Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis
akibat adanya obstruksi pada lumen Appendix (Blackbourne, 2012). Appendicitis
merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering dan kasus emergensi
bedah yang umum ditemukan, di Amerika Serikat terdapat sekitar 250.000 kasus
Appendicitis yang terjadi setiap tahun terutama pada anak-anak berusia enam
sampai sepuluh tahun dan dewasa muda (Medscape, 2014) (Prather, 2012).
Appendicitis terjadi pada 7% dari populais Amerika Serikat dengan
insidensi 1,1 kasus per 1000 penduduk per tahun (Medscape, 2014). Ratio
insidensi laki-laki dibandingkan perempuan sekitar 1.2-1,3:1 (Berger and Jaffe,
2006).
Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith
merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak
dengan Appendicitis acuta dan 30-40% pada anak dengan Appendicitis perforata.
Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai
dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. Gejala utama Appendicitis acuta
adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu
menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 112 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi
di RLQ (Berger and Jaffe, 2006).
Mortalitas dari Appendicitis di Amerika Serikat menurun terus dari 9,9% per
100.000 pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktorfaktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis
adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan intravena yang semakin
baik, ketersediaan darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang
mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi (Berger and Jaffe, 2006).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Embriologi Appendix
Appendix merupakan bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum
dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu kelima kehamilan dan
Appendix dapat terlihat pada minggu kedelapan kehamilan sebagai suatu
tonjolan pada Caecum. Awalnya Appendix berada pada apeks Caecum,
kemudian dalam perkembangannya Appendix berotasi dan terletak lebih
medial dekat dengan Plica ileocaecalis.

Gambar 2.1 Intestinum, Colon, Appendix, Caecum, Rectum, Canalis Analis


(Anterior) (Moore, Dalley and Agur, 2010)

Ujung appendix dapat ditemukan pada retrocaecal (64%), pelvica (32%),


subcaecal (2%), preileal (1%), atau postileal (0,5%). Tiga Taenia coli
berkumpul pada pertemuan antara Caecum dengan Appendix. Panjang
Appendix bervariasi antara kurang dari 1 cm sampai lebih dari 30 cm, ratarata panjang Appendix adalah 6-9 cm. Appendix memiliki mesenterium
berbentuk triangular kecil yang berasal dari mesenterium sisi posterior Ileum
terminalis, disebut Mesoappendix dan berfungsi menggantungkan bagian

proksimal Appendix pada Caecum (Berger and Jaffe, 2006) (Moore, Dalley
and Agur, 2010).

Gambar 2.2 Variasi Letak Appendix (Drake, Vogl and Mithcell, 2007)

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang N. vagus yang mengikuti A.


mesenterica superior dan A. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis
berasal dari N. torakalis (T10). Oleh karena itu, nyeri visceral pada
appendicitis bermula di sekitar umbilicus (Moore, Dalley and Agur, 2010).
Perdarahan Appendix berasal dari A. apendikularis yang merupakan arteri
tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada
infeksi maka Appendix akan mengalami gangren (Moore, Dalley and Agur,
2010).

Gambar 2.3 Perdarahan Intestinum, Colon, Appendix, Caecum, Rectum, Canalis


Analis (Moore, Dalley and Agur, 2010)

2.2 Fisiologi Appendix


Appendix merupakan komponen dari Gut-Associated Lymphoid Tissue
(GALT) yang berperan dalam sekresi imunoglobulin, yaitu imunoglobulin A
(IgA). Immunoglobulin ini sangat efektif sebagai perlindungan terhadap
infeksi. Namun demikian, pengangkatan Appendix tidak memengaruhi sistem
imun tubuh karena jumlah jaringan limf disini kecil sekali jika dibandingkan
dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. Jaringan limfoid
muncul pertama kali pada Appendix sekitar dua minggu setelah kelahiran dan
jumlahnya terus meningkat hingga usia pubertas, bertahan selama beberapa
dekade lalu mulai menurun seiring bertambahnya usia (Berger and Jaffe,
2006). Selain itu, lapisan mukosa Appendix dapat menghasilkan cairan,
mucin, dan enzim-enzim proteolitik (Soybel, 2003)

Gambar 2.4 Histologi Appendix GALT (Kuehnel, 2003)

2.3 Appendicitis
2.3.1 Definisi

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix


vermicularis akibat adanya obstruksi pada lumen Appendix (Blackbourne,
2012).

