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29-11-2012

Prevencin y manejo de agentes


multirresistentes
Dra. Leonor Jofr M.
Unidad de IAAS HOSMET

Introduccin


Son microorganismos, predominantemente bacterias,


resistentes a una o ms clases de antimicrobianos, o
que son resistentes a la mayora de los
antimicrobianos disponibles
Son una amenaza en aumento desde el punto de
vista de prevencin y control de IAAS, dado el
aumento de su prevalencia, las escasas opciones
teraputicas disponibles e impacto en trminos de
morbimortalidad y costos

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Introduccin





Una vez que se introducen en un hospital, la transmisin y


persistencia esta determinada por
Vulnerabilidad de los pacientes
Presin selectiva ejercida por los antimicrobianos

Se transmiten de una persona a otra va mano portada


por el personal de salud que toma contacto directo con
el paciente o con superficies ambientales
El impacto de la implementacin y adherencia a las
medidas de prevencin de la transmisin pueden
disminuir su presencia

Caractersticas de estos agentes






Persistencia ambiental
Alto riesgo de diseminacin va mano portada
Por contacto directo e indirecto con el ambiente
cercano al paciente colonizado o infectado
Multirresistencia

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Agentes multirresistentes






S. aureus resistente a cloxacilina (SAMR)


S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina
(VISA) o resistente a vancomicina (VRSA)
Enterococcus resistente a vancomicina (VRE)
Bacilos gramnegativos productores de lactamasa
de espectro expandido como E. coli, Klebsiella sp,
Proteus sp
Bacilos gramnegativos productores de
carbapenemasas positivas

Agentes multirresistentes







Bacilos gramnegativos intrnsecamente resistentes a un


amplio espectro de antimicrobianos
A. baumannii R a todos los antimicrobianos, o todos
excepto imipenem
Pseudomonas aeruginosa R a todos los antimicrobianos
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacea
Enterobacter sp sensible solo a imipenem, meropenem

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Relacin con el husped


Colonizacin
Presencia de microorganismos en tejidos o fluidos
corporales sin manifestaciones clnicas de
enfermedad
 Infeccin
Presencia de uno o ms microorganismos en los
tejidos o fluidos corporales acompaados de
manifestaciones clnicas locales o sistmicas de
infeccin en el paciente


Definiciones








Agentes multiresistentes
Resistencia expandida
Panresistencia
Basados en susceptibilidad antimicrobiana para determinado
gnero o familia
Presencia de LEE, cefalosporinasa y carbapenemasa
Resistencia adicional a quinolonas, aminoglicsidos

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Factores de riesgo de adquisicin de LEE















Enfermedad grave
Hospitalizacin prolongada
Estada prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos
Procedimientos invasores
Presencia de CVC, Nutricin parenteral central, Ventilacin
mecnica no invasiva, sonda Foley
Gastrostoma /yeyunostoma / SNG
Edad extrema de la vida
Hemodilisis
Presencia de lceras por presin
Desnutricin
Bajo peso de nacimiento

Estrategias de control de agentes LEE









Cumplimiento de higiene de manos


Precauciones de contacto
Tamizaje de pacientes de riesgo.
Sospecha de agente BLEE comunitario
Restriccin de uso de antimicrobianos
Cumplimiento de protocolos de uso de antimicrobianos
->cefalosporinas
Educacin y capacitacin

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Agentes LEE comunitario

Asociado a infeccin urinaria en mujeres de edad


Agentes que provocan diarrea como Salmonella, Shigella, Vibrio
colera y Escherichia coli enterohemorrgico
Reportes en Canad, Europa, Israel
Resistencia a cotrimoxazol, ciprofloxacino, gentamicina y
ceftriaxona
Factores de riesgo:

Diabetes mellitus

Uso previo de quinolonas

Infeccin del tracto urinario recurrente

Hospitalizaciones anteriores

Edad avanzada







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6 casos en el pas hasta julio 2012

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Primer reporte de Klebsiella pneumoniae


carbapenamasa positiva







Paciente procedente de Italia


Antecedente de Linfoma no Hodgkin en tratamiento
Insuficiencia renal crnica en hemodilisis crnica
Mltiples hospitalizaciones
Se asla K. pneumoniae en urocultivo
Resistencia a aminoglicsidos, quinolonas, cefalosporinas y
carbapenemicos
Sensible a colistin y tigeciclina

Rev Chil Infectol 2012; 29

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Qu hacer en caso de sospecha de KPC?












