CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE CON NEUMOTRAX EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO.

CASO
CLNICO

RESUMEN

Hemos descrito los cuidados enfermeros a un paciente con neumotrax espontneo en un Servicio de Urgencias
hospitalario mediante el desarrollo de un caso clnico.
Hemos realizado un breve recordatorio de la fisiologa pulmonar, definicin de neumotrax, drenaje torcico, tubos
torcicos, colocacin de drenaje torcico, complicaciones, unidad de drenaje torcico, instrucciones de montaje, conexin
a la fuente de succin, mantenimiento del sistema y precauciones. Estos conceptos debemos tenerlos en cuenta para
poder atender e informar correctamente al paciente con neumotrax.
Los cuidados enfermeros los hemos desarrollado tanto para la zona de Exploracin ( Recepcin, Acogida y Clasificacin
y Atencin en el Box) como para Observacin ya que en nuestro servicio estos pacientes permanecen 24 horas en
Observacin de Urgencias para posteriormente ingresar en la Unidad de Ciruga Torcica.
INTRODUCCIN

Fisiologa pulmonar.

El aire entra por la traquea como resultado de la presin intratorcica ms baja e infla los pulmones.
Cuando la pared torcica y el diafragma regresan a su posicin tiene lugar el rebote elstico de los pulmones, que fuerza
la salida de aire.
La pleura es un recubrimiento sin solucin que envuelve al pulmn. Entre la pleura visceral y la parietal apenas hay
espacio, ocupado por una mnima cantidad de exudado pleural que acta como lubricante. (Foto 1).
La presin en la cavidad pleural es siempre menor que la atmosfrica. Si esa presin negativa se pierde por la
acumulacin de aire o liquido el pulmn, que pierde la traccin, se colapsa.

Definicin de neumotrax.
La presencia de aire en la cavidad pleural, que deja de ser virtual para convertirse en real, ocasionando el colapso del pulmn
correspondiente de forma parcial o total. (Foto 1) (Foto 2).

Drenaje torcico.

Su fundamento es restaurar la funcin pulmonar mediante el drenaje de aire, liquido o sangre de la cavidad pleural.
Se realiza mediante la insercin de tubos torcicos flexibles y fenestrados que se conectan posteriormente a un sistema
de drenaje que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad
pleural.

Tubos torcicos.

Tubo torcico de toracostomia: principalmente para drenar liquido, los ms utilizados consisten en un tubo flexible de
distintos calibres con una gua rgida metlica en su interior.

La unidad de drenaje torcico: destinado fundamentalmente para evacuar aire, es un drenaje fino que se introduce en la
cavidad por dentro de una aguja de mayor calibre.

Colocacin de drenaje torcico.

En lneas generales el paciente se coloca en decbito supino o lateral o incluso semisentado; ayuda que la posicin del
brazo del hemitrax afecto est extendido por detrs de la cabeza del paciente.
Se infiltra la zona con anestsico local, se comprueba estar en el espacio pleural y se realiza una incisin cutnea
proporcional al tamao del tubo.
El drenaje se coloca en el 4-5 espacio intercostal, lnea axilar anterior o media, este espacio coincide a la altura de la
mamila en hombres o surco inframamario en mujeres.
Se fija el catter a la piel con ayuda de hilo de sutura.
Se conecta el catter a la unidad de drenaje torcico.
Rx de trax de control.

Complicaciones.

Lesiones en pulmn, esfago, corazn.

Perforacin diafragmtica.
Hemorragia de una arteria intercostal.
Empiema.

Unidad de drenaje torcico.

Es un sistema de aspiracin fundamentado en el sello de agua.

En el Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra utilizamos el control de succin seco.
La unidad de drenaje torcico consta de tres cmaras: control de succin, cierre hidrulico y de recogida.

Cmara de control de succin.

Es un sistema mecnico que tiene un regulador manual que permite seleccionar entre menos 5 y menos 40 cm de agua
la presin negativa que queremos aplicar.
Este sistema evita el ruido de burbujeo ( mejorando el confort del paciente), que siempre apareca en la cmara acutica
de control de succin del sistema hmedo.
La cmara de control de succin no necesita agua.
El flujo de aire a travs de la unidad de drenaje puede aumentarse incrementando la succin de la fuente. Esta accin no
aumentar la succin aplicada al paciente.

Cmara de cierre hidrulico.

Funciona como una vlvula unidireccional que permite la salida del aire del espacio pleural.
Permite la observacin de grado de fuga de aire.
Funciona como manmetro que mide la cantidad de negatividad en la cavidad torcica del paciente.

Escala de presin: Determina la negatividad en la cavidad torcica del paciente. La falta de obstruccin del catter torcico puede
observarse como una oscilacin en la cmara de cierre hidrulico. El nivel de agua se eleva y cae con la respiracin del paciente.
Las oscilaciones pueden no encontrarse presentes cuando se produce la succin, cuando el pulmn est totalmente dilatado o
cuando el tubo est obstruido.
Contador de prdidas de aire: Indica el grado aproximado de perdidas de aire de la cavidad torcica. Observar si se forman
burbujas de aire en las columnas del contador de prdidas de aire del paciente. El contador est marcado de LOW ( 1) a HIGH ( 7):
cuanto ms alto es el nmero de la columna a travs de la cual se forman las burbujas, mayor es el grado de prdidas de aire.
Cmara de recogida.

