Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Benda asing di suatu organ adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau
dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada. Dari semua kasus
benda asing yang masuk kedalam saluran cerna dan pernapasan anakanak,sepertiganya tersangkut di saluran pernapasan.1
Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah
utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua umur
pada tiap lokasi di esophagus, baik ditempat penyempitan fisiologis maupun
patologis dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatalakibat perforasi.2
Benda asing esofagus adalah benda yang tajam maupun tumpul atau
makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus karena tertelan, baik secara
sengaja maupun tidak sengaja.Angka kejadian tertelan benda asing
mengakibatkan 1500 kematian di Amerika Serikat.Sebanyak 80-90 % benda
asing esofagus akan melewati saluran pencernaan selama 7-10 haritanpa
komplikasi, sedangkan 10-20% sisanya membutuhkan tindakan endoskopi dan
1%membutuhkan pembedahan. Sebanyak 75% benda asing saluran cerna
berada di esofagus saat terdiagnosis.2
Benda asing di esophagus merupakan masalah klinis yang memiliki
tantangan tersendiri, meskipun belakangan ini telah terjadi kemajuan besar
dalam teknik anestesi dan instrumentasi, ekstraksi benda asing saluran cerna
bukanlah merupakan suatu prosedur yang mudah dan tetap memerlukan
keterampilan serta pengalaman dari dokter yang melakukannya. Oleh karena
itu kasus ini diangkat pada diskusi kasus mengenai benda asing di esophagus.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Esofagus
Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang
menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung.
Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga
kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu Leher(pars
servikalis), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna
vertebralis. Dada (pars thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di
mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang
utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta
thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut
melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung,
panjang berkisar 2-4 cm.1
Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior
ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v.
pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45
cm.
Pada anak, panjang esofagus saat lahir bervariasi antara 8 dan 10 cm dan
ukuran sekitar 19 cm pada usia 15 tahun.1
Bagian cervical:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Panjang 5-6 cm,setinggi vertebra cervicalis VI sampai vertebra thoracalis I


Anterior melekat dengan trachea (tracheoesophageal party wall)
Anterolateral tertutup oleh kelenjar thyroid
Sisi dextra/sinistra dipersarafi oleh nervus recurren laryngeus
Posterior berbatasan dengan hypopharynx
Pada bagian lateral ada carotid sheats beserta isinya

Bagian Thoracal:
1. Panjang 16-18 cm, setinggi Vertebra thoracalis IX-X
2. Berada di mediastinum superior antara trachea dan collumna vertebralis

3. Dalam rongga thorax disilang oleh arcus aorta setinggi vertebra


thoracalis IV dan bronchus utama sinistra setinggi Vertebra thoracalis V
4. Arteri pulmonalis dextra menyilang di bawah bifurcatio trachealis
5. Pada bagian distal antara dinding posterior oesophagus dan ventral
corpus vertebralis terdapat ductus thoracicus, vena azygos, arteri dan
vena intercostalis.
Bagian abdominal:
1. Terdapat pars diaphragmatica sepanjang 1 - 1,5 cm, setinggi vertebra
thoracalis X.
2. Terdapat pars abdominalis sepanjang 2 - 3 cm, bergabung dengan cardia
gaster disebut gastroesophageal junction.
Esofagus mempunyai tiga daerah normal penyempitan yang sering
menyebabkan benda asing tersangkut di esofagus. Penyempitan pertama
adalah disebabkan oleh muskulus krikofaringeal, dimana pertemuan antara
serat otot striata dan otot polos menyebabkan daya propulsif melemah.
Daerah penyempitan kedua disebabkan oleh persilangan cabang utama
bronkus kiri dan arkus aorta. Penyempitan yang ketiga disebabkan oleh
mekanisme sfingter gastroesofageal.1

Gambar 1: Anatomi Esofagus


3

2.2

Fisiologi Esophagus (Proses Menelan)


