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Volume

VALTER T. MOTTA

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Carboidratos

C ARBOIDRATOS

s carboidratos so as fontes mais importantes


de energia do organismo. So poliidroxia ldedos ou poliidroxicetonas, ou ainda, substncias
que por hidrlise formam aqueles compostos. So
classificados como: monossacar dios, oligossacardios e polissacardios.
Os monossacardios so acares simples
constitudos por uma nica unidade poliidroxia ldedica ou cetnica contendo 3 a 9 tomos de
carbono, sendo o principal combustvel para a
maio ria dos seres vivos. Os mais fr e q e n t e s n o
homem so a glicose, frutose e g a l a c t o s e , t o d o s
com seis tomos de carbono.
Os oligossacardios so formados por ligaes
glicosdicas de dois ou mais (at dez) monossacardios. Apesar da grande variedade de combin a e s p o s s v e i s , s o t r s os mais importantes neste
contexto: maltose, composta de duas molculas de
glicose; sacarose, formada por uma molcula de
glicose e uma de frutose; e lactose, c o n s t i t u d a
por uma molcula de glicose e uma de galactose.
Os polissacardios so carboidratos de elevada
massa molecular formados por mais de dez unid ades monossacardicas. O amido (forma de armazenamento para a glicose nos vegetais) o principal
polissacardio da dieta. constitudo por uma
mistura de dois polissacardios: amilose e amilo p e c t ina. A amilose composta por unidades repetitivas de glicose, unidas por ligaes -1,4 (c adeias lineares). A amilopectina uma estrutura
ramificada que alm dos laos -1,4, possui liga e s -1,6 nos pontos de ramificao. O g l i c o g n i o a mais importante forma de polissacardio de
armazenamento para a glicose nos animais. Sua
estrutura similar amilopectina.
Os carboidratos da dieta fornecem a maior
parte das necessidades calricas do organismo. A
dieta mdia composta de amido, sacarose e la ct ose. O glicognio, maltose, glicose e frutose, pre -

sentes em certos alimentos, constituem uma frao


menor dos carboidratos ingeridos.
Antes da absoro dos carboidratos pelas clulas do intestino delgado, essencial que os polissacardios e oligossacardios sejam hidrolizados
em seus componentes monossacardicos. Este
desdobramento ocorre seqencialmente em diferentes locais do sistema digestrio por uma srie
de enzimas.
O amido e o glicognio so degradados pela
enzima -amilase (salivar e pancretica) formando maltose e isomaltose. Estes dois produtos
so hidrolizados em glicose por enzimas ligadas
membrana da borda em escova intestinal: maltase
e isomaltase. Portanto, esta hidrlise ocorre na
superfcie das clulas da mucosa intestinal. Outras
enzimas, que atuam na interface da luz e da clula, so: sacarase, que hidrolisa a sacarose em
glicose e frutose; a l a c t a s e , que fornece glicose e
galactose a partir da lactose.
Os principais monossacardios obtidos por
hidrlise (glicose, frutose e galacto s e ) s o a b s o rvidos do lmem para as clulas e levados ao f gado pelo sistema porta. A glicose no fgado
metabolizada ou armazenada como glicognio. O
fgado tambm libera glicose para a circulao
sistmica, tornando-a disponvel a todas as clulas
d o organismo. A frutose e galactose so transformadas em outros compostos de acordo com as
necessidades homeostticas ou convertidas em
glicose, a forma usual de acar circulante.
A concentrao de glicose no sangue regulada por uma complexa interrelao de muitas vias
e modulada por vrios hormnios. A glicognese
a converso de glicose a glicognio, enquanto a
g l i c o g e n l i s e o desdobramento do glicognio em
glicose. A formao de glicose a partir de outras
f o n t e s n o -carboidratos, como aminocidos, glicerol ou lactato, chamada g l i c o n e o g n e s e . A c o n verso da glicose ou outras hexoses em lactato ou

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

piruvato denominada gliclise. A oxidao total


da glicose em dixido de carbono e gua ocorre no
ciclo de Krebs (ciclo do cido ctrico) e a cadeia
mitocondrial de transporte de eltrons acoplada a
fosforilao oxidativa, geram energia para formar
ATP (adenosina trifosfato). A glicose tambm
oxidada em dixido de carbono e gua pela via
pentose fosfato, com a produo de NADPH necessrio para as reaes anablicas do organismo.

Bibliografia consultada
CAMPBELL, M. K. Biochemistry. 3 e d . P h i l a d e l p h i a :
S a u n d e r s , 1 9 9 9 . p . 4 2 0 -5 7 1 .
L E H N I N G E R , A . L . , N E L S O N , D . L . , C O X , M . M . Princpios
d e b i o q u m i c a . 2 e d . So Paulo : Sarvier, 1995. p. 297354.
STRYER, L. Bioqumica. 4 ed. Rio de Janeiro : Guanab a ra -K o o g a n , 1 9 9 5 . p . 4 3 7 -5 7 0 .

Carboidratos

G LICOSE ,

LACTATO E CETONAS

glicose a aldohexose mais importante para a


manuteno energtica do organismo:
HO

CH 2
O

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H
OH

H
H
OH

HO
H

OH

Glicose
Em condies normais, a glicose s a n g n e a
(glicemia) mantida em teores apropriados por
meio de vrios mecanismos regulatrios. Aps
uma refeio contendo carboidratos, a elevao da
glicose circulante provoca:

Remoo pelo fgado de 70% da glicose trans portada via circulao porta. P arte da glicose
oxidada e parte convertida em glicognio
para ser utilizada como combustvel no jejum.
O excesso de glicose parcialmente convertida
em cidos graxos e triglicerdios incorporados
s VLDL (lipoprotenas de densidade muito
baixa) e trans p o r t a d o s p a r a o s e s t o q u e s d o t ecido adiposo.

Liberao de insulina pelas clulas d o p n creas. Entre os tecidos insulino-d e p e n d e n t e s


esto o tecido muscular, adiposo, diafragma,
aorta, hipfise anterior, glndulas mamrias e
lente dos olhos. Outras clulas, como aquelas
do fgado, crebro, eritrcitos e nervos no necessitam insulina para a captao de glicose
(insulino independentes).

Aumento da captao da glicose pelos tecidos


perifricos.

Inibio da liberao do glucagnio.

Outros hormnios (adrenalina, hormnio de


crescimento, glicocorticides, hormnios da t ireide) e enzimas, alm de vrios mecanismos
de controle, tambm atuam na regulao da
glicemia.
Estas atividades metablicas levam a reduo
da glicemia em direo aos teores encontrados em
jejum. Quando os nveis de glicose no sangue em
jejum esto acima dos valores de referncia, d enomina-s e hiperglicemia, quando abaixo destes
valores, h i p o g l i c e m i a .
A glicose normalmente filtrada pelos gromrulos e quase totalmente reabsorvida pelos tbulos
renais. Entretanto, quando os teores sangneos
atingem a faixa de 160 a 180 mg/dL, a glicose
aparece na urina, o que denominado g l i c o s r i a .
Em todas as clulas, a glicose metabolizada
para produzir ATP e fornecer intermedirios metablicos necessrios em vrios processos bio s sintticos.

