Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN TUTORIAL FARMAKOTERAPI SISTEM SARAF, GINJAL

DAN PERSENDIAN
ALZHEIMER DISEASE

Disusun oleh :
Kelompok B3
Thalita Noviari
Siti Nurul Khotimah
M. Okta Dody Muzuka
Duwi Efasari
Nindia Alvionita Larasati
Ridzky Ayu S

125070501111003
125070501111006
125070502111001
125070502111002
125070505111002
125070505111003

PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2014

1.

Tinjauan Penyakit
A. Epidemiologi dan Etiologi
AD adalah penyebab paling umum dari demensia dan terkait dengan
akun patologi lain untuk 50% sampai 60% dari kasus disfungsi kognitif usia
lanjut. Insiden meningkat menjadi 80% jika AD dalam hubungannya dengan
lesi patologis lainnya dianggap.
Sekitar 4,5 juta orang Amerika memiliki AD. Pada tahun 2050, 1 dari
5 orang akan lebih tua dari usia 65 tahun, dan jumlah pasien AD
diproyeksikan menjadi 13,2 juta. Sebagian besar kasus hadir pada orang
yang lebih tua dari usia 65 tahun, namun sekitar 5% kasus terjadi pada orang
muda dari usia 65 tahun. Onset dapat sedini usia 40 tahun, sehingga
klasifikasi usia dini (usia 40-64 tahun) dan akhir-onset (usia 65 tahun ke
atas).
Bertambahnya usia merupakan faktor risiko terbesar untuk AD.
Prevalensi AD meningkat secara eksponensial dengan usia, mempengaruhi
sekitar 7% dari individu usia 65-74 tahun, 53% dari mereka yang berusia 7584, dan 40% dari orang usia 85 tahun dan lebih tua. Warisan genetik juga
merupakan faktor risiko yang signifikan, meskipun faktor-faktor lain dapat
berkontribusi. Faktor-faktor yang menentukan usia onset dan laju
perkembangan sebagian besar tetap tidak terdefinisi.
Kelangsungan hidup AD diperkirakan 3 sampai 20 tahun, dengan ratarata 8 tahun setelah timbulnya gejala. Individu dengan AD bertahan sekitar
setengah panjang dari saat diagnosis sebagai orang-orang dari usia yang
sama tanpa AD. AD adalah penyebab utama kematian kelima akibat
penyakit di Amerika Serikat. AD tidak dapat menyebabkan kematian secara
langsung, tetapi predisposisi pasien untuk sepsis, pneumonia, tersedak dan
aspirasi, kekurangan gizi, dan trauma (Dipiro,2008).
Etiologi yang tepat dari AD tidak diketahui; Namun, beberapa
penyebab genetik dan lingkungan telah dieksplorasi sebagai penyebab
potensial dari AD. Hampir semua kasus onset awal AD dapat dikaitkan
dengan perubahan pada kromosom 1, 14, atau 21 Mayoritas dan paling
agresif kasus dini dikaitkan dengan mutasi gen yang terletak pada kromosom
14, yang menghasilkan protein yang disebut presenilin 1 A struktural protein
yang sama, presenilin 2, diproduksi oleh gen pada kromosom 1 Kedua
presenilin 1 dan 2 presenilin encode untuk protein membran yang mungkin
terlibat dalam protein prekursor amiloid (APP) pengolahan. Para ilmuwan
telah mengidentifikasi lebih dari 160 mutasi pada gen presenilin, dan mutasi
ini muncul untuk menghasilkan penurunan aktivitas dari -secretase, enzim
penting dalam peptida (AP) pembentukan -amyloid. APP dikodekan pada
kromosom 21 Hanya sejumlah kecil kasus AD familial onset awal telah
dikaitkan dengan mutasi pada gen APP, sehingga kelebihan produksi AP
atau peningkatan proporsi AP berakhir pada residu 42.

