1.

INTRODUCCIN

El Sndrome de la Serotonina es una reaccin adversa potencialmente mortal que resulta

del uso teraputico de medicamentos tales como inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), interacciones
inadvertidas entre las drogas, la auto-envenenamiento intencional y el aumento de la dosis de un frmaco serotoninrgico en los
individuos que son particularmente sensibles a la serotonina. Tres caractersticas del sndrome de la serotonina son cruciales para la
comprensin del trastorno.

1.

En primer lugar, el sndrome de la serotonina no es una reaccin de drogas idioptica; es una consecuencia predecible del
exceso del agonismo serotoninrgico del sistema nervioso central (SNC), los receptores y los receptores serotoninrgicos
perifricos.

2.

En segundo lugar, el exceso de serotonina produce un espectro de hallazgos clnicos.

3.

En tercer lugar, las manifestaciones clnicas de la gama del sndrome de la serotonina son desde apenas perceptible a letal.

Inicialmente descrito en 1960 y se pone en la corriente principal de la conciencia con el caso de Libby Zion en 1984, una paciente de
18 aos de edad de la ciudad de Nueva York, que result muerta tras la co-administracin de meperidina (Petidina o Demerol) y
fenelzina ya que ella tena una historia en curso de depresin y lleg a un hospital de Manhattan con fiebre, agitacin, "extraos
movimientos espasmdicos" de su cuerpo y con desorientacin por algunos momentos. Los mdicos de la sala de emergencia no
pudieron diagnosticar su condicin definitiva. De manera que su verdadera incidencia probablemente est subestimada dado al uso
generalizado de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y otros frmacos serotoninrgicos, y porque los
casos leves suelen ser no detectados.

2.

DEFINICIN

El Sndrome de la Serotonina (SS) es una reaccin rara pero que se conceptualiza mejor como un estado neurotxico potencialmente
peligrosa para la vida en lugar de una reaccin idiosincrsica distinta. Es el resultado del exceso de la actividad serotoninrgica en el
sistema nervioso central, con sntomas de aparicin rpida (en cuestin de horas) la cual se caracteriza a menudo por la trada clnica
de los cambios del estado mental, hiperactividad autonmica y anormalidades neuromusculares, pero no todos estos hallazgos
estn constantemente presentes en todos los pacientes con el trastorno.

Por esta razn, algunos expertos prefieren fuertemente los trminos de Toxicidad de la Serotonina o Sndrome Txico de
Serotonina ya que refleja el amplio espectro de efectos secundarios relacionados con la serotonina que progresa a la toxicidad.
Tambin puede ser llamada como Enfermedad de la Serotonina, la Serotonina Tormenta, Hiperserotonemia o Sndrome
Serotoninrgico.
Los signos de exceso de serotonina van desde temblor y la diarrea en los casos leves hasta el delirio, rigidez neuromuscular, y la
hipertermia en los casos que amenazan la vida. La dificultad para los mdicos es que los sntomas leves pueden ser pasados por alto
fcilmente, y un aumento accidental de la dosis del agente causal o la adicin de un frmaco con efectos pro serotoninrgicos puede
provocar un deterioro clnico dramtico.

3.

EPIDEMIOLOGA

Sndrome de serotonina puede ocurrir en todos los grupos de edad. Hay una mayor incidencia relacionada con un mayor uso de ISRS
que se utilizan en la prctica clnica.
Segn el Informe Anual 2012 de la Asociacin Americana de Centros de Control de Envenenamiento; 47.115 personas reportaron la
toxicidad relacionada con los ISRS, resultando en 1,723 eventos adversos moderados, 152 eventos adversos mayores, y 7 muertes.
Sin embargo, estas cifras son susceptibles de ser subestimado ya que el sndrome de la serotonina puede confundirse con otras
condiciones mdicas, especialmente si los sntomas son leves.

Por otra parte, los proveedores de salud pueden no ser conscientes de esta condicin y / o las interacciones entre drogas. La
evaluacin del sndrome de la serotonina en la dosificacin teraputica de drogas se ha basado en estudios de vigilancia posteriores
a la comercializacin, uno de los cuales se identificaron una incidencia de 0,4 casos por 1000 pacientes/mes para los pacientes que
estaban tomando nefazodona.