H IPERGLICEMIA
A causa mais freqente de hiperglicemia o d i a betes mellitus, um estado de intolerncia glicose
e hiperglicemia em jejum resultante da ao d eficiente da insulina. Apresenta, tambm, anormalidades no metabolismo dos carboidratos, protenas
e lipdios.
Pacientes portadores de episdios hiperglic micos, quando no tratados, desenvolvem cetoacidose ou coma hiperosmolar. Com o progresso da
d o e n a aumenta o risco de desenvolver complic aes crnicas caractersticas, tais como: retinopat i a , a n g i o p a t i a , d o e n a r e n a l , n e u r o p a t i a (cimb r a s , p a r e s t e s e s d o s d e d o s d o s p s , d o r n o s m e mb r o s inferiores, neuropatia do nervo craniano),
proteinria, infe co, hiperlipemia e doena ater o s c l e r t i c a . Esta ltima pode resultar em ataque
c a r d a c o , g a n g r e n a o u enfermidade coronariana.
Os estados hiperglicmicos so classificados:

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Diabetes mellitus tipo 1 (Imuno-mediado).


Este tipo compreende 5 -1 0 % d e t o d o s o s c a s o s d e
diabetes mellitus. Os sintomas so: poliria, polidipsia, polifagia, perda inexplicada de peso, irritabilidade, infeco respiratria e desejo de bebidas doces. O aparecimento, em geral, de forma
subaguda ou aguda em indivduos com menos de
20 anos. Estes pacientes tem deficincia de insulina e so d e p e n d e n t e s da mesma para manter a
vida e prevenir cetoacidose. Quando no tratada,
surgem nuseas, vmitos, desidratao, estupor,
coma e, finalmente, a morte. O diabetes do tipo 1
caracterizado pela destruio das clulas d o
pncreas, levando a uma deficincia total de insulina pancretica. Apresenta a presena de anticorp o s a n t i-insulina, anti-ilhotas e anti-GAD (descarboxilase do cido glutmico). Alm do mecanismo
a u t o -imune este diabetes pode ser idioptico.
Diabetes mellitus tipo 2. Ao redor de 80-90%
de todos os casos de diabetes correspondem a este
tipo. Ocorre, em geral, em indivduos obesos com
mais de 40 anos, de forma lenta e com histria
familiar de diabetes. Estes pacientes apresentam
sintomas moderados e n o s o d e p e n d e n t e s d e
insulina para prevenir cetonria. Nestes casos os
nveis de insulina podem ser: normais, diminudos
o u a u m e n t a d o s . caracterizada pela relativa deficincia pancretica, ou de predominante defici ncia pancretica com relativa resistncia ao
insulnica. Raramente apresenta cetoacidose diabtica
Outros tipos especficos de diabetes.

Defeitos genticos das clulas : MODY 1,


MODY 2, MODY 3 e outros. So formas raras
de diabetes tipo 2. (MODY = Maturity o n s e t
type of d iabetes of youth).

D e f e i t o s g e n t i c o s d a a o d a i n s u l i n a : diabetes lipo-atrfico, leprechauismo, sndrome de


R a b s o n -Mendenhall, resistncia insulina A e
outros.

D o e n a s d o p n c r e a s e x c r i n o : pancreatites,
trauma/pancreatectomia, neoplasia, hemocro matose, pancreatopatia, fibrocalculosa e outras.

E n d o c r i n o p a t i a s : acromegalia, sndrome de
Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, s o matostinoma, hipertireoidismo e o u t r a s .

Induzido por drogas ou substncias qumicas:


vacor v e n e n o d e r a t o pentamidine, cido
nicotnico, glicocorticides, tiazdicos, hormnios tireoideos, agonistas -adrenrgicos e
outras.

Infeces: rubola congnita, citomegalovrus


e outras.

Formas incomuns de diabetes imuno-mediado:


sndrome de Stiff-man, anticorpos antireceptores de insulina e outros.

Outras sndromes genticas associadas ao


diabetes: sndrome de Down, sndrome de
Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de
Lawrence-M o o n -Beidel, coria de Huntington,
sndrome de Prader-Willi e outras.
Diabetes mellitus gestacional. a intoler n cia aos carboidratos de intensidade variada (diabetes e intolerncia diminuda glicose), diag n o s t i c a d a p ela primeira vez durante a gravidez
podendo ou no persistir aps o parto. Estima -s e
que esta anormalidade seja encontrada entre 120% das grvidas. No entanto, somente ao redor
de 3% diabetes mellitus gestacional verdadeira.
Em pacientes diabticas grvidas, o controle insatisfatrio da glicose est associado com alta incidncia de morte intra -uterina e m formao fetal.
Tolerncia glicose alterada e hiperglicemia esto
relacionadas com o aumento na incidncia de macrossomia fetal e hipoglicemia neonatal. Na maio ria destes casos, a resposta ao TOTG (teste oral de
tolerncia glicose, v. adiante) volta ao normal
depois da gravidez, no entanto, ao redor de 50%
destas pacientes desenvolvem diabetes mellitus
nos sete anos seguintes.

I NVESTIGAO LABORATORIAL
O diagnstico dos distrbios no metabolismo da
glicose depende da demonstrao de alteraes na

Carboidratos

concentrao de glicose no sangue. As vrias d esordens do metabolismo dos carboidratos podem


e s t a r a s s o ciadas com (a) aumento da glicose plasmtica (hiperglicemia); (b) reduo da glicose
plasmtica (hipoglicemia) e (c) concentrao normal ou diminuda da glicose plasmtica acompanhada de excreo urinria de acares reduto res diferentes da glicose (erros inatos do metabo lismo da glicose). Os seguintes testes laboratoriais
investigam alguns destes distrbios.

G LICOSE

PLASMTICA EM JEJUM

A determinao da glicemia realizada com o


paciente em jejum de 12-14 h. Result ados normais
no devem excluir o diagnstico de distrbios
metablicos dos carboidratos. Os critrios para a
avaliao em homens e mulheres no-g e s t a n t e s
so:
Normais: at 110 mg/dL
Glicemia de jejum inapropriada: de 110 a 126
mg/dL
Diabticos: acima de 126 mg/dL
O valor de 126 mg/dL foi estabelecido pois
nveis superiores provocam alteraes microvas culares e elevado risco de doenas macrovasculares.

G LICOSE

PLASMTICA PS - PRANDIAL DE

DUAS HORAS

A c o ncentrao da glicemia duas horas aps a


ingesto de 75 g de glicose em soluo aquosa a
25% (ou refeio contendo 75 g de carboidratos)
de considervel utilidade na avaliao do diabetes.
Normalmente, aps a ingesto de carboidratos, a
g l i c o s e s a n g n e a tende a retornar ao normal dentro de duas horas.
Aps duas horas da sobrecarga, os valores de
glicemia plasmtica 200 mg/dL so considerados
diagnsticos de diabetes mellitus. Nveis entre
140 e 200 mg/dL so encontrados na tolerncia
glicose alterada (v. adiante). Os indivduos normais, que se submetem a esta prova, apresentam
teores glicmicos 140 mg/dL. Entretanto, medicaes, agentes qumicos, desordens hormonais e

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dietas devem ser considerados ao examinar estes


resultados. Alm disso, os valo res tendem a cre s cer com a idade (10 mg/dL por dcada de vida,
aps a idade de 40 anos). Deste modo, concentraes acima de 200 mg/dL podem ser encontradas
em indivduos idosos que no apresentam diabetes.