Gambar 2.5 Appendicitis (PubMed Health, 2013)

2.3.2

Epidemiologi dan Insidensi


Appendicitis merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering
dan kasus emergensi bedah yang umum ditemukan, di Amerika Serikat
terdapat sekitar 250.000 kasus Appendicitis yang terjadi setiap tahun
terutama pada anak-anak berusia enam sampai sepuluh tahun dan dewasa
muda (Medscape, 2014) (Prather, 2012).
Appendicitis terjadi pada 7% dari populais Amerika Serikat dengan
insidensi 1,1 kasus per 1000 penduduk per tahun (Medscape, 2014). Ratio
insidensi laki-laki dibandingkan perempuan sekitar 1.2-1,3:1 (Berger and
Jaffe, 2006).

2.3.3

Etiologi dan Patofisiologi


Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta.
Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar
20% pada anak dengan Appendicitis acuta dan 30-40% pada anak dengan
Appendicitis perforata. Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia
jaringan limfoid di sub mukosa Appendix, barium yang mengering pada
pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris
vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik lokal maupun generalisata,
dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella atau

akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius


vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat
diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti measles,
chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat
pada pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan
pada kelenjar yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat
terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di sepertiga
proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum seperti pin, biji
sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis. Faktor
lain yang memengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress
psikologis, dan herediter (Soybel, 2003).
Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses
inflamasi. Fecalith ditemukan pada 40% kasus Appendicitis acuta
sederhana, sekitar 65% pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa
perforasi, dan 90% pada kasus Appendicitis acuta gangrenosa dengan
perforasi (Ellis, 2001).
Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan
sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas
lumen pada Appendix normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal
sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH 2O. Distensi
merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan
nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah
epigastrium (Ellis, 2001) .
Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari
pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan
tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat
menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak
terhambat. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah, dan
nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa
Appendix dan peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan
perpindahan nyeri yang khas ke RLQ (Berger and Jaffe, 2006).

Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap


kekurangan suplai darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui
tekanan arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan
mengalami kerusakan paling parah. Dengan adanya distensi, invasi
bakteri, gangguan vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada
salah satu daerah infark di batas antemesenterik (Berger and Jaffe, 2006).
Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral
yang dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini
bersifat nyeri tumpul di dermatom T10. Distensi yang semakin bertambah
menyebabkan mual dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri
perut. Jika mual muntah timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan
diagnosis lain (Ellis, 2001).
Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik
bagi perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan
intraluminal, terjadi gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang
lebih hebat. Hal-hal tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal
Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan
aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan
intraluminal Appendix, infark, dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan
invasi ke dinding Appendix; diikuti demam, takikardia, dan leukositosis
akibat pelepasan mediator inflamasi karena iskhemia jaringan. Ketika
eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan
dengan Peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan
nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik Mc
Burneys. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa
didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di
retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat
inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sebelum terjadi perforasi
Appendix dan penyebaran infeksi. Nyeri pada Appendix yang berlokasi di
retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang
berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis

dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau


keduanya. Inflamasi ureter atau Vesica urinaria akibat penyebaran infeksi
Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti
terjadi retensi urine (Ellis, 2001).
Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau
peritonitis difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke
arah perforasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap perforasi
tersebut. Tanda perforasi Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi
38.6oC, leukositosis lebih 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan
fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala
dapat menetap hingga lebih 48 jam tanpa perforasi. Perforasi yang terjadi
pada anak atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess.
Abscess tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen
pada saat pemeriksaan fisik (Ellis, 2001).
2.3.4

Bakteriologi
Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix
normal. Sekitar 60% cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis
didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari 25%
cairan aspirasi Appendix yang normal. Diduga lumen merupakan sumber
organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu
oleh peningkatan tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal
Colon memainkan peranan penting pada perubahan Appendicitis acuta ke
Appendicitis gangrenosa dan Appendicitis perforata (Soybel, 2003).
Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus
didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien
yang mengalami perforasi. Flora normal pada Appendix sama dengan
bakteri pada Colon normal. Bakteri yang umumnya terdapat di Appendix,
Appendicitis acuta dan Appendicitis perforasi adalah Eschericia coli dan
Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi dari bakteri fakultatif dan
anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan (Berger and Jaffe, 2006).
Bakteri Aerob dan Fakultatif
Batang Gram (-)

Bakteri Anaerob
Batang Gram (-)

Eschericia coli

Bacteroides fragilis

Pseudomonas aeruginosa

Bacteroides sp.

