Anda di halaman 1dari 1

RS UKRIDA

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510


Telp 021-227915
PRO JUSTITIA

Jakarta, 13 Desember 2014


VISUM ET REPERTUM
No.14/TU.RSUK/XII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Ivan Laurentius, dokter pada Rumah Sakit Ukrida, atas
dasar permintaan dari kepolisian Kebon Jeruk dengan suratnya nomor
9/VER/XII/2014/Kb.Jeruk, tertanggal 9 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal sebelas Desember tahun dua ribu empat belas, pukul sebelas lewat tiga
puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RS Ukrida, telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 08120023 yang menurut surat tersebut adalah: Nama
Umur
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

: Dina ---------------------------------------------------------------------------------: Dua puluh lima tahun ------------------------------------------------------------: Perempuan -------------------------------------------------------------------------: Indonesia ---------------------------------------------------------------------------: Wiraswasta -------------------------------------------------------------------------: Jl. Tanjung Duren Barat 5 no. 21 Jakarta --------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaaan umum baik. -----------------2. Korban mengaku telah dianiaya oleh suami korban pada tanggal 8 Desember 2014 pukul
19.00 WIB. --------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan: -----------------------------------------------------------------------------a. Pada puncak bahu kiri, dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat
luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu kali sentimeter. ---------------------------b. Pada lengan atas kanan sisi belakang, terdapat memar berwarna kemerahan, bengkak,
nyeri pada penekanan, berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter. ------------------c. Pada punggung tangan kanan, tiga sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat
memar berwarna merah keunguan, berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter.
d. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. -------------------------------------4. Pada korban dilakukan perawatan luka menggunakan larutan antibakteri dan dipulangkan.
KESIMPULAN
Pada korban berusia dua puluh lima tahun ini, ditemukan luka lecet pada bahu kiri, serta
memar pada lengan atas kanan dan punggung tangan kanan yang diduga akibat kekerasan
tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
jabatan/pencahariannya. ---------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan berdasarkan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana. -------------------------------------------------------------------------Dokter Pemeriksa

dr. Ivan Laurentius