Anda di halaman 1dari 12

I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Tn.T

Umur

: 38 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: montir bengkel

Tanggal pemeriksaan

: 6 desember 2014

ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 6 desember jam 12.00 13.00 WIB

Keluhan utama
Pasien mengatakan bahwa mata kanannya terkena ampas besi ketika mengrinda

Keluhan tambahan
Mata kanan terasa mengganjal dan agak merah

Riwayat Penyakit Sekarang


Os datang dengan keluhan mata kanannya terkena serpihan besi ketika sedang
mengrinda besi di bengkelnya 2 hari yang lalu. pasien mengatakan tidak
menggunakan kacamata ketika menggrinda karena kacamatanya rusak terinjak.
pasien juga merasakan matanya seperti ada yang mengganjal dan matanya
memerah. Pasien menyangkal adanya gangguan pada pengelihatanya seperti mata
buram atau tertutup lapang pandangnya dan pasien juga menyangkal adanya rasa
sakit pada matanya.
Pasien mencoba untuk menangani masalahnya, dengan mengunakan ujung dari
kertas, namun tidak berhasil. Pasien pernah mengalami masalah yang sama 2
1

tahun yang lalu namun tidak ke dokter karena berhasil menangani masalahnya
sendiri dengan menggunakan ujung kertas yang di lipat.
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pemakaian kacamata, begitupula
dengan orangtua dan saudara-saudaranya. Pasien juga menyangkal mempunyai
riwayat diabetes, pasien tidak sering merasa haus, lapar dan ingin buang air.
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan didapat tensi 130/80 mmhg.
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+)

Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+)

Diabetes melitus (-)

Pemkaian kacamata (-)

Kebiasaan

Merokok (+)

Pasien mengatakan dia terkadang tidak memakai kacamata atau pelindung


wajah ketika sedang mengelas atau mengrinda sesuatu.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah
Frekuensi Nadi

: 130/80 mmHg
: 86kali/menit
2

Frekuensi Nafas

: 18 kali/menit

Kepala/leher

: Pembesaran KGB preauriukuler (-)

Paru

: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Supel, timpani, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: Turgor kulit : normal


Akral

Hangat

Sensoris +/+/+/+

Edema

Motorik +5/+5+5/+5

STATUS OFTALMOLOGIS
KETERANGAN

OD

OS

1. VISUS
-

Visus jauh

0,9 false 2

Pin hole

Maju hingga 1

Addisi

Kaca mata lama

Normal

Normal

2. KEDUDUKAN BOLA MATA


-

Ukuran

Eksoftalmus

Endoftalmus

Deviasi

Gerakan Bola Mata

Baik ke segala arah

Strabismus

Nystagmus

3. SUPERSILIA
-

Warna

Hitam

Hitam

Simetris

Normal

Normal

Tanda peradangan

Rontok

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR


GERAKAN
-

Gerakan abnormal

Membuka mata

Menutup mata

Ptosis

TEPI KELOPAK
-

Ankiloblefaron

Ektropion

Entropion

KULIT
-

Perubahan warna

Tanda peradangan

Perdarahan

Edema

Nyeri tekan

Befarospasme

Trikiasis

Sikatriks

5. APPARATUS LAKRIMAL
SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS
-

Perubahan warna

Perubahan bentuk

Tanda peradangan

Pembesaran

Nyeri tekan

SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS


-

Perubahan warna

Tanda peradangan

Nyeri tekan

Fistula

Uji flouresensi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Uji regurgitasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Test Anel

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

6. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR


-

Hiperemis

Simblefaron

Korpus alienum

7.

KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR

Hiperemis

Penonjolan

Eksudat

Anemis

Litiasis

8. KONJUNGTIVA BULBI
-

Sekret

Injeksi Konjungtiva

Hiperemis

Perdarahan

Subkonjungtiva/kem
osis
-

Pterigium

Pinguekula

Flikten

Nevus Pigmentosus

Kista Dermoid

9. SKLERA
-

Warna

Putih

Putih

Ikterik

Nyeri Tekan

10. KORNEA
-

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Rata

Rata

Ukuran

12 mm

Sensibilitas

Baik

Infiltrat

Keratik Presipitat

Sikatriks

Ulkus

Perforasi

Corpus alienum

Arcus senilis

Edema

Uji Flouresceins

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Test Placido

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

11. BILIK MATA DEPAN


-

Kedalaman

Dalam

Dalam

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Hipopion

Efek Tyndall

12. IRIS
-

Warna

Coklat

Coklat

Sinekia

Tengah

Tengah

13. PUPIL
-

Letak

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

Refleks Cahaya

Langsung

Refleks Cahaya

Tidak Langsung
14. LENSA
-

Kejernihan

Jernih

Letak

Ditengah

Test Shadow

15. PALPASI
-

Nyeri tekan

Massa tumor

Tensi okuli

N/palpasi

N/palpasi

Tonometer schiotz

16. KAMPUS VISI


-

Tes konfrontasi

17. BADAN KACA


-

Kejernihan

Jernih

18. FUNDUS OKULI


-

Batas

Tegas

Warna

Orange

Ekskavasio

Rasio Arteri : vena

2:3

IV.

C / D rasio

0,3

Makula lutea

Tegas

Eksudat

Perdarahan

Sikatriks

Ablasio

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah:
1. Pemeriksaan flourecence

V.

RESUME
Telah diperiksa Tn.T, usia 38 tahun dengan keluhan mata kanannya terkena
serpihan besiketika sedang menggrinda 2 hari yang lalu disertai dengan mata
terasa mengganjal dan mata merah. Pasien menyangkal adanya kekeruhan pada
pengelihatanya dan rasa sakit pada matanya. Pasien tidak memakai pelindung
mata ketika melakukan pekerjaanya. Pasien sempat mencoba untuk melakukan
tindakan ekstrasi sendiri menggunakan ujung kertas yang telah dilipat.
Pasien pernah memiliki riwayat gangguan yang sama 2 tahun yang lalu namun
tidak pergi ke dokter karena bisa mengeluarkanya sendiri.
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan kacamata begitu juga pada orangtua
dan saudaranya.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan di dukung dengan pemeriksaan tekanan
darah 130/80 mmhg. Pasien menyangkal memiliki riwayat diabetes meilitus.

Status Generalis : tekanan darah 130/80 mmhg

10

Status Oftalmologi :
OD
Hiperemis (+)
injeksi konjungtiva (+)
Sikatrik (+)
corpus alienum(+)

VI.

OS
konjungtiva

cornea

DIAGNOSIS KERJA
Corpus alienum kornea et causa benda logam OD

VII.

DIAGNOSIS BANDING
-

Corpus alienum konjungtiva bulbi

Corpus alienum kornea et causa bukan benda logam

Kista dermoid

pinguekula

VIII. PENATALAKSAAN
1. Medikamentosa

Cendofenikol 10 mg salep 4x1 (kloramfenikol)

Asam mefenamat 4x1 250 mg

Ciproflocaxin 2x1 500 mg

2. Tindakan Bedah
Ekstrasi corpus alienum dengan needle/spuit
3. Edukasi

Menjelaskan ke pasien mengenai corpus alienum serta komplikasinya

Meminum dan memakai obat yang telah diberikan secara teratur

Tidak mengucek mata

11

Membiasakan untuk menggunakan kacamata atau pelindung wajah


saat bekerja

IX.

Kontrol kembali saat obat habis

Menjaga hipertensinya dengan tidak makan-makanan berlemak

PROGNOSIS
OD

OS

Ad Vitam

dubia ad bonam

dubia ad bonam

Ad Fungsionam

dubia ad bonam

dubia ad bonam

Ad Sanationam

dubia ad bonam

dubia ad bonam

12