Menelan merupakan suatu aksi fisiologis kompleks ketika makanan atau
cairan berjalan dari mulut ke lambung. Menelan merupakan rangkaian gerakan
otot yang sangat terkoordinasi, dimulai dari pergerakan voluntar lidah dan
diselesaikan dengan serangkaian refleks dalam faring dan esofagus. Bagian aferen
refleks ini merupakan serabut-serabut yang terdapat dalam saraf V, IX, dan X.
Pusat menelan atau deglutisi terdapat pada medula oblongata. Di bawah
koordinasi pusat ini, impuls-impuls berjalan ke luar dalam rangkaian waktu yang
sempurna melalui saraf kranial V, X, dan XII menuju ke otot-otot lidah, faring,
iaring, dan esofagus.
Walaupun menelan merupakan suatu proses yang kontinu, tetapi terjadi
dalam tiga fase oral, faringeal, dan esofageal. Pada fase oral, makanan yang telah
dikunyah oleh mulut disebut bolus didorong ke belakang mengenai dinding
posterior faring oleh gerakan voluntar lidah. Akibat yang timbul dari peristiwa ini
adalah rangsangan gerakan refleks menelan.
Pada fase jhringeal, palatum mole dan uvula bergerak secara refleks
menutup rongga hidung. Pada saat yang sama, Iaring terangkat dan menutup
glotis, mencegah tnakanan memasuki trakea. Kontraksi otot konstriktor faringeus
mendorong bolus melewati epiglotis menuju ke faring bagian bawah dan
memasuki esofagus. Gerakan retroversi epiglotis di atas orifisium Iaring akam
melindungi saluran pernapasan, tetapi terutama untuk menutup glotis sehingga
mencegah makanan memasuki trakea. Pernapasan secara serentak dihambat untuk
mengurangi kemungkinan aspirasi. Sebenarnya, hampir tidak mungkin secara
voluntar menarik napas dan menelan dalam waktu yang sama.
Fase esofageal mulai saat otot krikofaringues relaksasi sejenak dan
memungkinkan bolus memasuki esofagus. Setelah relaksasi yang singkat
iiu,gelombang jieristaltik primer yang dimulai dari faring dihantarkan ke otot
krikofaringeus, menyebabkan otot ini berkontraksi. Gelombang peristaltik terus
berjalan sepanjang esofagus, mendorong bolus menuju sfingter esofagus bagian

distal. Adanya bolus merelaksasikan otot sfingter distal ini sejenak sehingga
memungkinkan bolus masuk ke dalam lambung. Gelombang peristaltik primer
bergerak dengan kecepatan 2 sampai 4 cm/ detik, sehingga makanan yang tertelan
mencapai lambung dalam waktu 5 sampai 15 detik. Mulai setinggi arkus aorta,
timbul

gelombang

peristaltik

sekunderbila

gelombang

primer

gagal

mengosongkan esofagus. Timbulnya gelombang ini dipacu oleh peregangan


esofagus oleh sisa partikel partikel makanan.
Gelombang peristaltik primer penting untuk jalannya makanan dan cairan melalui
bagian atas esofagus, tetapi kurang penting pada esofagus bagian bawah. Posisi
berdiri tegak dan gaya gravitasi adalah faktor-faktor penting yang mempermudah
transpor dalam esofagus bagian bawah, tetapi adanya gerakan peris taldk
memungkinkan seseorang untuk minum air sambil berdiri terbalik dengan kepala
di bawah atau ketika berada di luar angkasa dengan gravitasi nol.
Sewaktu menelan terjadi perubahan tekanan dalam esofagus yang
mencerminkan fungsi motoriknya. Dalam keadaan istirahat, tekanan dalam
esofagus sedikit berada di bawah tekanan atmosfer, tekanan ini mencerminkan
tekanan intratorak. Daerah sfingter esofagus bagian atas dan bawah merupakan
daerah bertekanan tinggi. Daerah tekanan tinggi ini berfungsi untuk mencegah
aspirasi dan refluks isi lambung. Tekanan menurun bila masing-masing sfingter
relaksasi sewaktu menelan dan kemudian meningkat bila gelombang peristaltik
melewatinya.
Ada bukti-bukti yang menyatakan bahwa rangkaian gerakan kompleks yang
menyebabkan terjadinya proses menelan mungkin terganggu bila ada sejumlah
proses patologis. Proses ini dapat mengganggu transpor makanan maupun
mencegah refluks lambung.

Gambar 2: Fisiologi Menelan.