Klebsiella sp.

Fusobacterium sp.

Coccus Gram (+)

Coccus Gram (+)

Streptococcus anginosus

Peptostreptococcus sp.

Streptococcus sp.

Batang Gram (+)

Enterococcus sp.

Clostridium sp.

Tabel 2.1 Variasi Bakteri yang dapat ditemukan pada Appendicitis (Berger and
Jaffe, 2006)

Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendicitis


perforata dan non perforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil
kultur selesai, seringkali pasien telah mengalami perbaikan. Apalagi,
organisme yang dikultur dan kemampuan laboratorium untuk mengkultur
organisme anaerob secara spesifik sangat bervariasi. Kultur peritoneal
harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat
dari obat-obatan atau penyakit lain, dan pasien yang mengalami abscess
setelah terapi Appendicitis. Perlindungan antibiotik terbatas 24-48 jam
pada kasus Appendicitis non perforata. Pada Appendicitis perforata,
antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena hingga leukosit normal atau
pasien tidak demam dalam 24 jam (Berger and Jaffe, 2006).
2.3.5

Manifestasi Klinis
Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam,
dimulai dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. Gejala utama
Appendicitis acuta adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus
terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang
timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam.
Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ (Berger and Jaffe,
2006).
Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix,
biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu
tubuh meningkat hingga lebih dari 39oC. Anoreksia hampir selalu
menyertai Appendicitis. Pada 75% pasien dijumpai muntah yang

umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah disebabkan oleh
stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis
adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah mendahului
nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis diragukan. Sebagian besar pasien
mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak pasien yang merasa
nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa pasien
terutama anak-anak (Berger and Jaffe, 2006).
Manifestasi
Gejala
Rasa nyeri berpindah
Anoreksia
Mual/muntah
Tanda
Nyeri tekan RLQ
Nyeri lepas (Rebound)
Suhu meningkat
Hasil laboratorium Leukositosis
Shift to the left
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

Skor
1
1
1
2
1
1
2
1

Tabel 2.2 Skor Alvarado (Berger and Jaffe, 2006)

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor
lebih dari 6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan (Berger and Jaffe,
2006).
Variasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi
nyeri.
Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik:
Rovsings sign
Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan
iritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak

spesifik.
Psoas sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang
lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian
tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri
pada manuver ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan
akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan

10

Appendix. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi rigiditas


abdomen.

Gambar 2.6 Dasar Anatomis Psoas Sign

Obturator sign
Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak
kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian
pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan
articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini
positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri
pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendix, abscess
lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau
adanya hernia obturatoria.

Gambar 2.7 Cara Melakukan Obturator Sign

11

Gambar 2.8 Dasar Anatomis Obturator Sign

Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)


Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini
dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di
RLQ.

Wahls sign
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat
dilakukan perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di
segitiga Scherren pada auskultasi.

Baldwins test
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat
tungkai kanannya ditekuk.

Defence musculare
Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix.

Nyeri pada daerah cavum Douglasi


Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di
cavum Douglasi atau Appendicitis letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi


lateral.

2.3.6

Dunphys sign (nyeri ketika batuk).