La realizacin de una evaluacin epidemiolgica rigurosa del sndrome de la serotonina, es difcil, ya que ms del 85% de los mdicos
no son conscientes del sndrome de la serotonina como un diagnstico clnico.

El sndrome se produce en aproximadamente el 14-16% de las personas con sobredosis de ISRS. Aunque el sndrome de la
serotonina se ha producido en una amplia gama de entornos clnicos, varios obstculos limitan la capacidad de los clnicos para
diagnosticar la condicin.

En primer lugar, el sndrome puede perderse por sus manifestaciones inespecficas. Los mdicos y los pacientes pueden
descartar sntomas como temblor con diarrea o hipertensin como inconsecuente o no relacionado con el tratamiento
farmacolgico; la ansiedad y la acatisia pueden ser errneamente atribuidos al estado mental del paciente.

En segundo lugar, la aplicacin estricta de los criterios diagnsticos propuestos por Sternbach potencialmente descarta lo
que ahora se reconoce como, temprano, o los casos subagudos leves de la enfermedad.

En tercer lugar, los mdicos no pueden diagnosticar una condicin de la que son conscientes, a pesar de que el sndrome de
la serotonina no es rara y ha sido identificado en pacientes de todas las edades, incluidos los ancianos, los nios y los recin
nacidos.

4.

ETIOLOGA

El Sndrome de Serotonina (SS) se ha informado de la aparicin de numerosas drogas y en varias combinaciones, y es

abrumadoramente el resultado de la polifarmacia, incluyendo el uso ilcito y de medicamentos de venta libre.

Un gran nmero de frmacos con actividad serotoninrgica han sido implicados en el sndrome de la serotonina. Estos incluyen los
inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), antidepresivos tricclicos, ISRS, analgsicos opiceos, el exceso de medicamentos de
venta libre para la tos, antibiticos, agentes de reduccin de peso, antiemticos, agentes antimigraosos, drogas de abuso, y
productos a base de hierbas; la retirada de medicamentos tambin se ha asociado con el sndrome.

Tabla 1. Drogas y las interacciones asociadas con el sndrome de serotonina.

Medicamentos asociados con el sndrome de la serotonina
- Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y
citalopram.
- Los frmacos antidepresivos: trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina y venlafaxina
- Los inhibidores de la monoamino oxidasa: fenelzina, moclobemida, Clorgilina y isocarboxazida
- Los anticonvulsivos: valproato
- Analgsicos: meperidina, fentanilo, tramadol y pentazocina
- Agentes antiemticos: ondansetrn, granisetrn y metoclopramida
- Medicamentos para la migraa: sumatriptn
- Medicamentos baritrica: sibutramina
- Antibiticos: linezolida (un inhibidor de la monoamino oxidasa) y ritonavir (a travs de la inhibicin de la
citocromo P-450 3A4 isoforma de la enzima)
- Medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado: dextrometorfano
- Las drogas de abuso: metilendioximetanfetamina (MDMA o "xtasis"), dietilamida del cido lisrgico (LSD),
5-methoxydiisopropyltryptamine ("metoxi foxy"), rue Siria (contiene harmina y harmaline, ambos
inhibidores de la monoaminooxidasa)
- Los suplementos dietticos y productos a base de hierbas: el triptfano, Hypericum perforatum (hierba de
San Juan), Panax ginseng (ginseng)
- Otros: litio
Interaccin con otros medicamentos asociados con el sndrome de la serotonina severa
Zoloft, Prozac, Sarafem, Luvox, Paxil, Celexa, Desyrel, Serzone, Buspar, Anafranil, Effexor, Nardil Manerix,
Marplan, Depakote, Demerol, Duragesic, Sublimaze, Ultram, Talwin, Zofran, Kytril, Reglan, Imitrex, Meridia,
Redux, Pondimin, Zyvox, Norvir, Parnate, Tofranil, Remeron
La fenelzina y meperidina
Tranilcipromina y la imipramina
La fenelzina y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Paroxetina y buspirona
Linezolid y citalopram
Moclobemida y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Tramadol, venlafaxina y mirtazapina

Los antidepresivos conocidos como inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son ms comnmente responsables
de esta condicin. Los ISRS actan aumentando los niveles de serotonina en el cerebro, que puede ser eficaz para tratar la
depresin. Sin embargo, cuando se utiliza en combinacin con otros frmacos serotoninrgicos, los ISRS puede aumentar
significativamente los niveles de serotonina en el sistema nervioso central, lo que puede resultar en el sndrome de la serotonina
subsiguiente.