2.3

Definisi Benda Asing di Esophagus

Definisi benda asing adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari
dalam tubuh yag dalam keadaan normal tidak ada. 1 Sedangkan definisi benda
asing esofagus adalah benda yang tajam ataupun tumpul atau makanan yang
tersangkut dan terjepit di esophagus karena tertelan, baik secara sengaja maupun
tidak sengaja. Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan
masalah utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua
umur pada tiap lokasi di esophagus, baik di tempat penyempitan fisiologis
maupun patologis dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat
perforasi.2,3

2.4

Epidemiologi
Benda asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan
fisiologis esofagus. Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di
servikal esofagus, biasanya di otot krikofaring atau arkus aorta. 1 Lokasi tersering
benda asing tersangkut di esofagus adalah pada sfingter krikofaringeus
dikarenakan pada daerah tersebut adalah daerah yang sempit dan terdiri dari otot
krikofaring yang akan membuka disaat bolus melewatinya. Namun apabila bolus
atau makanan tidak sempurna diolah dimulut akan menyebabkan makanan
tersebut tersangkut, apalagi untuk suatu benda asing yang cukup besar.2
Terkadang benda asing dapat ditemukan di daerah penyilangan esofagus
dengan bronkus utama kiri atau pada sfingter kardio-esofagus.4,5
Tujuh puluh persen dari 2394 kasus benda asing esofagus ditemukan di
daerah servikal, di bawah sfingter krikofaring, 12% di daerah hipofaring dan 7,7%
di esofagus torakal. Dilaporkan 48% kasus benda asing yang tersangkut di daerah
esofagogaster menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi lokal. 4,5

Gambar 3. Bagian yang mungkin benda asing tersangkut di esofagus

Gambar 4. Benda asing di esofagus

2.5

Penyebab dan Faktor Predisposisi Benda Asing di Esophagus


Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah
utama pada anak usia 6 bulan sampai 6 tahun dan dapat terjadi pada semua umur
ada tiap lokasi di esofagus, baik di tempat penyempitan fisiologis maupun
patologis dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat perforasi.1
Penyebab pada anak yakni anomali kongenital termasuk stenosis
kogenital, web, fistel trakeoesofagus dan pelebaran pembuluh darah. Faktor
predisposisi antara lain belum tumbhnya gigi molar untuk dapat menelan dengan
baik, koordinasi proses menelan dan sfingter laring yang belum sempurna pada
kelompok usia 6 bulan sampai 1 tahun, retardasi mental, gangguan pertumbuhan
dan penyakit-penyakit neurologik yang mendasarinya.5
Faktor predisposisi pada orang dewasa yaitu pemabuk dan pemakai gigi
palsu yang telah kehilangan sensasi rasa dari palatum, gangguan mental dan
psikosis.6
Faktor predisposisi lain yakni adanya penyakit-penyakit esofagus yang
menimbulkan gejala disfagia kronis seperti esofagitis refluks, striktur pasca
esofagitis korosif, akhalasia, karsinoma esofagus atau lambbung, cara mengunyah
yang salah degan gigi palsu yang kurang baik pemasangannya, mabuk
(alkoholisme) dan intoksikasi (keracunan).5

2.6

Manifestasi Klinis
Gejala permulaan benda asing esophagus adalah rasa nyeri di daerah leher
bila benda asing tersangkut di servikal. Bila benda asing tersangkut di esophagus
distal, timbul rasa tidak enak di substernal atau nyeri di punggung. Gejala disfagia
bervariasi tergantung, pada ukuran benda asing, disfagia lebih berat bila telah
terjadi edema mukosa yang memperberat sumbatan sehingga timbul rasa
sumbatan esophagus yang persisten, gejala yang lain adalah odinofagia,
hipersalivasi, regurgitasi dan muntah, kadang-kadang mudah berdarah. Gangguan

napas dengan gejala dispneu, stridor dan sianosis terjadi akibat penekanan trakea
atau benda asing4,6
Gejala dan tanda perforasi esofagus servikal dan torakal karena benda
asing atau alat, antara lain emfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi kulit di
daerah leher atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, demam dan menggigil,
gelisah, nadi dan pernafasan cepat, nyeri yang menjalar ke punggung, retrosternal
dan epigastrium. Bila terjadi perforasi ke pleura dapat timbul pneumotoraks atau
pyotoraks. Nyeri di punggung menunjukkan adanya tanda perforasi atau
mediastinitis.6,7
2.7

Pemeriksaan Fisik
Terdapat kekakuan local pada leher bila benda asing terjepit akibat edema
yang timbul progresif . Bila benda asing ireguler menyebabkan perforasi akut,
didapatkan tanda-tanda pneumo-mediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi
terdengar suara getaran di daerah pre cordial dan inter scapula.3
Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat
dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumothoraks jarang terjadi
tetapi dapat timbul sebagai komplikas tindakan endoskopi.3
Pada anak-anak terdapat gejala nyeri atau batuk, disebabkan oleh aspirasi
ludah atau minuman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi, wheezing,demam,
abses leher atau tanda empisema subkutan. Tanda lanjut, berat badan menurun dan
gangguan pertumbuhan. Benda asing yang terdapat di daerah servikal esophagus
dan bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan obstruksi saluran napas dengan
stridor karena menekan dinding trakea bagian (posterior trachea esophageal party
wall).3

