NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

Algunos hallazgos
diagnsticos en los nios con
potencialidad o con
enfermedad psicosomtica
instalada
Federico R. Urman

Tal vez fue amasado con sangre

el triste pan de la victoria
Pablo Neruda, Exilios
... el acto inconsciente tiene una
accin plstica intensa sobre los
procesos somticos como la tiene el acto consciente... el inconsciente es la mediacin correcta
entre los corporal y lo espiritual,
quizs el missing-link que ha
faltado tanto tiempo.
Sigmund Freud, carta a
Groddeck del 5 de junio de
1917.
INTRODUCCION

Cuando F. Deutsch (1950) sintetiza, en un artculo, los trabajos psicoanalticos que sobre medicina psicosomtica se han
publicado a lo largo de una dcada, encuentra slo una decena de
trabajos. Dos de ellos son propuestas e investigaciones de psicoanalistas argentinos.
Medio siglo despus el panorama ha variado sustancialmente.

Psicoanlisis APdeBA - Vol. XXIII - N 3 - 2001

713

FEDERICO R. URMAN

En los dos ltimos aos se han realizado dos encuentros entre los
departamentos de niez y de psicosomtica de A.P.A. Tambin
APDEBA cuenta con un rea clnica de psicosomtica, y el
ltimo nmero de la revista Psicoanlisis ha estado dedicado
centralmente a este tema. Otras instituciones psicoanalticas, en
Buenos Aires, publican trabajos sobre psicosomtica y algunas
tambin cuentan con reas asistenciales y/o de investigacin y
docencia que se especializan en esta problemtica.
Ms all de esta profusin de prcticas, orientaciones tericas
y seminarios sobre este campo, an hay mucho para comprender,
debatir y sintetizar.
Pero para aquellos que, como yo, pensamos que el psicoanlisis es, sobre todo, una clnica, notamos con sorpresa y pesar que
no hay tantos libros o artculos que desplieguen las inquietudes,
interrogantes, propuestas y experiencias con estos pacientes. Me
refiero al material clnico emprico y a las hiptesis que se
infieren o aplican a ste, a la tcnica que empleamos y qu parmetros clsicos debiramos mantener o modificar; a evaluar qu
intervenciones han resultado teraputicas, cuales han sido indiferentes y cules han resultado iatrognicas, etc.
Me pareci que podra resultar de algn inters exponer,
acotadamente, algo de mi experiencia con nios con predisposicin a la patologa psicosomtica o con sntomas psicosomticos
ya instalados, y del cotejo de mis impresiones con la de algunos
colegas que han escrito sobre esta clnica.
Para delimitar este trabajo me pareci oportuno referirme a los
primeros contactos que tenemos con estos nios y sus padres, es
decir, a las caractersticas que tienen las entrevistas diagnsticas
que mantenemos con los padres y las que registramos en las horas
de juego con el nio.
Me parece oportuno incluir de inmediato un tema polmico en
esta clnica y aclarar cul es, en este momento al menos, mi
posicin personal en este punto. Me refiero al controvertido tema
de la existencia o no de una organizacin psicosomtica peculiar,
delimitable y diferenciable de otras formaciones clnicas. O, para
tomar el interrogante de L. Peskin (1999): fenmeno o estructura?
Como otros analistas de orientacin lacaniana, defiende la
idea del carcter transestructural del fenmeno psicosomtico,
que puede insertarse en cualquier entidad clnica (neurosis, per-

714

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

versin, psicosis). Pero luego, al acercarse a la clnica, acepta

que no se excluye la estructura y que puede haber un borde entre
el fenmeno y la estructura.
He tenido un inters personal en investigar primero a los nios
con padecimientos psicosomticos fuera o no el motivo manifiesto por el que sus padres consultaron y lo extend luego a
otros nios a los que consider fuertemente predispuestos a tener,
a partir de una situacin traumtica desencadenante, esos sntomas. Como algunos nios no podan diagnosticarse como neurticos de transferencia porque an no haban alcanzado la latencia
y como otros latentes psicosomticos mantenan su egosintona a
pesar del retorno de lo defendido, me pregunt si no se tratara en
realidad de caracteres, de tipos o personalidades idea sorprendente, considerando que su constitucin subjetiva an no se ha
completado que se descompensaran dando lugar a las expresiones psicosomticas.
Las observaciones clnicas acerca del medio familiar en que
estos nios crecen y en donde se genera la etiopatogenia de sus
sntomas han sido ratificadas y ampliadas por los aportes de otros
psicoanalistas. Las regularidades encontradas y los elementos
intra e intersubjetivos que aparecen como tpicas y esperables
conjunciones constantes, trascienden los inevitables matices singulares y sugieren especficas alteraciones del Yo. H. Garca
(2000) supone que estas personalidades psicosomticas seran
una forma particular de la personalidad esquizoide. Yo sospecho
que slo la fachada es esquizoide, porque la problemtica de base
es depresiva. Me acerco, de este modo, a los conceptos de D.
Liberman (1971, 1982), que habla de una persona infantil, con
lrica visceral y discurso obsesivo.
Me encontr con latentes precoces y polimorfos frustros, cuyo
principio de realidad (S. Freud, 1911), lejos de ser la prolongacin del principio del placer, representaba la realidad de los
ideales crticos de sus padres y de la cultura, y que aplastaba y
empobreca su capacidad de goce. Son los que triunfan al
fracasar (F. Urman, 1983). El xito escolar compulsivo era una
ofrenda al ideal que ancla patolgicamente a un Yo alterado a un
contexto demandante y exigente. Fracasa en integrar y recuperar
al Yo corporal, a su base psicosomtica. Dame el sobresaliente de cada da, ms librame de todo sentimiento sera la
plegaria de su complacencia masoquista. Estn cerca del tipo

715

FEDERICO R. URMAN

libidinal freudiano ertico-obsesivo y padecen de un estrabismo

externo psicolgico: atienden a los estmulos externos, pero
descuidan o desprecian percibir qu sienten o cmo se sienten.
El punto de fijacin de esta caracteropata estara entre la
salida de la oralidad y el comienzo de la analidad, de ah su
cercana con las psicosis y con las neurosis impulsivas. Predominan las relaciones narcisistas de objeto y los vnculos didicos,
en donde el otro es el semejante, ya sea que repique su alterado
Yo o que remita al severo y temprano ideal crtico, formado
inicialmente en base a las experiencias patgenas con su madre.
Estas experiencias pueden ser encubiertas y elaboradas por las
escenas edpicas, sustituyndose entonces la angustia automtica
y por prdida del amor del objeto que son predominantes por
la angustia de castracin y sus equivalentes.
Incluyo a la enfermedad psicosomtica en una categora ms
amplia, la de patologa narcisista no psictica, que abarcara
tambin a las neurosis impulsivas (afines a los caracteres antisociales de Winnicott), la predisposicin a las perversiones, los
borderline, ciertas caracteropatas narcisistas de difcil diagnstico (M. T. Cena y col.), etc. 1
La respuesta rganovegetativa (psicosomtica) se produce
ante conflictos agudos que sobrepasan la capacidad elaborativa y
no puede ser simblicamente tramitada por un Yo traumticamente vulnerado. Puede darse bajo la forma de episodios aislados
coyunturales ante cambios disrruptivos ste es el lugar que
tienen, para m, los fenmenos psicosomticos o puede ser la
respuesta facilitada y privilegiada ante fallas estructurales que
predisponen a este tipo de descarga evacuativa somtica. En
estos ltimos casos hablo de una tendencia caracterial a la descarga tensional que, al no encontrar caminos preconscientes,
fracasa en la tarea de figurar, representar y significar estas
experiencias, o en incorporar a un guin imaginativo el grano de
arena del acontecimiento traumtico, por lo que no deviene una
perla simbolizada, para usar la bella metfora de C. Janin (1995),
que alude a cmo la histeria conversiva recubre la neurosis de
angustia en Freud.
1

Categora correlacionable con lo que P. Aulagnier (1983) caracteriza como potencialidad

persecutoria, y que incluye ciertas formas de somatizacin, toxicomanas y conductas
adictivas o relaciones pasionales.