La aparicin del SS con un solo agente es inusual, aunque esto ocurre en ciertas condiciones. Por ejemplo; una sola dosis teraputica
de un ISRS ha provocado el sndrome de serotonina. Por otra parte, la adicin de frmacos que inhiben las isoformas del citocromo
CYP2D6 y CYP3A4 a los regmenes teraputicos ISRS se ha asociado con la enfermedad.
La administracin de agentes serotoninrgicos dentro de cinco semanas despus de la descontinuacin de la terapia de fluoxetina
ha producido una interaccin medicamentosa que culmin en el sndrome de la serotonina, presumiblemente el resultado de la
desmetilacin de la fluoxetina a norfluoxetina, un metabolito serotoninrgico con una vida media en suero ms larga que su
compuesto padre.

Medicamentos especficos, como los IMAO que son irreversibles o no selectivos o que inhiben la monoamino oxidasa subtipo A,
estn fuertemente asociados con los casos severos del sndrome, sobre todo cuando se utilizan estos agentes en combinacin con
meperidina, dextrometorfano, ISRS, o metilendioximetanfetamina (MDMA, o "xtasis").

5.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los sntomas del sndrome serotoninrgico son causadas por una estimulacin excesiva de los receptores 5-HT2A y 5-HT1A de
serotonina. 1
El sndrome serotoninrgico puede manifestarse de diversas maneras, incluyendo cambios en el estado mental, hiperactividad
autonmica y anormalidades neuromusculares.
Cambios en el estado mental incluyen ansiedad, delirio agitado, inquietud, desorientacin y el paciente se asusta fcilmente.
Algunas de las manifestaciones autonmicas incluyen diaforesis, taquicardia, hipertermia, hipertensin, vmitos y diarrea.
Hiperactividad neuromuscular puede manifestarse como temblores, rigidez muscular que se manifiesta en las extremidades
inferiores, mioclonas y hiperreflexia que son comunes y signo de Babinski bilateral. 4
Los sntomas leves pueden incluir leve hipertensin, taquicardia, y el temblor que puede rpidamente progresar hacia sntomas ms
graves, tales como delirio, rigidez neuromuscular e hipertermia. 2
En casos leves el paciente puede estar afebril pero tienen taquicardia, con un examen fsico que se caracteriza por hallazgos
autonmicos tales como temblores, diaforesis, o midriasis. (fig. 1)
El examen neurolgico puede revelar intermitente temblor o mioclonus, as como hiperreflexia. 3
Un ejemplo representativo de un caso moderado del sndrome serotoninrgico implica este tipo de anomalas de signos vitales
como taquicardia, hipertensin, e hipertermia.
Una temperatura central de hasta 40 C es comn en la intoxicacin moderada. Las caractersticas comunes de la exploracin fsica
son midriasis, ruidos intestinales hiperactivos, diaforesis, y color de la piel normal. Curiosamente, la hiperreflexia y clonus visto en
los casos moderados puede ser considerablemente mayor en las extremidades inferiores que en las extremidades superiores. Los
pacientes pueden presentar clonus oculares horizontales. Cambios en el estado mental pueden incluir agitacin o hipervigilancia
leve.
En contraste, un paciente con un caso grave del sndrome serotoninrgico puede tener hipertensin grave y taquicardia que puede
deteriorarse bruscamente. Estos pacientes pueden estar agitados, delirio, as como rigidez muscular e hipertonicidad.
Una vez ms, el incremento en el tono muscular es considerablemente mayor en las extremidades inferiores. La hiperactividad
muscular puede producir una temperatura interna superior de 41.1 C en los casos que amenazan la vida. Las anormalidades de
laboratorio que ocurrir en casos severos incluir metablico acidosis, rabdomilisis, niveles elevados de aminotransferasa srica y
creatinina, convulsiones, insuficiencia renal y coagulopata intravascular diseminada.
Muchas de estas anomalas surgen, sin embargo, como consecuencia de la hipertermia mal tratada.