Kerentanan genetik terhadap sporadis, akhir-onset AD diduga


terutama terkait dengan apolipoprotein E (apo E) genotipe. Sejauh ini,
kontribusi gen kandidat lainnya tampaknya kecil, meskipun AD mungkin
penyakit heterogen akibat interaksi kompleks antara beberapa gen
kerentanan dan faktor lingkungan. Gen yang bertanggung jawab untuk
produksi E apo terletak pada kromosom 19 Ada tiga subtipe utama atau alel
dari apo E (misalnya, apo E2, E3 apo, dan apo E4). Manusia mewarisi satu
salinan gen apo E dari setiap orangtua. Warisan dari alel apo E4 diyakini
untuk memperhitungkan banyak risiko genetik dalam AD sporadis.
Mekanisme melalui mana apo E4 menganugerahkan peningkatan risiko tidak
diketahui, meskipun apo E4 dikaitkan dengan faktor-faktor lain yang dapat
menyebabkan AD patologi, seperti kelainan pada mitokondria, disfungsi
cytoskeletal, dan penggunaan glukosa yang rendah. Tingkat risiko
tergantung pada faktor-faktor seperti jumlah apo E4 salinan, usia, etnis, dan
gender. Secara keseluruhan, sekitar 40% pasien dengan akhir-onset AD
memiliki setidaknya satu salinan apo E4. Individu homozigot untuk E4 apo
berada pada peningkatan risiko, dan sebanyak 90% dari orang-orang yang
mewarisi dua salinan apo E4 akan mengembangkan AD pada usia 80 tahun.
Selain itu, timbulnya gejala terjadi pada usia yang relatif lebih muda
dibandingkan dengan pasien yang memiliki nol atau hanya satu salinan apo
E4 di genotipe mereka. Dalam putih, mewarisi satu salinan apo E4
meningkatkan risiko AD, sedangkan mewarisi alel apo E2 dapat melindungi
terhadap AD. Meskipun warisan dari alel apo E4 meningkatkan risiko AD,
tidak diagnostik atau bahkan penting untuk keberadaan penyakit.
Apo E4 adalah satu-satunya faktor genetik yang tegas terkait dengan
peningkatan risiko akhir-onset AD, tetapi telah diperkirakan mencapai
kurang dari setengah dari kontribusi genetik terhadap risiko AD.
Polimorfisme ini mungkin juga lebih umum pada populasi kulit putih.
Karena kejadian AD lebih tinggi pada populasi lain, AD terjadi pada usia
dini di beberapa individu, dan AD dikaitkan dengan faktor-faktor risiko
vaskular seperti obesitas, diabetes, dan hipertensi. Faktor Genetik jelas terus
diselidiki. Variasi genetik pada enzim lokus angiotensin-converting dapat
mempengaruhi risiko untuk AD, dan dihubungkan dengan risiko AD di
Afrika Amerika. Angiotensin-converting aktivitas enzim dalam cairan
serebrospinal dan di otak berbeda secara signifikan antara individu dengan
AD dan kontrol yang sehat. Angiotensin converting enzyme juga telah
ditunjukkan untuk menghambat AP agregasi dan pembentukan plak in
vitro.
Faktor genetik telah dikaitkan dengan baik awal dan akhir-onset AD.
Perubahan kromosom 1, 14, dan 21 berhubungan dengan awal AD onset,
sedangkan kehadiran apo alel E4 meningkatkan risiko pengembangan akhironset AD. Mutasi pada gen tau pada kromosom 17 yang berhubungan
dengan kelainan pada protein tau dan pengembangan demensia
frontotemporal yang langka. Namun, penyebab genetik AD telah dikaitkan

secara langsung dengan hanya sebagian kecil dari pasien Alzheimer, dan
penyebab pasti AD masih belum diketahui (Dipiro,2008).

B.

Definisi
Penyakit Alzheimer (AD), pertama ditandai dengan Alois Alzheimer
pada tahun 1907, adalah demensia progresif bertahap mempengaruhi
kognisi, perilaku, dan status fungsional. Mekanisme patofisiologis yang tepat
yang mendasari AD tidak sepenuhnya diketahui, dan ada obat ada. Meskipun
obat-obatan dapat mengurangi gejala AD untuk sementara waktu, penyakit
ini akhirnya berakibat fatal.
AD sangat mempengaruhi keluarga serta pasien. Kebutuhan untuk
pengawasan dan bantuan meningkat sampai tahap akhir penyakit, ketika
pasien AD menjadi sangat tergantung pada anggota keluarga, pasangan, atau
pengasuh lainnya untuk semua kebutuhan dasar mereka. Ini adalah
pengalaman yang terlalu umum dari jutaan orang di Amerika Serikat yang
peduli untuk seseorang dengan AD (Dipiro,2008).

C. Manifestasi Klinik
Manifestasi/ gejala klinis yang muncul pada pasien dengan
penyakit Alzheimer diantaranya (Dipiro,2008) :
1. Kehilangan daya ingat/memori
2. Kesulitan melakukan aktivitas rutin yang biasa
3. Kesulitan berbahasa.
4. Kesulitan tidur
5. Disorientasi waktu dan tempat
6. Penurunan kemampuan dalam memutuskan sesuatu
7. Emosi labil
8. Apatis
9. Tonus otot / kekakuan otot
10.Ketidakmampuan mendeteksi bahaya
Gejala Alzheimer Berdasarkan National Alzheimer s Association
(2003), dibagi menjadi 3 tahap, yaitu:
a. Gejala Ringan (lama penyakit 1-3 tahun)
o Lebih sering binggung dan melupakan informasi yang baru dipelajari.
o Diorintasi : tersesat di daerah sekitar yang dikenalnya dengan baik.
o Bermasalah dalam melaksanakan tugas rutin.
o Mengalami perubahan dalam kepribadian dan penilaian misalnya
mudah tersinggung,mudah menuduh ada yang mengambil barangnya
bahkan menuduh pasangannya tidak setia lagi/selingkuh.
b. Gejala sedang (lama penyakit 3-10 tahun)

o
o
o
o
o

Kesulitan dalam mengerjakan aktifitas hidup sehari hari seperti


makan dan mandi.
Perubahan tingkah laku misalnya : sedih dan emosi.
Mengalami gangguan tidur.
Keluyuran.
Kesulitan mengenali keluarga dan teman(pertama-tama yang akan
sulit untuk dikenali adalah orang-orang yang paling jarang
ditemuinya, mulai dari nama, hingga tidak mengenali wajah sama
sekali. Kemudian bertahap kepada orang-orang yang cukup jarang
ditemui).

c. Gejala berat (lama penyakit 8-12 tahun)


o Sulit / kehilangan kemampuan berbicara
o Kehilangan napsu makan, menurunya berat badan.
o Sangat tergantung pada caregiver/pengasuh.
o Perubahan perilaku misalnya : Mudah curiga, depresi, apatis atau
mudah mengamuk