TESTE

DE

OS ULLIVAN

O teste de OSullivan empregado para detectar o


diabetes gestacional e deve ser realizado entre 24
e a 28 semana de gestao. paciente em jejum
administrada 50 g de glicose em soluo aquosa a
25% por via oral. O sangue colhido aps 1 hora.
Resultados iguais ou superiores a 140 mg/dL indicam a necessidade de um teste completo.

T ESTE ORAL
(TOTG)

DE TOLERNCIA GLICOSE

Medidas seriadas da glicose plasmtica, nos tempos 0, 30, 60, 90 e 120 minutos aps administrao de 75 g de glicose anidra (em soluo aquosa
a 25%) por via oral fornece um mtodo apropriado
para o diagnstico de diabetes. Apesar de mais
sensvel que a determinao da glicose em jejum,
a TOTG afetada por vrios fatores que resulta
em pobre reproducibilidade do teste (Tabela 7.1).
A menos que os resultados se apresentem nitid amente anormais, a TOTG deve ser realizada em
d u a s ocasies diferentes antes dos valores serem
considerados anormais.
As crianas devem receber 1,75 g/kg de peso
at a dose mxima de 75 g de glicose anidra.
A TOTG indicada nas seguintes situaes:

Diagnstico do diabetes mellitus gestacional


(neste caso, empregado o TOTG modificado,
v. adiante).

Diagntico de tolerncia glicose alterada


(ex.: em pacientes com t eores de glicemia
plasmtica em jejum entre 110 e 126 mg/dL).

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

Avaliao de pacientes com nefropatia, neuropatia ou retinopatia no explicada e com glicemia em jejum abaixo de 126 mg/dL.
Tabela 7.1. Fatores que afetam a TOTG
Antes do teste

Durante o teste

Ingesto de carboidratos
Tempo de jejum

Postura
Nusea

Cirurgia digestria
Tiazidas

Ansiedade
Cafena

Estrognios

Tabagismo

Fenitona
Propranolol

Horrio do dia
Atividade

Corticoesterides

Quantidade de glicose
ingerida

Idade

Diabetes mellitus em homens e mulheres


no-grvidas. Qualquer dos achados a seguir
diagnstico:

Sintomas e sinais de diabetes (polidipsia, p o liria, emagrecimento, astenia, distrbios vis uais e outros) e e l e v a o c a s u a l (sem observar o
jejum) de glicose plasmtica (200 mg/dL).

Glicose plasmtica em jejum de oito horas

Inatividade
Peso
Estresse (cirurgia, infeco)

Para garantir a fidelidade nos resultados dos


testes de tolerncia glicose, os seguintes cuid ados devem ser tomados:

Nos trs dias que antecedem a prova, o paciente deve ingerir, pelo menos, 150 g de carboidratos.

O paciente deve estar exercendo suas ativid ades fsicas habituais, mantendo-se em regime
alimentar usual, exceto pela adio da quantidade de carboidratos indicada no item anterior.

Durante o teste, o paciente deve se manter em


repouso e sem fumar.

O paciente no deve estar usando medicao


que interfira no metabolismo dos carboidratos.

A prova deve ser realizada pela manh com o


paciente em jejum de 8-10 horas.

C RITRIOS

tipo 1, a hiperglicemia aparece adruptamente,


severa e est acompanhada de distrbios metablicos. No diabetes mellitus do tipo 2 o diagnstico
deve ser cuidadoso pois as alteraes da glicose
podem ser moderadas. A seguir, os critrios de
diagnstico normalmente aceitos:

PARA O DIAGNSTICO DOS

ESTADOS HIPERGLICMI COS

O diagnstico do diabetes mellitus depende da


demonstrao de hiperglicemia. Para o diabetes do

126 mg/dL confirmado por um segundo teste.

Glicose plasmtica 200 mg/dL durante a


TOTG aos 120 minutos aps a sobrecarga.
Glicemia de jejum inapropriada (Impaired
fasting glucose ou IFG). definida pela glicemia em jejum igual ou maior que 110 mg/dL,
mas menor que 126 mg/dL.
Tolerncia glicose diminuda (I m p a i r e d
glucose tolerance ou IGT). definida por
glicose plasmtica ps-prandial de duas horas
(ingesto de 75 g de glicose anidra) maior que 140
mg/dL, mas menor que 200 mg/dL.
Diagnstico do diabetes gestacional. Os indcios de diabetes gestacional incluem uma forte histria familiar de diabetes, idade superior a 30 anos,
histria de gravidez com recm-nascidos grandes para
a idade gestacional ou com mais de 4 kg, uma histria
inexplicada de morte fetal ou morte neonatal, histria
de diabetes gestacional, presena de hipertenso ou
pr-eclmpsia, histria de reproduo dificultada,
macrossomia ou polidrmnio na gravidez atual.
Achados clnicos suspeitos incluem obesidade ou
ganho de peso na gravidez atual, glicosria, infeces
recorrentes por monlia.
O teste tolerncia glicose e os critrios dia gnsticos so ligeiramente diferentes em gestantes. Nestes casos, administra -se 100 g de glicose e
as amostras de sangue so colhidas nos tempos 0,

Carboidratos

60, 120 e 180 minutos. Os valores em mulheres


no diabticas so:
Jejum <105 mg/dL
Uma hora <190 mg/dL
Duas horas <165 mg/dL
Trs horas <145 mg/dL
O diagnstico de diabetes gestacional ocorre
quando dois desses limites forem atingidos ou
ultrapassados.
Em gestantes a partir da 20 a semana de gravidez, indica-se glicemia em jejum como teste de
rastreamento. Valores maiores que 85 mg/dL so
considerados positivos sendo necessrio proceder
ao TOTG. Considera -se, tambm, confirmatrios
de diabetes gestacional valores o b t i d o s d e d u a s
glicemias em jejum 105 mg/dL.

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Com teste prvio positivo de glicemia de je jum inapropriada ou tolerncia glicose alt e rada.

C ONSEQNCIAS

METABLICAS DO

DIEBETES MELLITUS

O defeito bsico no diabetes mellitus a deficincia


insulnica (absoluta ou relativa) que afeta o metabolismo
da glicose, lipdios, protenas, potssio e fosfato. Alm
disso, influencia indiretamente a homeostase do sdio e
gua. Nos casos severos de diabetes (tipo 1) no-tratado
encontram-se ainda cetoacidose, distrbios cidobsicos e hipertrigliceridemia.
Hiperglicemia. Promovida pela elevao da produo
heptica e diminuio da captao celular de glicose.

Aumento da produo heptica: a falta de insulina e


as aes opostas do glucagon e adre nalina causam
reduo da glicognese e o incremento da
glicogenlise. Alm disso, a ao do cortisol
(insulina baixa) eleva a gliconeognese.

Reduo da captao perifrica: a deficincia


insulnica inibe a captao celular de glicose e da
gliclise. Outros substratos (cidos graxos, cetonas)
so utilizados para a produo de energia.

Com excesso de peso (120% do peso ideal).

Como conseqncia da hiperglicemia tem-se:

Com parentesco em primeiro grau com diabti-

Elevao da glicose urinria com diurese osmtica e


a conseqente perda de gua, sdio, potssio e
fosfato, produz a depleo destas substncias.

Aumento da tonicidade do lquido extracelular que


extrai gua das clulas produzindo desidratao
celular e, se houver ingesto de gua, a diluio dos
constituintes extracelulares levando hiponatremia
(hipertnica).