2.8

Klasifikasi Benda Asing1


10

Berdasarkan asalnya, benda asing digolongkan menjadi dua golongan :


1. Benda asing eksogen, yaitu yang berasal dari luar tubuh, biasanya masuk
melalui hidung atau mulut. Benda asing eksogen terdiri dari benda padat,
cair atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organik seperti
kacang-kacangan (yang berasal dari tumbuhan-tumbuhan), tulang (yang
berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum,
peniti, batu, kapur barus (naftalen), gigi palsu dan lain-lain. Benda asing
eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat
kimia, dan benda cair noniritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4.
2. Benda asing endogen, yaitu yang berasal dari dalam tubuh. Benda asing
endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah,
krusta, perkijuan, membran difteri. Cairan amnion, mekonium dapat
masuk ke dalam saluran napas bayi pada saat proses persalinan.
2.9

Penatalaksanaan
Tindakan yang dapat dilakukan adalah endoskopi, biasanya tindakan terbagi
menjadi dua jenis, yaitu endoskopi kaku dan endoskopi fleksibel. Endoskopi kaku
digunakan untuk diagnosa dan pengambilan benda asing pada esofagus bagian
atas (krikofaringeal). Alat ini sering digunakan di bagian THT. Endoskopi lentur
digunakan di bagian penyakit dalam. Keberhasilan alat ini untuk mengambil
benda asing dalam esofagus adalah 99,5%. Hanya 0,5 % yang membutuhkan
pembedahan. Keuntungan alat ini di bandingkan endoskopi kaku adalah tidak
memerlukan general anesthesia dan juga komplikasi perforasi lebih kecil yaitu
insiden komplikasi menggunakan endoskopi kaku antara 0,1 %-0,9 %, sedangkan
insiden komplikasi menggunakan endoskopi lentur yaitu 0,007 %-0,15%.4,5
External approach (lateral esofagotomi) digunakan apabila pengambilan
menggunakan endoskopi lentur maupun kaku mengalami kegagalan. Cara ini agak
rumit. Pada prinsipnya adalah mengeluarkan benda asing lewat esofagotomi.2,4
Terakhir, pembedahan torakotomi dilakukan apabila benda asing tidak
didapat atau tidak mungkin diambil dengan cara diatas atau bila benda asing tidak
11

memungkinkan untuk keluar spontan lewat tinja atau juga bila sudah ada
perforasi.2,4
Benda asing uang logam di esofagus bukan keadaan gawat darurat, namun
uang logam tersebut harus dikeluarkan sesegera mungkin dengan persiapan
tindakan esofagoskopi yang optimal untuk mencegah komplikasi.2,5
Benda asing baterei bundar (disk/button battery) di esogagus merupakan
benda yang harus segera dikeluarkan karena risiko perforasi esofagus yang terjadi
dengan cepat dalam waktu 4 jam setelah tertelan akibat nekrosis esofagus.2

2.10

Komplikasi
Benda asing dapat menimbulkan laserasi mukosa, perdarahan, perforasi
lokal dengan abses leher atau mediastinitis. Perforasi esofagus dapat
menimbulkan selulitis lokal, fistel trakeo-esofagus. Benda asing bulat atatu
tumpul dapat juga menimbulkan perforasi, akibat sekunder dan inflamasi kronik
dan erosi. Jaringan granulasi di sekitar benda asing timbul bila benda asing berada
di esofagus dalam waktu yang lama.5
Gejala dan tanda perforasi esofagus servikal dan torakal oleh karena benda
asing atau alat, antara lainemfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi kulit di
daerah leher atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, demam dan menggiggil,
gelisah, nadi, dan pernapasan cepat, nyeri yang menjalar ke punggung,
retrosternal, dan epigastrium. Bila terjadi perforasike pleura dapat timbul
pneumotoraks atatu pyotoraks.2,5

2.11

Pencegahan4,7
Pada dasarnya pencegahan terhadap masuknya atau tertelannya benda asing ke
dalam esofagus tergantung pada setiap individu itu sendiri. Dari setiap cara
pencegahan benda asing yang masuk dalam esofagus hendaknya :
1. Anak dididik untuk hanya memasukkan makanan ke dalam mulut