D. Patofisiologi
Terdapat beberapa perubahan khas biokimia dan neuropatologi yang
dijumpai pada penyakit Alzheimer, antara lain: serabut neuron yang kusut
(masa kusut neuron yang tidak berfungsi) dan plak seni atau neuritis (deposit
protein beta-amiloid, bagian dari suatu protein besar, protein prukesor
amiloid (APP). Kerusakan neuron tersebut terjadi secara primer pada korteks
serebri dan mengakibatkan rusaknya ukuran otak.
Secara maskroskopik, perubahan otak pada Alzheimer melibatkan
kerusakan berat neuron korteks dan hippocampus, serta penimbunan
amiloid dalam pembuluh darah intracranial. Secara mikroskopik, terdapat
perubahan morfologik (structural) dan biokimia pada neuron neuron.
Perubahan morfologis terdiri dari 2 ciri khas lesi yang pada akhirnya
berkembang menjadi degenarasi soma dan atau akson dan atau dendrit.
Satu tanda lesi pada AD adalah kekusutan neurofibrilaris yaitu
struktur intraselular yang berisi serat kusut dan sebagian besar terdiri dari
protein tau. Dalam SSP, protein tau sebagian besar sebagai penghambat
pembentuk structural yang terikat dan menstabilkan mikrotubulus dan
merupakan komponen penting dari sitokleton sel neuron.
Pada neuron AD terjadi fosforilasi abnormal dari protein tau, secara
kimia menyebabkan perubahan pada tau sehingga tidak dapat terikat pada
mikrotubulus secara bersama sama. Tau yang abnormal terpuntir masuk ke
filament heliks ganda yang sekelilingnya masing masing terluka. Dengan
kolapsnya system transport internal, hubungan interseluler adalah yang
pertama kali tidak berfungsi dan akhirnya diikuti kematian sel. Pembentukan

neuron yang kusut dan berkembangnya neuron yang rusak menyebabkan


Alzheimer.
Lesi khas lain adalah plak senilis, terutama terdiri dari beta amiloid
(A-beta) yang terbentuk dalam cairan jaringan di sekeliling neuron bukan
dalam sel neuronal. A-beta adalah fragmen protein prekusor amiloid (APP)
yang pada keadaan normal melekat pada membrane neuronal yang berperan
dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP terbagi menjadi fragmen
fragmen oleh protease, salah satunya A-beta, fragmen lengket yang
berkembang menjadi gumpalan yang bisa larut. Gumpalan tersebut akhirnya
bercampur dengan sel sel glia yang akhirnya membentuk fibril fibril plak
yang membeku, padat, matang, tidak dapat larut, dan diyakini beracun bagi
neuron yang utuh. Kemungkinan lain adalah A-beta menghasilkan radikal
bebas sehingga mengganggu hubungan intraseluler dan menurunkan respon
pembuluh darah sehingga mengakibatkan makin rentannya neuron terhadap
stressor. Selain karena lesi, perubahan biokimia dalam SSP juga berpengaruh
pada AD. Secara neurokimia kelainan pada otak.
Tahap Alzheimer Disease yaitu sebagai berikut (Dipiro,2008).

E.

Diferensial Diagnosis
Penyakit Alzheimer menyumbang hingga 80 persen dari semua kasus
demensia. Diagnosis menjadi rumit karena adanya bentuk lain dari demensia
yang memiliki gejala dan patologi mirip dengan penyakit Alzheimer. Namun

hal tersebut dapat diatasi dengan mengenali patologi dari setiap jenis
demensia, sehingga pasien akan menerima layanan pengobatan dan
dukungan yang sesuai untuk kondisi masing-masing dan meningkatkan taraf
kesehatan manusia. Tabel berikut mengidentifikasi beberapa perbedaan
klinis (Seeley dan Miller,2013):

Keterangan: AD, Alzheimer's disease; CBD, cortical basal degeneration;


CJD, Creutzfeldt-Jakob disease; DLB, dementia with Lewy bodies;
FTD, frontotemporal dementia; MND, motor neuron disease; PSP,
progressive supranuclear palsy.

F.

Pemeriksaan Utama dan Pemeriksaan Penunjang


Dokter akan memberikan pertanyaan-pertanyaan tentang kesehatan
secara keseluruhan, masalah medis, kemampuan untuk melaksanakan
kegiatan sehari-hari, dan perubahan dalam perilaku dan kepribadian.
Melakukan tes memori, pemecahan masalah, perhatian, menghitung, dan

bahasa. Melaksanakan tes medis standar, seperti tes darah dan urine, untuk
mengidentifikasi penyebab lain dari masalah. Melakukan scan otak, seperti
computed tomography (CT) atau Pencitraan Resonansi Magnetis (MRI),
untuk membedakan Alzheimer dari penyebab lain untuk gejala, seperti
stroke atau tumor. Tes ini dapat diulang untuk dokter memberikan informasi
tentang bagaimana memori seseorang berubah dari waktu ke waktu
(Silver,2012).

