Fase inflamatoria: se caracteriza por e proceso inflamatorio con dolor, rubor,

calor, edema, se extiende por un periodo de 3 a 6 das en este periodo el cuerpo

utiliza los mecanismos de la formacin de trombos por medio de la formacin
plaquetara, la activacin de la cascada de coagulacin, el desbridamiento de la
herida y la defensa contra infecciones. Esta fase prepara el lugar afectado para el
crecimiento del nuevo tejido.
Fase proliferara: se denomina as debido a que la actividad predominante de
esta fase es la mitosis celular y se extiende aproximadamente tres semanas. La
caracterstica bsica de esta fase es el desarrollo del tejido de granulacin, y la
reconstruccin de la matriz extra celular, con ayuda de colgeno y otros
componentes proteicos.
Fase reparadora: esta fase inicia luego de la tercera semana dependiendo de la
herida se extiende hasta 2 aos. Los eventos que ocurren en esta, es la disminucin
progresiva de la vascularizacin, aumento de la fuerza tensil y el reordenamiento de
las fibras de colgeno (fase epitelizante).
FACTORES QUE RETARDAN LA CICATRIZACIN
Factores de accin local:

Infeccin.
Cuerpos extraos.
Hematomas.
Movilizacin.
Tensin de la herida por la sutura.
Edema.
Ambiente seco
Acumulo de lquidos
Friccin mecnica
Antispticos
radiacin
Vascularizacin
Curaciones Repetidas: La repeticin de las curaciones a pequeos intervalos
puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los elementos celulares por
la propia gasa u oposito.

Factores de Accin General:

Medicamentos. (corticosteroides) citotxicos

Ansiedad stress insomnio
Edad
Enfermedades
Hipo proteinemia.

Bajos niveles de vitamina C.

Alergias.
Infecciones.
Diabetes.

MARCO CONCEPTUAL.
Absorbentes de olores (desodorantes): Son un tipo de apsitos indicados
para UPP con exudado abundante y purulento debido a infeccin bacteriana. Por
que contienen carbn activado (que nunca debe entrar en contacto con la herida), y
solo o asociado a otras sustancias como la plata que inhibe el crecimiento
bacteriano acta compitiendo con las clulas bacterianas por el agua presente en la
herida.
Amputacin: Es la extirpacin completa de una parte o la totalidad de una
extremidad.
Angiogenesis: es el proceso fisiolgico que consiste en la formacin de nuevos
vasos sanguneos a partir de los vasos preexistentes.
Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados.
Pueden incluir fracturas seas, lesiones a rganos externos y a veces hemorragias
externa e interna abundantes.
Apsito: cobertor externo de una lesin o herida ya sea gasa o Hidrocoloides,
espumas estriles entre otros.
Alginatos: Son sales mixtas sdico-clcicas del cido algnico, polmero que se
extrae de ciertas algas, su uso esta indicado en UPP en estado III IV muy
exudativas, ya que poseen una elevada capacidad de absorcin formando un gel
hidroflico que cubre la herida proporcionando un ambiente hmedo y templado
que facilita la recuperacin.
Cadexmero iodado: Es un hidrogel biodegradable de almidn modificado,
indicado en lceras exudativas e infectadas por sus propiedades antispticas y anti
fngicas, debido al iodo al 0,9% que contiene, es muy buen debridante, de gran
capacidad absorbente e influye en la curacin modificando los mecanismos
celulares.
Cierre por primera intencin: es el proceso mediante el cual la herida cicatriza
por afrontamiento de los bordes, con escaso tejido de granulacin.
Cierre por segunda intencin: se lleva acabo en heridas donde existen
prdidas de tejido, los bordes estn separados y el espacio va llenndose por tejido
de granulacin.

Cierre por tercera intencin o primera intencin retarda: es aquella que

se realiza cuando se afrontan bordes quirrgicamente, despus de un periodo de
observacin para garantizar la ausencia de infeccin.
Dehiscencia: separacin total o parcial de las capas de la pared sobre la cual se
localiza la herida.
Desbridamiento: Su objetivo es la eliminacin de tejido necrtico para impedir
la proliferacin bacteriana y favorecer la recuperacin de la integridad tisular.
Existen varios mtodos de desbridamiento:

Desbridamiento quirrgico:Constituye el mtodo ms rpido para eliminar

escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrtico hmedo. Se
trata de un procedimiento doloroso, se recomienda que sea realizado en varias
sesiones con gel de lidocana al 2%, est contraindicado en pacientes con
trastornos de la coagulacin.
Desbridamiento mecnico:Eficaz para tratar lesiones grandes y profundas,
se realiza con una gasa que acta como material debridante primario. La
aplicacin de la gasa seca absorbe el exudado arrastrando los restos necrticos
al retirarla, de igual manera tambin se puede realizar con dedo enguantado
haciendo friccin sobre la herida en especial en donde hay tejido necrtico.
Como coadyuvantes del desbridamiento mecnico, pueden utilizarse la
hidroterapia, la irrigacin a presin de la herida o el empleo de ciertas
sustancias (dextranmeros, sacarosa granulada, cadexmero iodado, alginatos)
que favorecen la absorcin cuando el exudado es abundante.
Desbridamiento enzimtico o qumico:Mediante la aplicacin tpica de
enzimas (proteolticos, fibrinolticos) que inducen la hidrlisis del tejido
necrtico superficial y ablandan la escara. No suelen ser muy eficaces para
eliminar escaras muy endurecidas o grandes cantidades de material necrosado
de capas profundas; adems, su poder de absorcin es ms lento que el los
Hidrocoloides, por lo que suelen requerir varias aplicaciones para obtener un
desbridamiento eficaz. Por ello, se aconseja su utilizacin tan slo en lceras
superficiales, que no presenten signos de infeccin; o como preparacin al
desbridamiento quirrgico. Pueden causar irritacin de la piel perilesional y no
deben utilizarse durante la fase de granulacin uno de los ms utilizados es la
colagenasa o clostridiopeptidasa A, que promueve y protege la formacin de
colgeno nuevo. Acta en condiciones fisiolgicas de temperatura y pH neutro.
Desbridamiento autoltico. Consiste en la aplicacin de un apsito oclusivo
que, al crear un ambiente hmedo y anxico, favorece que las enzimas,
macrfagos y neutrfilos presentes en los fluidos de la herida acten eliminando
el material necrtico. Es la forma de desbridamiento menos traumtica, ms
indolora y selectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos; si bien, su accin es
ms lenta, requiriendo cambiar el apsito cada 5-7 das, cualquier apsito que