12

Pada dasarnya anak-anak banyak mengeksplor benda-benda apa saja yang


mungkin dapat masuk kedalam mulut. Disarankan anak-anak selalu
diawasi agar tidak terjadi tertelannya benda asing.
2. Jangan meletakkan sesuatu sembarangan. Ketidak sengajaan pada orang
tua yang meletakkan barang atau benda kecil sering sekali menjadi
kecelakaan pada anak yang tertelan benda asing. Misalnya pada orang tua
yang sedang meletakkan jarum pada ayunan saat sedang menidurkan
anaknya di ayunan.
3. Jangan makan makanan keras bila gigi tak lengkap. Proses pencernaan
diawali pada masuknya benda dimulut. Bila pada anak yg belum tumbuh
gigi atau pada orang tua yang tidak mampu untuk mencerna dan
melunakkan makanan yang keras.
4. Jangan menggigit benda-benda yang bukan makanan seperti peniti, dll.
Kecerobohan yang tidak disengaja juga dapat terjadinya benda asing juga
tertelan. Contoh bisa sedang mengigit jarum pada saat menjahit atau pada
saat sedang memasang kerudung pada wanita, jika tidak terjadi
kecerobohan meletakan sesuatu pada mulut maka tidak akan tertelan benda
asing.
5. Pemakaian gigi palsu yang baik dan benar. Ketidak sesuaian rongga pada
gigi akan mengakibatkan renta lepas pada dasar gigi, yang akan jatuh
tertelan.

BAB III
KESIMPULAN

Benda asing di suatu organ adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau
dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada.

13

Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah


utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua

umur.
Benda asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan
fisiologis esofagus, lokasi tersering benda asing tersangkut di esofagus
adalah pada sfingter krikofaringeus dikarenakan pada daerah tersebut
adalah daerah yang sempit dan terdiri dari otot krikofaring yang akan
membuka disaat bolus melewatinya. Namun apabila bolus atau makanan
tidak sempurna diolah dimulut akan menyebabkan makanan tersebut

tersangkut, apalagi untuk suatu benda asing yang cukup besar.


Gejala benda asing esophagus adalah rasa nyeri di daerah leher bila benda
asing tersangkut di servikal. Bila benda asing tersangkut di esophagus
distal, timbul rasa tidak enak di substernal atau nyeri di punggung. Gejala
disfagia bervariasi tergantung pada ukuran benda asing, dan dapat pula
dijumpai odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah, kadang-kadang

mudah berdarah.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah endoskopi, biasanya tindakan

terbagi menjadi dua jenis, yaitu endoskopi kaku dan endoskopi fleksibel.
Benda asing dapat menimbulkan laserasi mukosa, perdarahan, perforasi
lokal dengan abses leher atau mediastinitis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Fitri F, Novialdi, Triola S. Penatalaksanaan Benda Asing Gigi Palsu di
Esofagus. Repository Universitas Andalas. Balai Penerbit FK Unand.
Padang.
2. Dharmawan. Benda Asing di Saliran nafas. Artikel. Jakarta : FKUI

14

3. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar
Ilmu Kesehatan THT-KL: Benda Asing di Esofagus, edisi ke-6, 2007,
FKUI, halaman 299-302.
4. Soepardi, Efianty Arsyad, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorokan Kepala & Leher. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
5. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Guideline for the
6.

management of ingested foreign bodies. Volume 73, No. 6 : 2011


Junizaf,Mariana H.2007. Benda Asing Di Esofagus: Buku Ajar Ilmu

Kesehatan tenggorok Kepala Leher. Ed.Keenam.FKUI.


7. P. Van den Broek, L. Feenstra. Benda Asing Esofagus. Ilmu Kesehatan
Tenggorok, Hidung, dan Telinga. Jakarta : EGC
8. Abla Ghanie Irwan, Sugianto. Pemeriksaan Esofagus. Atlas Berwarna
Teknik Pemeriksaan Kelainan Telinga Hidung Tenggorok. Jakarta : EGC
9. Adams, George L. Boies: buku ajar penyakit THT (Boeis fundamentals of
otolaryngology). Edisi ke-6. Jakarta: EGC, hal; 174, 240-247, 1997.
10. Ballenger JJ, 1994, Aplikasi Klinis Anatomi dan Fisiologi Hidung dan
Sinus Paranasal dalam Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan
Leher. Jilid satu. Edisi 13. Binarupa Aksara. Jakarta. hal: 1-27.
11. Jones R, 2004, Ear, Nose and Throat Problem. In: Oxford Textbook of
Primary Medical Care. Clinical Management, Publish In United States. Vol.
2. p: 724-8

15