C RITRIOS

PARA A TRIAGEM DO

DIABETES EM ASSINTOMTICOS

O teste diagnstico deve ser considerado em todos


os indivduos de 45 anos ou mais e, se normal,
repetido a cada 3 anos. Tambm devem ser realizados em adultos de qualquer idade ou mais fre qentemente nos de 45 anos para cima, nas seguintes situaes:

cos.

Membros de grupos tnicos de alto risco (afro americanos, hispnicos, asiticos, indgenas
americanos e outros).

Com histria de macrossomia fetal (>4 kg) ou


diagnstico anterior de diabetes gestacional.

Com hipertenso (140/90).


Com colesterol-HDL 35 mg/dL e/ou triglicerdios 250 mg/dL.

Distrbios do metabolismo protico. O diabetes


um estado catablico associado com perda protica,
principalmente pela elevao da gliconeognese para
cada 100 g de glicose formada, ao redor de 175 g de
protenas so destrudas.
Distrbios do metabolismo lipdico. A deficincia
insulnica e a ao oposta do glucagon e adrenalina

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

estimulam a liplise e a liberao de cidos graxos para


a circulao. Estes so captados para serem convertidos
em energia (-oxidao), cetonas e triglicerdios que so
liberados pelo fgado na forma de VLDL (lipoprotenas
de densidade muito baixa). Alm do mais, a deficincia
insulnica inibe a atividade da lipase lipoprotica que
reduz o desdobramento tanto das VLDL como dos
quilomcrons, elevando os nveis de trigliceridemia.

C OMPLICAES DO DIABETES

Cetoacidose diabtica.

Hiperpotassemia. Uma das aes da insulina a


captao de ons potssio pelas clulas. Na reduo da
insulina o potssio deixa as clulas, provocando
hiperpotassemia. Parte deste potssio perdido na urina
como conseqncia da diurese osmtica, causando
depleo de potssio na ordem de 200-400 mmol.
Quando a insulina adminis trada, o potssio
extracelular retorna s clulas o que pode resultar em
hipopotassemia severa a menos que suplementos de
potssio sejam administrados.

Coma hiperosmolar.

Acidose lctica.

Doena renal.

Hiperlipidemia.

Hiperfosfatemia. A insulina ao estimular a gliclise


utiliza fosfato inorgnico (produo de ATP etc.), o que
eleva a captao celular de fosfato. Na falta de insulina,
este on liberado das clulas, promovendo
hiperfosfatemia. Parte do mesmo perdido na urina
causando dficit no organismo. Quando a insulina
administrada ele volta para as clulas, produzindo
hipofosfatemia severa.
Distrbios cido-base. No diabetes tipo 1 freqente a acidose metablica devido a cetoacidose
diabtica. Os nveis de bicarbonato plasmtico podem
atingir valores abaixo de 5 mmol/L com pH de 6,8. Pode
existir tambm uma acidose lctica moderada associada.
Distrbios do sdio e gua. A hiponatremia pode
ocorrer como conseqncia da hiperglicemia extracelular. Alm disso, devido a hiperlipidemia pode existir
pseudohiponatremia. Tambm ocorre a depleo do
sdio total do corpo pela perda renal como conseqncia
da diurese osmtica.
Em pacientes conscientes, a perda de gua
compensada pela ingesto oral. Pacientes graves podem
desidratar-se e, dependendo do grau de desidratao, o
sdio plasmtico aumenta levando a uma hipernatremia.

MELLITUS
Do ponto de vis ta bioqumico as principais complicaes so:

C ETOACIDOSE DIABTICA
A cetoacidose diabtica pode estar presente em
pacientes ainda no diagnosticados como diabticos. Em pacientes diabticos , a c e t o a c i d o s e p o d e
ser precipitada pela deficincia profunda de insulina (falta da aplicao ou por dose inadequada),
nveis elevados de hormnios contra -reguladores
(glucagon, cortisol, hormnio de crescimento,
adrenalina e noradrenalina), infeces in t e r c o rrentes, trauma, infarto do miocrdio, episdios
tromboemblicos, crises hipertensivas, vmitos,
exerccios fsicos espordicos ou estresse emocio nal. As caractersticas clnicas so: desidratao,
cetoacidose, depleo eletroltica e hiperventila o.
A cetoacidose pela deficincia de insulina
acompanhada por hormnios contra -reguladores
resultam em hiperglicemia (a degradao de pro tenas fornece aminocidos para a gliconeognese)
e na mobilizao de cidos graxos do tecido adiposo (aumento da a o da enzima lipase hormnio
sensvel) com o subseqente aumento da formao
heptica de corpos cetnicos. Estes, por suas caractersticas de cidos fracos, exaurem as reservas
disponveis de tampo, provocando cetoacidose.
A hiperglicemia causa hiperosmolalidade extracelular que leva tanto desidratao intracelu lar como tambm, diurese osmtica. A diurese
osmtica provoca perda de gua, Na + , K + , clcio e

Carboidratos

outros constituintes inorgnicos e sobrevm reduo do volume de sangue circulante. O aumento na


produo de corpos cetnicos estabelece uma acidose metablica com hipercalemia associada. Acidose lctica e uremia pr -renal podem tambm
estar presentes. As principais caractersticas laboratoriais da cetoacidose so:

Hiperglicemia, geralmente >300 mg/dL.

Acidose metablica com anons


indeterminados elevados, pH sangneo <7,30
e bicarbonado <15 mmol/L.

Cetonemia e cetonria (diluio >1:2)

Hiperpotassemia.

Hiperfosfatemia.

Dois outros dados de interesse bioqumico dizem respeito a amilase e a creatinina:

Elevaes da amilasemia so comuns durante


a cetoacidose diabtica e como estes pacientes
muitas vezes apresentam dor abdominal, so
realizados diagnsticos errneos de
pancreatite aguda.

Os nveis de creatinina esto elevados em virt u d e d a d e s i d ratao, mas tambm porque o


acetoacetato interfere positivamente na reao
de Jaff.

Pacientes com cetoacidose diabtica apresentam polidipsia, poliria, cefalia, nusea, vmitos
e dor abdminal.

C ORPOS

CETNICOS

Os corpos cetnic os consistem de acetoacetato,


-hidroxibutirato e acetona, sendo formados no
fgado a partir do acetil CoA derivado da oxidao
dos cidos graxos livres provenientes do tecido
adiposo. Quando ocorre reduo na utilizao de
carboidratos (ex.: diabetes mellitus) ou falta de
carboidratos na dieta (ex.: inanio) acontece um
aumento na produo de corpos cetnicos, levando