716

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

Concuerdo entonces con aquellos que plantean que lo especfico de la enfermedad psicosomtica pasa por las vas de formacin de los sntomas ms que por sus sntomas clnicos directos
aislados, que a veces pueden ser ambiguos (por ejemplo: la
enuresis).
Cmo se instalaron estas carencias libidinales pregenitales
que impiden que las magnitudes de excitacin (tensin sexual
somtica, montantes de afecto) puedan ser ligadas psquicamente
y descargadas a travs de acciones especficas?
Antes de intentar responder a este interrogante me referir a
otro tema polmico y que refleja los puntos oscuros y
controversiales que rodean a esta clnica. Me refiero a la denominacin de la afeccin.
Algunos autores hablan de esta patologa usando distintas
denominaciones. Por ejemplo, J. McDougall (1989) habla indistintamente de personalidad, estado, manifestacin, respuesta o
fenmenos, que integran episodios de actuacin, dentro de lo que
denomina actos-sntomas. Otros prefieren una denominacin
ms especfica. R. M. Goldstein de Vainstoc (1998), basada en la
teora lacaniana, habla de gozar somtico. Desde 1986 J. A.
Miller habla de fenmeno para aludir a lo que Lacan, en 1975,
expresaba como enigma escrito en el cuerpo. Entre nosotros, J. E.
Fischbein (1998,1999, 2000) habla de acontecimiento somtico,
para acentuar la accin sobre el cuerpo, ante la inhibicin,
ausencia o fracaso en el funcionamiento psquico y la produccin
de ndices o elementos sgnicos, de un texto ausente que el
terapeuta debe enunciar y construir.
Pero la denominacin que predomina parece ser la de trastorno, usada por muchos analistas como S. Bleichmar, R. Rodulfo,
M. Waserman, M. L. Pelento, etc. Pero esa nocin suele tener un
alcance limitado por su aplicacin fenomnica o descriptiva para
sealar perturbaciones. Por ese prefiero usar sntoma que, adems del aspecto descriptivo supone una solucin de compromiso
que rene elementos heterogneos. La polmica, como en el
anlisis de S. Bleichmar (1993) habra que llevarla hacia caracterizaciones metapsicolgicas.

717

FEDERICO R. URMAN

LAS ENTREVISTAS DIAGNOSTICAS CON LOS PADRES

Ya sea con fines preventivos o por razones teraputicas tomamos contacto con el nio y sus padres. Suelo tomar tres entrevistas a los padres y tres horas de juego al nio. En la ltima hora de
juego y en la ltima entrevista a los padres les hago un comentario acerca de mis reflexiones sobre lo que me han expuesto.
El material producido es el emergente del dilogo que sostenemos en la experiencia enmarcada en el setting que ofrezco y
que tiene pautas explcitas e implcitas. Los elementos diagnsticos devienen, as, como resultado de estos vnculos y de la
accin de variables que sobredeterminan su produccin.
Estamos interesados por saber cul es la respuesta de estos
padres frente al sufrimiento psquico o fsico del hijo y lo primero
que nos llama la atencin es la indiferencia o poca sensibilidad en
ese sentido. Muchas veces incluso no incluyen enfermedades
psicosomticas que los nios tienen entre los motivos de consulta
y stas aparecen a travs de un comentario casual de algn padre,
o del mismo nio o como respuesta a una pregunta que hace el
entrevistador. Esta misma falta de conciencia de enfermedad la
encontraremos despus en el nio.
Percibimos un grupo familiar endogmico, que funciona pragmticamente y que aplica mecnicamente normativas a las que se
adosan sin asimilar. Mantienen mitos familiares que preservan
fuera de todo cuestionamiento, pues remover una pieza del mismo los expondra al derrumbe de una homeostasis rgida y
precariamente sostenida (pacto denegativo de R. Kas). Hay
conflictos familiares encubiertos en los que el hijo oficia de
mediador.
Los intercambios son pobres emocional y metafricamente.
Desestiman las crisis vitales y no advierten que pueden ser
contemporneas con la eclosin o intensificacin de los sntomas
psicosomticos.
Es significativa su incapacidad para elaborar duelos, dificultad que se suele advertir tambin en los abuelos del nio. Por ello
se habla de duelos transgeneracionales congelados, relacionados
con migraciones, mudanzas, separaciones de grupos familiares.
Cuando el nio atraviesa un duelo sus padres no pueden tenderle
la red de palabras y la cercana emocional acompaarlo en el
sentimiento que requiere para tramitarlo. Como dice una can-

718

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

cin: Quisiera llorar, pero en mi pas est prohibida la tristeza. Eso hace a estos nios especialmente vulnerables frente a los
cambios disruptivos. Esta es la herencia psicoanalticamente
significativa, que los padres y muchos colegas mdicos sustituyen gustosamente por una causacin biolgica, gentica. 2
La familia del psicosomtico no favorece la diferenciacin
entre sus miembros y rechaza toda expresin intra o intersubjetiva de alteridad. Se desdibujan las asimetras y las diferencias
generacionales. Las tensiones generadas en conflictos y crisis
vitales slo encuentran, en el nio, disponibles las vas rganovegetativas. A travs de sus sntomas parece expresar que pertenecer al clan materno no siempre tiene sus privilegios. Lucha
ambivalentemente el hijo para resolver una paradoja afn a la de
Groucho Marx, que deca que l nunca sera socio de un club que
lo tuviera a l como socio.
La indefensin y vulnerabilidad del nio son aspectos disociados que los padres tambin el nio se encargan de ocultar.
Estos aspectos latentes estn encubiertos y desplazados por sus
logros, capacidades y habilidades. El padre de un nio de 6 aos
se vanagloriaba que pudiera superar, en muchas cosas, a un
hermano dos aos mayor. Coment luego que en otra oportunidad
este nio haba recorrido en varias direcciones la pileta de
natacin del club, exhibiendo su inagotable energa. De pronto,
en la mitad de la pileta, comenz a agitar sus brazos con desesperacin. Las veces que consegua sacar la cabeza fuera del agua
gritaba: Papucho!. El padre se tir y lo rescat. De este relato
enfatiz cmo le sorprendan y molestaban este tipo de reclamos,
que consideraba como exageradamente dependientes.
Estas fallas empticas eran an ms evidentes en la madre. En
2

D. Winnicott (1941) comentaba que era natural, para una madre, suponer que si ella y su
propia madre eran asmticas tambin su hijita deba serlo. Observ a la beb, de 7 meses,
notando su precoz conexin con la realidad externa y su especial cuidado por controlar el
medio ambiente. Cuidaba no enfadar, con sus deseos, a su madre, y de no ser rechazada por
un temprano y severo Supery. La crisis asmtica se present cuando, impulsada a tomar un
bajalenguas metlico que llamaba su atencin, vacil, pues tema la desaprobacin materna.
El acceso desapareci cuando recuper su confianza (no haba destruido a su madre interna
ni su mam haba reaccionado vengativamente).
Aunque, como todo sntoma, puede denunciar fallas en la organizacin familiar o evidenciar
necesidades insatisfechas, estos padres alejan toda culpa y responsabilidad aseverando que
es el ms all del vnculo lo que enferma: los genes, el polen, el fro, la humedad, el
chocolate, etc.

719

FEDERICO R. URMAN

una oportunidad en que hablaban del posible alejamiento de la

mucama, que era emocionalmente significativa para el nio, ste
comenz con jadeos asmatiformes (el asma, que no haba sido
incluido inicialmente como motivo de consulta, se presentaba
con este comentario). La madre entonces le dijo: Mir Juan, ya
conozco tus manejos, as que conmigo no te vengas a hacer el
gatito.
Los padres fomentan su seudomadurez e independencia reactiva, y no pueden significar y cualificar sus descargas rganovegetativas. Tienen simultneamente una mezcla de hipolibidizacin (distancia, retraccin, poco contacto corporal ertico,
desvalorizacin de las expresiones afectivas) y de sobre-estimulacin, como cuando invaden al nio con sus angustias y exigencias o cuando lo saturan de informacin que vulnera sus necesidades y capacidades elaborativas. Este clima traumtico y desorganizante contribuye a estimular una huida hacia delante y, a
partir del naufragio del complejo de Edipo, hacia la sublimacin.
Con R. Avenburg (1982) considero a la sublimacin como una
expresin tantica y masoquista, y como la contrapartida del acto
creador. El Yo es seducido y engaado por el ideal tirnico: no
siempre el trabajo nos libera.
Las fantasas de curacin de estos padres suponen el emparchamiento cosmtico de sus sensaciones de despersonalizacin y
de extraamiento corporal, o la extraccin psquica de la somatizacin o del motivo de consulta. Tambin el refuerzo caracterolgico para preservar o aumentar sus rendimientos y responsabilidades.
Los controles obsesivos y las prevenciones fbicas familiares
pueden contribuir a impedir que el nio descargue en la accin su
angustia difusa o su tensin.
Son padres que sienten la profesionalizacin, la eficacia y el
xito material como valores absolutos incuestionables. La madre
es susceptible, ansiosa ante los posibles errores en la crianza, con
poca capacidad de reverie. Depresivas manifiesta o latentemente,
infantiles en muchas de sus reacciones y demandas, estimulan al
hijo mientras est indiscriminado y parece cumplir sus expectativas, pero es abandonado, deprivado, destetado traumticamente o rechazado cuando muestra actitudes independientes y diferenciadas. Siendo el vnculo ambivalente, temen ser absorbidas
o devoradas por los requerimientos del hijo. Inconscientes del