Confirmacin bacteriolgica y molecular


Tamizaje del caso ndice y contactos
Portacin prolongada
Investigacin epidemiolgica
Comunicacin a todos los mdicos del hospital
Disminuir el uso de dispositivos
Promover el uso de antimicrobianos en forma programada
Informacin al MINSAL
Medidas de control de IAAS exigentes y agresivas: aislamiento
individual, cohorte del personal de salud
Vigilancia activa de IAAS: casos y colonizacin

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Nuevos escenarios y puntos claves











Importancia de alimentos y agua como potenciales vectores


Colonizacin de individuos sanos con LEE positiva
Estudio en Japn hasta 6.4% de casos
63% en Egipto
Datos similares en portacin de agentes con
carbapenemasas positivas
Agentes teraputicos en la actualidad son limitados
Buenas prcticas de control de infecciones es fundamental

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Manejo de agentes multirresistentes (AMR)




En todo paciente colonizado, infectado o sospecha


de estos agentes implementar las precauciones
estndar
Las precauciones estndar implementadas en una
Unidad de paciente crtico deben mantenerse hasta
el alta o traslado del paciente de la Unidad
El refuerzo de la higiene de manos es crucial

Baos con clorhexidina




Norma de algunos hospitales


Al momento del ingreso a la unidad con jabn de
clorhexidina al 2% y por dos das ms
Se repite cada 2- 3 semanas si continua
hospitalizado

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Baos con clorhexidina




Bao diario disminucin de la adquisicin de Enterococo


resistente a vancomicina 50%y SAMR 32% en UCI

Disminucin de tasa de colonizacin por Acinetobacter


baumanni y S. aureus meticilino resistente y NAVM por SAMR
Disminucin de episodios de infeccin del tracto sanguneo en
UCI comparado a controles
Control de brote por Klebsiella pneumoniae con
carbapenemasa positiva en conjunto con otras medidas
Disminucin de infeccin por Clostridium difficile

Arch Surg. 2010;145:240-246, Arch Intern Med. 2007;167:2073-9, Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:11551161, ICHE 2012; 33: 1094-100

Cobre y control de infecciones







Los iones de cobre interfieren con actividades metablicas e


interrumpe la integridad del ADN, citoplasma y pared celular
de los microorganismos.
Uso en superficies de contacto
Uso en textiles y lquidos

J Hosp Infect 2012; 81: 217-23

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Cobre y control de infecciones





Disminucin de la susceptibilidad a nivel de laboratorio


Uso en limpieza de fomites demuestra disminucin de la carga
bacteriana en superficies.
Accin en S. aureus meticilino resistente, Acinetobacter,
Enterococo, Pseudomonas y virus influenza
No se ha demostrado efecto en esporas de Clostridium
difficile.
Desventajas: costos, disminucin modesta de la contaminacin
bacteriana

Appl Envirom Microbiol 2010; 76: 5390-5401

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Uso de alcohol gel











Antes y despus de una atencin directa


Entre atenciones directas, si se cambia de sitio corporal
ms contaminado a uno menos contaminado
Antes y despus de manipular cualquier superficie o
equipo de la unidad del paciente
Despus de lavar las manos con jabn neutro
Antes de abandonar la habitacin o unidad del
paciente
Despus de retirar guantes
No utilizar alcohol gel si se utiliza previamente jabn
antisptico, dado mayor frecuencia de dermatitis