pueda producir condiciones de cura hmeda puede inducir desbridamiento

autoltico.
Eritema: inflamacin superficial de la piel caracterizada por manchas rojas
Factor protector: condiciones tanto intrnsecas como extrnsecas o situacionales
del entorno que favorecen el proceso de cicatrizacin.
Factor de riesgo: toda caracterstica que potencialmente puede alterar el proceso
de cicatrizacin.
Evisceracin: protucin de una visera a travs de una incisin abdominal.
Factor protector: condiciones tanto intrnsecas, como situacionales o del
entorno que favorecen el proceso de cicatrizacin.
Factor de riesgo: toda caracterstica que potencialmente puede alterar el proceso
de cicatrizacin.
Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres.
Hematoma: es la coleccin de sangre extravasada por hemorragia en una cavidad
natural o en un tejido.
Hemostasia: fenmeno fisiolgico por el cual se lleva a cabo la detencin de la
hemorragia como resultado de la accin coordinada de los factores plasmticos de
la coagulacin y el correcto funcionamiento de las plaquetas. Entre otros casos, es
necesaria la aplicacin de acciones mecnicas locales.
Poliuretanos (laminares, espumas): Los poliuretanos en forma de lmina,
pelcula o film (Op-Site) son lminas adhesivas semipermeables que permiten el
paso de gases y vapor de agua, previniendo la penetracin de humedad y la
infeccin bacteriana. Existen numerosos productos comercializados que difieren en
cuanto a su permeabilidad a
Los gases, capacidad de adherencia, forma y tamao. Se utilizan en UP
relativamente superficiales, con exudado mnimo o nulo y tambin para
prevenirlas, o como apsitos secundarios. Han de cambiarse como mximo cada 7
das, cuidando no daar el nuevo epitelio de la UP y la epidermis circundante Se
recomiendan para UP no infectadas en fase II III exudativas y que cursan con
dolor, pero nunca en UP secas y con escara necrtica ni en las erosivas del msculo,
alivian el dolor y tienen propiedades trmicas aislantes, pueden utilizarse junto a
otros productos: debridante enzimticos, hidrogeles, antibacterianos, etc.
Posoperatorio inmediato: se refiere al periodo de las 12 horas transcurridas
desde el momento en que el paciente abandona las salas de ciruga.

Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o

rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial
de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se
infecta con frecuencia.
Serosa: acumulo de lquido serosanguinolento y de los productos exudativos a
nivel tisular
Tisular. Se refiere a la constitucin histolgica de las diferentes estructuras
corporales.
Ulcera. Lesin de la piel, las mucosas o las capas que cubren las superficies
internas del cuerpo, acompaada generalmente de produccin de pus y de escasa o
nula tendencia a la cicatrizacin espontnea.
Virulencia: presencia de grmenes en cantidades y capacidades suficientes para
penetrar el tejido y multiplicarse all
Vendaje compresivo: es aquel que se aplica con el objetivo de producir presin
sobre los vasos sanguneos comprometidos a fin de disminuir el sangrado.
Vendaje oclusivo: forma de cubrimiento de la herida con el fin de protegerla,
mantener la humedad y temperatura fisiolgica de los tejidos y aislarla del medio
ambiente. Puede hacerse con gasa, apsitos y cinta adhesiva convencionales o con
los productos especficos que actualmente se consiguen en el comercio para tal fin.
Tisular. Se refiere a la constitucin histolgica de las diferentes estructuras
corporales.

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE HERIDAS

JUSTIFICACIN
En la cultura del cuidado, la herida, traspasa el simple concepto de perdida de los
tejidos blandos, ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesin
(quemadura, ciruga, accidente, etctera) convirtiendo el tratamiento de la herida
en la necesidad de brindar Cuidado integral al paciente, lo que nos conlleva a la
participacin de la familia como red de apoyo del sujeto a quien cuidamos y
tratamos.

DEFINICIN DEL EVENTO

Heridas: Son lesiones que producen prdida de la integridad de los tejidos
blandos. Son producidas por agentes externos, como los procedimientos
quirrgicos, o agentes internos; pueden ser abiertas o cerradas, leves o
complicadas.
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS

Segn El Estado De La Herida

Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los tejidos
blandos. Son las ms susceptibles a la contaminacin.
Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separacin de los
tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo
de la piel (hematoma), en cavidades o en viseras. Deben tratarse rpidamente
porque pueden comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea.
Segn Proceso De Cicatrizacin:
Agudas - crnicas
Segn Profundidad De La Herida:
Epidrmicas, Drmicas, tejidos profundos
Segn El Agente Causal:
Heridas Incisas: Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes
regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones:
Extensin y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie
supera la profundidad de su penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima des
vitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados.
Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos
duros. Hay dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que
ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos.
Punzantes o penetrantes: Se producen como consecuencia del impacto violento
de un objeto punzante y suelen ser de pequeo tamao. Si se trata de una herida de
gran profundidad, es necesario acudir a un mdico para establecer posibles
lesiones internas (articulaciones, nervios, etc.).
Quemaduras: es un tipo de lesin a la piel causada por diversos factores: las
quemaduras trmicas se producen por el contacto con llamas, lquidos calientes,
superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aunque el contacto con
elementos a temperaturas extremadamente bajas, tambin las produce. Tambin
existen las quemaduras qumicas y quemaduras elctricas.

Quemaduras de primer grado: afectan slo la capa exterior de la piel y causan

dolor, enrojecimiento e inflamacin.
Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): afectan tanto la capa externa
como la capa subyacente de la piel, produciendo dolor, enrojecimiento,
inflamacin y ampollas.

Quemaduras de tercer grado (espesor completo): se extienden hasta tejidos ms

profundos, produciendo una piel de coloracin blanquecina, oscura o
carbonizada que puede estar entumecida.

Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo
de la vctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El
sangrado es abundante, ejemplo: mordedura de perro.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o
rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial
de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se
infecta con frecuencia.
Segn Los Planos Afectados:
Superficial y Profunda
Segn El Grado De Complicacin:
Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar dao en rganos
importantes. Ejemplo: Araazo o cortaduras superficiales.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia
abundante; generalmente hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos
sanguneos, rganos internos y puede o no presentarse perforacin visceral.
Segn El Riesgo De Contaminacin:
Herida limpia: Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra
inflamacin y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o
urinario. En adicin, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es
necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que
ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categora si cumplen
con estos criterios.
Herida limpia - contaminada: Herida quirrgica en la cual se penetra el tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin
contaminacin inusual. Especficamente, operaciones que comprometen el tracto
biliar, el apndice, la vagina y la oro faringe, se incluyen en esta categora, teniendo
en cuenta que no haya evidencia de infeccin o mayor rotura de la tcnica
quirrgica.
Herida contaminada: Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin,
cirugas con falla mayor de la tcnica quirrgica estril (ej. masaje cardaco abierto)
o derrame abundante de lquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se
encuentran signos de inflamacin aguda no purulenta, se deben incluir en esta
categora.