Para delinear mejor los signos y sntomas que definen el sndrome serotoninrgico, los hallazgos clnicos que tuvieron una
significacin asociacin estadstica con el diagnstico del sndrome eran principalmente alteraciones neuromusculares, incluyendo
hiperreflexia, clonus inducibles, mioclonus, clonus ocular, clonus espontneos, hipertona perifrica, y temblor.
Alteraciones autonmicas fueron taquicardia al ingreso, midriasis, diaforesis, y la presencia de ruidos intestinales y diarrea.
Las anomalas en el estado mental que fueron significativamente asociados con el sndrome eran temperatura de ms de 38 C, no
era tan fuertemente asociado con el diagnstico, pero se produjo en severamente intoxicado pacientes.
El inicio de los sntomas suele ser rpido, los hallazgos clnicos a menudo se producen en cuestin de minutos despus de un cambio
en la medicacin o la auto-intoxicacin. Aproximadamente en el 60 por ciento de los pacientes con el sndrome serotoninrgico a
las seis horas se presentan los signos y sntomas ya despus del uso inicial de la medicacin, una sobredosis, o un cambio en la
dosificacin.
Los pacientes con manifestaciones leves pueden progresar a un cuadro subagudo o presentar sntomas crnicos, mientras que los
casos graves pueden progresar rpidamente a la muerte. 3
Personas de todas las edades, incluyendo los recin nacidos y los adultos mayores podrn desarrollar esta afeccin, por lo cual los
mdicos deben prestar mucha atencin a las seales de advertencia en los casos de sospecha de sndrome serotoninrgico. Los
signos ms importantes incluyen clonus e hiperreflexia generalizada que puede estar acompaada por rigidez y cambio autonmicos
que se pueden presentar. 2

6.

FISIOPATOLOGA

La serotonina es producida por la descarboxilacin y la hidroxilacin de L triptfano . Su cantidad y acciones son estrictamente
regulados por una combinacin de mecanismos selectivos de la recaptacin , bucles de retroalimentacin , y las enzimas que
metabolizan.

Los receptores de serotonina se dividen en siete familias (5HT1- 5HT7), varios de los cuales tienen mltiples miembros (por ejemplo,
5 HT1a , 5 HT1b , 5 HT1c , 5 HT1d , 5 HT1e , y 5 HT1f) . Adems la diversidad estructural y operativa se consigue mediante
polimorfismos allicas , variantes de corte y empalme, isoformas del receptor , y la formacin de heterodmeros de receptores.

Las neuronas serotoninrgicas en el SNC se encuentran principalmente en los ncleos del rafe de la lnea media, situado en el tronco
cerebral de cerebro medio a la mdula. El extremo rostral de este sistema de ayuda en la regulacin de la vigilia , el comportamiento
afectivo , la ingesta de alimentos , la termorregulacin , la migraa, la emesis, y el comportamiento sexual.

Las neuronas del rafe en la protuberancia y bulbo raqudeo inferiores participan en la regulacin de la nocicepcin y el tono del
motor. En la periferia, el sistema de serotonina asiste en la regulacin del tono vascular y de la motilidad gastrointestinal.

No solo el receptor parece ser responsable del desarrollo del sndrome de la serotonina, aunque varias lneas de evidencia sugieren
que el agonismo de los receptores 5 HT2A contribuye sustancialmente a la condicin.

Subtipos adicionales de los receptores de serotonina, tales como 5 -HT1A , pueden contribuir a travs de una interaccin
farmacodinmica en la que aumentan las concentraciones sinpticas de serotonina agonista saturando todos los subtipos de
receptores.

La hiperactividad noradrenrgica del SNC puede jugar un papel crtico, en el grado en que las concentraciones de norepinefrina del
SNC se incrementan en el sndrome de la serotonina y esto puede correlacionarse con el resultado clnico .

Otros neurotransmisores, incluyendo N-metil D -aspartato (NMDA ) y antagonistas de los receptores del cido g -aminobutrico (
GABA ) , pueden afectar el desarrollo del sndrome, pero el papel de estos agentes es menos claro.

Receptores dopaminrgicos han sido implicados, pero esta asociacin pueden surgir de las interacciones farmacodinmicas ,
interacciones directas entre los receptores de serotonina y dopamina, otros mecanismos, o un mal diagnstico del sndrome de la
serotonina como el sndrome neurolptico maligno.