G. Terapi
Terapi Nonfarmakologi
Terapi non farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh
untuk mensupport,menghadapi dan memahami kondisi pasien. Hidup pasien dengan
penyakit Alzheimer harus menjadi semakin lebih sederhana, terstruktur, dan
keluarga pasien perlu dipersiapkan untuk menghadapi perubahan dalam
kehidupan yang akan terjadi sepanjang penyakit menjadi lebih parah.
Prinsip-prinsip dasar dalam pengobatan pasien dengan Alzheimer meliputi
(Chisholm-burnset al , 2008):
o Menggunakan pendekatan yang halus terhadap pasien
o Menjamin rasa nyaman bila diperlukan
o Berempati dengan masalah pasien
o Menjalankan rutinitas sehari-hari secara tetap
o Menyediakan lingkungan yang aman
o Memberikan kegiatan di siang hari
o Menghindari overstimulasi
o Menggunakan barang-barang dekoratif yang akrab di ruang tamui
o Menanggapi penurunan mendadak dalam fungsi dan penampilan dengan perhatian
yang lebih profesional
Terapi Farmakologi
1) Farmakoterapi dari Gejala Kognitif
Terapi ini bertujuan mengatasi gejala penurunan kognisi atau
menunda perkembangan penyakit.
Golongan Inhibitor Kolinesterase
Salah satu cara mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda
perkembangan penyakit adalah meningkatkan neurotransmisi kolinergik di
otak. Inhibitor kolinesterase memblok enzim asetilkolinesterase yang
menyebabkan peningkatan kadar asetilkolin dengan tujuan menstabilkan
transmisi neuro. Asetilkolinesterase adalah enzim yang mendegradasi
asetilkolin di celah sinaptik. Inhibitor kolinesterase yang disetujui
penggunaanya di Amerika Serikat untuk pengobatan penyakit Alzheimer
meliputi tacrine, donepezil, rivastigmine, dan galantamine (Chisholm-burns
et al , 2008 ; Dipiro, 2008).

a) Donepezil
Donepezil adalah obat yang diminum secara oral untuk mengobati
penyakit Alzheimer taraf rendah hingga medium. Donepezil tersedia dalam
bentuk tablet oral. Biasanyadiminum satu kali sehari sebelum tidur, sebelum atau
sesudah makan. Obat ini akan diberikan dosis rendah pada awalnya lalu ditingkatkan setelah
4 hingga 6 minggu.Efek samping yang sering terjadi sewaktu minum Donepezil
adalah sakit kepala, nyeriseluruh badan, lesu, mengantuk, mual, muntah,
diare, nafsu makan hilang, berat badanturun, kram, nyeri sendi, insomnia, dan
meningkatkan frekuensi buang air kecil.
b) Rivastigmine
Rivastigmine adalah obat yang diminum secara oral untuk mengobati penyakit
Alzheimer taraf rendah hingga medium. Rivastigmine biasanya diberikan dua kali sehari
setelah makan. Karena efek sampingnya pada saluran cerna pada awal pengobatan,
pengobatan dengan Rivastigmine umumnya dimulai dengan dosis
rendah, biasanya 1,5 mg dua kali sehari, dan secara bertahap ditingkatkan
tidak lebih dari 2minggu. Dosis maksimum biasanya hingga 6 mg dua kali sehari. Jika
pasien mengalami gangguan pencernaan yang bertambah parah karena efek
samping obatseperti mual dan muntah, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan
sebaiknya minum obat dihentikan untuk beberapa dosis lalu dilanjutkan
dengan dosis yang sama atau lebih rendah.
c) Galantamine
Galantamine biasanya diberikan dua kali sehari, setelah makan pagi
dan malam.Seringkali Galantamine diberikan dengan dosis rendah pada awalnya yaitu 4
mg dua kali sehari untuk beberapa minggu dan dilanjutkan dengan 8 mg dua
kali sehari untuk beberapa minggu pengobatan selanjutnya. Meskipun
demikian, beberapa pasien membutuhkan dosis yang lebih besar. Untuk kapsul lepas
lambat diminum satu kali sehari. Obat dari golongan antikolinergik yang langsung masuk
ke dalam otak, seperti Atropin, Benztropin dan Ttriheksiphenil memberikan efek
yang berseberangan dengan Galantamine dan harus dihindari minum obat tersebut jika
dalam pengobatan dengan Galantamine. Efek samping yang sering terjadi dari
Galantamine adalah mual, muntah, diare, kehilangan berat badan. Efek
samping ini umumnya terjadi pada awal pengobatan atau ketika dosis
ditingkatkan. Efek samping yang terjadi umumnyaringan dan bersifat sementara.
Minum Galantamine sesudah makan dan minum dengan air yang cukup akan mengurangi
akibat efek sampingnya.
Golongan Antagonis Reseptor NMDA
Golongan lain adalah antagonis reseptor NMDA. Pada penyakit
Alzheimer, salah satu jenis reseptor glutamat, N-metil-D-aspartat (NMDA),
tidak normal. Tampak pula aktivasi berlebih dari glutamat yang tak teregulasi.
Golongan ini bekerja dengan cara menghambat reseptor tersebut sehingga kenaikan ion
kalsium yang menginduksi kaskade sekunder yang menyebabkan kematian saraf
dan peningkatan produksi APP tidak terjadi. Peningkatan produksi APP