720

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

odio que le despierta la separabilidad del infans, le transmiten

que slo podra quererlo si no necesitara que ella lo quisiera.
Estimula as una autosuficiencia reactiva y una disociacin precoz de sus sensaciones corporales y sentimientos.
Mientras satisface sus instintos de autoconsevacin le demanda que no demande, por lo que el nio, intensamente dependiente,
debe renunciar a su base instintiva, en los momentos en que est
comenzando a organizar su Yo corporal, ineludiblemente psicosomtico, y cuyo primer autorretrato es el crculo cerrado que
dibuja el nio que va dejando atrs los trazos garabateados.
Para autonominarse, en esta etapa, el nio necesita una mirada
materna que sostenga y avale esos movimientos exploratorios.
Pero el infans, como en la observacin de Winnicott, tiene que
inhibir sus gestos espontneos e interpretar, a su vez, los gestos
de la madre, como los del ceo fruncido de su rostro. Estos nios
transformarn luego la preocupacin por el clima emocional en la
preocupacin por el clima fsico, como es tpico en los depresivos, y en la autoimposicin de un a mal tiempo, buena cara. 3
La madre de estos pacientes, de acuerdo a los planteos de
Winnicott, falla en presentarle al nio su cuerpo ergeno y sus
vivencias emocionales, para que ste encuentre cmo se siente y
registre sus emociones y pueda representarlas. En su lugar imponen al nio su propia presencia y la de sus penosas circunstancias,
otorgndole un lugar de objeto transicional patolgico: el hijo
como ansioltico y antidepresivo materno.
Las seales maternas, ambiguas y contradictorias, no le sirven
para construir la angustia seal ni esquemas que anticipen las
situaciones amenazantes. No ha podido la madre funcionar como
una barrera protectora antiestmulo y el hijo no logra construir
una criba protectora equivalente. Como la diferencia no es tolerada, y sta es otra de las realidades a la que el nio se adapta
precozmente, no desarrollan la angustia del octavo mes, ante el
extrao, pues mantiene la premisa de la omnipresencia del rostro
de la madre. Si todos, y l mismo tambin, son la madre, siempre
est en familia. Por eso aparecen en estas entrevistas referen3

El conflicto se producira en el pasaje de lo que P. Aulagnier llama cuerpo sensorial que

pictografa el cuerpo relacional (P. Aulagnier, 1986), que cuenta con la capacidad psquica
para representarlo y percatarse de los discursos, propios y ajenos, que le sealan un lugar en
el espacio familiar, ante todo materno.

721

FEDERICO R. URMAN

cias a la sociabilidad del nio y a la facilidad con la que se separa

de la madre, por ejemplo, cuando comienza el jardn, como
experiencias que los padres requieren y valoran.
Aunque los ven frgiles, estas madres ambivalentes los exponen a situaciones de riesgo. Los nios incorporan y transforman
en mandatos esas vivencias, considerndose como invulnerables
o infalibles, capaces de enfrentar y superar las pruebas ms
difciles.
Estas vivencias masoquistas, que debieran diferenciarse de las
conductas contrafbicas que procuran sobreponerse a la angustia que le despiertan situaciones de riesgo que reconocen como
tales estn basadas en los componentes autodestructivos libres
y en la presencia de una imago materna odiante que desea su
muerte. Por eso pueden aparecer episodios traumatoflicos. Desde choques con las paredes, en una deambulacin precoz, sin
dolor ni angustia, hasta accidentes serios. Otras autoagresiones
fsicas son rascarse compulsivamente escaras o costras que
recubren heridas o resultan de la evolucin de eczemas, arrancarse cabellos o pestaas, prestarse complacientemente a pruebas o
exmenes mdicos dolorosos, etc. Como neurotizacin agregada
aparece luego el ser castigado por un prohibido placer masturbatorio inconsciente que se asocia a algunas de estas prcticas o
somatizaciones.
En esta etapa de mutua y conflictiva dependencia madre-hijo,
y en los pasos inmediatos que llevaran a su superacin, el padre
no est presente ni como respaldo externo y capaz de separar la
relacin simbitica, ni como persona deseada sexualmente y
valorizada por la madre, ni como agente normatizante interno en
ella, quien suele carecer, adems, de una imago materna suficientemente buena. El padre es una prolongacin de la madre, y
convalida o acepta calladamente sus directivas.
Freud habl del carcter asocial de las neurosis, pues apartan
al paciente, de un modo u otro, de la realidad cultural. Estos
pacientes constituyen la excepcin de la regla. Su caracteropata
como en el anlisis del presidente Wilson, se ajusta a las demandas de este tiempo. Su adaptacin social es, desde los estndares
de los ideales familiares y sociales, adecuada y valiosa. Nosotros
observamos una sobreadaptacin compulsiva y patolgica. La
moneda valorada o, tal vez, sobrevalorada fetichsticamente es
la utilidad y el rendimiento (cf. S. Freud, 1911). El medio en

722

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

donde esta insercin se hace especialmente evidente, y los padres

lo mencionan con orgullo en las entrevistas diagnsticas, es la
escuela.
La principal fuente de autoestima de estos pacientes, durante
la latencia, son los xitos escolares. Colaboran solcita y activamente con los maestros. Se destacan gracias a su comportamiento
juicioso, su desarrollo intelectual precoz, su generosidad reactiva ms cercana al carcter anal que a la problemtica melanclica y al despliegue de una capacidad emptica focalizada.
Hablan en actos escolares, son escoltas o abanderados, representan a su colegio en torneos de ajedrez o en olimpadas matemticas, etc. La somatizacin es, para ellos, una presencia vergonzante, como si una mancha de tinta estropeara un cuaderno
impecable.
Aunque pasaron ms de diez aos antes que, adems de estos
nios destacados, aparecieran en mi consultorio nios con una
vida imaginativa pobre y con rgidas y desvitalizadas construcciones intelectuales, cercanas al pensamiento operatorio, pude
comprobar que aun estos nios ms limitados son bien recibidos
por los maestros, en funcin de su docilidad, pasiva complacencia y capacidad de ser modelados, adiestrados o adoctrinados de
acuerdo a los parmetros del docente.
Esta capacidad disimula y transforma en rendimiento virtuoso
su grave problemtica. Como deca M. E. Walsh: No es lo mismo
ser profundo que haberse venido abajo. Una insercin de esta
naturaleza era lcidamente examinada por un paciente adulto que
tiene importantes corrientes psicosomticas: Cuando empec la
escuela estaba desorientado. La amplitud del patio me asustaba;
los chicos corriendo de un lado a otro, me aterraban: tema que
me golpearan, que me cargaran. Me senta confundido y extremadamente avergonzado frente a los maestros. Era todo un gran
lo. Hasta que, de pronto, comprend cules eran las reglas del
juego, qu esperaban de m los maestros y los compaeros. A
partir de ese momento no hubo ms problemas. Todos los meses
era, simultneamente, el mejor promedio del grado y el mejor
compaero, que era votado por los mismos chicos. En el ltimo
ao de la escuela fui, adems, el chico que era nombrado el
presidente de la Cruz Roja de la escuela y el director de un
peridico que se imprima, para ser distribuido entre los chicos
y los maestros. 4