Herida sucia: Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o

aqullas que tienen infeccin clnica o vscera perforada. Esta definicin sugiere
que los organismos causantes de la infeccin postoperatoria estaban presentes en
el campo operatorio antes de la ciruga.
Matriz Clasificacin De Las Heridas
Segn el estado de la herida

Herida abierta

Heridas cerradas

Segn el proceso de cicatrizacin

Agudas

Crnicas

Segn profundidad de

Drmica
Tejidos profundos

la herida

Epidrmica
Heridas incisas

Heridas contusas

Heridas avulsivas

Raspaduras,
excoriaciones o
abrasiones
I

Segn el Agente causal

II
Punzantes o penetrantes

Quemaduras
III
IV

Segn los planos afectados

Heridas simples

Heridas complicadas

Herida limpia

Herida contaminada

Herida limpia - contaminada

Herida sucia

Segn el riesgo de contaminacin

DEFINICIN DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS

Objetivos:

Proporcionar lineamentos de enfermera que contribuyan a la pronta y satisfactoria

recuperacin de la integridad cutnea del paciente, disminuyendo factores de
riesgo que afecten o retrasen la evolucin del proceso de cicatrizacin.".
Conseguir la mxima implicacin de paciente y su familia en la planificacin y
ejecucin del cuidado.
Meta

Disminuir el tiempo de estada paciente/cama, y los reingresos por las heridas

en la Fundacin Hospital De La Misericordia.

Estrategia

Valorar, intervenir y vigilar la evolucin de las heridas segn las acciones que se
presentan en este protocolo.

RESPONSABILIDADES.
Es responsabilidad del Medico

Valorar la herida
Remitir a l personal del grupo de herida, ostomias e incontinencias

Es responsabilidad del profesional de enfermera:

Valoracin de la herida
Valoracin del entorno de cuidados.
Prevencin de las infecciones
Tratamiento la herida.
Educacin a la familia y al paciente

PROCESO
DEFINICIN DE MECANISMOS OPERATIVOS
El proceso interdisciplinario:
Como es conocido el tratamiento de las heridas no solo depende del manejo que el
profesional de enfermera realiza, sino que debe tener un acompaamiento por
parte del resto del equipo de salud.
El equipo de salud para el manejo de heridas se compone por:

Profesional de enfermera que encabeza el programa Cuidado Integral del Nio

y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la "Fundacin
Hospital la Misericordia".

Cuidador primario. (Generalmente mam o pap del paciente, o en su defecto

acudiente autorizado).

Equipo medico debe constatar que el proceso de cicatrizacin no conlleve

ninguna infeccin Nosocomial.
Profesional de enfermera encargado del cuidado al paciente en el respectivo
servicio.
Auxiliares de enfermera.

Profesional en Psicologa. (si es necesario).

Trabajadora social. (si es necesario: nios en condiciones de maltrato,
hurfanos u otros).

DEFINICIN DE ACCIONES TCNICAS

Procedimiento De Enfermera
Los procedimientos del grupo de enfermeros que perteneces al programa de
"Cuidado Integral del Nio y del Adolescente con Heridas, Estomas e
Incontinencias en la Fundacin Hospital la Misericordia"
1.
2.
3.
4.

Colocar al paciente en la posicin adecuada.

Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.
Retirar apsito mediante una tcnica no agresiva.
Identificar las caractersticas de la herida, tamao (ancho, longitud, y
profundidad), color, temperatura, y sensibilidad al dolor.
5. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida.
6. Hacer limpieza de la lesin con suero salino.
7. Limpiar la piel alrededor de la herida con jabn suave y SSN.
8. En caso de signos de infeccin intensificar la limpieza a criterio del
profesional de enfermera.
9. Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar).
10. En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la
lcera.
11. En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la
herida.
12. Aplicar vendajes si est indicado.
13. Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo de la herida.
Flujogramas Del Manejo De Heridas
Acontinuacon se presentan los procesos de acccines de tecnias realizados por el
profesional de enfermera. Se presentan los procesos de manejo de heridas
cerradas infectadas, Flujograma: Manejo de heridas Abiertas Infectada y heridas

cerradas infectadas en este flujograma tambien tien las exepciones que lleva a otros
flujogramas para una mejor comprensin.
Flujograma de Manejo de heridas Abiertas No infectadas

Flujograma de Manejo de heridas cerrada No infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Cerradas Infectadas

Flujograma: Manejo de heridas Abiertas Infectada

CLASIFICACIN DE HERIDAS
Matriz de Clasificacin de Heridas

La matriz de clasificacion ayuda al proceso de calsificacion de las heridas

identificando su agente causal dando origen a direntes combinaciones.
Para facilitar su identificacion y posterior clasificacion se sigana codigos: Ejemplo
A-S-I-6 lo traduce en una herida abierta-superficial-infectada-por quemadura
Diagrama de ingreso de paciente al programa, y clasificacin de la
herida/s

Diagrama del proceso de debridacin

HERIDAS PROFUNDAS
INFECTADAS

NO INFECTADAS

Valorar

Valorar

Identificar

Identificar

Regin anatmica afectada

Regin anatmica afectada

1.
2.
3.
4.
5.

Cabeza
Cara
Cuello
Trax (parte anterior o posterior)
Abdomen

1.
2.
3.
4.
5.

Cabeza
Cara
Cuello
Trax (parte anterior o posterior)
Abdomen

6. Sistema genitourinario
7. extremidades (superiores o inferiores)
Grado de profundidad
1.
2.
3.
4.

Grado de profundidad

Dermis
hipodermis
msculo
hueso

Tejidos u rganos comprometidos

1.
2.
3.
4.
5.

6. Sistema genitourinario
7. extremidades (superiores o inferiores)

1.
2.
3.
4.

Tejidos u rganos comprometidos

vasos sanguneos (venas y/o arterias)

terminaciones nerviosas importantes
Aponeurosis
rganos vitales
Sistema seo

Grado de contaminacin

Dermis
hipodermis
msculo
hueso

1.
2.
3.
4.
5.

vasos sanguneos (venas y/o arterias)

terminaciones nerviosas importantes
Aponeurosis
rganos vitales
Sistema seo

Grado de contaminacin

1. Limpia
2. Limpia - contaminada
3. Contaminada

1. Limpia
2. Limpia - contaminada
3. Contaminada

Signos de infeccin

Signos de infeccin

Actividades

Actividades

Retirar apsitos

Limpiar con bastante SSN 0.9% , a presin,

(temperatura corporal) y dedo enguantado o
aplicador.
En caso de ser un absceso u otra herida
cerrada abrir una incisin con bistur.

Drenar la herida haciendo presin sobre los

bordes, observar caractersticas de la
secrecin)1.
Limpiar con SSN
Introducir una lamina de drenaje o una
mecha de gasa estril2 (valorar cantidad
drenada al retirarla).