53

a um acmulo dos mesmos no sangue que excedem a capacidade dos tecidos perifricos em me taboliz -los. Os corpos cetnicos esto presentes
no
sangue
na
seguinte
proporo:
-hidroxibutirato (78%), acetoacetato (20%) e
acetona (2%). No diabetes severo, a relao
-hidroxibutirato/acetato pode atingir, ao redor de
8:1 dependendo da presena de NADH suficiente
que favorece a produo de -hidro xibutirato.
Teores anormalmente elevados de corpos cet n i c o s n o s a n g u e ( cetonemia) ultrapassam o umbral renal provocando o aparecimento de c e t o n ria. O acmulo destes compostos no sangue leva
cetoacidose (acidose metablica). O d i a b e t e s e o
consumo de l c o o l so as causas mais comuns de
cetoacidose.
Quando os tecidos no conseguem metabolizar
completamente os corpos cetnicos formados pelo
excesso de produo, tem-se uma acidose metablica. A acidose parcialmente compensada pela
hiperventilao, com reduo da p CO 2 . Na acidose, tambm, o H + desloca-se para o interior das
clulas enquanto o K + deixa o espao intracelular.
Nenhum dos mtodos laboratoriais detectam
simultaneamente os trs corpos cetnicos no sangue ou urina. Os mais comuns detectam so mente o
acetoacetato
no
reagindo
com
o
-hidroxibutirato. Este fato pode produzir uma
situao paradoxal. Quando um paciente apresenta
inicialmente cetoacidose, o teste para cetonas
pode estar levemente positivo. Com a terapia, o
-hidroxibutirato convertido em acetoacetato
p a r e c e n d o q u e a cetose est mais intensa .
O teste para detectao de cetonas na urina
recomendado no d i a b e t e s t i p o 1 : (a) durante crises
agudas ou estresse; (b) quando os teores de glicose ultrapassam 240 mg/dL; (c) durante a gravidez; (d) ou quando os sintomas de cetoacidose
esto presentes. Estes testes na urina so descritos
no captulo Funo renal.
A quantificao da acetona, acetoacetato e hidroxibutirato realizada por colorimetria, enzimologia, cromatografia gasosa ou eletroforese
capilar.
Os constituintes avaliados na cetoacidose dia btica alm da glicose e corpos cetnicos, so: (a)
o Na + que pode estar normal ou inicialmente
b a ixo; (b) o K+ que pode estar normal mas, em

54

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

geral, est elevado; (c) a uria apresenta valores


au mentados devido a desidratao. A gasometria
arterial apresenta o CO 2 total reduzido, s vezes
abaixo de 5 mmol/L nos casos severos. Outros
resultados de gasometria indicam acidose metablica com diminuio compensatria da p CO 2 .

S NDROME HIPEROSMOLAR NO CETNICA


Esta condio ocorre mais frequentemente em pacientes
idosos com diabetes do tipo 2. A deficincia insulnica
promove efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos
como na cetoacidose diabtica, mas na forma menos
severa, permitindo uma menor cetognese. Alm disso,
pode existir comprometimento da funo renal em
pacientes idosos, levando a grandes perdas de gua e
eletrlitos. A hiperglicemia severa desenvolve desidratao profunda e osmolalidade bastante alta, mas sem
cetose ou acidose. Esta condio apresenta-se com as
seguintes caractersticas bioqumicas:

Hiperglicemia (>500 mg/dL).

Osmolalidade srica bastante elevada: >320


mosmol/kg.

Acidemia mnima ou ausente: pH sangneo >7,30 e


bicarbonato plasmtico >15 mmol/L.

Cetonemia: negativa.

Os fatores precipitantes da sndrome hiperosmolar no-cetnica so os mesmos descritos para


a cetoacidose diabtica (v. acima).

L ACTATO SRICO E NO L IQUOR


O cido lctic o, um intermedirio no metabolismo
dos carboidratos, proveniente do msculo es queltico, crebro e eritrcitos. A concentrao de
lactato sangneo dependente da sua produo e
degradao no fgado e rins. Ao redor de 30% do
lactato formado utilizado no fgado, predomi nantemente na gliconeognese (ciclo de Cori) para
a produo de glicose. Aumentos moderados na

formao de lactato resultam no incremento da


depurao do lactato heptico; no entanto, a captao fica saturada quando as concentraes e xcedem 2 mmol/L. Por exemplo, durante o exerccio
intenso, as concentraes de lactato podem aumentar significativamente - de uma mdia de 0,9
mmol/L para mais de 20 mmol/L em apenas 10
segundos. No existe uniformidade quanto aos
teores de lactato que caracterizam a acidose lctica. Nveis de lactato excedendo 5 mmol/L e pH
sangneo <7,25 indicam acidose lctica.
A acidose lctica se apresenta em duas condies clnicas diversas:
Tipo A (hipxica). Este o tipo mais comum.
A s s o c i a d a c o m a reduo de oxigenao tecidual
( h i p x i a ) encontrada em exerccios severos, convulses, pobre perfuso tecidual (hipotenso, in suficincia cardaca, parada cardaca), contedo
de oxignio arterial reduzido (asfixia, hipoxemi a,
toxicidade pelo monxido de carbono e anemia
severa).
Tipo B (metablica). A s s o c i a d a c o m d o e n a
(diabetes mellitus, neoplasmas, hapatopatia, acidose respiratria, insuficincia renal e sepse).
Drogas/toxinas/infuses (etanol, metanol, salicilatos, nitroprussiato, fenformin, catecolaminas,
frutose e sorbitol). A c i d o s e l c t i c a c o n g n i t a :
defeitos na gliconeognese (deficincia de glicose
6-fosfatase ou piruvato carboxilase), no metabolismo do piruvato (defici n c i a d a p i r u v a t o d e s idrogenase), fosforilao oxidativa mitocondrial.
O mecanismo da acidose lctica tipo B no
conhecido, mas acredita-se que o defeito primrio
seja o impedimento mitocondrial na utilizao do
oxignio. Isto reduz os estoques de ATP e NAD+ ,
com acmulo de NADH e H+ . Em presena de
perfuso heptica reduzida ou enfermidade heptica, a remoo do lactato diminuda provocando
o agravamento da acidose lctica.
O teor de lactato no LCR normalmente varia de
forma paralela aos encontrados no sangue. Em
alteraes bioqumicas no LCR, entretanto, o lactato altera de forma independente dos valores sangneos. Nveis aumentados no LCR so encontrados em acidentes cerebrovascular, hemorragia

Carboidratos

intracraniana, meningite bacteriana, epilepsia e


o u t ras desordens do SNC. Na miningite assptica
(viral), os nveis de lactato no LCR no elevam.
Valores de referncia: no soro: 5,5 a 22,0
mg/dL. N o l i q u o r : 11 a 19 mg/dL.

55

A
presena
de
microalbuminria
em
diabticos tipo 1 sugere maior risco de contrair
nefropatia diabtica. Nos diabticos tipo 2, um
teor de albumina >0,02 g/d um fator de risco
para acidentes cardiovasculares e infarto do
miocrdio. A determinao da microalbuminria
recomendada nos seguintes casos:

Na avaliao laboratorial da acidose lctica


t a m b m s o e n c o n t r a d o s o s s e g u i n t e s r e s u ltados:

Detectao precoce de nefropatia diabtica.

Acidose metablica: bicarbonato plasmtico


<20 mmol/L (pode chegar a 5 mmol/L).

Monitoramento do diabetes gestacional.

Monitoramento de gravidez de risco.

Lactato plasmtico: bastante elevado.

Hiperosfatemia.

D OENA RENAL
Ao redor de 10-25% dos pacientes tratados com doena
renal terminal apresentam nefropatia diabtica. Isto
provocado basicamente por doena dos pequenos vasos
sangneos associada ao dia betes que se manifesta
inicialmente pela proteinria e sndrome nefrtica.
Subsequentemente, a funo renal declina com elevao
da uria e creatinina plasmtica, eventualmente levando
insuficincia renal. A avaliao da concentrao da
microalbuminria til para detectar esta desordem
precocemente.

A urina empregada neste teste deve ser colhida


por um perodo de 12 h ou 24 h com o paciente em
repouso, pois ocorre um aumento significativo na
TEA em diabticos, aps esforo ou exerccios
exaustivos. Em geral, a microalbuminria
determinada por mtodos imunoturbidimtricos,
nefelomtricos ou de imunodifuso radial.