dikaitkan dengan pengembangan plak pada tingkat yang lebih tinggi


danhiperfosforilasi dari protein tau. Memantine saat ini satu-satunya agen di
kelas ini yangdisetujui untuk pengobatan penyakit Alzheimer.
Memantin adalah obat yang diminum secara oral untuk mengobati penyakit
Alzhaimer taraf sedang hingga berat. Obat ini diawali dengan dosis rendah 5 mg setiap
minggu dilakukanselama 3 minggu untuk mencapai dosis optimal 20 mg/hari
(Chisholm-burns et al , 2008 ; Dipiro, 2008).
Golongan Obat Non Konvensional
a) Estrogen
Penggantian estrogen telah dipelajari secara ekstensif untuk
pengobatan dan pencegahan AD. tidak semua epidemiologi studi
menunjukkan kejadian yang lebih rendah dari AD pada wanita yang memakai terapi
sulih estrogen postmenopausa. Hasil dari survei epidemiologi mendorong peneliti
untuk melihat penggunaan estrogen preventif dan sebagai pengobatan untuk
penurunan kognitif (Dipiro et al , 2008).
b) Agen Antiradang
Studi epidemiologi menunjukkan pelindung efek terhadap AD pada
pasien yang telahmenggunakan NSAIDs. Pengobatan untuk kurang dari 2
tahun dikaitkan dengan risiko relatif lebih rendah, namun durasi pengobatan yang
lebih lama menurunkan risiko inilebih lanjut (Dipiro et al , 2008).
2) Farmakoterapi dari Gejala Nonkognitif
Antipsikosis
Antipsikotik banyak digunakan dalam pengelolaan gejala
neuropsikiatri pada pasien AD.Ada bukti sederhana yang meyakinkan bahwa
sebagian besar antipsikotik atipikalmemberikan beberapa manfaat bagi gejala
neuropsikiatri tertentu, namun data ini telah cukupuntuk mendapatkan
persetujuan Food and Drug Administration sebagai indikasi untuk pengelolaan
gejala perilaku pada pasien AD. Berdasarkan meta-analisis terakhir, hanya
17%sampai 18% dari pasien demensia menunjukkan respon dari pengobatan
atipikal antipsikotik.Efek buruk yang terkait dengan atipikal antipsikotik
adalah mengantuk, gejalaekstrapiramidal, gaya berjalan yang abnormal,
kognisi memburuk, kejadian serebrovaskular,dan peningkatan risiko
kematian. Antipsikotik tipikal juga dapat dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian kecil, serta efek ekstrapiramidal lebih parah dan
hipotensi.Secara keseluruhan, ada harapan yang moderat dan potensi bahaya yang juga
harusdipertimbangkan terkait dengan penggunaan antipsikotik pada pasien
dengan AD (Dipiro et al , 2008).
Antidepressan
Gejala depresi yang umum pada pasien dengan AD, terjadi pada sebanyak 50%
dari pasien. Apatisme mungkin bahkan lebih sering, namun gejala ini mungkin sulit
untuk dibedakan pada pasien demensia. Dalam prakteknya, pengobatan dengan selective
serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dimulai paling sering pada pasien dengan AD,

berdasarkan profilefek samping dan bukti keberhasilan. Manfaat telah


ditunjukkan dengan sertraline,citalopram, fluoxetine, dan paroxetine,
meskipun paroxetine menyebabkan efek antikolinergik lebih besar dari SSRI
lainnya. Serotonin /norepinefrin reuptake inhibitor seperti venlafaxine
mungkin menjadi alternatif. Fungsi serotonergik juga mungkin memainkan
peran dalam beberapa gejala perilaku lain dari AD, dan beberapa studi
mendukung penggunaan SSRIdalam pengelolaan perilaku, bahkan dalam
ketiadaan depresi. Antidepresan trisiklik memilikikhasiat mirip dengan
SSRI, namun umumnya harus dihindari karena aktivitasantikolinergiknya
(Dipiro et al , 2008).
Terapi lainnya
Karena antipsikotik dan terapi antidepresan telah menunjukkan efikasi
moderat danhanya menimbulkan resiko efek samping yang tidak diinginkan,
obat-obat lainnya dapatdigunakan untuk mengobati perilaku mengganggu
dan agresi pada gangguan kejiwaan danneurologis lainnya telah diusulkan
sebagai pengobatan alternatif yang potensial. Alternatif tersebut adalah
benzodiazepin, buspirone, selegiline, karbamazepin, dan asam
valproat.Oxazepam khususnya, telah digunakan untuk mengobati kecemasan, agitasi, dan
agresi, tapiobatobat tersebut umumnya menunjukkan khasiat rendah bila
dibandingkan denganantipsikotik. Gejala nonkognitif adalah aspek yang paling sulit dari
AD untuk pengasuh.Antipsikotik dan antidepresan telah berguna untuk
manajemen yang efektif dari perilaku, psikotik, dan gejala depresi pasien,
sehingga mengurangi beban pengasuh dan memungkinkan pasien untuk
menghabiskan waktu tambahan di rumah. Efek samping tetap menjadi
perhatian penting pada pengobatan pasien (Dipiro et al , 2008).

2.

Kasus
Seorang wanita datang ke klinik bersama ibunya berinisial Ny. MW yang berusia
72 tahun. Wanita tersebut menceritakan bahwa ibunya semakin pikun dan tidak
ingat dengan usianya sendiri. Wanita tersebut juga menceritakan bahwa ibunya
terkadang minum obat diabetes dan hipertensinya hingga beberapa kali dari yang
diresepkan. Kejadian tersebut makin sering terjadi 3 bulan terakhir ini dan Ny.
MW sangat marah apabila wanita tersebut melarang minum obat diabetes dan
hipertensi melebihi dari yang diresepkan. Wanita tersebut bertanya pada Anda
apakah ada obat OTC (over-the counter) yang dapat mengkontrol kepikunan
ibunya dan juga mengkontrol emosi ibunya?
Penyakit saat ini:
Hasil pemeriksaan ahli saraf menunjukkan Ny. MW mengalami penurunan
kognitif dan perubahan perilaku akibat penyakit Alzheimer
Riwayat penyakit:
- DM sejak usia 50 tahun yang selalu terkontrol dengan baik, akan tetapi sejak
tahun kemarin menjadi tidak terkontrol dengan baik karena Ny. MW
seringkali tidak teratur minum OAD akibat kepikunannya