Capacidad de 2.500 ml. Vigilar la cantidad ( no supere los 100 cc/hora) y las caractersticas del drenado.

Instrucciones de montaje de la unidad de drenaje torcico.

Se llena por el tubo de succin con agua estril o suero fisiolgico. Para conseguir un nivel de agua de 2 cm se requieren
aproximadamente 70 ml. Una vez llena la cmara el cierre hidrulico se volver de color azul.
Se conecta el drenaje torcico al tubo del paciente, que es el tubo largo de la cmara de recogida.
La unidad de drenaje puede conectarse o no a succin.

Conexin a la fuente de succin.

Conectar la fuente de succin mediante alargadera al manmetro de vaco.

Selector para fijar la succin -10, -20, -30, -40 cm de agua.
Se debe aumentar la fuente de succin hasta que el flotador de color naranja aparezca en la ventana indicadora de
control de succin. Mientras aparezca el flotador, la unidad funciona al nivel de succin indicado.

En este trabajo hemos descrito los cuidados enfermeros al paciente con neumotrax en un Servicio de Urgencias hospitalario. En
nuestro Servicio estos pacientes, una vez colocado el drenaje torcico permanecen 24 horas en Observacin de Urgencias para
posteriormente ingresar en la Unidad de Ciruga Torcica.
CASO CLNICO
Mujer de 26 aos con neumotrax espontneo.
Recepcin, Acogida y Clasificacin en el Servicio de Urgencias.

El da 27 de septiembre de 2003 acude por sus propios medios al Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra una
mujer de 26 aos acompaada de su madre.
Una vez recogidos los datos administrativos, la atiende la enfermera de puerta que realiza la Recepcin, Acogida y
Clasificacin. En el interrogatorio la paciente refiere dolor en hemitrax izquierdo con dificultad para respirar desde hace 7
das que no mejora. No ha tenido fiebre y no se ha producido traumatismo. Est preocupada por su situacin aunque no
ha acudido a su mdico de cabecera. Como antecedentes personales nos comenta que es fumadora de 20 cigarrillos al
da. A la pregunta de alergias conocidas nos dice que es alrgica a la penicilina.
En el examen fsico no impresiona de gravedad. Al determinar la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra el valor
obtenido es de 91%. Se solicita Rx de trax inspiracin y espiracin AP forzada .
Se deriva a la paciente al rea de complejos y se le clasifica con un nivel de gravedad 3, indicando en observaciones que
una vez realizada la radiografa el mdico responsable la revise.
Se coloca en silla de ruedas y un celador la traslada a la zona de radiologa mientras su madre espera en la sala.

Se comprueba en la radiografa la existencia de neumotrax ( foto 3) y se decide atenderla inmediatamente en un Box de

urgencias. El mdico de urgencias le comunica la existencia de un neumotrax en su pulmn izquierdo, la necesidad de ingreso
para tratamiento y que va a solicitar interconsulta con ciruga torcica.

Actuacin de enfermera en el Box de Urgencias.

Saludamos a la paciente presentndonos.

La paciente y su madre estn nerviosas. La paciente refiere dolor, dificultad para respirar, est preocupada por no poder
acudir al trabajo ( lleva 2 meses en ese puesto). Su madre esta enfadada porque fuma y no ha ido antes al mdico como
ella le aconsejaba.
Comenzamos nuestra actuacin escuchando sus inquietudes, informndoles sobre las actividades que vamos a realizar
intentando tranquilizarlas.
Le indicamos a la paciente que se desvista y se coloque el camisn hospitalario.
Determinamos :
o Saturacin de oxgeno por pulsioximetra.
o Frecuencia respiratoria.
o Temperatura.
o Tensin arterial.
o Frecuencia cardaca.
Canalizamos va venosa perifrica en el antebrazo de la extremidad superior derecha ( evitando flexura) y
simultneamente mediante adaptador extraemos sangre para analtica de bioqumica, hemograma y coagulacin.
Realizamos electrocardiograma de 12 derivaciones.
Administramos tratamiento mdico :
o Oxigenoterapia.
o Suero fisiolgico 500cc.
o Analgesia.

El cirujano torcico les informa sobre la necesidad de colocar un drenaje pleural izquierdo fino en hemitorax izquierdo y que va a
pasar a la sala de quirfano de urgencias para su colocacin. Una vez colocado el drenaje permanecer 24 horas en Observacin
de urgencias.
Preparacin quirrgica:

Retirada de objetos personales.

Rasurado de la zona ( 5 espacio intercostal izquierdo) y lavado antisptico.
Informacin sobre la tcnica insistiendo en que no va a sentir dolor durante su colocacin.
Acompaamos a la paciente a la sala de quirfano indicndole a su madre donde puede esperar.
Comunicamos a las enfermeras de Observacin su ingreso en la Unidad y entregamos la hoja de informacin del registro
de enfermera ( Tabla 1).

