonognesis tiroidea, sino que presentan tambin efectos inmunosupresores e
inmunomoduladores, de indudable inters para el tratamiento de la enfermedad de Graves.
En la actualidad, a este grupo de frmacos se les atribuye un efecto inmunosupresor al inhibir la
transformacin linfoctica y de mediadores como la interleukina 2.
Las concentraciones de anticuerpos antitiroideos, y especialmente las Ig estimulantes del tiroides
disminuyen durante el tratamiento con estos frmacos. El efecto inmunomodulador no queda
limitado a la respuesta humoral, sino que se extiende a la celular, normalizndose el nmero y la
actividad de las clulas T supresoras tras iniciar el tratamiento con MMI , al mismo tiempo que se
reducen las funciones de las clulas T helper y natural killer. Estas acciones sobre el sistema
inmune slo se logran con concentraciones elevadas de estas drogas
Las tionamidas comienzan a ser captadas por la tiroides a los pocos minutos de su administracin
por va oral, en donde se acumulan y alcanzan su nivel ms elevado en el intervalo de 1 hora
aproximadamente.
El tratamiento inicial de eleccin en la enfermedad de Graves debe ser en la mayora de las
ocasiones realizado con antitiroideos.

Rgimen tradicional:
El rgimen teraputico ms difundido para el tratamiento de la enfermedad de Graves se inicia
con 300mg/da de PTU o con 15-40mg/da de MMI, fraccionadas en tres tomas, que se
administran con intervalos de 8 horas.
La respuesta teraputica comienza en la segunda o tercer semana, Por ello, es aconsejable realizar
al enfermo revisiones mensuales, a fin de evaluar la mejora clnica y analtica, y si sta es
favorable, continuar con la misma dosis inicial. En caso contrario, se incrementar la
administracin en 5-10mg/da de MMI, o en 50-100mg de PTU cada cuatro semanas.
Una vez normalizada la funcin tiroidea, se procede a ajustar el tratamiento, Para ello, se reduce
cada cuatro semanas la cuanta de MMI en 5-10mg/da, hasta conseguir la dosis de
mantenimiento.
Para controlar la eficacia teraputica en cada revisin se valorar el estado de funcin tiroidea
mediante el estudio clnico y las determinaciones de T4,T3 y TSH. La disminucin del bocio es
tambin un signo de pronstico favorable.
La duracin del tratamiento es una cuestin fundamental, pues cuanto ms prolongado es su
mantenimiento mejor es la tasa de remisin que se obtiene. Por ello, se aconseja administrar la
dosis de mantenimiento durante un tiempo que oscila entre doce y veinticuatro meses.
Por todo ello resulta sumamente til determinar cul es el momento adecuado para suspender el
tratamiento, as como predecir qu pacientes lograrn una remisin y cules van a recidivar tras la
suspensin del tratamiento, pues ello permitir una eleccin ms adecuada de la opcin
teraputica a seguir.
La desaparicin de los anticuerpos estimulantes del tiroides durante el tratamiento es, en cierto
grado, un indicador de remisin, pero no lo asegura, por lo que slo sirve de ayuda para
determinar cundo se debe suspender el mismo; la persistencia al final del ciclo teraputico de
ttulos elevados de este anticuerpo hacen muy probable la recidiva, la que ocurre entre un 60 y un
100% de los casos. Por ello, en la actualidad slo la existencia de un bocio pequeo, un
hipertiroidismo leve, la necesidad de dosis bajas de antitiroideos para controlar la tirotoxicosis, la
normalizacin de las hormonas y la disminucin llamativa del bocio durante el tratamiento
constituyen los mejores predictores a nivel individual de la aparicin de una remisin
En jvenes optaremos por un segundo ciclo o bien se recurrir al tratamiento ablativo con
radioiodo. En pacientes adultos recomendaremos el tratamiento radical con radioiodo o ciruga.
Regmenes con antitiroideos asociados a levotiroxina : Se ha obtenido una reduccin en los niveles
de los anticuerpos antirreceptor de TSH, junto a una disminucin sorprendente en la frecuencia de
las recidivas en los pacientes con enfermedad de Graves, con la administracin de suplementos de
levotiroxina, despus de haber controlado inicialmente la hiperfuncin tiroidea con MMI. Esta
asociacin teraputica tiene su fundamento en la capacidad que posee la TSH de contribuir a la

produccin de anticuerpos antirreceptores de TSH. La administracin complementaria de

levotiroxina, al suprimir la secrecin de TSH, reducir la produccin de los citados anticuerpos.
El tratamiento se inicia con la administracin de 20-40mg/da de MMI, que se mantiene hasta la
finalizacin del tratamiento. En la sexta u octava semana se le asocia 100mcg/da de levotiroxina,
dosis que posteriormente se ajusta para mantener el eutiroidismo y la supresin de la secrecin
de TSH, y esta terapia combinada se mantiene durante doce a dieciocho meses.
Yodo inorgnico y agentes de contraste radiogrficos
La administracin de yodo inorgnico constituye una de las alternativas teraputicas ms
utilizadas. En la actualidad sus indicaciones han quedado limitadas al tratamiento de la crisis
tirotxica, en la preparacin de estos enfermos que van a someterse a la tiroidectoma subtotal y
en el hipertiroidismo postadministracin de I131.
En el tratamiento de la tirotoxicosis que persiste despus de haberse administrado una dosis de
I131, se utiliza la solucin de lugol o solucin yodo-iodurada
Con indicaciones similares al yodo inorgnico, se utilizan los agentes de contraste iodados, como el
iopanoato e ipodato sdico