723

FEDERICO R. URMAN

Realizan prcticas deportivas y algunos se destacan en ellas

como resultado de un entrenamiento (auto)impuesto. Hay mucho
de game: estn satisfechos con su resistencia fsica, con sus
movimientos eficaces y adecuados, de la limpieza y del esfuerzo
con el que compiten, de la mesura con que ganan. Pero tienen
poco de play: poca diversin, placer y capacidad de disfrutar con
variaciones y usos creativos y an con situaciones inesperadas
que exceden las rgidas y estereotipadas sendas que se trazan, sus
pasillos, como los denominaba el paciente recin citado.
La siguiente vieta acenta el modo en que los padres del nio
psicosomtico interfieren, como resistencias externas, e impiden
el pasaje de las entrevistas diagnsticas a un indicado tratamiento analtico. Ilustra tambin el modo en que las tempranas disociaciones del nio se relacionan con las alianzas, secretos, pactos
y mitos familiares, en los que se genera y consolida la tendencia
a la vulnerabilidad psicosomtica, y que legitima el no respeto
por sus tiempos y necesidades, las fallas en los contactos libidinales y el apremio a sobreponerse a las crisis que denuncian la
patolgica autoestima de estos nios.
Como ejemplo tpico de estas dinmicas familiares no nos
debe extraar que nos conduzca, asimismo, al tema de duelo y
cambios que no pueden ser relatados y/o simbolizados, de agujeros en la historia de estas organizaciones familiares, agujeros que
reaparecen como desfallecimientos tpicos en estos nios.
La madre pidi preocupada una consulta por el comportamiento de su hija de 11 aos. No haca mucho se haba separado y ella,
que viva en el norte del pas, se vino a vivir con su hija a Buenos
Aires, lugar donde residan algunos familiares suyos. Ella estaba
mal, nerviosa, lloraba por momentos, le costaba adaptarse a la
vida en una gran ciudad, a un nuevo trabajo y recordaba las
circunstancias que la haban llevado a esa decisin. Estaba muy
4

Esta trayectoria, con agregados evolutivos y nuevas responsabilidades, continu en la

adolescencia y en su adultez. Su asma tendi a disminuir, pero aparecieron tendencias al
sobrepeso, hipersecrecin gstrica y consumos adictivos.
La cultura puede llegar a estimar estas producciones pseudocreativas escolares convencionales. Responden a las expectativas sociales, y por su difusin, pueden situarse ms cerca
de los best-sellers que de producciones personales creativas y polmicas, que suelen
perdurar ms tiempo en la memoria social. Estn ms cerca de un Homo Teckne, dispuesto
a llevar adelante lo que cree que otros suean para l, que en hacerse responsables de sus
propios sueos, al modo de un Homo Ludens.

724

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

movilizada, deprimida, vacilante. Haba decidido comenzar a

analizarse. Pero a su hija, a pesar de esos cambios, no le pasaba
nada, estaba como siempre. Lo nico nuevo que haba aparecido
en su vida era su dificultad en asistir a una nueva escuela. Prefera
quedarse en la casa, junto a su madre. Por el mismo motivo no
poda ir a los cumpleaos a los que se la invitaba, porque era una
nena sociable y querida, ni ir a jugar a la casa de sus nuevas
vecinas y amiguitas: Querra ir, pero no puede, y no lo puede
manejar, le da cosa salir, no lo puede decir mejor. 5
No notaba nada ms, porque haca las cosas muy bien, incluso
por momentos pareca que era la hija quien los sostena a ellos,
los padres, por el difcil momento que atravesaban. El padre le
deca que viajara y ella no saba qu hacer. Era ella quien se
interesaba por la situacin del padre y lo alentaba, cuando hablaba por telfono.
La madre era capaz de abrir interrogantes acerca de su hija e
incluso reconocer sus inhibiciones; como veamos en una entrevista, ms que jugar, su hija organizaba juegos a otros chicos para
que no se aburrieran.
Por razones de distancia slo tuve una entrevista con el padre.
Me expres en ella que siempre haba considerado a su hija como
un ser libre, equilibrado y maduro, con una luz que le daba su
gran poder espiritual. No importaba si estaba en una situacin
crtica, ella sola encontrar el sendero de la verdad.
El gua espiritual del grupo religioso al que concurra ya le
5

Esta expresin suele emplearse para referirse a la angustia flotante, sin una representacin
que la nomine. En el caso de esta nia, un anlisis de esa capa de material psquico llevara
seguramente al anlisis de su fobia neurtica. A ella podramos agregar, en una capa ms
profunda, la presencia de una tensin somtica que, al no poder simbolizarse, aparece como
angustia automtica. La cosa, en este caso, no se referira al elemento edpico reprimido,
sino que remitira a marcas ms primitivas, a los signos perceptivos freudianos de la carta
52, a los pictogramas, al rea de las sensaciones somticas (D. Meltzer, 1981) o a lo que
J. Fischbein (1999) llama prerepresentaciones, es decir, huellas perceptivas an no organizadas como representaciones. A. Green (1998) habla de pre-psquico, como lo somtico
capaz de devenir, o no, psquico.
La opacidad significante de esta cosa est relacionada con la limitacin del cuerpo para
representarse a s mismo, o para representar, a travs de la imitacin y las formas primarias
de identificacin y enjuiciamiento, que comprometen a la accin corporal (pasaje del pecho
de perfil al pecho de frente, en el Proyecto, S. Freud, 1895) al objeto asistente.
El cuerpo ergeno y los afectos no logran articularse con la tensin sexual somtica, y el
drang instintivo no logra superar la organizacin sensorial cuantitativa, y queda como cosa
no cualificada.

725

FEDERICO R. URMAN

haba sealado que su hija estaba predestinada a hacer felices a

quienes la rodearan.
(Esta leyenda mesinica acerca del rol que cumpla y cumplira su hija no era interpelable ni tampoco su imposicin de roles
adultos). Tena que hacer su vida sola, elegir lo mejor para ella.
Es cierto comentaba el padre que de nia haba sido abandonada, y que nada demandaba y que ocultara en su interior sufrimientos, pero era una nia sana. Admita que haba algo compulsivo en cmo buscaba ser la mejor en el colegio, y crea en la
responsabilidad del gen materno en su exigencia de ser ten.
No se opona a que comenzara un tratamiento, pero, para qu
aadir una nueva exigencia? Mejor dejarlo para ms adelante,
cuando estuviera ms afianzada en sus amistades.
La madre reconoca que ignoraba cuntas cosas guardaba y el
vnculo conflictivo con ella en el que se vea entrampada. Se
quedara en la casa para acompaarla? Iban juntas a la casa de su
propia madre. 6
Como la madre estaba dispuesta a comenzar, pero la hija no
quera venir, estuvo de acuerdo en que podramos comenzar el
tratamiento con sesiones vinculares. Pero sbitamente cambi el
panorama: haba perdido su trabajo, el padre no pagara el tratamiento, y adems de sus limitaciones econmicas no se senta
con la energa y determinacin necesarias para llevarla al tratamiento. Se senta, como la hija, sola, aislada y sin ganas de salir.
En este tramo vemos la depresin e indiferenciacin de la madre,
y lo imprevisible y errtico de sus movimientos que la llevaban,
tpicamente, de intensos apegos a bruscas separaciones. Cuando
estas prdidas tempranas no pueden ser simbolizadas se inscriben como depresiones psicticas y/o sntomas psicosomticos.
El tratamiento no se inici porque los padres no podan soste6

Es probable que la anhelada, y luego temida, fusin simbitica con el hijo, armnico
paraso que, inconscientemente, la madre reclama, tenga su punto de partida en su propia e
idealizada relacin ambivalente con su propia madre. Tambin en sus propias vivencias
infantiles podramos encontrar el origen de sus fallas empticas y en su tendencia a ofrecerse
como objeto de necesidad, pero no de deseo para el hijo.
Este modo concretizado de responder a las demandas del hijo es tpica de estas madres. La
madre de un adolescente encoprtico, paciente de A. Stisman (1998) se defenda de este
modo de los reproches del hijo, que se quejaba de quedarse solo en la casa sin suficiente
comida: Mi heladera no est muy poblada, pero tampoco es para morirse de hambre,
ignorando que el hijo se refera a situaciones frustrantes libidinales orales.