Pemeriksaan Penunjang

12

Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm 3, biasanya


didapatkan pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering
disertai predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah
putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis
Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah
putih lebih dari 18.000/ mm3 pada Appendicitis tanpa komplikasi (Berger
and Jaffe, 2006).
CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang
disintesis oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam
serum mulai meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan. Peningkatan
CRP di atas 1 mg/dL umum terjadi pada pasien Appendicitis. Level CRP
yang sangat tinggi pada pasien Appendicitis mengindikasikan adanya
gangren, terutama jika diikuti dengan leukositosis dan neutrofilia
(Medscape, 2014).
Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis
Appendicitis. Appendix diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang
kabur, bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari Caecum. Dengan
penekanan yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter anteriorposterior. Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran anteriorposterior Appendix 6 mm atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan
mendukung diagnosis. Gambaran USG dari Appendix normal, yang
dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler yang kabur
berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis Appendicitis
acuta. Penilaian dikatakan negatif bila Appendix tidak terlihat dan tidak
tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis
Appendicitis acuta tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ
lain dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain.
Pada wanita-wanita usia reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat
baik dengan pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat
menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri
akut abdomen. Diagnosis Appendicitis acuta dengan USG telah dilaporkan
sensitifitasnya sebesar 55%-96% dan spesifitasnya sebesar 85%-98%.

13

USG sama efektifnya pada anak-anak dan wanita hamil, walaupun


penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut (Berger and Jaffe, 2006).
Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta,
tetapi dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Pada pasien Appendicitis acuta, kadang dapat terlihat gambaran abnormal
udara dalam usus, hal ini merupakan temuan yang tidak spesifik. Adanya
fecalith jarang terlihat pada foto polos, tapi bila ditemukan sangat
mendukung

diagnosis.

Foto

thorax

kadang

disarankan

untuk

menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah
(Berger and Jaffe, 2006).
Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan
radioisotop leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih
akurat daripada USG, tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek
radiasinya, CT Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess
appendix untuk melakukan percutaneous drainage secara tepat (Berger
and Jaffe, 2006).
Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada
penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada Caecum
dan Appendix yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang
berkisar antara 50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek
Appendicitis harus dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya
diragukan dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan operasi segera
saat ada indikasi klinis (Berger and Jaffe, 2006).
2.3.7

Diagnosis Banding
Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi
anatomi dari inflamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple
sampai yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien (Ellis, 2001).
1. Adenitis Mesenterica Acuta
Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta
pada anak-anak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan
atas, tetapi sekarang ini telah menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa

14

lebih difus dan rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat
seperti pada Appendicitis. Observasi selama beberapa jam bila ada
kemungkinan

diagnosis

Adenitis

mesenterica,

karena

Adenitis

mesenterica adalah penyakit yang self limited. Namun jika meragukan,


satu-satunya jalan adalah operasi segera.
2. Gastroenteritis akut
Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah
dibedakan dengan Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan
salah satu infeksi akut self limited dari berbagai macam sebab, yang
ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah. Nyeri hiperperistaltik
abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium
biasanya normal.
3. Penyakit urogenital pada laki-laki
Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis,
epididimitis akut, karena nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala
lokal pada awal penyakit ini, Vesikulitis seminalis dapat juga
menyerupai Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya
pembesaran dan nyeri Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaan
Rectal toucher.
4. Diverticulitis Meckel
Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip
Appendicitis acuta. Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan
tidak penting karena Diverticulitis Meckel dihubungkan dengan
komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan memerlukan terapi
yang sama yaitu operasi segera.
5. Intususepsi
Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel, sangat penting untuk
membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya
sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat

15

jarang dibawah umur 2 tahun, sedangkan Intususseption idiopatik


hampir semuanya terjadi di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya
mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. Massa berbentuk
sosis dapat teraba di RLQ. Terapi yang dipilih pada intususseption bila
tidak ada tanda-tanda peritonitis adalah barium enema, sedangkan
terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat
berbahaya.
6. Infeksi saluran kencing
Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat
menyerupai Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo
vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk
membedakan keduanya.
7. Batu Urethra
Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan
Appendicitis retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau
penis, hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung
adanya batu. Pyelografi dapat memperkuat diagnosis.
8. Kelainankelainan ginekologi
Umumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada
wanita dewasa muda disebabkan oleh kelainankelainan ginekologi.
Angka rata-rata Appendectomy yang dilakukan pada Appendix normal
yang pernah dilaporkan adalah 32%45% pada wanita usia 1545
tahun. Penyakitpenyakit organ reproduksi pada wanita sering
dikelirukan sebagai Appendicitis, dengan urutan yang tersering adalah
PID, ruptur folikel de Graaf, kista atau tumor ovarium, endometriosis
dan ruptur kehamilan ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan
penting dalam menentukan diagnosis.

