SOLICITO: Separacin Convencional

Y Divorcio Ulterior.
SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA.
EGAS MEDINA NILTON DANIEL, identificado con D.N.I N 41722996 con domicilio real y
habitual en calle 76 Mz. S, Lote 10E Sector Nuevo Progreso Manchay, Distrito de Pachacamac,
Provincia y Departamento de Lima y BRIGITTE SHEILER LPEZ MEDINA identificada con D.N.I N
47685708, con domicilio habitual en Jirn Francisco del guila Mz. D, Lote 4, Distrito de
Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali, y sealando domicilio
procesal para efectos del presente procedimiento en la Urb. Santo Domingo de Guzmn K-16, I
Etapa de la ciudad Ica lugar donde se nos notificarn las resoluciones emanadas de su Despacho,
en el presente inicio de procedimiento convencional y voluntario de Separacin Convencional y
Divorcio Ulterior ante Usted respetuosamente decimos.
Que, en aplicacin de la ley N 29227, Ley que regula el procedimiento no contencioso de
la separacin Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades y Notarias y su reglamento
Decreto Supremo N 009-2008-JUS, venimos en solicitar DE FORMA VOLUNTARIA la separacin
Convencional y Divorcio Ulterior.
Que, los suscritos hemos contrado matrimonio el da 05 de setiembre del ao 2012, por
ante la Municipalidad Provincial de Ica. Que, por razones de incompatibilidad de caracteres y
debido a la imposibilidad de hacer vida en comn decidimos poner fin a nuestra relacin
matrimonial y convivencial y posteriormente divorciarnos. Actualmente nos encontramos
separados de hecho ms de un ao, y por decirlo as acogindonos al plazo legal sealado para
estos procedimientos de disolucin del vnculo matrimonial se debe tener como mnimo dos (2)
aos de haber contrado nupcias.
Que, durante el tiempo que duro nuestra relacin conyugal no tuvimos hijos, de la misma
forma no adquirimos bienes patrimoniales que se encuentren sujetos a la sociedad conyugal de
gananciales.
Que, en cumplimiento de la normatividad antes indicada declaramos que nuestro
domicilio conyugal fue en la Urbanizacin Los Rosales A-16, Manzanilla de la ciudad de Ica.
POR TANTO:
Por lo expuesto pido a Usted Seor Alcalde, pido efectuar el trmite correspondiente de
Separacin Convencional y Divorcio Ulterior y en su oportunidad declararlo procedente y/o
fundado segn corresponda.
Ica,..de.de 2014.

------------------------------------------NILTON DANIEL EGAS MEDINA

DNI N 41722996

-----------------------------------------------BRIGITTE LPEZ MEDINA

DNI N 47685708

DECLARACIN JURADA DE NO TENER HIJOS

MAYORES CON INCAPACIDAD.
NILTON DANIEL EGAS MEDINA, DNI N 41722996 con domicilio real y
habitual en calle 76 Mz. S, Lote 10E Sector Nuevo Progreso Manchay,
Distrito de Pachacamac, Provincia y Departamento de Lima y BRIGITTE
SHEILER LPEZ MEDINA, identificado con DNI. N 47685708
domiciliada en Jirn Francisco del guila Mz. D, Lote 4, Distrito de
Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali,
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO y en honor a la verdad que no
tenemos hijos mayores de edad con incapacidad, conforme lo seala la Ley
N 29227 y su reglamento N 009-2008-JUS, y asimismo al amparo del
procedimiento administrativo Ley N 27444. En la cual firmamos en honor a
la verdad, declarando estar instruido de sus alcances y consecuencias.
Ica,

---------------------------------------------NILTON DANIEL EGAS MEDINA

DNI N 41722996

de

del 2014

--------------------------------------------BRIGITTE LPEZ MEDINA

DNI N 47685708

DECLARACIN JURADA DE NO POSEER BIENES

SUJETOS AL REGIMEN DE SOCIEDAD DE
GANANCIALES.
NILTON DANIEL EGAS MEDINA, DNI N 41722996 con domicilio real y
habitual en calle 76 Mz. S, Lote 10E Sector Nuevo Progreso Manchay,
Distrito de Pachacamac, Provincia y Departamento de Lima y BRIGITTE
SHEILER LPEZ MEDINA, identificado con DNI. N 47685708
domiciliada en Jirn Francisco del guila Mz. D, Lote 4, Distrito de
Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali,
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que, durante nuestra convivencia
no adquirimos

ningn bien patrimonial, por lo tanto en la actualidad

carecemos de bienes que se encuentren sujetos al rgimen de sociedad

de gananciales, conforme lo seala

la Ley N 29227 y su reglamento N

009-2008-JUS, y asimismo al amparo del procedimiento administrativo Ley

N 27444. En la cual firmamos en honor a la verdad, manifestando estar
instruidos de sus alcances y efectos legales y administrativos.
Ica,

------------------------------------------NILTON DANIEL EGAS MEDINA

DNI N 41722996

de

del 2014

-------------------------------------------BRIGITTE S. LPEZ MEDINA

DNI N 47685708

DECLARACION JURADA DE NO TENER HIJOS

MENORES DE EDAD.
NILTON DANIEL EGAS MEDINA, DNI N 41722996 con domicilio real y
habitual en calle 76 Mz. S, Lote 10E Sector Nuevo Progreso Manchay,
Distrito de Pachacamac, Provincia y Departamento de Lima y BRIGITTE
SHEILER LPEZ MEDINA, identificado con DNI. N 47685708
domiciliada en Jirn Francisco del guila Mz. D, Lote 4, Distrito de
Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali,
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que no hemos procreado ni
tenemos hijos menores de edad, declaramos

de conformidad a lo que

preestablece la Ley N 29227 y su reglamento N 009-2008-JUS, y asimismo

al amparo del procedimiento administrativo

Ley N 27444. En la cual

firmamos en honor a la verdad, declarando estar instruido de sus alcances y

consecuencias administrativas y legales.
Ica,

------------------------------------------NILTON DANIEL EGAS MEDINA

DNI N 41722996

de

del 2014

--------------------------------------------BRIGITTE S. LPEZ MEDINA

DNI N 47685708

DECLARACIN JURADA DE LTIMO DOMICILIO

CONYUGAL.
NILTON DANIEL EGAS MEDINA, DNI N 41722996 con domicilio real y
habitual en calle 76 Mz. S, Lote 10E Sector Nuevo Progreso Manchay,
Distrito de Pachacamac, Provincia y Departamento de Lima y BRIGITTE
SHEILER LPEZ MEDINA, identificado con DNI. N 47685708
domiciliada en Jirn Francisco del guila Mz. D, Lote 4, Distrito de
Yarinacocha, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de Ucayali,
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO, que

nuestro ltimo domicilio

conyugal fue en la Urb. Los Rosales A-16, Manzanilla de la cuidad de Ica, de

conformidad con la Ley N 29227 y su reglamento N 009-2008-JUS, y
asimismo al amparo del procedimiento administrativo Ley N 27444. En la
cual firmamos en honor a la verdad y a la realidad de los hechos, asumiendo
las consecuencias de la presente declaracin jurada administrativa y
legalmente.
Ica,

------------------------------------------NILTON DANIEL EGAS MEDINA

DNI N 41722996

de

del 2014

--------------------------------------------BRIGITTE S. LPEZ MEDINA

DNI N 47685708