H IPERLIPIDEMIAS NO DIABETES
MELLITUS
As anormalidades lipdicas associadas com o diabetes
mellitus incluem:

Hipertrigliceridemia. A deficincia insulnica inibe


a enzima lipase lipoprotica reduzindo a
metabolizao das VLDL. Alm disso, ocorre
aumento na sntese heptica das VLDL estimulada
pela liberao de cidos graxos (liplise do tecido
adiposo) parte dos quais, so convertidos em
triglicerdios e VLDL no fgado.

Hipercolesterolemia. O diabetes tipo 2 e a


intolerncia glicose so comumente associados
hipercolesterolemia.

M ICROALBUMINRIA
Microalbuminria (pequenas qu a n t i d a d e s d e a lbumina e no pequenas molculas) designa a excreo aumentada de albumina urinria no detectvel pelas tiras reativas empregadas rotineira mente. excretada em pequenas quantidades por
diabticos com nefropatia com reduo da
filtrao glomerular. A determinao da microalbuminria permite a deteco de complicaes
renais, permitindo o retardamento da evoluo
pela estabilizao dos nveis de glicemia. considerada importante quando se observa uma taxa
de excreo de albumina (TEA) de 20 a 200
g/min ou de 30 a 300 mg/d em dois teros das
amostras durante seis meses.

H IPOGLICEMIA
A hipoglicemia uma condio mdica aguda
caracterizada pela concentrao da glicose sangnea abaixo dos limites encontrados no jejum
(<50 mg/dL em adultos e <40 mg/dL em recm-

56

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

nascidos); no entanto difcil definir limites es pecficos. Pode ocorrer reduo em uma hora e
meia a duas horas aps uma r efeio, sendo relativamente comum a obteno de teores de glicose
plasmtica ao redor de 50 mg/dL no teste psprandial de duas horas. Mesmo em jejum, valores
de glicose extremamente baixos, podem ocasio nalmente ser encontrados sem sintomas ou evid n c ias de alguma doena. As principais causas de
hipoglicemia so:

Excesso de etanol: pelo aumento da concentra o de NADH citoslico reduzindo a gliconeognese.

Doenas hepticas: cirrose portal severa, necrose heptica aguda e tumores hepticos.

Doenas endcrinas: insuficincia adrenocortical (doena de Addison), hipotireoidismo, hipopituitarismo (primrio ou secundrio), deficincia do hormnio de crescimento.

Neonatais.

Pequeno para a idade gestacional/prematuros.


Sndrome do sofrimento respiratrio.
Diabetes mellitus materna.
Toxemia da gravidez.
Outras causas (ex.: estresse pelo frio, policite-

Tumores pancreticos produtores de insulina:


i n s u l i n o m a s geralmente um pequeno e solitrio adenoma benigno das ilhotas pancreticas,
q u e s e c r e t am quantidades inapropriadas de insulina.

Tumores no-pancreticos (fibromas, sarc o mas, hepatomas, carcinomas adrenais neoplasmas gastrointestinais, tumores carcinides e
mesoteliomas).

mia).

Septicemia. descrita em choques spticos


Crianas.

Hipoglicemia cetnica.
Defeitos enzimticos congnitos (doenas do
armazenamento do glicognio, deficincia de
enzimas gliconeognicas, galactosemia, intole rncia hereditria frutose).

Hipersensitividade leucina.
Hiperinsulinismo endgeno (nesidioblastose).
Sndrome de Reye.
Idioptica.
Adultos. A hipoglicemia em jejum rara, mas
sinaliza uma sria patologia subjacente.

Medicaes/toxinas: doses excessivas de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais. Salicilatos e bloqueadores -adrenrgicos.

devido a infeces por g ram-n e g a t i v o s .

Insuficincia renal crnica. Pacientes urmicos


so propensos a desenvolver hipoglicemia por
vrios fatores: reduo da inativao renal da
insulina, diminuio da gliconeognese renal,
perda de protenas resultando no baixo suprimento de alanina (precursor da gliconeogn ese) e defeito na reabsoro da glicose.

Hipoglicemia reativa causada pela liberao


exagerada de insulina aps uma refeio; idio ptica.

Aps refeies em pacientes submetidos cirurgias gstricas.

Desnutrio severa.
Erros inatos do metabolismo (ex.: glicogenose
do tipo I).
Manifestaes clnicas da hipoglicemia.
No existem sintomas especficos para a hipogli-

Carboidratos

cemia. Uma reduo rpida da glicose plasmtica


a teores hipoglicmicos geralmente desencadeia
uma resposta s imptica com liberao de adrenalina, que produz os sintomas clssicos da hipoglicemia: fraqueza, suor, calafrios, nusea, pulso
rpido, fome, tonturas e desconforto epigstrico.
Estes sinais no so especficos da hipoglicemia
pois tambm so encontradas e m o u t r a s c o n d ies, tais como: hipertireoidismo, feocromocitoma
e ansiedade.
O crebro totalmente dependente da glicose
s a n g n e a e n v e i s m u i t o b a i x o s da glicose pla s mtica (menos de 20 a 30 mg/dL) provocam dis f u n e s s e v e r a s d o s i s t e m a n e r v o s o c e ntral (SNC).
Durante jejum prolongado ou hipoglicemia, os
corpos cetnicos so utilizados como fonte de
energia. Nestes casos, vrios sintomas e sinais so
encontrados, tais como: enxaqueca, confuso,
letargia e perda de conscincia. Estes sinais e
s i n t o mas s o c o n h e c i d o s c o m o neuroglicopenia. A
restaurao da concentrao da glicose
plasmtica, geralmente provoca uma pronta
recuperao apesar de uma provvel l e s o
irreversvel. O teste oral de tolerncia glicose
(TOTG) n o um teste apropriado para avaliar
pacientes suspeitos de hipoglicemia.

D ETERMINAO

DA GLICOS E

P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 12-14


horas. Caso seja diabtico, no deve usar insulina
ou hipoglicemiantes orais antes da coleta.
Amostra. Soro, plasma, LCR e urina. Q u a n d o o
sangue for colhido sem conservantes e deixado a
temperatura ambiente, as enzimas glicolticas dos
eritrcitos, leuccitos, plaquetas e de alguns contaminantes bacterianos reduzem os nveis de glicose na amostra em aproximadamente 5 a 7% por
hora (5 a 10 mg/dL). Esta reduo torna-s e n e g ligencivel quando:

O plasma ou soro for separado em menos de 30


minutos aps a coleta.

S a n g u e c o l e t a d o e m t u b o s c o n t e n d o fluoreto de
s d i o (2 mg por mL de sangue) inibidor da
enzima enolase da g liclise o u d e i o d o a c e-

57

t a t o d e s d i o (2 mg por mL de sangue) inib idor da gliceraldedo 3 -P d e s i d r o g e n a s e d a g liclise.