Pelvic Inflammatory Disease (PID)


Infeksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba
sebelah kanan dapat menyerupai Appendicitis. Mual dan muntah

16

hampir selalu terjadi pada pasien Appendicitis. Pada pasien PID


hanya sekitar separuhnya.

Ruptur Folikel de Graaf


Ovulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan
folikuler serta nyeri yang ringan pada abdomen bagian bawah.
Bila cairan sangat banyak dan berasal dari ovarium kanan, dapat
dikelirukan dengan Appendicitis. Nyeri dan nyeri tekan agak difus.
Leucositosis dan demam minimal atau tidak ada. Karena nyeri ini
terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, sering disebut
mittelschmerz.
(Medscape, 2014)

2.3.8

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu :
1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan
gejala klinis dehidrasi atau septikemia.
2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral
3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.
4. Pemberian antibiotika intravena pada pasien yang menjalani
laparotomi.
5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia
subur dan didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif.
Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi;
antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus
akut, digunakan single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri
anaerob.

Teknik operasi Appendectomy :


a. Open Appendectomy
1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.
2. Dibuat sayatan kulit:

17

Horizontal

Oblique

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:


a. Pararectal/ Paramedian
Sayatan/ incisi pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot
disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M.
rectus abdominis karena fascianya ada 2 agar tidak tertinggal pada
waktu penjahitan. Bila yang terjahit hanya satu lapis fascia saja, dapat
terjadi hernia cicatricalis.

sayatan
M.rectus abd.
2 lapis

M.rectus abd.
ditarik ke
medial

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting


Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.
1) Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari lateral
atas ke medial bawah.

18

Keterangan gambar:
Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi
kedua mengenai jaringan subkutan sampai ke fascia M. Obliquus
abdominis externus.
2) Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas ke
lateral bawah.

Keterangan gambar:
Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus diincisi
searah dengan seratnya ke arah lateral.
3) Splitting M. transversus abdominis arah horizontal.

Keterangan gambar:

19

Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar


tak terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N.
iliohipogastricus dan pembuluh yang memperdarahinya terletak di
sebelah lateral di antara M. obliquus externus dan internus. Tarikan
yang terlalu keras akan merobek pembuluh dan membahayakan
saraf.
4. Peritoneum dibuka.

Keterangan gambar:
Kasa Laparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang terpapar.
Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di
bawahnya. Secuil peritoneum angkat dengan pinset. Yang nampak di sini
ialah pinset jaringan De Bakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang
sama pada sisi di sebelah dokter bedah. Dokter bedah melepaskan pinset,
memasang lagi sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat.
5. Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri
untuk mencari Appendix. Setelah Appendix ditemukan, Appendix diklem
dengan klem Babcock dengan arah selalu ke atas (untuk mencegah
kontaminasi ke jaringan sekitarnya).
Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara:
Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya,
diklem, kemudian dipotong di antara 2 ikatan.

20

Keterangan gambar:
Appendix dengan hati-hati diangkat agar mesenteriumnya teregang. Klem
Babcock melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat
mesenterium seperti pada gambar. Cara lainnya ialah dengan mengklem
ujung bebas mesenterium di bawah ujung appenddix. Appendix tak boleh
terlalu banyak diraba dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminasi.
6. Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi
lebih kuat karena mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah
Caecum). Klem dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang
pertama diikat dengan benang yang diabsorbsi (supaya bisa lepas sehingga
tidak terbentuk rongga dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam
Caecum).

21

7. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.

8. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara :


a. Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix
diinversikan ke dalam Caecum. Tabak sak dapat ditambah dengan
jahitan Z.

22

b. Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. Resiko


kontaminasi dan adhesi.
c. Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung
rapuh, dapat dilakukan penjahitan 2 lapis seperti pada perforasi usus.

9. Bila no.7 tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru
dilepaskan dan mesenteriolumnya (retrograde).
10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
b. Laparoscopic Appendectomy
Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk
pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopy
sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian
bawah. Dengan menggunakan laparoscope akan mudah membedakan penyakit
akut ginekologi dari Appendicitis acuta.
2.3.9

Komplikasi
A. Komplikasi Appendicitis acuta
Appendicitis perforata
Appendicular infiltrat
Appendicular abscess
Peritonitis
Mesenterial pyemia
Septic shock
B. Komplikasi post operasi
Fistel

Hernia cicatricalis

23

Ileus

Perdarahan dari traktus digestivus : kebanyakan terjadi 2427 jam


setelah Appendectomy, kadangkadang setelah 1014 hari.
Sumbernya adalah echymosis dan erosi kecil pada gaster dan
jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari sistem porta ke
dalam vena di gaster atau duodenum.