Nota: la gasa o lmina debe ser preferiblemente

con accin antibacterial, o en su defecto

preguntar si hay tratamiento con

Retirar apsitos
Limpiar con bastante SSN 0.9% , a presin,
(temperatura corporal) y dedo enguantado o
aplicador.
En caso de ser un absceso u otra herida
cerrada abrir una incisin con bistur.
Drenar la herida haciendo presin sobre los
bordes, observar caractersticas de la
secrecin).
Limpiar con SSN
Introducir una lamina de drenaje o una
mecha de gasa estril1 (valorar cantidad
drenada al retirarla).
Cubrir con un apsito y fijar.
Educar al paciente (si es posible), cuidador
primario y al enfermero sobre:

1. cuidados de la herida intra y extra

hospitalario
2. signos de infeccin.
3. Frecuencia de cambio segn secrecin y
complejidad de la misma.

antibioticoterapia.

Cubrir con un apsito y fijar.

Educar al paciente (si es posible), cuidador
primario y al enfermero sobre:
1. cuidados de la herida intra y extra
hospitalario
2. signos de infeccin.
3. Frecuencia de cambio segn secrecin y
complejidad de la misma.

Informar al medico o enfermero de piso.

Informar al medico o enfermero de piso.

Vigilar y valorar constantemente signos de

infeccin, cantidad secretada, color de la
secrecin, evolucin de la cicatrizacin,
complicaciones (fstulas, cavitaciones,
produccin alterna de pus. etc.).

Vigilar y valorar constantemente signos de

infeccin, cantidad secretada, color de la
secrecin, evolucin de la cicatrizacin,
complicaciones (fstulas, cavitaciones,
produccin alterna de pus. etc.).

Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo

segn criterio profesional y siguiendo la tcnica
del anexo de desbridamiento de este protocolo.

Si es necesario hacer desbridamiento, hacerlo

segn criterio profesional y siguiendo la tcnica
del anexo de desbridamiento de este protocolo.

1 En heridas infectadas es indispensable

describir detalladamente las caractersticas ya
que nos pueden dar un indicio del tipo de
microorganismo.

1revisar anexo sobre tcnica para introducir una

mecha

En caso de necesitar un cultivo tomarlo antes de

limpiar con SSN.
2 revisar anexo sobre tcnica para introducir una
mecha

NOTA: es necesario realizar un trabajo interdisciplinario con el medico tratante

debido a las complicaciones que se pueden presentar, a si mismo segn sea la
complejidad de la herida ya que las heridas profundas pueden afectar rganos o
parte de la anatoma vitales para la supervivencia del paciente y en circunstancias
deben ser manejadas por ciruga o el medico especialista.
TCNICA PARA INTRODUCIR UNA LMINA DE DRENAJE O MECHA
DE GASA
Para introducir una lamina de drenaje o mecha de gasa es necesario:

Materiales:

Equipo de pequea ciruga

Gasas estriles
Guantes estriles
Apsitos
Lamina de drenaje o Mecha de gasa
Vendajes
Esparadrapo
SSN 0.9% (temperatura corporal)
Aplicadores
Jeringa 5cc

Realizar tcnicas de asepsia y antisepsia

1. Retirar apsitos presentes si los hay; en caso de que la herida aun est cerrada
se debe abrir usando el bistur.

Tener el bistur con la mano dominante y con la otra mano tomas con los dedos
ndice y pulgar el lugar de la incisin, el bistur debe estar perpendicular al
plano de la incisin.
La incisin se debe realizar en el lugar mas ancho del absceso y debe ser un
corte seco que permita hacer el drenaje de forma adecuada.
Cuando hayan vasos sanguinos, terminaciones nerviosas o cualquier otro tipo
de rgano implicado esta se debe hacer con mucha cautela para no causar dao
alguno.
1. Drenaje Y Exploracin:
2.
Seguido de lo anterior se debe drenar la herida haciendo presin sobre los
bordes.
o La exploracin (puede ser digital o con el aplicador segn tamao de la
herida); esta consiste en introducir el dedo en la cavidad para destruir
adherencias fibrosas que puedan formar cavitaciones, extraer el pus y
explorar bien el absceso.
o As mismo la exploracin nos permite palpar la profundidad de la herida,
su conexin con rganos, vasos sanguneos, o incluso con el sistema seo
(en caso de hallar rganos o tejidos vitales o sistema seo, avisar a
ciruga).
3. lavado: para realizar el lavado de la herida se puede hacer con jeringa, debe
ser con SSN 0.9% (temperatura corporal), a presin y con ayuda del aplicador
o dedo enguantado.
4. Introduccin de la lamina de drenaje o mecha de gasa y fijacin:
o

Se debe tomar la lamina o mecha en una mano, y el aplicador en la otra mano,

coloca la punta de la mecha sobre la cavidad, y con el dedo o aplicador, se va
introduciendo, a manera de doblez, (zig - zag), hasta cubrir la totalidad de la
herida, se deja la punta de la mecha sobresaliendo para poder sacarla luego o en
caso de dejar la lamina drenando.
La mecha se debe insertar a profundidad segn la evolucin de la herida ya que
si cicatriza satisfactoriamente la mecha cada vez tendr que ir introducindose
menos.
Seguido de esto se debe cubrir con un apsito seco o gasa, (en caso de que la
herida este secretando bastante se recomienda dejar un apsito grande).
Por ultimo se fija con esparadrapo y se marca la fecha y hora de realizacin,
para determinar la frecuencia del cambio.
1. para determinar la frecuencia del cambio se realiza de acuerdo a los
siguientes factores:

cantidad de secrecin de la herida

si esta o no infectada
lugar anatmico donde se encuentra (lugares estriles mayor frecuencia).
Causa de la herida.
Otros que determine el enfermero.

EVALUACIN
Se considera la evaluacin tanto del Proceso como de los resultados y el impacto.
EVALUACIN DEL PROCESO
Los requisitos establecidos para la evaluacin de los cuidados ofrecidos sern:

Se realiza la anamnesis y el registro del paciente.