Por refrigerao da amostra. Em soro ou


pla s ma refrigerado a glicose permanece estvel
por trs dias.
As amostras de LCR esto muit a s v e z e s c o n t aminadas com bactriais ou outros constituintes
celulares e devem ser analisadas imediatamente
aps a coleta ou centrifugadas e refrigeradas.
Em urinas de 24 h a glicose preservada pela
adio de 5 mL de cido actico glacial ao frasco
cole tor antes do incio da coleta. O pH final da
urina permanece entre 4 e 5, o que inibe a ativid ade bacteriana. Mesmo com o uso de conservante, a urina tambm deve ser armazenada em
refrigerador durante o perodo de coleta. Amostras
de urina mantidas em temperatura ambiente podem perder at 40% de seu contedo de glicose
aps 24 horas.
Interferncias. Resultados falsamente elevados:
paracetamol, cido acetilsaliclico, cido ascrb ico, cido nalidxico, cido nicotnico, adrenalina, benzodiazepnicos, cafena, carbonato de
ltio, cimetidina, clonidina, cortisona, dopamina,
e s terides anablicos, estrognios, etanol, fenitona, furosemida, levodopa, tiazidas. Resultados
falsa mente reduzidos: alopurinol, anfetaminas,
bloquea d o r e s -adrenrgicos, clofibrato, fenacitina, f enazopiridina, fenformina, hipoglicemiantes
orais, insulina, isoniazida, maconha, nitrazepan e
p r o p ranolol (em diabticos).
Mtodos. N o p a s s a d o , o s m t o d o s e m p r e g a d o s
para a determinao da glicose baseavam-s e n a
capacidade redutora da mesma. Os oxidantes utilizados eram o cobre ou o on ferricianeto em meio
alcalino reduzidos pela glicose a on cuproso e on
ferrocianeto, respectivamente. Os mtodos mais
populares, transformavam os ons cuprosos a
xido cuproso em presena de calor. O desen v o lv imento de cor era conseguido pela reduo do
fo s fomolibdato (Folin -Wu) ou arsenomolibdato
(So mogyi-Nelson) para formar azul de molibd-

58

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

nio. Estes mtodos foram abandonados por sua


c o mplexidade e sofrerem ao de interferentes.
O-T o l u i d i n a . A determin ao da glicose pela
o -toluidina a mais especfica entre os mtodos
qumicos; entretanto, o seu emprego tornou-s e
muito restrito depois que esta substncia foi cla ssificada como carcinognica. A o -toluidina uma
amina aromtica que condensa com o grupo aldedico da glicose em soluo de cido actico a
quente para formar uma mistura em equilbrio de
uma glicosilamina e a correspondente base de
Schiff. Aps rearranjos e reaes, ocorre o desenvolvimento de cor verde-azulada cuja absorvncia
medida em 630 nm. A o -toluidina reage com
outras hexoses, como a galactose e a manose. As
pentoses, como a xilose, reagem com a o -toluidina
para formar cor laranja, com absorvncia mxima
em 480 nm.
O mtodo da o -toluidina sofre interfe -rncias
da bilirrubina que, em teores elevados, apresenta
valores falsamente aumentados de glicose j que
pode ser parcialmente convertida no pigmento
biliverdina de cor verde. A turvao na soluo
final como em presena de lipemia, causa result ados falsamente elevados.
Mtodos enzimticos. Empregam enzimas
como reativos e so os mais utilizados atualmente
em razo da grande especificidade pela glicose.
El e s medem a glicose verdadeira e no os comp o s t o s redutores. So simples e rpidos de
executar, alm de necessitar pequenos volu mes de
amostra. Os dois sistemas enzimticos mais
empregados so: glicose oxidase, hexoquinase e
glicose des id r o g e n a s e .
Glicose oxidase. altamente especfica para a
-glicose. Em presena do oxignio, a enzima
converte a -glicose a cido glicnico e perxido
de oxignio. Em uma segunda reao, a enzima
peroxidase decompe o perxido de hidrognio
em gua e oxignio. Este ltimo oxida em presena da peroxidase um cromognio aceptor de
oxignio (como o o -dianosidina) para formar um
produto colorido lido fotometric amente. Elevadas
concentraes de cido rico, bilirrubina ou cido
ascrbico inibem a segunda reao por competio
do cromognio pelo H2 O 2 produzindo falsos re sultados reduzidos. Muitas destas interferncias

so eliminadas pelo uso de 4-aminofenazona


(mtodo de Trinder).
A concentrao de glicose tambm determin a d a p o r p o l a r o g r a f i a . Este mtodo emprega um
eletrdo de O 2 e glicose oxidase produzindo cido
glicnico e perxido de hidrognio a partir da
glicose. A catalase desdobra o perxid o d e h i d ro gnio. A quantidade de O2 consumido medida
pelo eletrdo de O 2 e est diretamente relacionada
aos teores de glicose nas amostras.
O mtodo de glicose oxidase foi adaptado para
uma grande gama de instrumentos automatizados.
No sistema de reativ o s e c o DT Vitros a glicose
oxidase est presente em um filme de mltiplas
camadas associado a um indicador similar ao e mpregado pelo mtodo de Trinder. A intensidade da
cor final medida atravs da reduo da transparnica do filme por espectrofotometria de reflexo.
Hexoquinase. O emprego da hexoquinase apresenta algumas vantagens sobre a glicose oxidase e
adotada em alguns pases como o mtodo de
referncia para a determinao de glicose. Este
mtodo consiste de duas reaes acopladas: (a) a
glicose fosforilada pelo ATP pela ao da hexo quinase; (b) a glicose 6-fosfato resultante con vertida pela glicose 6-fosfato desidrogenase, na
presena de NADP + , em 6-fosfogliconolactona e
NADPH. O NADPH formado proporcional
quantidade de glicose na amo stra e medido em
340 nm. Apesar da hexoquinase tambm fosforilar
o u t r a s h e x o s e s , e s s e s c a r b o i d r a t o s n o e s t o p resentes em concentraes suficientemente altas nas
amostras para interferir. A hemlise interfere com
o sistema hexoquinase pois os eritrcit os contm
glicose 6 -P desidrogenase e 6 -fosfogliconato des idrogenase que empregam NADP + como substrato.
Glicose desidrogenase. A glicose desidro -g e n ase catalisa a reduo de NAD+ , produzindo glico nolactona e NADH que pode ser monitorado em
340 nm. Sofre i n t e r f e r n c i a s d a D-xilose e da
manose, que raramente so encontradas em teores
significativos.

Carboidratos

H EMOGLOBINA GLICADA

D ETERMINAO

59

DA HEMOGLOBINA

GLICADA

Em adultos, os eritrcitos normais contm hemo globina A (97% do total), HbA 2 (2,5%) e HbF
(0,5%). Por diferentes mtodos eletroforticos e
cromatogrficos, foram detectadas sub-fraes da
hemoglobina A, identificadas como HbA 1 a , HbA1b
e HbA 1 c e, coletivamente, denominadas hemoglo b i n a s g l i c a d a s (h e m o g l o b i n a s g l i c o s i l a d a s o u
g l i c o -h e m o g l o b i n a s). A frao HbA 1 c constitui,
aproximadamente 80% da HbA. As hemoglobinas
glicadas so obtidas pela adio espontnea de
glicose ao grupo amino livre das protenas hemo globnicas por reaes n o -e n z i m t i c a s. Os conte d o s d e s t a s s u b -fraes aumentam com a idade
dos eritrcit o s .
O estudo destas hemoglobinas realizado,
principalmente, pela medida da sub-frao HbA l c
em pacientes com diabetes mellitus. Esta avaliao indica o controle metablico do paciente nas 8
a 10 semanas precedentes ao teste, enquanto a
g l i c o s e s a n g n ea reflete o controle somente das
24 horas anteriores. A HbA 1 c monitorada a cada
trs ou quatro meses em diabticos estveis e, em
cada um ou dois meses, em diabticos com pobre
controle glicmico. Grvidas diabticas (especialmente do tipo 1) so avaliadas uma a duas vezes
ao ms para um controle mais efetivo. A terapu tica insulnica ajustada nos pacientes diabticos
se a hemoglobina glicada ultrapassar 10%. Na
monitorao de diabticos, variaes de 2% entre
duas avaliaes, considerada clinicame nte significante e indicativa de um melhor ou pior controle
glicmico.
Este teste no adequado para o acompanhamento de pacientes diabticos portadores de h emoglobinopatias, pois a presena de variantes da
hemoglobina provocam reduo da meia -vida das
hemciais e, portanto, do tempo de exposio da
hemoglobina s variaes dos teores de glicose
circulante, diminuindo o percentual de hemoglo bina glicada. Nestes casos recomendado o
acompanhamento destes pacientes pela dosagem
da fructosamina.