726

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

ner el deseo de un hijo separado y diferenciado. En otros casos se

aferran a un todo est bien, buscan y prefieren diagnsticos y
soluciones mdicas fsicas antes que concientizar las relaciones
y vnculos emocionalmente conflictivos, y consideran las expresiones afectivas como muestras de debilidad.
Contratransferencialmente son frecuentes los sentimientos de
desconcierto y malestar por las fallas empticas y de enojo ante
el empecinamiento con que los padres defienden su historia
oficial de los hechos vitales y la conviccin de dedicarse y
sacrificarse patriticamente por el bien de los hijos, mientras descalifican sus requerimientos libidinales. Aparecen fantasas de rescatarlos y salvarlos, de adoptarlos, de acuerdo a la
novela familiar del analista de nios.
HORAS DE JUEGO DIAGNOSTICAS

Hemos pasado revista a algunos de los ms frecuentes, reiterados y significativos elementos que encontramos regularmente
en las entrevistas diagnsticas de los padres de los nios que
padecen, o pueden llegar a tener, una enfermedad psicosomtica.
Veamos ahora qu hallazgos tpicos encontramos en las horas
de juego de estos nios, en la medida en que algunos de sus rasgos
caracteriales ms salientes, y que guan precisamente la presuncin diagnstica, no pueden dejar de presentarse.
Lo primero que llama la atencin es el modo resuelto, ordenado y tranquilo con el que entran al consultorio. Esto, en mi
experiencia, acontece an con nios de poco ms de dos aos, que
entran solos, a pesar de estar en un lugar extrao y ante un
desconocido. Son las expresiones de la falta de la angustia del
octavo mes ya comentada y del temprano uso que han hecho de la
musculatura estriada para imponerse una independencia reactiva.
La segunda observacin tpica es que aceptan fcil y complacientemente nuestras indicaciones y consignas de trabajo, comportndose juiciosa y adecuadamente. Es la expresin, en el
campo transferencial, de la sobreadaptacin caracterial.
En el terreno emocional encontramos an algunos otros elementos tpicos. En general se ven tranquilos, pero podemos notar
su tensin muscular difusa y, a veces, en ciertos tramos de la

727

FEDERICO R. URMAN

entrevista, expresiones de angustia, como morderse las uas o

rascarse, que ellos no registran. El relato verbal es monocorde,
mostrndonos el control que tienen sobre la expresin de sus
afectos, pero usualmente desvitalizado, desganado. Advertimos
as sus dificultades en el registro de sus sentimientos. A travs de
su indiferencia emocional, desinters y trato distante se expresa
su depresin esencial, enmascarada. 7 A veces se sienten tocados
emocionalmente, pero no pueden discriminar y nominar sus
afectos (alexitimia).
En sus comentarios predominan los temas repetitivos relacionados directamente con su realidad objetiva. Los temas son
presentados con una narrativa lgica y coherente incluso en
nios que cronolgicamente no han alcanzado an la latencia, lo
que me llev a hablar de latentes precoces (F. Urman, 1983) que
recuerda el discurso obsesivo.
En sus primeros comentarios suelen afirmar que estn bien,
que no les pasa nada (lo llev a algunos a hablar de normpatas)
o pasan a describir sus padecimientos, lo que los lleva a consultar. Es decir, que la primera realidad que toman en cuenta es la de
la adaptacin exitosa o la de sus sntomas psicosomticos.
Lo ms habitual es que presenten sus sntomas sin quejarse
espontneamente, por fallas en sus registros ms que por una
actitud de bella indiferencia. Suelen hablar de manera tcnica
de ellos. Como la paciente que me dijo que lo que tena no era
alergia sino una reaccin alrgica. O la que me explicaba que
7

La imago de la madre psquicamente muerta, en la mente infantil, por la depresin materna,

aparece en una neurosis de carcter (A. Green, 1983). Produce una angustia blanca, por la
prdida narcisista, y deja marcas, agujeros psquicos, que son ocupados por expresiones de
destructividad que la experiencia defusionante gener. Es una depresin fra, en presencia
de un objeto absorbido por una labor de duelo. El beb suele quedar situado entre esta madre
muerta y un padre inaccesible, acuda ste o no en auxilio de la madre. La madre es recuperada
por una identificacin primaria mimtica inconsciente. Esta experiencia puede llevar a una
triangulacin precoz defensiva. para hallar un sentido perdido estructura precozmente
capacidades imaginativas e intelectuales. El Yo procura remendar de este modo el agujero
a travs de la creacin de un pecho aplicado, que intenta obturar el contacto con un
nostlgico pecho ausente, antes que perdido.
El narcisismo de muerte, para A. Green, expresa lo blanco o el vaco de la inexistencia en
el afecto (la indiferencia), en la representacin (la alucinacin negativa) o en el pensamiento
(psicosis blanca).
Antes que de narcisismo de muerte prefiero hablar de desexualizacin tantica del narcisismo.

728

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

lo que tena se llamaba eccema atpico constitucional, como si

fuera una dermatloga que estuviera exponiendo en un ateneo
mdico un paciente que era ella misma. Ese lenguaje tcnico y
esa distancia esquizoide son defensivos.
El Yo coherente del nio ya no se puede sostener y acta ahora
al modo del Yo de placer purificado (S. Freud, 1915). Est
convencido que el silencio es salud, pero ahora su cuerpo ha
dejado de ser un socio autosuficiente. Esa presencia somtica que
haba proclamado intil y condenado a la no representacin se
instala, como un convidado de piedra, en la mesa asociativa
yoica. Ese rechazo es trasladado al sntoma, al que siente como
un no-yo externo, ajeno, extrao y amenazante y, toda vez que le
es posible, apela a la desmentida para defenderse de un contacto
que vivira como siniestro.
Recordemos que la enfermedad psicosomtica es, para D.
Winnicott (1949,1964), un intento de integrar el soma a la psique
y de encubrir la despersonalizacin a travs de una identidad que
remite al cuerpo. Un paciente puede presentarse diciendo: yo
soy asmtico. En estos nios el hacer y el pertenecer han
sustituido y desplazado al ms temprano ser. 8
Lo ms frecuente es que la causacin de esta enfermedad sea
atribuida a factores fsicos. Como deca una nia: Soy alrgica
al polvo de barrido, al polen, al fro, a los cambios de estacina
todo. Y, reiterando un elemento que ya encontramos en las
entrevistas con los padres, no relacionan sus sntomas con situaciones emocionales conflictivas. Como una paciente de 12 aos,
asmtica y alrgica, hija de una familia de inmigrantes que
consulta derivada por el gastroenterlogo por sus problemas
estomacales. Sus gastralgias estn asociadas a las salidas de sus
padres y sus hermanos, o al desencuentro con una amiga con la
que iba a salir. Es una paciente que fecha rigurosamente cada
acontecimiento, pero no advierte que consulta al ao de la muerte
del abuelo. Admite que tiene miedo de verlo cuando entre a su
habitacin y enciende la luz, no sabra cmo reaccionara.
8

As como en el caballero inexistente de I. Calvino haba una armadura pero sin caballero
material en su interior, en estos pacientes habra una subjetividad sin sujeto: La subjetividad de hoy no admite la condicin de sujeto, porque la sociedad supone suficiente para
reemplazarla y con mayor eficiencia a la tecnologa. Y condicin de sujeto, si dejamos
de lado su papel en la creatividad, implica deseo, reclamo, insatisfaccin, conflicto (R.
Levin, 1998)

729

FEDERICO R. URMAN

Un nio de 7 aos tuvo tres ataques asmticos cuando empez

su escolaridad. Su maestra era severa y distante. Cuando la
cambiaron cesaron sus ataques. Es sociable y afectuoso con las
maestras. A una la llam mam, porque como dicen que son
una segunda madre. Comprobamos aqu la omnipresencia del
rostro de la madre. Pero veamos algunos detalles de sus primeras
dos entrevistas, que aportan elementos singulares y que nos
llaman la atencin. De acuerdo al material de F. Tomei (1995) el
nio dice, en la primera entrevista, que viene a curarse de los
pulmones. Una doctora le dijo que los tiene cerrados. Le pasa
desde que se cay en una pileta y se asust. Cuando corre se agita,
le agarra la tos, la mam le hace una nebulizacin y se le pasa.
Hasta aqu vamos siguiendo el relato, construido con discursos
escuchados y procedimientos prcticos.
Luego dice que tiene tos de perro, como la de su perro cuando
est empachado. Y, a partir de este punto comienza en su relato
a referirse a varios animales, asociando fantasas de embarazo
oral y de devoracin, referencias a los riesgos del recin nacido,
hilo asociativo que integra, verosmilmente, sus dificultades
respiratorias y las circunstancias vitales patgenas que sobredeterminaron la gnesis de sus sntomas, tal como podran inferirse
del anlisis de ese relato fluido y confiado. En la segunda
entrevista contina el relato, esta vez apoyado en un dibujo, y en
la que pasa rpidamente de unos animales a otros, como si
abusara de las analogas: El lobo se parece a un perro, el perro
se parece a un conejo, bah, a una liebre, el conejo se quera
comer las mariposas. Le llama la atencin a la terapeuta esta
abundante produccin fantasmtica y se pregunta si se trata de
una neurotizacin secundaria, pues esperara una mayor pobreza
imaginativa y asociativa, correlativa a las sensaciones de inaccesibilidad que nos despiertan estos nios.
Si el paciente, defensivamente, borraba las diferencias entre
la madre y la maestra, no sera de esperar un relato en donde se
acentuaran las semejanzas y la rpida intercambiabilidad de
distintos objetos? Esta desdiferenciacin es contempornea con
una omnipotencia hipomanaca, que remeda el todo sirve del
collage creativo, porque el contacto y compromiso es superficial
y las articulaciones, hechas a la ligera, como los hombres de
Schreber, slo apuntan a una ilusoria vivacidad que obture el
contacto con prdidas objetales y sensaciones de vaco. Para la