Se clasifica la herida y su evolucin.
Se utilizan guantes estriles (sea el caso) para realizar el procedimiento.
Se dan indicaciones a la familia o cuidadores
Se informa sobre la siguiente lisita (si corresponde).se informa al medico y/o
enfermero profesional tratante
Se realizan los registros en los formatos y notas de enfermera

EVALUACIN DE IMPACTO
Indicador:
Estada paciente / cama: este indicador evala cuanto tiempo debe permanecer un
paciente utilizando las camas del hospital.
EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

Indicador:
nter consultas generadas: estas interconsultas evalan la necesidad del servicio
que presta el grupo en el hospital

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE ULCERAS POR

PRESIN
JUSTIFICACIN
A menudo la estancia prolongada de un paciente en el mbito hospitalario hace que
el este se encuentre expuesto a riesgos de diferente tipo, en especial los de tipo
infeccioso, sin embargo, entre los riesgos mas importantes tambin encontramos la
formacin de las ulceras por presin ya que el reposo prolongado en cama sin
movilidad, como uno de los principales factores hace que la circulacin perifrica
disminuya y la falta de oxigeno que es llevado por la sangre, lleve a la piel aun
estado de resequedad, que por presin, friccin o cizallamiento, destruye poco a
poco cada una de las capas de la piel lo que constituye una alteracin en el estado
de bienestar integral del paciente como dao inmediato, pero segn su gravedad se
convierte tambin en un grave problema de salud no solo por el malestar que
produce si no por convertirse en foco de mltiples infecciones, adems de hacer la
estancia intrahospitalaria de los pacientes mas prolongada lo que ocasiona
incomodidad tanto para el paciente como para la familia disminuyendo su calidad
de vida.
Ahora bien los gastos de mantenimiento en el hospital( recursos, materiales,
tiempo dedicado, entre otros), bien sea pago por parte del paciente o de la
institucin de salud se convierten en una problemtica cada vez mas grande ya que
influye no solo sobre el padecimiento del paciente si no tambin de su familia,
acarreando gastos innecesarios que determinan tambin una posicin gerencial por
parte de la institucin, y legales por su condicin de ser evitable, lo que nos
conduce a construir nuevas estrategias y conductas para evitar que esto suceda, ya
que esta comprobado por medio de varios estudios que la formacin de las ulceras
por presin, se pueden evitar y son responsabilidad de la familia principalmente
del cuidador primario y del personal de enfermera sin embargo, este ultimo tiene
mayor responsabilidad ya que es deber y competencia de este, cuidar del paciente,
realizando cambios de posicin y ensear al cuidador primario de la importancia
de esta actividad para el paciente y de involucrar a la familia en el cuidado directo,
en especial cuando ese cuidador primario es la mama o el papa como es el caso de
los pacientes atendidos en la "Fundacin Hospital De La Misericordia".

DEFINICIN DEL EVENTO:

ULCERA POR PRESIN:

Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando se
ejerce una presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos o
prominencia sea, provocando un bloqueo del riego sanguneo a este nivel;
Como consecuencia de lo cual, se produce una degeneracin rpida de los tejidos.
FISIOPATOLOGA:
La principal causa de su formacin es la presin ejercida y mantenida entre dos
planos duros y la tolerancia de los tejidos a sta. Por un lado tenemos el plano duro
esqueltico y prominencias seas fisiolgicas o deformantes del paciente y el otro
plano duro generalmente externo a l, representado por la cama, silla, calzado u
otros objetos. En 1958 Kosiak ya destac la importancia de la presin y el tiempo
de exposicin de sta.
Determin que las presiones provocan necrosis tisular en poco tiempo y las bajas
presiones necesitan de un tiempo de exposicin mucho mayor. Comprob que una
presin externa de slo 70 mm Hg mantenida durante dos horas, poda provocar
lesiones isqumicas en todos los tejidos, ya que la presin capilar normal oscila
entre 16 y 33mm Hg lo que significa que presiones por encima de16mm Hg
producen un colapso de la red, capilar, la isquemia local aumenta la permeabilidad
capilar con la consiguiente vaso dilatacin, extravasacin de lquidos e infiltracin
celular, producindose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva,
manifestada por un eritema cutneo, ste es reversible si al retirar la presin
desaparece en 30 minutos, restablecindose la perfusin de los tejidos.
Si no desaparece la presin se produce isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceracin, la presin no
es el nico factor implicado, sino que acta junto con otras fuerzas mecnicas
externas como son la friccin o rozamiento y el cizallamiento. En el paciente
encamado o en sedestacin el roce con las sabanas o superficies rugosas produce
fuerzas de friccin, especialmente durante las movilizaciones; lo mismo ocurre con
el pie dentro del calzado durante la deambulacin o carrera, especialmente en pies
con alteraciones biomecnicas o estructurales.
En el desarrollo de una UPP, adems de la presin, friccin, cizallamiento, y tiempo
de exposicin a estas, existen otros factores; unos locales y extrnsecos relacionados
con la tolerancia de los tejidos a la humedad, (incontinencia urinaria y/o fecal,
hiperhidrosis por tejidos o calzados oclusivos), temperatura; as como otros ms
generales e intrnsecos, que tiene que ver con la nutricin, edad (disminucin masa
muscular, de formacin de colgeno, de perfusin de
Sangre en los tejidos, etc.), patologas asociadas, que actan modificando la
resistencia tisular, y por tanto contribuyen a la formacin de las UPP. Por tanto,
podemos decir que la UPP es un problema multicausal y multifactorial.

CLASIFICACIN:
GRADO
I

CARACTERSTICAS

II

III

IV

Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin en los 30

segundos siguientes de aliviar sta.
Afecta a la epidermis.
En este estadio aparecen eritema debido al vaso dilatacin capilar y espasmo
arterial como consecuencia de la dilatacin de las arteriolas.
Paralelamente existe un aumento de la permeabilidad capilar, que contribuye a la
formacin de edema, espasmo y prurito.
Piel con prdida de solucin de continuidad, vesculas y flictenas.
Afecta a la epidermis y dermis superficial.
Aparece destruccin del tejido superficial y/o profundo de la piel, que produce una
alteracin en los impulsos nerviosos hacia la zona afectada y una inhibicin del
riego sanguneo.
Por lo anterior se suprime el aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos,
producindose anoxia celular, Esto produce prdida del tono capilar con
extravasacin de plasma, clulas, catabolitos y sustancias txicas que aumentan
la formacin del eritema y de las ampollas, provocando finalmente la aparicin de
flictenas.
Existe prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis o la dermis.
Prdida de tejido que se extiende en profundidad a travs de la piel, llegando
incluso hasta la dermis profunda e hipodermis.
Se presenta en forma de crter profundo a menos que se encuentre cubierto por
tejido necrtico.
Aparece necrosis tisular, con afectacin del tejido celular subcutneo.
Se forma una costra de color negro llamada escara.
Existe prdida total del grosor de la piel.
Prdida total del grosor de la piel con frecuente destruccin.
Necrosis del tejido o lesin en msculo, huesos o estructuras de sostn (por ej.:
tendn cpsula articular).
Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.
En este estadio persiste la necrosis tisular alcanzando zonas ms profundas, con
destruccin de msculos, aponeurosis, huesos e incluso vasos y nervios.

VALORACIN
Para la valoracin del paciente debe tenerse en cuenta que se lo concibe a este, de
acuerdo con los siguientes derechos y principios:
Derechos:

Los nios y las nias son seres inocentes, creativos, vulnerables y dependientes.
Todos los nios tienen derecho al buen trato
Los nios tienen derecho a disfrutar de alimentacin, vivienda, recreo y
servicios mdicos adecuados.
A recibir atencin y cuidados especiales cuando el nio sufre algn
impedimento fsico mental o social.

Principios:

Integralidad: El paciente es un ser integral.

Beneficencia: el enfermero debe procurar hacer el bien para el paciente.
Igualdad: todos los nios son iguales.

Valoracin Segn Red De Apoyo:

Identificar al cuidador principal y dejar registrado su capacidad en el manejo

del problema, (padres, enfermera del servicio).
Valorar si la persona o cuidador demuestra la capacidad para manejar el
problema o ejecutar la tarea, (inters, estancia, conocimiento).
Identificar las redes de apoyo social disponibles.

Valoracin Segn Riesgo:

La siguiente escala se utilizara para medir el riesgo que puede tener un paciente al
desarrollar una ulcera de presin, lo cual la convierte en una herramienta gua para
decidir las intervenciones a tomar, adems tambin cumple con fines evaluativos.
RIESGO DE ULCERAS POR PRESIN SEGN BRADEN
MENOR A 13

ALTO RIESGO

13 - 14

RIESGO MODERADO

MAYOR DE 14

BAJO RIESGO

PUNTO PERCEPCI EXPOSICIN

S
N
A LA
SENSORIAL HUMEDAD
1

Completamen Constanteme
te limitada
nte hmeda

ACTIVIDAD

Encamado

MOVILIDAD

NUTRICIN

Completamen Completamen
te
te inmvil
inadecuada

FRICCIN Y
ROCE

Presente

Muy limitada

Levemente
limitada

Sin
limitaciones

Con
frecuencia
hmeda

En silla

Ocasionalmen Deambula
te hmeda ocasionalmen
te
Raramente
hmeda

Deambula
frecuentemen
te

Muy limitada Probablement Potencialmen

e inadecuada te presente

Levemente
limitada

Adecuada

Sin
limitaciones

Excelente

Ausente

Cuando se produzca un cambio de situacin del paciente, se proceder a la

reevaluacin, los cambios de situacin para riesgo de UPP, son los siguientes:

Isquemia de cualquier origen.

Intervencin quirrgica prolongada (mayor a 10 horas).
Perdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen
Hipotensin prolongada.
Pruebas diagnosticas o teraputicas que supongan reposo en cama por mas de
24 horas.

Nota: para caso especfico de este protocolo tambin se tendr en cuenta la

estancia de pacientes en UCI.
INTERPRETACIN
Percepcin sensorial
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin.
Completamente limitada: Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar
sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose,
estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor
parte del cuerpo.
Muy limitada: Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su
malestar excepto quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo.
Levemente limitada: Reacciona ante rdenes verbales, pero no siempre puede
comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta
alguna dificultad sensorial que limita la capacidad sentir dolor o malestar en al
menos una de las extremidades.

Sin limitaciones: Responde a rdenes verbales, no presenta dficit sensorial que

pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
Exposicin a la humedad: Nivel de exposicin de la piel a la humedad.
Constantemente hmeda: La piel se encuentra constantemente expuesta a la
humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o
gira al paciente.
Con frecuencia hmeda: La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La
ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.
Ocasionalmente hmeda: La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un
cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.
Raramente hmeda: La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia
de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

Actividad: Nivel de actividad fsica.

Encamado: Paciente constantemente encamado/a.

En silla: Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No
puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a su silla
de ruedas.
Deambula ocasionalmente: Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda,
durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas
diurnas en la cama o silla de ruedas.
Deambula frecuentemente: Deambula fuera de la habitacin al menos dos
veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de
paseo.
Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
Completamente inmvil: Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la
posicin del cuerpo o de alguna extremidad.
Muy limitada: Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo
o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos
por s solo/a.
Levemente limitado: Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del
cuerpo o de las extremidades por si solo/a.
Sin limitaciones: Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin
ayuda.

Nutricin: Patrn usual de ingesta de alimentos.

Completamente inadecuada: Nunca ingiere una comida completa. Raramente

toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come
dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos
lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y/o en dieta
lquida o sueros ms de cinco das.
Probablemente inadecuada: Raramente come una comida completa y
generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da.
Ocasionalmente toma un suplemento diettico o recibe menos que la cantidad
ptima de una dieta lquida o por sonda de gastrostoma o naso gstrica.
Adecuada: Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de
cuatro servicios al da en protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente
puede rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o
recibe nutricin por sonda naso gstrica o por va parenteral (gastrostoma),
cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.
Excelente: Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehsa una comida.
Habitualmente come un total de 4 o ms servicios de carne y/o productos lcteos.
Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietticos.
Roce y peligro de lesiones:
Presente: Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es
imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las
sbanas, frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de
frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad,
contracturas o agitacin, producen un roce casi diario.
Potencialmente presente: Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima
asistencia durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las
sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos, la mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en
ocasiones puede resbalar hacia abajo.
Ausente: Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente
fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo
momento mantiene una buena posicin en la cama o silla.
PREVENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN
Prevencin de las UPP: (REFERENCIA NIC 3540).
Definicin: prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con
alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:

Utilizar la escala de BRADEN para valorar el riesgo

Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo
especial hincapi en las prominencias seas.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el drenaje
de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de proteccin para eliminar el exceso de humedad si procede.
Cambios posturales cada 2 3 horas durante el da y cada 4 horas durante la
noche
Registro del programa de cambios posturales en la historia del paciente
Fomentar los ejercicios pasivos si procede.
Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos.
Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los
puntos de presin encima del colchn
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Evitar mecanismos de tipo flotadores, bolsas de agua o cualquiera que de
comodidad y suavidad para la zona sacra
Hidratar la piel seca intacta, con cremas o aceites.
Vigilar las fuentes de presin y friccin
Aplicar protectores (apsitos) para zonas de riesgo.
Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitaminas B y C,
hierro y caloras por medio de suplementos si es preciso.
Instruir al cuidador acerca de los signos de prdida de la integridad de la piel.

VIGILANCIA DE LA PIEL: (REFERENCIA NIC 3590).

Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de
mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y

ulceraciones en las extremidades

CUIDADOS DE LA PIEL:(REFERENCIA NIC 3584).

Definicin: Aplicacin de sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos para
promover la integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de
continuidad.
Actividades:

Evitar el uso de ropa de cama de textura spera

Vestir al paciente con ropas no restrictivas
Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de catter

Aplicar los paales sin comprimir

Hidratar la piel seca intacta (con cremas o aceites hidratantes).
Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 - 70%.

APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL: (REFERENCIA NIC 7040).

Definicin: suministro de la necesaria informacin, recomendacin y apoyo para
facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del
profesional de cuidados sanitarios.
Actividades:

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

Determinar la aceptacin del cuidador de su papel.
Proporcionar conocimientos bsicos:

1. Ensear a mantener la piel limpia, seca e hidratada.

2. Ensear cmo y cuando cambiar los paales hmedos.
3. Explicar la necesidad de una nutricin adecuada: protenas, vitaminas B y
C, hierro, caloras y agua
4. Explicar como se mantiene la posicin anatmica correcta.
5. Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad de pautarlos. El
cambio postural favorece la circulacin, proporciona bienestar al evitar la
presin prolongada y previene contracturas. Las posiciones corporales
recomendables son:
f. Posicin de decbito supino: se proteger occipital, omplatos, codos,
sacro y coxis, talones.

g.

h. Posicin de decbito prono: se proteger frente, ojos, orejas, pmulos,

pectorales, genitales masculinos, rodillas y dedos.

i. Posicin de decbito lateral: se proteger orejas, escpulas, costillas,

crestas iliacas, trocnteres, gemelos, tibias y malolos.
j. Posicin sentada: se proteger omplatos, sacro y tuberosidades
isquiticas. En esta posicin hay que realizar cambios posturales cada
hora.

o
o
o
o

Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso

Controlar los problemas de interaccin de la familia en relacin con los
cuidados del paciente
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas
por telfono y/o cuidados de enfermera comunitarios.
Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios
(centros de salud, etc.).

DEFINICIN DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS

Objetivos:
Proporcionar lineamientos, para la deteccin, prevencin y tratamiento en la
intervencin inmediata y a largo plazo en las ulceras por presin de los
pacientes de la "Fundacin Hospital De La Misericordia".
Conseguir la mxima implicacin del paciente y la familia en la planificacin y
ejecucin de los cuidados, haciendo nfasis en medidas de prevencin.
Evaluar constantemente la prctica asistencial para mejorar y crecer con calidad
y eficiencia como profesionales y personas.
Meta:
o

Disminuir los factores de riesgo directos o indirectos que incidan sobre la

formacin de la UPP, en los pacientes de la "Fundacin Hospital de la
Misericordia".
Mejorar la comodidad del paciente que presente UPP y acompaarlo en su
proceso hasta que sane completamente.

Estrategia:

17. Vigilar, prevenir, valorar e intervenir ante la presencia de ulceras por

presin; siguiendo su evolucin, segn sea su clasificacin.
RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES.
Enfermera:
Protocolos del Manejo del Programa Cuidado Integral del Nio y del
Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la Fundacin Hospital la
Misericordia

PROCESO
DEFINICIN DE MECANISMOS OPERATIVOS
El proceso interdisciplinario: Como es conocido el tratamiento de las heridas en
este caso ulceras por presin no solo depende del manejo que el profesional de
enfermera realiza, sino que debe tener un acompaamiento por parte del resto
del equipo de salud. El equipo de salud se compone por:
o

o
o
o
o
o
o

Profesional de enfermera que encabeza el programa Cuidado Integral del

Nio y del Adolescente con Heridas, Estomas e Incontinencias en la
"Fundacin Hospital la Misericordia".
Cuidador primario. (Generalmente mam o pap del paciente, o en su
defecto acudiente autorizado).
Equipo medico debe constatar que el proceso de cicatrizacin no conlleve
ninguna infeccin Nosocomial.
Profesional de enfermera encargado del cuidado al paciente en el respectivo
servicio.
Auxiliares de enfermera.
Profesional en Psicologa. (si es necesario).
Trabajadora social. (si es necesario: nios en condiciones de maltrato,
hurfanos u otros).

Material De Trabajo
Valoracin:
o
o
o
o

Hoja de registro para UPP.

Lapicero negro y marcador de tinta indeleble.
Regla milimetrada para valoracin del tamao de UPP.
En caso de seguimiento investigativo cmara fotogrfica.

Prevencin e higiene:
o
o

Jabn quirrgico
Productos hidratantes (cremas y/o aceites).

o
o
o

Elementos de alivio de presin: cojines, almohadas, colchn de aire

alternante...
cidos grasos hper oxigenados
Apsitos que favorezcan la proteccin en zonas de friccin o roce.

Tratamiento:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Equipo de pequea ciruga: Pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur,

hoja de bistur y tijeras.
Solucin salina fisiolgica. (SSN 0.9%).
Jabn quirrgico
Guantes, compresas y gasas estriles.
Vendas.
Cremas protectoras: vaselina, u otras que contengan xido de zinc.
cidos grasos hper oxigenados.
Gel de lidocana 2%.
Debridante enzimtico: colagenasa
Debridante autoltico: Hidrogel
Apsitos basados en el principio de medio hmedo:
45. Hidrocoloides/hidroreguladores
46. Hidrofibra
47. Alginatos
48. Carbn activado (con plata)
49. Hidropolimricos
50. Hidrocelulares
51. Espumas de absorbentes.

Materiales para cultivo

6
o
o
o
o

Jeringa y agujas
Gasas y guantes estriles
Antisptico local
Hisopo con vial de transporte

DEFINICIN DE ACCIONES TCNICAS

56.
57. Colocar al paciente en la posicin adecuada.
58. Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.
59. Retirar apsito mediante una tcnica no agresiva.

60. Identificar las caractersticas de la lcera, incluyendo tamao (ancho,

longitud, y profundidad), estado (I al IV), recidiva, antigedad, dolor,
tejido necrtico, exudacin, granulacin y epitelizacin.
61. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la lcera.
62. Limpieza de la lesin con solucin salina mediante presin de lavado
efectiva para el arrastre.
63. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de
la piel Perilesional.
64. Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn suave y SSN.
65. En caso de esfacelos y/o tejido necrtico es necesario desbridar. De la
manera mas adecuada segn lo defina el profesional de enfermera.
66. Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la
limpieza y el desbridamiento (si es necesario), realizando valoracin cada
12/24 horas. No se realizar nunca un tratamiento oclusivo.
67. Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar).
68. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin, ser
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes),
las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio del
tratamiento hmedo.
69. En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de
la lcera.
70. Aplicar un apsito adhesivo permeable a la lcera segn corresponda.
71. En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apsito con
esparadrapo transpirable.
72. El cambio de apsito se realizar segn este protocolo, salvo que se
arrugue o que el exudado supere los bordes peri ulcrales, o exista otra
necesidad justificada, por un profesional de enfermera capacitado para
tomar la decisin.
73. Aplicar vendajes si est indicado.
74. Evitar en los cambios posturales la presin sobre zonas ulceradas.
75. Vigilar el estado nutricional.
76. Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo.
MATRIZ MANEJO ULCERAS POR PRESIN:
Hidratar con crema o aceites hidratantes.Cubrir con apsito Hidrocoloide para
proteger el rea.Educar al paciente (si es posible), cuidador primario y al
enfermero de piso sobre:
77. las ulceras por presin 1
78. Cambios de posicin
79. cuidados intra y extra hospitalarios.
80.Signos de infeccin.