La variabilidad gentica en la actividad de la monoaminooxidasa ( MAO ) que es la enzima responsable del metabolismo de la
serotonina, es un factor predisponente para el desarrollo de las SS . Defectos adquiridos en la actividad de la MAO y el metabolismo
de la serotonina son relacionados a enfermedad cardiovascular, enfermedad heptica y enfermedad pulmonar asociada con el
consumo de tabaco crnico se identifican los factores de riesgo para el desarrollo del SS.

Algunas drogas y clases de frmacos que pueden contribuir al desarrollo de este estado txico incluyen, pero no estn limitados a
estos, son :

Opioides ( y agentes relacionados, incluyendo el tramadol )

Antimicrobianos ( incluidos los antirretrovirales )

ISRS

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina norepinefrina ( IRSN )

Inhibidores de la recaptacin de la dopamina - norepinefrina ( IRND )

Inhibidores de la monoamino oxidasa ( IMAO)

Antidepresivos tricclicos (ATC)

Antidepresivos atpicos como trazodona y mirtazapina

Litio

Triptanes

Ansiolticos

Antihistamnicos y antitusgenos

Anti- emticos, antiepilpticos

Relajantes musculares

Azul de metileno

7.

DIAGNOSTICO

El sndrome serotoninrgico es un sndrome clnico que requiere una cuidadosa historia clnica, reconocimiento completo de
medicamentos, y los exmenes de estado fsico y mental integrales para el diagnstico. Cuando la obtencin de los antecedentes del
paciente es insuficiente, debe preguntarse sobre el uso de drogas, sustancias ilcitas, y suplementos dietticos, puesto que todos
estos agentes han sido implicados en el desarrollo del sndrome.
Se presenta con una trada:

Cambios del estado mental (ansiedad, agitacin, confusin, agitacin, desorientacin, coma)

Anormalidades neuromusculares (rigidez, temblor, nistagmo, mioclonus, hiperreflexia, ataxia, aumento del tono, sobre
todo en las extremidades inferiores).

Inestabilidad autonmica (hipertensin, hipotensin, taquicardia, taquipnea, midriasis, diaforesis, hipertermia).

No hay pruebas de laboratorio que confirmen el diagnstico del sndrome. En lugar de ello, la presencia de temblor, clonus, o
acatisia sin signos extrapiramidales deberan llevar a considerar el diagnstico, que debe deducirse de la historia y el examen fsico
del paciente.
La mayora de los casos se presentan dentro de las 24 horas, y la mayora dentro de las seis horas de comenzar, cambiar, aadir, e
incluso de la retirada de una droga. La presentacin clnica vara a travs de un espectro de gravedad. Los casos leves pueden
presentar slo la ansiedad y temblores y con frecuencia no se detectan.
Cuando es grave, se puede presentar con hipertermia, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda, acidosis metablica, coagulacin
intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria, convulsiones y coma. Las muertes asociadas con el sndrome serotoninergico
son a menudo del resultado de los hallazgos de laboratorio pobremente tratados. Se pueden asociar elevaciones inespecficas como
aminotransferasas elevadas, creatinina, potasio srico y la creatinina fosfoquinasa (CPK), as como leucocitosis, y mioglobinuria.
Actualmente, hay principalmente dos propuestas de criterios diagnsticos para establecer sndrome serotoninergico: los criterios de
la Sternbach y Hunter. Desarrollados en 1991, los Criterios de Sternbach incluyen 10 caractersticas clnicas, y requieren de tres de
estas 10 caractersticas para establecer el diagnstico clnico. Estos si bien pueden ser tiles en el reconocimiento de los primeros
signos del sndrome serotoninergico, han sido criticados por la falta de la especificidad de los sntomas, puesto que tambin se
pueden encontrar en otras condiciones mdicas.
Ms recientemente, fueron desarrollados los criterios de Hunter y se componen de reglas sencillas pero precisas. Los Criterios de
Hunter, con nfasis en el clonus como la caracterstica ms importante del sndrome, son ms sensibles (84% vs 75%) y ms
especfica (97% vs 96%) que los Criterios de Sternbach. No es de extraar que se consideren para ser la herramienta de diagnstico
preferido.
STERNBACH