730

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

comprensin de este tipo de producciones rescato el concepto de

fantaseo (D. Winnicott, 1971) 9 (F. Urman, 1991).
Hay una relacin superficial con los elementos agrupados, y
sin referencia personal o histrica (en el sentido de la verdad
histrica freudiana). Tampoco encontramos expresiones de angustia o culpa, ni siquiera un profundo inters en estas escenas
sadomasoquistas, cuyo ropaje y figurabilidad edpica es fcilmente sustituible por experiencias ms tempranas. Cuando el
terapeuta cree estar frente a una produccin neurtica, y cuyo
sentido latente podra importarle, nos encontramos usualmente
con un rechazo fro y corts. No se siente implicado en estas
referencias a vivencias traumticas patgenas propias y si no se
queja abiertamente es por la fuerza de su necesidad de quedar
bien y comportarse.
Para ilustrar estos conceptos vuelvo al nio de 6 aos, cuyos
padres haban consultado por su enuresis para la poca en que
comenzaba su escolaridad. Comenz su primera hora de juego
con el dibujo de un personaje enmascarado, que levanta su espada
con aire triunfal. Juan escribi Soro y me entreg la hoja, con
una expresin entre orgullosa y displicente. Me pidi que la
leyera. Cuando lo hice se extra por no escuchar Zorro.
Recuper la hoja, la observ, y tras una breve vacilacin, le
aadi un acento y me la volvi a alcanzar. Al leer Sor asinti
con la cabeza, quedando plenamente satisfecho. Estaba prximo
al personaje heroico y omnipotente que me presentaba ignorando que slo era una fachada y molesto ante lo distnico (su
enuresis y asma). Peda ayuda para solucionar cosmticamente su
sintomatologa o para desestimarla. 10
9

La preocupacin y queja depresiva por la peligrosa equiparacin entre distintos objetos,

cuyo valor distintivo se pierde en una hipomanaca desdiferenciacin es sustituida entonces
por la invitacin a emparchar estas fallas con producciones imaginativas desvitalizadas de
sospechosa vivacidad, y que enmascaran, narcticamente, los conflictos, las prdidas, el
doloroso aislamiento con un derrumbe potencial.
Del humor rescat S. Freud (1927) la compasin del ideal crtico por el atribulado Yo, pero
no capt la propaganda tantica a travs del cual intenta el Supery convencer al Yo para
que anestesie su angustia y se entregue, resignada y alegremente, a la muerte.
10
Este material confluye con otro de E. Evelson (1958), quien, analizando simultneamente
a dos hermanos mellizos asmticos desde los 3 aos, y con enuresis nocturna (era el motivo
de consulta), encontr dificultades, en los mellizos y en su madre, para tolerar una
separacin y diferenciacin.

731

FEDERICO R. URMAN

Otra caracterstica distintiva, que oscurece el diagnstico, es

la coexistencia de materiales psquicos cualitativamente distintos. Uno de ellos tiene caractersticas recin comentadas.
Otro puede tener las caractersticas del material neurtico
de transferencia, con su riqueza imaginativa, con un nivel
representacional metafrico o simblico, y con distintas
coloraciones emocionales. Por ltimo, otro pobre libidinalmente, sin nivel metafrico o simblico, sin asociaciones, y
cuyas redes ideativas preconscientes estn desgajadas de sus
bases emocionales y representacionales tempranas: son relatos
pragmticos, realistas, referentes a sus actos y acontecimientos cotidianos. Es una actividad operatoria, usual en la corriente psicosomtica, tal como puede aparecer en dramatizaciones
o en los dibujos.
A veces estos materiales estn entrelazados, y aparecen en una
misma hora de juego. En otros, en distintas horas. Una nia de 8
aos utiliz casi todo el tiempo de su primera hora de juego para
hacer un dibujo en el que apareca una escena en la que, en una
casa, estn una nia y unos adultos. La situacin que dramatiza
evoca una situacin ansigena por la que consultan sus padres.
En la siguiente hora diagnstica dibuja un tringulo y un cuadrado, ambos con bandas de colores que se reiteran en la misma
secuencia. Al pedirle asociaciones slo pudo decir que se trata de
un tringulo y un rectngulo, que no se le ocurra nada ms.
Aunque ocasionalmente puedan advertirse funcionamientos
disociados, la escisin de un Yo alterado se hace ms evidente
una vez que comienza el tratamiento. Necesitan saber que cuentan con un espacio propio y una mirada nueva. A medida que va
catectizando el tratamiento y comprueban que cuentan con un
objeto continente, estable, confiable y emptico, pueden entonces abrirse y mostrarse. As, una paciente construy, en una
sesin, una caja de papel en la que escribi Mantequitas. Fue

En una sesin vinieron deprimidos y le relataron que no saban porqu haban hecho cada
uno un dibujo diferente del mismo limn que tenan como modelo en la clase. Es que lo vean
desde una perspectiva distinta. La analista les interpret lo preocupado que estaban por
advertir diferencias entre ellos y tambin con ella. En lugar de incorporar esta interpretacin
tuvieron una respuesta hipomanaca que intentaba negar toda diferencia: entre bromas y
risas, y copindose entre s, dibujaron, en un nivel burlonamente elemental para su real
capacidad, dos barquitos idnticos.

732

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

guardando all unas muecas de papel, una flor, vestidos de papel

para esas muecas. Deba quedar fuera de la canasta. Por su
ubicacin estaba expuesta a perderse, caerse o romperse. Estaba
implcito que yo deba cuidarla y asegurar su presencia en cada
sesin, como hice durante varios meses. En una oportunidad que
tena los dedos sucios la us para limpirselos, dejndola estrujada.
Este material sugiere la externalizacin de una organizacin
yoica vulnerable y debilitada por su desarrollo inhibido (fsicamente, aunque tena 10 aos, su aspecto y altura daban la impresin de una nia de 8) y por su desvitalizacin instintiva. Su
autosuficiencia reactiva encubra sus carencias libidinales y sus
quejas sofocadas. Al transformar su relacin de objeto en identificacin, intentaba ser su propia madre, repitiendo para consigo
misma el rechazo de sus sensaciones y afectos.
Es decir, que aunque muchos nios se destacan intelectualmente, y an pueden tener producciones creativas, su vulnerabilidad est dada por su menor capacidad funcional simblica, por
un pobre procesamiento imaginativo instintivo, por una limitacin coyuntural o estructural, ante una familia que falla en su
capacidad de sostn y continencia.
Otro elemento tpico es el rechazo a situaciones regresivas por
parte de una autoexigencia censora y crtica. Por ejemplo, en una
entrevista una nia estaba jugando con muecas, dramatizando el
esfuerzo que haca una de ellas para sentar mejor y arreglar el
aspecto de otra mueca, despatarrada y sumergida en un silln,
mueca que se caa reiteradamente, hasta que la dej acostada.
Yo supona que representaba los esfuerzos para curar la depresin de su madre y para vrselas con su propia depresin enmascarada. De pronto decidi dejar de jugar, alegando que slo las
bebitas juegan con muecas.
Otra observacin me pareci patognomnica. Un nio, despus de hacer unos dibujos, para lo que sac punta a lpices y
recort y peg algunos papeles, antes que terminara la hora
guard dentro de su canasta los desechos o basuritas que podra
haber depositado en un cesto (es lo que hubiera hecho un latente
cualquiera, incluso uno neurtico). Esta conducta, que se asocia
con el manejo obsesivo de la agresin, se relaciona con la
tendencia a las descargas endgenas de la tensin. Esta actitud
correcta que reiter en la hora siguiente, sugiere tambin la