Pacientes sospechosos de tener un agente


multirresistente





Pacientes trasladados desde otro centro asistencial,


independiente del tipo de servicio y tiempo de permanencia
Paciente proveniente de centros de internacin prolongada o
casas de reposo
Antecedente de hospitalizacin en los tres meses previos al
ingreso
Antecedente de infeccin o colonizacin previa por un AMR el
ltimo ao.
Paciente con hemodilisis crnica
Ingreso con procedimientos invasores como tubo endotraqueal,
traqueostoma, sonda Foley, catter venoso central

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Manejo de agentes multiresistentes




Uso de guantes y pechera desechables para todo el


personal de salud antes de entrar en la unidad al tomar
contacto directo con el paciente o su ambiente cercano, lo
que incluye bao en cama, cambios de posicin, retiro de
chata, etc.
Uso solo de guantes si se manipula bombas y monitores sin
tocar otra superficie con el cuerpo
Si existe riesgo de contaminacin de los brazos durante la
atencin directa y en pacientes quemados uso de pechera
con mangas
Al finalizar el procedimiento se elimina la pechera
desechable, retiro de guantes y se realiza higiene de manos
con alcohol-gel antes de abandonar la unidad

Cultivos de vigilancia


No efectuar cultivos rutinarios de vigilancia al ingreso


de los pacientes
La vigilancia de enterococo resistente a vancomicina
(ERV) por hisopado rectal, se efectuar de acuerdo a
circular, en espera de cambio de la norma
El laboratorio de Microbiologa deber alertar
precozmente al clnico, frente a la presencia de cultivos
positivos con agentes multiresistentes
El Comit de IAAS realiza vigilancia activa de estos
pacientes

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Brotes por AMR




En situacin de brote de infeccin intrahospitalaria


por estos agentes que no se controla con las
precauciones instauradas, se realiza cohorte de
personal de enfermera y tcnicos para la atencin
de los estos pacientes
En situacin de brote puede decidirse el cierre de
la unidad

Manejo ambiental


Limpieza y desinfeccin de superficies y equipos


cercanos a la unidad del paciente 2 a 3 veces al
da (Ej. barandas de la cama, velador, mesa de
apoyo, mesa de comida, superficies del bao) y de
superficies ambientales tocadas con frecuencia (Ej.
manillas de puertas, monitores, bombas de infusin)
Para la limpieza y desinfeccin de superficies se
usa soluciones de amonio cuaternario, paos limpios
o papel absorbente desechable, desde lo ms
limpio a lo ms sucio

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Manejo ambiental


Equipos o dispositivos mdicos no crticos de uso


individual exclusivo, como termmetros,
saturmetros, mangos de presin, fonendoscopios
Si no es posible asegurar la limpieza y desinfeccin
con alcohol entre paciente y paciente
Aseo terminal con supervisin directa de enfermera
al alta

Manejo de AMR


Los pacientes que requieran salir de su unidad,


deben ser capacitado previamente en higiene de
manos y evitar su contacto con clnicas de
enfermera y otras unidades de pacientes
hospitalizados
El personal de salud acompaante debe usar
pechera como barrera y uso de alcohol gel como
higiene de manos

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Manejo de Clostridium difficile




Aislamiento individual o en cohorte en caso de


brotes
Lavado de manos con agua y jabn antes y
despus de atender al paciente. El uso de
desinfectantes como el alcohol, incluido el alcohol
gel, ha demostrado tener un mnimo efecto sobre
las esporas
El uso de las precauciones estndar es obligatorio y
se agrega el de contacto en las personas con
diarrea, con uso de guantes y delantal

Manejo de Clostridium difficile




Aseo con cloro, este aseo debe incluir todos los objetos
inanimados de la habitacin con un pao hmedo y arrastre
en forma prolija
Disponer paales, ropa de cama y ropa en bolsa plstica
cerrada. No sacudir la ropa de cama, recoger con tcnica
envolvente
Restringir las visitas de los familiares y solicitar lavado de
manos antes de abandonar la sala

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