81. Factores de riesgo

UPP Grado I

UPP Grado II

UPP Grado III

UPP Grado IV

Valorar

Valorar

Valorar

Valorar

o
o
o

o
o

o
o

o
o
o

o
o
o

Identificar
Zonas afectadas.
Redes de apoyo
(cuidador primario)
Factores protectores
Factores de riesgo
Situacin patolgica

o
o
o

Actividades:
o
o

Identificar
Zonas
afectadas.
Redes de
apoyo
(cuidador
primario)
Factores
protectores
Factores
de riesgo.
Situacin
patolgica

Actividades:

Hidratar con crema o o

aceites hidratantes.
Cubrir con apsito
Hidrocoloide (si es
necesario1)
Educar al paciente (si
es posible), cuidador
primario y al
enfermero de piso
sobre:

o
o
o

Actividades:

limpiar con o
SSN 0.9%
(temperatur
a corporal).
Si es
necesario.
o

o
1. las ulceras por
presin 2
2. Cambios de
posicin
3. cuidados intra
y extra
hospitalarios.
4. Signos de
infeccin.
5. Factores de
riesgo

Identificar
Zonas
afectadas.
Redes de
apoyo
(cuidador
primario)
Factores
protectores
Factores de
riesgo
Situacin
patolgica

limpiar con
SSN 0.9%
(temperatura
corporal) y
dedo
enguantado1.
En caso de
presentar
bastante
secrecin
pero no
infeccin
colocar un
apsito
absorbente.
(espumas de
poliuretano)
En caso de
desbridamient
o realizarlo y
volver a
limpiar con
SSN 0.9%.
Cubrir con

o
o

Identificar
Zonas afectadas.
Redes de apoyo (cuidador
primario)
Factores protectores
Factores de riesgo Situacin
patolgica

Actividades:
o

limpiar con bastante SSN

0.9%, a presin,
(temperatura corporal) y
dedo enguantado.
En caso de presentar
bastante secrecin pero no
infeccin colocar un apsito
absorbente. (espumas de
poliuretano)
En caso de desbridamiento
realizarlo y volver a limpiar
con SSN 0.9%.
Cubrir con apsito
Hidrocoloide para proteger y
recuperar el rea por medio
hmedo.
Educar al paciente (si es
posible), cuidador primario y
al enfermero de piso sobre:

o
1. las ulceras por
presin 1
2. Cambios de posicin
3. cuidados intra y extra

apsito
Hidrocoloide
para proteger
y recuperar el
rea por
medio
hmedo.
Realizar
cambios de
posicin y
dejar
esquema para
que sean
realizados (si
la condicin
del paciente
lo permite).
Realizar
masajes con
aceites o
cremas
hidratantes.
Valorar otras
reas
promintes.
Educar al
paciente (si
es posible),
cuidador
primario y al
enfermero de
piso sobre:
118.
119.
la
s ulceras
por presin
120.
C
ambios de
posicin
121.
c
uidados
intra y
extra
hospitalario
s.
122.
Si
gnos de

hospitalarios.
4. Signos de infeccin.
Hidratar con
crema o aceites
hidratantes la piel
periulceral. (para
prevenir posibles
maceraciones o
complicaciones)
5. Factores de riesgo

infeccin.
123.
F
actores de
riesgo
o Hidratar con
crema o
aceites
hidratantes la
piel
periulceral.
(para prevenir
posibles
maceraciones
o
complicacione
s)

Vigilar estado, signos de

infeccin, cambios de
posicin, hidratacin de
la piel, evolucin.

Vigilar estado,
signos de
infeccin,
cambios de
posicin,
hidratacin de
la piel,
evolucin.

Vigilar estado,
signos de
infeccin,
cambios de
posicin,
hidratacin de la
piel, evolucin.

Vigilar estado, signos de

infeccin, cambios de posicin,
hidratacin de la piel, evolucin.

En caso infeccin En caso infeccin manejar de

manejar de
acuerdo al flujo grama de
acuerdo al flujo
heridas infectadas
grama de heridas
infectadas
Si es necesario
hacer
desbridamiento,
hacerlo segn
criterio
profesional y
segn el anexo
de
desbridamiento
de este protocolo.

UPP grado I

Si es necesario hacer
desbridamiento, hacerlo segn
criterio profesional y segn el
anexo de desbridamiento de
este protocolo.

1 Se har en casos donde el paciente no pueda moverse por su situacin

patolgica, no tenga cuidador primario y su estado mental no sea el adecuado,
otros donde el enfermero considere necesario.
2 Definicin, causas, consecuencias, tratamiento, prevencin,
responsabilidades.
UPP grado II
1 Definicin, causas, consecuencias, tratamiento, prevencin, responsabilidades.
UPP grado III
1La tcnica con dedo enguantado se utiliza para no realizar desbridamiento por
accin iatrognica, cuando la herida presenta o esta en condiciones favorables.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ULCERAR POR PRESIN
A continuacin se presenta los flujogramas donde se grafica el manejo de un
ulcera por presin grado I - II - III -IV
Flujograma manejo de Ulceras Por Presin

Flujograma manejo de UPP Grado I

Flujograma manejo de UPP Grado II

Flujograma Manejo UPP grado III

Flujograma Manejo de UPP grado IV

EVALUACIN
EVALUACIN DEL IMPACTO
Indicador:
o

La incidencia de las UPP disminuir significativamente en la "Fundacin

Hospital De La Misericordia".

EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

Indicador
o
o
o

Se ha aplicado la escala Braden

Se ha registrado la valoracin
Se ha registrado la evolucin de la UPP.

Se realizar as mismo la evaluacin mediante observacin directa, la cual

quedara en el registro, considerndose los siguientes requisitos:
o
o
o

Piel hidratada.
No se realiza cura oclusiva en caso de infeccin.
Cambios de postura.

NOTA: Todos los aspectos descritos anteriormente sern evaluados mediante

revisin de las incidencias recogidas en el soporte papel. (Registro de
enfermera) la cual debe estar en la historia clnica del paciente

BIBLIOGRAFA
o

o
o
o
o

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ap_01_Heridas%20y%20Cicatrizaci%C3%B3n.htm

Autores
Ewar Fernando Daz Castro
lvaro Alexander Muoz Poveda
Victor Ivn Romero Neto
ibancho[arroba]gmail.com
Asesora:
Sandra Guerrero Gamboa
Docente Enfermera de la Niez
Fundacin Hospital La Misericordia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Enfermera
Enfermera de la Niez

Partes: 1, 2

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