733

FEDERICO R. URMAN

importancia de los procesos de autoagresin y de retencin,

intoxicante, de desechos, que no pueden exteriorizarse, y afn a
los desarrollos tericos de D. Maldavsky. Estas implosiones,
como alteraciones autoplsticas, caracterizan a los pacientes
psicosomticos como las conductas explosivas caracterizan a los
impulsivos. 11
Es frecuente advertir, en estos nios, una actitud compulsiva
a verse tranquilos y a tranquilizarnos. Nos avisan algunos cuando
est por terminar la hora, otros nos explican porqu tardan en
buscarlos; se preocupan por el esfuerzo que pueda ser para
nosotros tomar notas y nos calman explicndonos que se doblaron el tobillo jugando al ftbol, pero que no se quebraron nada.
O que van a dibujar a un entrenador, lo que es muy difcil, pero
que igual lo van a poder hacer. Mostrndonos cmo se hacen
cargo de ellos mismos y an de nuestras inquietudes, reales o
potenciales, nos estn transmitiendo qu vivencias familiares
terminaron alterando su Yo. Alteracin que cubren con la imposicin de verse comn o de presentarnos una imagen escolar de
su familia, a la que describen como armnica y plena. Slo que
esta imagen no conflictiva es previa a la latencia y contina ms
all de la pubertad biolgica, por lo que considero que es tpico,
en estos pacientes, el presentar latencias precoces y prolongadas.
Aadir algunas observaciones finales, que pueden resultar un
tanto condensadas y poco ordenadas.
No observ, en estas entrevistas, agujeros en la produccin
grfica, que otros colegas citan. Me parece que tienden, ms que
otros nios, a expresarse grficamente.
Una defensiva y precoz huida a la verbalizacin, como una
compulsiva y autoexigida va expresiva no es paradigmtica en
estos nios, pues la he encontrado en otras patologas narcisistas
no psicticas. Son ms caractersticas su pobreza imaginativa, su
11

Qu relacin encontramos entre el nio impulsivo y psicosomtico? Tanto en los nios

con actuaciones explosivas como los psicosomticos con explosividad, encontramos habitualmente madres poco continentes y dependientes que, en ausencia del respaldo y la
proteccin normativa paterna, posicionan al nio como pareja pseudoadulta que tiene como
misin acompaarla, estimularla y cuidarla. En el nio impulsivo encontramos a un nio
seductor que se presenta como un hroe reivindicativo. El psicosomtico est cmodo en su
autonoma reactiva y en su complacencia sobreadaptada, y tiene la misin de contener la
ansiedad de la madre y levantar su autoestima a travs de su conducta.

734

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

narrativa lgica y fctica que no le permitira inventar un cuento

y un estilo impersonal que acenta impresiones superficiales y
generalidades sobre hechos externos y que excluye toda presencia subjetiva singular.
Nunca encontr, en estas entrevistas, la fantasa de estar
encerrado del lado de afuera, que suele presentarse regularmente
en los anlisis de estos pacientes. Es una variedad de ansiedad
agora-claustrofbica, generada por una fijacin de un espacio
bidimensional de inclusiones recprocas (S. Al) en el que, como
en la banda de Moebius, no est definida la categora internoexterno. Sera correlacionable con el modelo madre que rebota
en la teora de D. Liberman.
Aunque cumplen mecnica y formalmente con las pautas
establecidas, y demandan con un sufrimiento corporal cuyas
seales rechazan salvo cuando el malestar se torna insoportable se niegan hipomanacamente a ser ayudados en algunos
casos. Se rebelan, como en el caso de la nia con el eccema
atpico constitucional, y sostienen una autosuficiencia arrogante, desafiante y autodestructiva. Interfieren en nuestras intervenciones, y buscan impotentizar al medio, o provocan una lucha
sadomasoquista para imponer o eliminar un espacio para la
reflexin y la elaboracin. Descalifican, como lo hicieron con
ellos mismos, la posibilidad de una resolucin psquica de sus
conflictos.
La desconexin de sus demandas fsicas suelen contrastar con
algunas preocupaciones de su madre, a las que, slo descriptivamente, podramos considerar como angustias hipocondracas.
Pues, en la hipocondra el Yo es invadido por sensaciones de un
cuerpo que, por el derrumbe psictico, pierde su calidad ergena,
mientras que en el psicosomtico la zona ergena no se ha llegado
a constituir.
Siendo la hora de juego una experiencia indita, me interesa
captar la capacidad que tiene el nio, en presencia del entrevistador, de encontrar fuera del mito familiar materiales para
construir categoras simblicas ausentes en l (R. Rodulfo,
1993).
Las nicas transferencias interpretables, de acuerdo al concepto freudiano del captulo VII de La interpretacin de los
sueos, son las del analista y la de los aspectos neurticos del
nio tal como se expresan en formaciones sintomticas.

735

FEDERICO R. URMAN

Contratransferencialmente aparecen sentimientos de preocupacin y alarma ante situaciones conflictivas y experiencias

riesgosas que el nio relata impasiblemente. Esta angustia se
registra incluso somticamente, al actuar nuestro cuerpo como
una caja de resonancia que percibe aspectos escindidos. Nos
desconcierta el relato que hace el nio de sus padecimientos
fsicos y la forma concretizada y tcnica en que habla de su
cuerpo.
Tendemos a sobreinterpretar sus sntomas y producciones
como una reaccin ante un nio al que percibimos como inaccesible, en ocasiones como un extrao que acumula hechos que no
alcanzan expresin simblica o significacin psquica.
Los inesperados momentos de bloqueo o astenia asociativa, el
esfuerzo para integrar, ligar o elaborar el material del nio
sealan el modo en que se presenta, en el campo transferencial,
la depresin latente, esencial (P. Marty) o primaria (A. Green)
del entrevistado. En esos momentos el terapeuta ...se siente
prisionero del sistema de los objetos momificados de su paciente,
paralizado en su actividad, incapaz de hacer nacer en ste una
mnima curiosidad por s mismo. (A. Green, 1990)
Estamos tentados de efectuar interpretaciones salvajes, o de
intervenir reforzando su intelectualizacin, o para someterlo a
nuestra lnea interpretativa. O lo exponemos a un silencio distante, retraccin libidinal que le devuelve su propia ausencia y que
evoca a un padre inaccesible o no disponible. Es que el campo
transferencial reactiva las disociaciones del analista y lo lleva a
repetir los tempranos vnculos didicos patgenos. Por esta razn
descubrimos un compulsivo furor sanandis por el que esperamos
y sobrevaloramos cambios sbitos, que son afines a la fuga a la
salud que aguarda el nio y sus padres. O les podemos imponer
separaciones o delimitaciones precoces que superan las posibilidades del entrevistado.
Tambin son frecuentes la ira, la agresividad o el aburrimiento
al toparnos con el muro de su discurso narcisista.
SINTESIS

Me interes, en este trabajo, la descripcin de las propiedades psquicas singulares verificables en psicosomtica (A.

736

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

Green, 1998). Si hubiera una estructura especfica psicosomtica, con factores especficos etiolgicos al que se aaden otros
elementos traumticos auxiliares patgenos por sus caractersticas cuanti-cualitativas, esa organizacin sera diagnosticable en
las primeras horas de juego y entrevistas con los padres.
Hallaramos, as, una estructura delimitable y con elementos
patognomnicos que suponen una predisposicin al riesgo somtico lo que P. Marty (1980) llama desorganizacin contraevolutiva ya establecida en nios de corta edad.
En la investigacin anamnsica del material obtenido trat de
aclarar porqu se presenta lo que se descubre y porqu no se
encuentra lo que, en otros nios, o en otros pacientes inclusive,
aparecera regularmente.
Estas observaciones carecern de valor para los colegas que
presenten dos tipos de objeciones. En primer lugar, para los que
cuestionan, por fidelidad a sus marcos tericos referenciales, la
posibilidad de la existencia de una estructura caracterial especfica, y prefieren subsumir los fenmenos psicosomticos dentro
del cuadro de graves neurosis de transferencia o de las organizaciones y/o funcionamientos psicticos. D. Winnicott y A. Green
adscriben al psicosomtico a la organizacin fronteriza. No
puedo evaluar, en este ltimo caso, si contradice mis hiptesis, ya
que hay diversas formas clnicas que se incluyen en la categora
borderline y s que hay diversas y divergentes teorizaciones
acerca de los casos lmites.
P. Marty es, a mi juicio, poco claro nosogrficamente, cuando
habla, en estos pacientes, de preconsciente frgil o carencial en
neurticos con mentalizacin (capacidad representacional) mala
o incierta.
He sealado, por otra parte, que lo ms frecuente no es que esta
organizacin caracterial se presente aislada, y con una amplia
independencia del resto de las otras corrientes psquicas, sino
que la encontramos combinada con otras neurosis. Las neurosis
mixtas ms frecuentes, en mi experiencia, son las que combinan
las corrientes psicosomticas con las neurosis de transferencia o
con las neurosis impulsivas. Tambin me refer a los pacientes
que tienen problemas psicosomticos coyunturales y de breve
evolucin, pues no predomina en ellos un funcionamiento psquico psicosomtico.
En segundo lugar, tampoco sern de utilidad para aquellos que