HUNTER

Debe exhibir al menos 3 de las 10 siguientes

Debe usar drogas serotoninrgico, adems de 1 o

caractersticas, con la adicin de o aumento en un

ms de los siguientes:

agente serotoninrgico conocido:

Cambios en el estado mental

Agitacin

Clonus espontneo

Mioclonus

Clonus

Hiperreflexia

Diaforesis

Clonus Ocular con agitacin o diaforesis

Escalofrios

Temblor y hiperreflexia

Temblor

Hipertona, temperatura por encima de

Diarrea

Falta de coordinacin

Fiebre

8.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

inducibles

con

agitacin

diaforesis

38 C con clonus oculares o inducibles

El sndrome serotoninrgico puede inicialmente parecerse a otras condiciones, como las reacciones adversas a los medicamentos,
meningoencefalitis, sepsis grave, el delirium tremens, golpe de calor, sndrome neuroleptico maligno, toxicidad por
simpaticomimticos, envenenamiento por anticolinergicos o hipertermia maligna.

Los pacientes con sndrome anticolinrgico tienen reflejos normales y muestran midriasis, agitacin, mucosa oral seca, piel
caliente, seca, eritematosa; retencin urinaria y la ausencia de ruidos intestinales.

La hipertermia maligna es un trastorno caracterizado por concentraciones crecientes de dixido de carbono que causa,
hipertona, hipertermia, y acidosis metablica. El trastorno se produce en cuestin de minutos despus de la exposicin a la
inhalacin agentes anestsicos. En el examen fsico, la piel es a menudo moteada, con reas cianticas en contraste de
manchas de color rojo brillante. El rigor mortis como la rigidez de los msculos esquelticos y hiporreflexia que se ven en la
hipertermia maligna hacen distinguir esta condicin del sndrome serotoninergico.

El sndrome neurolptico maligno es una reaccin idiopatica a antagonistas de la dopamina, una condicin que se define
por un inicio lento, bradicinesia o acinesia, rigidez en "tubo de plomo", hipertermia, conciencia fluctuante, y la inestabilidad
autonmica. Los signos y sntomas del sndrome neurolptico maligno suelen evolucionar durante varios das, en contraste
con el rpido inicio y hiperquinesia del sndrome serotoninergico. El conocimiento de las drogas precipitantes de estos
sindromes tambin ayuda a distinguir entre ellos: los antagonistas de la dopamina producen bradicinesia, mientras que
agonistas de la serotonina producen hiperquinesia.

9.

TRATAMIENTO

El sndrome serotoninergico generalmente tiene un pronstico favorable, ya que a menudo se resuelve sin intervencin especfica,
con excepcin de las medidas de apoyo, incluyendo la hidratacin intravenosa y provisin de un ambiente seguro para el
tratamiento del delirio. La mayora de los casos se resuelven en las primeras 24 horas, despus del inicio de la atencin de apoyo al

paciente y la interrupcin de los frmacos serotoninergicos. En aproximadamente el 30% -40% de los casos, los sntomas persisten
ms de 24 horas, sin embargo, se debe requerir un cuidado mayor (1,2,3).
El tratamiento inicial del sndrome de la serotonina consiste en el cuidado del cese de los medicamentos serotoninrgicos.

Gestin de apoyo a los sntomas de direccin puede prevenir las complicaciones secundarias.
Gestin temprana incluye la estabilizacin de los signos vitales, administracin de oxgeno y lquidos intravenosos y
monitorizacin cardiaca continua (2,3).