- Hipertensi sejak usia 62 tahun dan terkontrol dengan baik, namun akhir-akhir
ini menjadi sering hipotensi karena minum obat hipertensinya dalam rentang
waktu yang terlalu singkat atau juga sering lupa minum obat hipertensi
sehingga TD nya tidak lagi terkontrol dengan baik
- Data lab kolesterol menunjukkan nilai LDL, trigliserida, dan kolesterol total
tinggi
- Insomnia yang makin memburuk
Riwayat penyakit dalam keluarga:
- Ayah meninggal akibat PJK pada usia 75 tahun
- Ibu meninggal akibat penyakit kanker rahim pada usia 62 tahun
Riwayat sosial:
- Hidup seorang diri
- Minum alkohol dan merokok disangkal
Obat yang dikonsumsi saat ini:
- HCT 25 mg PO 1 dd 1
- Losartan 50 mg PO 2 dd 1
- Metformin 500 mg PO 2 dd 1
- Lorazepam 1 mg PO saat mau tidur malam
Pertanyaan:
1. Bagaimana Anda sebagai apoteker di klinik menjawab pertanyaan putri Ny.
MW? Apa yang Anda sarankan?
Jawab:
Tidak ada obat untuk terapi AD yang merupakan Over The Counter (OTC).
Sebaiknya putri Ny.MW berkonsultasi ke dokter untuk mendapatkan resep
obat karena melihat Ny. MW mengalami komplikasi dengan disertai
penyakit hipertensi dan Diabetes Mellitus.
Berkaitan dengan ginko biloba, tidak logis dikatakan dapat menyembuhkkan
AD. Uji coba yang sudah dilakukan di New York Institute for Medical
Research menunjukkan, ekstrak Ginkgo Biloba murni dengan nomor
pendaftaran obat EGb 761 buatan Jerman, memang benar berkhasiat
terhadap pasien penyakit Alzheimer, tetapi kerjanya lamban sekali. Enam
bulan sampai satu tahun baru tampak ada efeknya. Khasiatnya hanya tampak
pada orang-orang tertentu. Penelitian itu menimbulkan kontroversi.
Mengapa meneliti obat pikun saja kok sampai meneliti khasiatnya terhadap
penyakit Alzheimer? Iya karena Penyakit ini lebih parah daripada penyakit
cuma sering lupa.
Ternyata, alasannya karena penyakit Alzheimer sudah ada uji standarnya
yang bisa dipakai untuk mengukur kesembuhan. Sedangkan penyakit
sering lupa tidak ada. Pasien percobaan yang sudah diberi ekstrak Ginkgo
Biloba selama 52 minggu, ternyata hanya 27% yang memperoleh
kesembuhan sebanyak 4 point dalam skala pengukur penyakit Alzheimer.
Yang diukur ialah memori, penalaran, dan tingkah laku menjaga diri.
Padahal daun Ginkgo Biloba itu di Jerman tidak dimaksudkan untuk

menyembuhkan penyakit Alzheimer, melainkan mengembalikan kebugaran


tubuh saja, termasuk otak, sehingga mencegah penurunan daya ingat.
2.

Menurut Anda, apakah ada keterkaitan antara sindroma metabolik yang


dialami Ny. MW dengan progresivitas Alzheimers Disease (AD)? Jelaskan!
Jawab:
Terdapat keterkaitan. Ny. MW menderita diabetes melitus dimana dalam hal
ini, glukosalah yang berperan. Pada penderita DM, glukosa tidak dapat
dibawa oleh insulin ke dalam sel dikarenakan tidak bekerjanya insulin
dengan baikatau tidak adanya produksi insulin yang kemudian
mengakibatkan glukosa menumpuk di luar sel. Pada kondisi DM, jalur
signalis menurun baik di perifer maupun otak, hal ini menyebabkan
penurunan regulasi metabolism -amino peptide dan protein tau sehingga
protein tau akan banyak terakumulasi di otak yang kemudian akan
menyebabkan Alzheimer. Hipertensi yang diderita Ny, MW juga berperan,
dimana pada keadaan ini membuat penyerapan nutrisi (O2) pada otak
berkurang.
Ny. MW juga menderita kolesterol. Apo E adalah lipoprotein yang disintesis
di liver, CNS, dan cairan serebrospinal . Hal ini yang bertanggung jawab
untuk menyalurkan kolesterol di darah melalui otak. Ini dibawa oleh
lipoprotein dengan densitas rendah ke saraf dan terikat pada NFT Apo E
terkait dengan peningkatan deposisi Amyloid Protein dan diperkirakan
bekerja sebagai modulator pemercepat pada vascular dementia. Peningkatan
level kolesterol di saraf otak dapat mengubah fungsi membran dan
menghasilkan pembentukan plak dan Alzheimer Disease

3.