P a c i e n t e . No necessita jejum para a coleta.


Amostra. Sangue total colhido em tubo contendo
EDTA, oxalato de potssio -fluoreto de sdio. O
sangue pode ser armazenado em refrigerador por
uma semana. Amostras heparinizadas devem ser
ensaiadas no mximo em dois dias.
Mtodos. A hemoglobina glicada determinada
por trs categorias de mtodos baseados no modo
como os componentes glicados e no-glicados so
s e p a r a d o s . S o s e p a r a d o s d e a c o r d o com: (a) diferenas de carga (cromatografia de troca inica,
cromatografia lquida de alta execuo, eletrofo rese, focalizao isoeltrica), (b) reatividade qu mica (colorimetria e espectrofotometria) e (c)
diferenas estruturais (cromatografia por afin id ade e imunoensaio).
Microcolunas. A H b A l c determinada, fundamentalmente, por cromatografia por afinidade.
Neste mtodo, a amostra aplicada a uma coluna
trocadora de ons e os subcomponentes glicados
eludos com um tampo de baixa fora inica. As
hemoglobinas restantes so, ento, eludas com
tampo de alta fora inica. As fraes so quantificadas em espectrofotometria (em 415 nm). Este
mtodo afetado por variaes na temperatura,
mas apresenta boa preciso. As variantes da h emoglobina como HbF, HbS ou HbC desenvolvem
interferncia mnima.
Eletroforese. A separao eletrofortica da
hemoglobina A 1 est baseada na capacidade do N terminal livre da hemoglobina no-glicada em
interagir com grupos carregados negativamente.
Valores de referncia: esto entre 5 a 8% da
HbA total em indivduos normais e variam entre 8
a 30% em pacientes com diabetes, dependendo do
grau de controle de glicemia.

60

Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes

F RUCTOSAMINA
o nome genrico de protenas cetoaminas.
anloga a hemoglobina glic ada e com meia -vida
ao redor de 2 a 3 semanas, o que a torna de grande
utilidade no monitoramento a curto prazo como
um ndice de controle glicmico do diabtico,
particularmente em pacientes portadores de hemoglobinopatias, por no sofrer interferncias d e
variantes das hemoglobinas. O cido ascrbico
exerce interferncia positiva sobre o teste.
O teste sensvel variaes nos teores das
protenas sricas, isto , pacientes exclusivamente
nutridos por via parenteral apresentam ntidas
variaes na concentrao da fructosamina, apesar
de glicemia normal estvel. H um aumento de
1,3% da fructosamina plasmtica para cada 0,3
g/dL de aumento nos teores de proteinemia. Estados hipoproteinmicos (albumina srica <3,0
g/dL) podem produzir resultados falsament e b a ixos para os nveis de fructosamina srica.
Valores de referncia: 1,8 a 2,8 mmol/L.

E RROS INATOS DO METABOLISMO

D OENAS

DO ARMAZENAME NTO DO

GLICOGNIO

O glicognio sintetizado e armazenado principalmente


no fgado e msculo. As doenas do armazenamento so
erros inatos raros do metabolismo dos carboidratos
provocados pela deficincia ou reduo na atividade de
uma ou mais das muitas enzimas envolvidas.
Uma das caractersticas deste grupo de doenas a
anormalidade no armazenamento do glicognio,
geralmente em quantidades aumentadas e, as vezes, com
estrutura anormal. Pode ocorrer tambm hipoglicemia,
alteraes dos lipdios sangneos, hiperuricemia e
acidose lctica.
A mais comum das doenas do armazenamento do
glicognio a Cori tipo IV, devido a deficincia da
fosforilase quinase. Glicognio com estrutura normal
acumula, fundamentalmente, no fgado e msculo. A
doena de von Gierke (Cori tipo I) provocada pela
deficincia de glicose 6-fosfatase; o glicognio

acumulado no fgado, rins e intestino tambm apresenta


estrutura
normal.
Pode
tambm
desenvolver
hipoglicemia profunda.

G ALACTOSEMIA
O fgado o principal local de converso da galactose
em glicose. Trs defeitos genticos que alteram o
metabolismo da galactose so descritos: (a) deficincia
das
enzimas
UDP-glicose:galactose
1-fosfato
uridiltransferase, (b) galactoquinase ou (c) UDPgalactose 4-epimerase. Estes defeitos causam o aumento
da galactose srica e urinria.
A galactosemia uma doena rara (2 para cada
100.000 nascimentos). O defeito mais comum e mais
severo motivado pela deficincia
UDPglicose:galactose 1-fosfato uridiltransferase, que se
manifesta no perodo neonatal ou primeira infncia por
vmitos acompanhados de hipoglicemia.
A deficincia de galactoquinase no se manifesta
clinicamente no perodo neonatal e pode no ser
diagnosticada at o desenvolvimento de catarata.
Crianas com testes positivos para substncias
redutoras na urina devem ser submetidas anlise destes
compostos na urina por cromatografia. Caso forem
identificadas, a galactose e a galactose 1-fosfato devem
ser medidas no soro. A confirmao do diagnstico
obtida pela medida das atividades de enzimas
eritrocitrias.

G LICOSRIA:

CAUSAS VARIADAS

Vrias condies promovem glicosria pela presena de


substncias diferentes da glicose na urina.
Intolerncia hereditria frutose. O fgado o
principal stio de converso da frutose em glicose. A
deficincia da frutose 1-fosfato aldolase causa o
acmulo intracelular da frutose 1-fosfato. Vmitos e
hipoglicemia ocorrem aps a ingesto de alimentos
contendo frutose, geralmente a sacarose. A idade do
aparecimento da anormalidade depende do tipo de
alimentao e da severidade do defeito. A maioria dos
pacientes desenvolvem uma forte averso sacarose. O
teste de tolerncia frutose empregado nesta
investigao. Pacientes com esta deficincia mostram
pronunciada e prolongada reduo dos teores de glicose
e fosfato aps a administrao de frutose. Tambm apresentam frutosria. A cromatografia urinria confirma a
presena de frutose.

Carboidratos

Frutosria essencial. uma condio benigna


originada pela deficincia de frutoquinase.
Pentosria essencial. um erro inato benigno do
metabolismo no qual o acar L-xilulose excretado em
excesso na urina. Isto se deve a um defeito na NADPligada xilitol desidrogenase, uma das enzimas da via de
oxidao do cido glicurnico.
Lactosria. No apresenta significncia patolgica.
Encontra-se muitas vezes nos ltimos estgios da
gravidez e durante a lactao aps o parto. Muitas vezes
necessrio distinguir a lactosria da glicosria.

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Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes