Anda di halaman 1dari 1

No.

RM

Nama Pasien

No. Kamar

Ruang :

L/P Tgl. Lahir :

Usia

th

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI & EDUKASI


PASIEN DAN KELUARGA

Bahasa :
Topik Informasi dan
Edukasi

Tgl.
Edukasi

Sasaran Edukasi
Nama & hubungan
dengan pasien

Tnd.
tangan

Edukator
Nama dan
Profesi

Tnd.
tangan

Tingkat
Pemahaman
Awal

Metode
Edukasi

Media Edukasi

Evaluasi

Hal Baru

Lisan

Leaflet

Sudah mengerti

Edukasi Ulang

Demonstrasi

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Re-Edukasi

Tgl. ReEdukasi

Audiovisual
Hal Baru

Lisan

Leaflet

Sudah mengerti

Edukasi Ulang

Demonstrasi

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Re-Edukasi

Audiovisual
Hal Baru

Lisan

Leaflet

Sudah mengerti

Edukasi Ulang

Demonstrasi

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Re-Edukasi

Audiovisual
Hal Baru

Lisan

Leaflet

Sudah mengerti

Edukasi Ulang

Demonstrasi

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Re-Edukasi

Audiovisual
Hal Baru

Lisan

Leaflet

Sudah mengerti

Edukasi Ulang

Demonstrasi

Booklet

Re-demonstrasi

Lembar balik

Re-Edukasi

Audiovisual
Instruksi: Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

002/NRS/00/2014