Terapi nonfarmakologi & farmakologi apa yang


rekomendasikan?
Jawab:
Terapi nonfarmakologi yang dapat dilakukan, seperti
o Melakukan aktivitas membaca
o Mendengarkan musik
o Mengisi TTS
o Berolahraga ringan
o Mengobrol denganorang lain agar otak terlatih
o Diet teratur

dapat

Anda

Ny MW hanya mengalami penurunan kognitif, tidak sampai kehilangan


kemampuan bicara, jalan, maupun makan sehingga Ny, MW mengalami
Alzheimer tingkat mild-moderate. Pilihan terapi Ny. MW adalah
cholinesterase inhibitor. Contoh obat dan dosisnya adalah sebagai berikut:
- Donepezil (PO) :
5 mg/day saat akan tidur untuk awal pengkonsumsian
3-6 mg/day untuk maintenance dose
- Rivastigmine (PO) :

1,5 mg/day untuk dosis awal


3-6 mg/day untuk maintenance dose
Galantamine
:
4 mg 2dd1 untuk dosis awal
8-12 mg 2dd1 untuk maintenance dose
Rivastigmine dan galantamine dikonsumsi ketika makan bersama nasi.

Atau terapi dari segi kognitif


Terapi Kognitif: Donepezil, dosis awal 5 mg sehari sbelum tidur. Setelah
4-6 minggu dosis dinaikkan menjadi 5-10 mg sehari.
Terapi non kognitif: kombinasi dengan memantine atau anti depresan,
seperti atalopram dengan dosis awal 10 mg (untuk mengatasi insomnia
dan kecemasan).
4.

Jelaskan masing-masing mekanisme kerja obat-obat untuk AD!


Jawab:
a. Cholinesterase Inhibitors (seperti: Donepezil, Galantamine,
Rivastigmine)
Biasa dikenal dengan (Acetylcholinesterase Inhibitors)
Drug name

Other name

Donepezil

Aricept

Galantamine

Reminyl

Rivastigmine

Exelon

Efek samping
Efek samping yang paling umum adalah merasa sakit, kehilangan nafsu
makan, kelelahan, diare, otot kram dan kadang-kadang kurang tidur. Ini
mungkin berkurang atau dihindari dengan menambah dosis perlahan-lahan,
atau minum obat setelah makanan.
Kerja Obat
Asetilkolin adalah bahan kimia yang membantu menghantarkan pesan antara
sel otak tertentu yang terlibat dalam memori. Pada penyakit Alzheimer, selsel otak mulai mati dan jumlah acetylcholine berkurang. Memori mulai
menurun. Inhibitor cholinesterase mengurangi kerusakan asetilkolin dan
meningkatkan kadar di otak. Sekitar 50-60% penggunaan obat ini,
menunjukkan sedikit perbaikan atau stabilisasi kondisi mereka lebih dari 6
bulan. Sayangnya, tidak semua orang mendapat manfaat dari obat ini, dan
jika tidak ada perbaikan atau stabilisasi dalam beberapa bulan pertama, maka
obat harus dihentikan. Pemberian pada awal penggunaan dengan dosis
rendah yang secara bertahap meningkat.

b. N-Methyl-D-aspartic acid (NMDA) antagonis (seperti: Memantine)


Obat ini adalah juga dikenal sebagai Ebixa. Bekerja dengan mempengaruhi
glutamat. Pada penyakit Alzheimer, glutamat terlalu banyak keluar dari selsel otak yang rusak dan mengganggu memori. Dalam beberapa studi,
Memantine digunakan untuk meningkatkan memori dan perilaku orang
dengan demensia di tahap menengah dan berat.
Efek samping dari Memantine adalah mual, kegelisahan, sakit perut dan
sakit kepala. Obat ini digunakan dalam moderat demensia jika inhibitor
cholinesterase menyebabkan efek samping yang tidak semestinya.
c. Ginkgo biloba
Ini adalah zat alami yang diekstrak dari pohon Maidenhair. Lama kita telah
berpikir untuk meningkatkan memori.
Pada suatu studi, efek di Ginkgo dari 3000 orang yang diberikan rata-rata
selama 6 tahun. Ginkgo tidak memberikan efek antidemensia dan membuat
dementia menjadi lebih buruk.
Analisis besar lain, pasien yang didiagnosis dengan penyakit Alzheimer (925
pasien dari sembilan uji) juga menunjukkan tidak ada pola yang konsisten
dari manfaat yang diberikan oleh Ginkgo biloba.
d. Vitamin E
Baru-baru ini beberapa studi Vitamin e menemukan bahwa vitamin E tidak
memiliki pada kerusakan kognitif ringan pada pasien Alzheimer. Dosis
tinggi Vitamin e yang diberikan pada pasien Alzheimer dapat meningkatkan
risiko kematian.
Penatalaksanaan Obat
Menurut National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),
biasanya pasien akan dimulai pada dosis rendah, yang akan meningkat
kemudian untuk memaksimalkan efektivitas. Beberapa orang mungkin tidak
dapat mengambil dosis tertinggi karena efek samping. Informasi tentang
dosis yang diberikan di bawah ini:
Donepezil (Aricept) diberikan sekali sehari pada waktu tidur. Tersedia
dalam 5 mg atau 10 mg tablet. Pengobatan dimulai pada 5mg sehari dan
kemudian meningkat menjadi 10 mg sehari setelah satu bulan jika
diperlukan. Dosis maksimal harian adalah 10mg.
Rivastigmine (Exelon) kapsul oral diambil dua kali sehari, biasanya
pada pagi dan malam hari. Dimulai dengan 3 mg sehari dalam dosis terbagi
dua, yang biasanya akan meningkatkan untuk dosis antara 6mg dan 12 mg
sehari. Patch Exelon ini juga tersedia dalam dua versi. Ini memberikan dosis