737

FEDERICO R. URMAN

no plantean al diagnstico presuntivo como necesario paso previo al tratamiento y determinante de las indicaciones teraputicas y de la estrategia que se traza a partir de los objetivos que
inicialmente se fijan.
Reconozco que el diagnstico presuntivo es una conjetura
riesgosa, pues siempre el cuerpo de la experiencia emprica es
ms amplio que la manta de la comprensin terica. Pero si
renunciamos a este tipo de hiptesis, y posponemos estas conclusiones, dejando al paciente en manos de la providencia mesinica
de un futuro diagnstico en transferencia, sobre qu bases
planteamos la estrategia teraputica?
El anlisis de las races narcisistas de los padecimientos de
estos pacientes no deja de superponerse con la investigacin de
la trama familiar en la que advino el temprano Yo del nio
psicosomtico.
Son pacientes que intentan controlar un doble peligro: la
invasin de la tensin sexual somtica y de los montantes de
afecto, y el derrumbe por la prdida libidinal de un objeto sin
reverie, inaccesible, que no lo reconoce como sujeto autnomo y
con quien se confunde.
Estas cantidades comprometen un cuerpo que no ha logrado
devenir cuerpo ergeno (fallas en la constitucin del Yo corporal, al estar privado el nio del placer y la provisin emocional y
representacional familiar que le permitirn elaborar los duelos y
crisis vitales, como plantea M. L. Pelento [1991]).
Son latentes precoces y polimorfos frustros, sometidos a los
ideales crticos de los padres poco empticos, y a los de la cultura
que atenta contra su subjetivacin. Habiendo fracasado en ser
(integrados desde un Yo corporal) se vuelcan al tener (xitos
escolares) y al pertenecer (sobreadaptacin compulsiva). Ni su
grupo familiar ni ellos toleran los conflictos o reconocen los
duelos. Hiperresponsables y sometidos a deberes sociales, nada
debe interferir con la exigencia de tener una impecable foja de
servicios (notas sobresalientes, asistencia perfecta, compaerismo ejemplar). Nunca aparecen, en sus crisis vitales, una pausa en
sus rendimientos, algo as como la invitacin a la introversin
reflexiva, al modo de un cartel que enunciara: Cerrado por
duelo.
Son nios que, aludiendo al verso de Virgilio que Freud
gustaba citar, parecen decirnos: si no puedo producir como los

738

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

dioses [demandan], tendr que reconocer a mi infierno [mi

padecimiento del postergado cuerpo, mis depresiones sofocadas
o abortadas, los lmites de mi frgil y necesitado yo].
Espero que estas observaciones puedan ser cotejadas y ampliadas con los aportes de otros colegas. No slo los nios,
tambin nosotros necesitamos de ms palabras que iluminen el
oscuro camino, y hagan menos penosa la travesa.

BIBLIOGRAFIA
A ULAGNIER , P. (1983) Lo potencial, lo posible, lo imposible: categoras y
coordenadas del campo clnico psicoanaltico. Psicoanlisis, XXII,
1, 2000.
(1986) Nacimiento de un cuerpo, origen de una historia. En: Cuerpo,
historia, interpretacin. Paids, Buenos Aires, 1994.
A VENBURG , R. (1982) Destruccin del complejo de Edipo y sublimacin.
En: Psicoanlisis: Perspectivas tericas y clnicas. Publikar, Buenos Aires, 1998.
B LEICHMAR , S. (1993) Qu se sostiene hoy de una teora de las neurosis.
Psicoanlisis, Vol. XV, Nro. 3, 1993
D EUTSCH , F. (1950) El psicoanlisis y la medicina psicosomtica. En:
Estudios de Psicosomtica, Vol. 3. V. Gorali comp. Atuel-CAP, Bs.
As., 1995.
E VELSON , E. (1958) Una experiencia analtica. Anlisis simultneo de
hermanos mellizos. Revista de psicoanlisis, XV, 1-2, Buenos Aires, 1958.
F ISCHBEIN , J. E. (1998) El acontecimiento somtico en el devenir psicoanaltico. En: Libro de Departamento y comisiones 1997-1998, A.P.A.,
Bs. As., 1999.
(1999) Ms all de la representacin: el acto. Revista de psicoanlisis, LVI, 2, Buenos Aires, 1999.
(2000) La clnica psicoanaltica y las enfermedades somticas.
Psicoanlisis, XXII, 1, Buenos Aires, 2000.
F REUD , S. (1895) Proyecto de una psicologa para neurlogos. B. Nueva,
Tomo I, Madrid, 1973.
(1911) Formulaciones sobre los dos principios del funcionamiento
mental. B. Nueva, Tomo II, Madrid, 1973.

739

FEDERICO R. URMAN

(1915) Los instintos y sus destinos. B. Nueva, Tomo II, Madrid,

1973. Tambin A.E., Tomo XIV.
(1927) El humor. B. Nueva Tomo III, Madrid, 1973.
G ARCA , H. H. (2000) Realidad, smbolo, trastornos psicosomticos a la
luz de Winnicott. Psicoanlisis, XXII, 1, Buenos Aires, 2000.
G REEN , A. (1983) Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Amorrortu,
Bs. As., 1986.
(1990) De locuras privadas. Amorrortu, Buenos Aires, 1990.
(1993) El trabajo de lo negativo. Amorrortu, Buenos Aires, 1995.
(1998) Sobre el sentido en Psicosomtica. En: Interrogaciones
psicosomticas. A. Fine y J. Schaeffer comp. Amorrortu, Buenos
Aires, 2000.
G OLDSTEIN DE V AINSTOC , R. M. (1998) Los modos de la Verwerfun de lo
inaudible, de lo invisible y de lo inmaterial. Consecuencias clnicas
y de la direccin de la cura de las psicosis y la psicosomtica.
Revista de psicoanlisis. Nro. Internacional, 6, Buenos Aires, 1999.
J ANIN , C. (1995) Lo real, lo percibido, lo alucinado. Psicoanlisis, XXII,
1, 2000.
L EVN , R. E. (1998) De Pinocho (1881) a Toy Story (1996). Transformaciones de la subjetividad. Psicoanlisis, XX, 2, Buenos Aires, 1998.
L IBERMAN , D. (1971) Lingstica, interaccin comunicativa y proceso
psicoanaltico. Galerna, Buenos Aires, 1971.
y col. (1982) Del cuerpo al smbolo. Kargieman, Buenos Aires, 1982.
M ARTY , P. (1980) EL orden psicosomtico. Promolibro, Valencia, 1995.
M ARTY , P.; MU ZAN , M. DE (1983) El pensamiento operatorio. Revista de
psicoanlisis, XL, 4, 1983.
M C D OUGALL , J. (1989) Teatros del cuerpo, J. Ybenes, Madrid, 1991.
M ELTZER , D. (1981) Implicaciones psicosomticas en el pensamiento de
Bion, Psicoanlisis, XV, 2, 1993.
P ESKIN , L. (1998) Psicosomtica. En: Libro de los departamentos y
comisiones, 1997-98, A.P.A., Buenos Aires, 1999.
R ODULFO , R. (1993) El nio y el significante. Paids, Buenos Aires, 1993.
S TISMAN , A. (1998) Un adolescente encoprtico. Una situacin clnica
atpica. Revista de Psicoanlisis, LVI, 2, 1999.
T OMEI , F. (1995) Reflexiones acerca de los trastornos psicosomticos a
la luz de cinco casos aqu expuestos. En: Trastornos narcisistas no
psicticos. R. Rodulfo comp. Paids, Buenos Aires, 1995.
U RMAN , F. (1983) Una caracteropata latente: los que triunfan al fracasar. En : Ensayos de Psicologa Argentina , Ao 1983, Ed de Belgrano,
Buenos Aires, 1983.

740

NIOS CON ENFERMEDAD PSICOSOMATICA

(1991) Fantasa y fantaseo en la adolescencia. Psicoanlisis, Vol.

XIII, Nro. 3, Buenos Aires 1991.
W INNICOTT , D. (1941) La observacin de nios en una situacin fija. En:
Escritos de pediatra y psicoanlisis, Laia, Barcelona, 1979.
(1949) La mente y su relacin con el psiquesoma. En: Escritos de
pediatra y psicoanlisis, Laia, Barcelona, 1979.
(1964) Elementos positivos y negativos en la enfermedad psicosomtica. En: Exploraciones psicoanalticas, Tomo I, Paids, 1973.
Tambin en: Revista uruguaya de psicoanlisis, Nro. 61.
(1971) Realidad y juego. Gedisa, Barcelona, 1979.

Federico Ral Urman

Paunero 2744, 5 C
1425 Buenos Aires
Argentina

741