Los sntomas pueden persistir durante ms tiempo si el paciente est tomando medicamentos con vidas medias ms prolongadas,
metabolitos activos, o una duracin prolongada de la accin (2,3). Las benzodiazepinas, tales como diazepam o midazolam, se
pueden usar para controlar la agitacin o temblor para los casos de cualquier nivel de gravedad. Los casos leves, que se pueden
caracterizar por la hipertensin leve, taquicardia, midriasis, diaforesis, escalofros, temblores, mioclonas, hiperreflexia, no pueden
requerir la hospitalizacin, como el cuidado de apoyo y el abandono del frmaco puede ser suficiente para que los sntomas
desaparezcan. La atencin de apoyo puede ayudar en la prevencin de complicaciones secundarias tales como rabdomiolisis,
insuficiencia renal, y coagulacin intravascular diseminada. Signos vitales del paciente, la funcin renal y los electrolitos deben ser
monitoreados.
Progresivamente en casos de pacientes con casos moderados puede observarse un aumento de la toxicidad de varias horas despus
de la ingestin de frmacos serotoninrgicos. Los casos moderados se pueden caracterizar por una temperatura > 40C, los ruidos
intestinales hiperactivos, clonus ocular, agitacin, hipervigilia, y habla presionados. Los pacientes con el sndrome serotoninergico
moderado deben ser observados durante un perodo de 6 a 12 horas. Los pacientes con casos moderados deberan tener corregidos
el sistema cardiorrespiratorio y anomalas trmicas con refrigeracin exerna, pueden beneficiarse de la administracin de
antagonistas de 5-HT 2A. Los pacientes con casos moderados a severos se tratan normalmente con ciproheptadina, que es la terapia
recomendada, aunque su eficiencia no ha sido rigurosamente establecida, en adultos se puede requerir 12 a 32mg cada 24 horas,
una dosis se une 85% a 95% con los receptores de serotonina. Se debe considerar una dosis inicial de 12mg y luego 2mg cada 2
horas si lso sntomas continan, la dosis de mantenimiento consiste en la administracin de 8mg cada 8 horas. Ciprohedtadina solo
tiene la presentacin via oral, pero pueden administrase por sonda nasogstrica triturndolos (3). Adems, la olanzapina o
clorpromazina, antagonistas de 5-HT2A y antagonistas de la dopamina, son agentes de segunda lnea, pero no se utilizan de forma
rutinaria debido a sus posibles efectos secundarios y toxicidad como hipotensin, se ah utilizado 10mg de olanzapina con xito, y
una dosis de 50 a 100mg de clorpromazina (1,2,3).
El rpido deterioro de la condicin de un paciente indica la necesidad de un tratamiento agresivo inmediato. Los casos severos
(Sndrome Neuroleptico Maligno SNM) se pueden caracterizar por una temperatura > 41.1 C, cambios drsticos en la presin
arterial y el pulso, el delirio, y la rigidez muscular. Para los casos graves, el paciente debe ser ingresado en la unidad de cuidados
intensivos con un enfoque en la estabilidad y el manejo de los sntomas hemodinmicos. El mismo rgimen de frmaco antagonista
de 5-HT2A se puede utilizar para los sntomas severos, aunque los pacientes que realizan hipertrmia tambin se les realiza
refrigeracin externa, tambin puede requerir sedacin inmediata y la intubacin usando un agente de bloqueo neuromuscular no
despolarizante. La succinilcolina su uso no se recomienda debido al riesgo de arritmia de hiperpotasemia asociada con
rabdomilisis. La hipertermia debido al sndrome serotoninergico es causada por hipermetabolismo muscular y no por efectos en el
sistema nervioso central. Dantroleno, son terapias no tiles, no se ha demostrado ser una opcin de tratamiento eficaz para el
sndrome de la serotonina en modelos animales. No se recomiendan terapias como el propranolol y la bromocriptina. El propranolol,
un antagonista de 5-HT con una larga duracin de accin, puede causar hipotensin y choque en pacientes con inestabilidad
autonmica. Adems, propranolol puede abolir la taquicardia que se puede utilizar para determinar la duracin y la eficacia de la
terapia (3).
El manejo de un paciente que experimenta el sndrome serotoninergico es un trabajo de equipo. Una vez que se identifica un caso,
adems del equipo interprofesional, consulta con un mdico toxiclogo, farmaclogo clnico, o un centro de control de
envenenamiento puede apoyar a los mdicos en el proceso de decisin con respecto a las interacciones frmaco-frmaco, los
efectos secundarios potenciales, y el manejo del paciente en curso.

Reinstauracin de frmacos serotoninrgicos y otros agentes potencialmente ofensivos necesita ser considerada cuidadosamente de
acuerdo a las indicaciones clnicas especficas y el riesgo de toxicidad recurrente. El sndrome serotoninergico es mucho ms fcil
prevenir que tratar.
Resumen de la terapia:
1. La interrupcin de todos los agentes serotoninrgicos.
2. La atencin de apoyo dirigido a la normalizacin de los signos vitales
3. La sedacin con benzodiacepinas
4. La administracin de antagonistas de la serotonina
5. Evaluacin de la necesidad de reanudar el uso de agentes serotoninrgicos causales despus de la
resolucin de los sntomas

10. PREVENCIN
El sndrome de la serotonina puede ser evitado por:

Aplicar los principios farmacolgicos.