harian 4,6 mg atau 9,5 mg dengan lebih sedikit efek samping daripada
kapsul. Dosis maksimal harian untuk rivastigmine adalah 12 mg.
Dosis awal yang direkomendasikan untuk galantamine (Reminyl)
adalah 8 mg setiap hari selama empat minggu, meningkat 16 mg sehari
untuk lain empat minggu dan kemudian dosis pemeliharaan 16-24 mg
sehari-hari. Galantamine ini dibuat dalam berbagai bentuk termasuk liquid
4mg/ml (dua kali dalam sehari). Tablet 8 mg dan 12 mg diambil dua kali
sehari untuk dosis pemeliharaan. Slow release kapsul (Reminyl XL) tersedia
8 mg, 16 mg dan 24 mg, obat ini lebih populer karena perlu diambil hanya
sekali sehari. Dosis maksimal harian untuk galantamine adalah 24 mg.
Memantine (Ebixa) tersedia dalam dua bentuk, tablet 20 mg, 10 mg
dan sebagai 10 mg. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 5 mg sehari,
meningkat setelah empat minggu hingga 20 mg sehari. Dosis maksimal
harian adalah 20 mg (Seeley,2013).
5.

Mengapa tacrine banyak ditinggalkan untuk terapi AD? Tunjukkan evidence


yang mendukung jawaban Anda!
Jawab:
Tacrine memiliki efek samping hepatotoksisitas langsung, hal ini terjadi
pada sekitar 30% dari mereka yang mengambil 6-8 minggu setelah memulai
pengobatan. FDA lebih menyetujui cholinesterase inhibitor seperti
donepezil, rivastigmine dan lantamine untuk pengobatan penurunan kognitif
dari ringan-sedang. Obat ini lebih dipilih daripada tacrine karena
hepatotoksitas tacrine bersifat ireversibel dan persyaratan dosis yang
diberikan adalah 4 kali sehari.

6.

Beberapa ahli berpendapat bahwa terapi estrogen dapat dipertimbangkan


sebagai pendekatan terapi untuk memperbaiki fungsi kognitif pada AD.
Bagaimana mekanisme kerja estrogen yang dimungkinkan dapat
memperbaiki fungsi kognitif?\
Jawab:
Estrogen dapat meningkatkan produksi energi, mengurangi tekanan
oksidatif, meningkatkan ketahanan sel otak selama kerusakan, meningkatkan
pelepasan senyawa kimia protektif seperti faktor pertumbuhan, dan

meningkatkan memori dengan memperkuat ikatan antara sel otak. Tetapi


estrogen juga dapat berbahaya, jenis dan waktu pengobatah merupakan hal
yang penting. Hasil penelitian menyatakan bahwa estrogen melindungi sel
sehat dari kerusakan baru tetapi dapat membahayakan sel saraf yang sudah
tidak sehat ( Yao dan Brinton, 2012). Pada clinical trial, terapi hormon yang
mengandung estrogen tidak meningkatkan kognisi atau fungsi pada pasien
Alzheimer Disease (Hogervost, et al., 2009).
Wanita postmenopause terkena resiko lebih tinggi terkena AD dibandingkan
laki-laki. Beberapa studi menunjukkan jika kehilangan/ kekurangan estrogen
dapat menjadi sebab turunnya fungsi kognitif dan degenerasi neuronal, dan
ekspresi saraf faktor pertumbuhan dan faktor mRNA-penerima neurotopik
otak juga berkurang. Estrogen juga menunjukkan fungsi sebagai efek
sitoprotektif dan mencegah toksisitas amyloid pada manusia dengan kultur
sel neuroblastoma. Bagaimanapun juga, trial klinik secara random tentang
estrogen secara kognitif pada wanita 65 tahun lebih dengan derajat awal
relatif dengan AD menunjukkan jika terapi estrogen dapat meningkatkan
resiko stroke dan dementia (Medscape,2014).

DAFTAR PUSTAKA
Chisholm-burns, M. A., B. G. Wells, T. L. Schwinghammer, P. M. Malone, J. M.
Kolesar,
J.C.
Rotschafer,
and
J.
T.
Dipiro.
2008. PharmacotheraphyPrinciples and Practice.USA : The McGraw-Hill
Companies inc. P. 1372
Dipiro, J.T., R.L. Talbert, G.C. Yee, G.R Matzke, B.G. Wells, L.M. Posey.
2008.Pharmacotherapy A Pat ophisiologic Approach Seventh Edition. New York :
McGraw-Hill Companies
Hogervost, E., Yaffe, Richaras, 2009, Hormone Replacement Therapy to Maintain
Cognitive Function Iin Woman with Dementia, The Cochrane database of
Systematic Reviews.
Seeley WW, Miller BL. Alzheimer's disease and other dementias. In: Hauser SL, ed.
Harrison's Neurology in Clinical Medicine. 3rd edition. New York:
McGraw-Hill Medical; 2013
Silver Spring. 2012. Alzheimers Disease Education & Referral (ADEAR) Center NIH
Publication No. 11-6423
Yao, J., dan Brinton, 2012, Estrogen Regulation of Mitochondrial Bioenergetics .
Implication for Prevention of Alzheimers Disease, Advances in
Pharmacology