2.3.10 Prognosis
Mortalitas dari Appendicitis di Amerika Serikat menurun terus dari
9,9% per 100.000 pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun
1986. Faktor- faktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan
insidensi Appendicitis adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika,
cairan intravena yang semakin baik, ketersediaan darah dan plasma, serta
meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum
terjadi perforasi (Berger and Jaffe, 2006).

BAB III
SIMPULAN
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis
akibat adanya obstruksi pada lumen Appendix.
Gejala klinis Appendicitis meliputi nyeri perut, anorexia, mual, muntah, nyeri
berpindah, dan gejala sisa klasik berupa nyeri periumbilikal, kadang demam yang
tidak terlalu tinggi. Tanda klinis yang dapat dijumpai dan manuver diagnostik

24

pada kasus Appendicitis adalah Rovsings sign, Psoas sign, Obturator sign,
Blumbergs sign, Wahls sign, Baldwin test, Dunphys sign, Defence musculare,
nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga abdomen atau
Appendix letak pelvis, nyeri pada pemeriksaan rectal toucher.
Pemeriksaan penunjang dalam diagnosis Appendicitis adalah pemeriksaan
laboratorium, Skor Alvarado, ultrasonografi, dan radiologi.
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Appendicitis adalah perforasi,
peritonitis, Appendicular infiltrat, Appendicular abscess, shock Septic, mesenterial
pyemia dengan Abscess hepar, dan perdarahan GIT. Penatalaksanaan pasien
Appendicitis acuta meliputi; pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala
klinis dehidrasi atau septikemia, puasakan pasien, analgetika harus dengan
konsultasi ahli bedah, pemberian antibiotika intravena pada pasien yang menjalani
laparotomi.
Mortalitas dari Appendicitis di Amerika Serikat menurun terus dari 9,9% per
100.000 pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktorfaktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis
adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan intravena yang semakin
baik, ketersediaan darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang
mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi

DAFTAR PUSTAKA
Blackbourne, L.H. (2012) Surgical Recall, 6th edition, Philadephia:
Lippincott Williams & Wilkins.
Medscape (2014) Appendicitis, February, [Online], Available:
http://www.emedicine.medscape.com/article/773895-overview [14 December
2014].

25

Berger, D.H. and Jaffe, B.M. (2006) 'The Appendix', in Brunicardi, F.C.
(ed.) Schwartz's Manual of Surgery, 8th edition, United States of America: The
McGraw-Hill.
Drake, R.L., Vogl, W. and Mithcell, A.W.M. (2007) Gray's Anatomy for
Student, 1st edition, Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier.
Moore, K.L., Dalley, A.F. and Agur, A.M.R. (2010) Clinically Oriented
Anatomy, 6th edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Kuehnel, W. (2003) Color Atlas of Cytology, Histology, and Microscopic
Anatomy, 4th edition, New York: Thieme Stuttgart.
PubMed Health (2013) U.S. Nation Library of Medicine, 18 July, [Online],
Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001302/ [14
December 2014].
Prather, C. (2012) 'Inflammatory and Anatomic Disease of the Intestine,
Peritoneum, Mesentery, and Omentum', in Goldman, L. and Schafer, A.I.
Goldman's Cecil Medicine, 24th edition, Philadelphia: Elsevier Saunders.
Ellis, H.N.L.K. (2001) 'Appendix and Appendectomy', in Zinner, M.,
Schwartz, S.I., Ellis, H., Ashley, S.W. and McFadden, D.W. Maingot's Abdominal
Operations, 10th edition, Singapore: McGraw Hill.
Soybel, D.I. (2003) 'Appendix', in Norton, J.A., Bollinger, R.R., Chang,
A.E., Lowry, S.F., Mulvihill, S.J., Pass, H.I. and Thompson, R.W. Essential
Practice of Surgery : Basic Science and Clinical Evidence, New York: Springer.

26

Beri Nilai