Educar a los mdicos.
La modificacin de las prcticas de multiples frmacos.
Uso de avances tecnolgicos.
Consideraciones peditricas.

La aplicacin de los principios de farmacogenmica puede proteger potencialmente a los pacientes en riesgo de sndrome antes de
la administracin de agentes serotoninrgicos. Una vez que se produce toxicidad, la consulta con un mdico toxiclogo, un servicio
de farmacologa clnica, o un centro de control de envenenamiento puede identificar agentes proserotonergic y las interacciones
entre medicamentos, ayudar a los mdicos en anticipar los efectos adversos, y proporcionar una valiosa experiencia de la toma de
decisiones clnicas. La evitacin de los regmenes de mltiples frmacos es crtico para la prevencin del sndrome de la serotonina.
Si se requieren mltiples agentes, sin embargo, sistemas de pedidos basados en computadoras y el uso de asistentes digitales
personales pueden detectar las interacciones entre medicamentos y reducir la dependencia de la memoria en el orden de las
drogas. La vigilancia posterior a la comercializacin vinculados a la educacin mdico se ha propuesto para mejorar el conocimiento
del sndrome de la serotonina (3).
Consideraciones peditricas
La fisiopatologa, criterios diagnsticos, manifestaciones y tratamiento del sndrome de la serotonina en los nios son similares a la
de los adultos. Hiperreflexia, clonus, y la hipertermia tambin son comunes en los nios.
El diagnstico de sndrome de serotonina es an ms difcil en los nios. Los nios no pueden ser capaces de comunicar sntomas
vagos. Los proveedores de salud pueden no tener en cuenta el sndrome de un problema peditrico. Los adolescentes pueden ser
reacios a divulgar el uso recreativo de drogas, que pueden incluir agentes serotoninrgicos, como la metilendioximetanfetamina
(MDMA, "xtasis") o dextrometorfano.
Los principios bsicos de la gestin se aplican a la poblacin peditrica. Cualquier agente serotoninrgico debe interrumpirse. La
atencin de apoyo se proporciona con la sedacin adecuada del paciente y los signos vitales normales como los objetivos del
tratamiento. Intervenciones estndar incluyen oxgeno, lquidos intravenosos, monitoreo cardaco continuo. Inestabilidad
autonmica y la hipertermia requieren un tratamiento agresivo. Se recomienda la sedacin con dosis basadas en el peso de las
benzodiazepinas para el tratamiento de la agitacin.
En los pacientes con sndrome serotonina severo, se puede dar antagonistas serotoninrgicos.
La ciproheptadina se puede usar en pacientes peditricos con una dosis de 0,25mg/kg/da dividida cada seis horas. Las dosis deben
ajustarse para mantener la sedacin adecuada. Dosificacin general es el siguiente:

Los nios menores de dos aos pueden dar aproximadamente 0,06mg/kg por dosis cada seis horas, si es necesario (que no
exceda 0,25mg/kg/da).
Los nios dos a seis aos se les puede dar 2mg cada seis horas, si es necesario (que no exceda de 12mg/da).
Nios de 7 a 14 aos se pueden dar 4mg cada seis horas, si es necesario (no ms de 16mg/da).

Los casos graves de sndrome serotoninrgico en pacientes peditricos requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos. Los
pacientes con sntomas leves o moderados requieren monitorizacin cardiaca continua y la admisin para la observacin. El
pronstico es generalmente favorable si el sndrome de la serotonina es reconocido temprana y complicaciones trata
adecuadamente.
Hay informes poco frecuentes de los recin nacidos con sntomas semejantes al sndrome serotoninrgico. Un pequeo estudio
mostr que los bebs expuestos a los ISRS al final del embarazo estaban en mayor riesgo de efectos adversos del sistema nervioso
central. Los hallazgos ms frecuentes fueron inquietud, temblores y rigidez. El mioclono y hiperreflexia ocurrieron con menos
frecuencia. Los sntomas parecan desaparecer rpidamente sin ningn tipo de intervencin especfica.