Una vez colocado el drenaje torcico pasa a Observacin de Urgencias. El cirujano torcico informa a la paciente y a su madre.
Atencin de enfermera en Observacin de Urgencias.

Recepcin y Acogida de la paciente.

Saludamos a la paciente, nos presentamos y le preguntamos como est. Nos dice que tiene dolor, est muy nerviosa,
quiere ver a su madre y que permanezca con ella ( en Observacin no se permite el acompaamiento de un familiar, slo
visitas al ingreso y a las 10 horas).
La colocamos en la cama con la cabecera elevada 30-40. Reposo en cama.
Tomamos constantes vitales ( saturacin de oxgeno por pulsioximetra, frecuencia respiratoria, tensin arterial,
frecuencia cardaca y temperatura) las pautamos cada 8 horas.
Comprobamos:
o Permeabilidad del drenaje y que no est acodado.
o Llenado de la cmara de agua hasta un nivel de 2 cm.
o Oscilacin del sello de agua para verificar la permeabilidad del sistema.
o Integridad del apsito en el punto de insercin del catter.
Revisamos rdenes mdicas:
o No est indicada la succin para evitar edema de reexpansin.
o Dieta normal segn tolerancia.
o Suero glucosalino de mantenimiento.
o Heparina de bajo peso molecular.
o Analgesia.
Informamos a la paciente proporcionndole apoyo y aclaraciones durante y despus de los procedimientos.
Propiciamos la visita de su madre. Le explicamos que no puede permanecer con ella y le facilitamos el nmero de
telfono de Observacin para que nos pueda llamar.

Diagnsticos de enfermera. Valoracin. Objetivos. Actividades.

Diagnstico : dolor relacionado con deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de

drenaje torcico
Valoracin
La paciente se queja de dolor
Objetivos
Actividades

Aliviar el dolor.
Prevenir y minimizar el dolor.

Fomentar la expresin del dolor y lo apropiado de exponerlo.

Diagnstico : patrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la expansin

pulmonar
Valoracin
La paciente usa los msculos respiratorios accesorios.
Objetivos
La paciente recuperara la funcin pulmonar lo ms rpidamente posible.

Actividades

Incentivar respiraciones diafragmticas para evitar atelectasias.

Posicin Fowler intermedia para facilitar la ventilacin.
Ensear tcnica de tos teraputica.
Utilizacin de inspirmetro.

Diagnstico : deterioro de la movilidad fsica relacionado con la presencia del tubo torcico y
dolor

Valoracin

Objetivo

Dificultad para girarse en la cama.

Temor a la movilizacin.

Tendr conocimiento de los ejercicios y movimientos que pueda realizar.

Actividades

Limitacin a los movimientos.

Iniciacin precoz de ejercicios de brazo y hombro para restaurar los

movimientos y prevenir la rigidez dolorosa.
Indicarle que cambie de postura cada 2 horas para favorecer el drenaje y la
reexpansin pulmonar dejando el pulmn afectado apoyado en la cama el
menor tiempo posible.

Diagnstico : Temor relacionado con el proceso y el desarrollo de los acontecimientos

Valoracin

Objetivo

Actividades

El paciente expresa sentimientos de inquietud, inseguridad, aprensin.

Demanda la presencia de la familia.
Pide informacin continuamente.

No se producirn signos de ansiedad ni miedo o si se producen sern reconocidos con

rapidez para poder ser tratados apropiadamente.

Escuchar al paciente.
Mantener un ambiente seguro.
Proporcionar informacin para reducir las percepciones distorsionadas.

Diagnstico : atencin a la familia

Valoracin
Objetivo

Comprobar que la familia est informada del proceso.

La familia conozca lo ocurrido para ayudar al paciente.

Actividades

Informacin verbal y telefnica.

Facilitar folleto sobre las normas del Servicio, horario de visita y telfono de
contacto.

Complicaciones potenciales. Objetivos. Actividades.

Complicacin : retencin de secreciones

Objetivo

Favorecer la eliminacin de secreciones.

Actividades

Enseanza de tos efectiva.

Buena hidratacin.
Control del dolor

Complicacin : hemorragia
Objetivo
Actividades

Detectar y controlar.
Control horario de vigilancia del apsito, coloracin de la piel y mucosas.

Complicacin : fuga de aire

Objetivo

Detectar y controlar

Actividades

Comprobar integridad del sistema.

Comprobar orificio de insercin del tubo.

Complicacin : acodamiento del tubo pleural

Objetivo

Detectar y controlar

Actividades

Evitar acodamientos del tubo pleural, de la alargadera del tubo del paciente, de
la alargadera de la toma de vaco.
No cerrar la pinza de los tubos torcicos. Colocarla lejos del paciente para
evitar que se cierre accidentalmente.

A las 24 horas de su ingreso en Observacin de Urgencias se traslada a la paciente acompaada de su madre a la Unidad de
Ciruga Torcica.
BIBLIOGRAFA

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