Anda di halaman 1dari 14

PAPER

PENYAKIT PULPA DENTIS

Oleh:
Indra Munthe
0610126

Bagian Gigi dan Mulut


FK Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel
Bandung
2011
Penyakit Pulpa

Pulpitis atau inflamasi pulpa dapat akut atau kronis, sebagian atau seluruhnya,dan pulpa
dapat terinfeksi atau steril. Karena perluasan inflamasi, apakah sebagianatau seluruhnya, kadangkadang bahkan tidak dapat ditentukan secara histologis,dank arena keadaan bakteriologik,
apakah jaringan terinfeksi atau steril, tidak dapatditentukan kecuali dengan usapan atau biakan,
maka satu-satunya kemungkinanperbedaan klinis pulpitis adalah antara akut dan kronis. Dua
jenis inflamasi kronisgigi yang pulpanya terbuka secara klinis dapat dikenali : (1) pulpitis kronis
berasaldari pulpa terbuka yang disebabkan karena karies atau trauma; dan (2) pulpitishiperplastik
kronis. Bentuk akut pulpitis umumnya mengalami rasa sakit cepat,sebentar, menyakitkan dan
kadang-kadang sangat menyakitkan. Bentuk kronis hampir tanpa gejala atau hanya terasa sakit
sedikit dan karenanya biasanya berjalan lama.
Jenis inflamasi pulpa tidak selalu jelas. Karena jenis yang satu dapat bercampur dengan
jenis yang lain, kedua jenis inflamasi, akut dan kronis, dapat dijumpai pada pemeriksaan
histologik. Interpretasi studi mikroskopik pulpa dan jaringan lain tergantung pada preparasi
specimen, yaitu fiksasi, sudut dimana specimen dipotong, dan staining, seperti juga pada bagian
khusus yang diperiksa secara mikroskopis. Pada suatu studi, gigi-gigi dibelah dua, dan bagian
diperiksa terpisah. Pada satu gigi, separuh pulpa mempunyai lesi parah, sedangkan separuhyang
lain hanya membutuhkan beberapa sel inflamasi.
Klasifikasi klinis penyakit pulpa pertama-tama didasarkan pada gejala. Tidak terdapat
korelasi antara penemuan histopatologik dan gejala yang ada. Nilai klasifikasi klinis terletak
pada penggunaannya oleh klinisi untuk menentukan perlindungan dan perawatan yang tepat,
prognosis endodontik, dan mungkin,keperluan restoratif gigi
1. Pulpitis reversible
Definisi
Pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan-sampai-sedang yang
disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi
setelah stimuli ditiadakan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar dapat dihasilkan oleh stimuli
termal pada pulpa yang mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit hilang segera setelah
stimuli dihilangkan.
Histopatologi

Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahaninflamasi ringan-sampai-sedang


terbatas pada daerah di mana tubuli dentin terlibat,seperti misalnya karies dentin. Secara
mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguanlapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah,
ekstravasasi cairan edema, danadanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten.
Meskipun selinflamasi kronis menonjol, dapat dilihat juga sel inflamasi akut.
Etiologi
Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa.:

trauma, misalnya suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu;


syok termal,seperti yang ditimbulkan pada waktu melakukan preparasi kavitas dengan bur
tumpul,atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi, atau karena panas yang

berlebihan pada waktu memoles tumpatan;


dehidrasi kavitas dengan alcohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada leher
gigi yang dentinnya terbuka;penempatan tumpatan amalgam yang baru berkontak, atau

beroklusi dengan suaturestorasi emas;


stimulus kimiawi, misalnya dari bahan makanan manis atau masam atau dari iritasi tumpatan

silikat atau akrilik swa-polimerisasi; atau


bakteri, misalnya dari karies.

Setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang sensitivitasringan terhadap
perubahan temperatur, terutama dingin. Sensitivitas macam itu dapatberlangsung 2 sampai 3 hari
atau seminggu atau bahkan lebih lama, tetapi berangsur-angsur akan hilang. sensitivitas ini
adalah gejala pulpitis reversibel.
Gejala-gejala.
Pulpitis reversibel simptomatik ditandai oleh rasa sakit tajamyang hanya sebentar. Lebih
sering diakibatkan oleh makanan dan minuman dingindaripada panas dan oleh udara dingin.
Tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjutbila penyebabnya telah ditiadakan. Perbedaannya
klinis antara pulpitis reversibel danirreversibel adalah kuantitatif; rasa sakit pulpitis irreversibel
adalah lebih parah danberlangsung lebih lama. Pada pulpitis reversibel, penyebab rasa sakit
umumnya pekaterhadap suatu stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan
pulpitisirreversibel

rasa

sakit

dapat

datang

tanpa

stimulus

yang

nyata.

Pulpitis

reversibelasimptomatik dapat disebabkan karena karies yang baru mulai dan menjadi
normalkembali setelah karies dihilangkan dan menjadi normal kembali setelah kariesdihilangkan
dan gigi direstorasi dengan baik.
Diagnosis
Diagnosis berdasarkan suatu studi mengenai gejala pasien dan berdasarkan tes klinis. Rasa
sakitnya tajam, berlangsung beberapa detik, dan umumnya berhenti bila stimulus dihilangkan.
Dingin, manis, atau masam biasanya menyebabkan rasa sakit. Rasa sakit dapat menjadi kronis.
Meskipin masing-masing paroksisme (serangan hebat) mungkin berlangsung sebentar,
paroksisme dapatberlanjut berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan. Pulpa dapat sembuh
sama sekali, atau rasa sakit dapat tiap kali dapat berlangsung lebih lama dan interval keringanan
dapat menjadi lebih pendek, sampai akhirnya pulpa mati.
Karena pulpa sensitif terhadap perubahan temperatur, terutama dingin,aplikasi dingin
merupakan suatu cara yang bagus untuk menemukan dan mendiagnosis gigi yang terlibat.
Sebuah gigi dengan pulpitis reversibel secara normal bereaksi terhadap perkusi, palpasi, dan
mobilitas, dan pada pemeriksaan radiografi jaringan periapikal adalah normal.
Anamnesa :

Biasanya nyeri bila minum panas, dingin, asam dan asin


Nyeri tajam singkat tidak spontan, tidak terus menerus
Rasa nyeri lama hilangnya setelah rangsangan dihilangkan

Pemeriksaan Objektif :

Ekstra oral : Tidak ada pembengkakan


Intra oral :
o Perkusi (-)
o Karies mengenai dentin/karies profunda
o Pulpa belum terbuka
o Sondase (+)
o Chlor etil (+)

2. Pupitis irreversible
Definisi
Pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat
simptomatik atau asimptomatik yang disebabkan oleh stimulusnoksius. Pulpitis irreversibel akut

menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa
sakit timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan
tetap ada setelah stimulustermal dihilangkan.
Histopatologi
Gangguan ini mempunyai tingkatan inflamasi kronis dan akutdi dalam pulpa. Pulpitis
irreversibel dapat disebabkan oleh suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti
misalnya karies. Bila karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Bila
karies tidak diambil, perubahan inflamasi di dalam pulpa akan meningkat keparahannya jika
kerusakan mendekati pulpa.
Etiologi
Sebab paling umum pulpitis irreversibel adalah keterlibatan bakterial pulpa melalui
karies, meskipun faktor klinis, kimiawi, termal, atau mekanis, yang telah disebut sebagai
penyebab penyakit pulpa, mungkin juga menyebabkan pulpitis. Sebagai yang dinyatakan
sebelumnya, pulpitis reversibel dapat memburuk menjadi pulpitis irreversibel.
Gejala klinik
Pada tingkat awal pulpitis irreversibel, suatu paroksisme rasa sakit dapat disebabkan oleh halhal berikut : perubahan temperatur, terutama dingin; bahan makanan manis atau masam; tekanan
makanan yang masuk ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan
sikap berbaring yang menyebabkan kongesti pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya tetap
berlangsung meski penyebabnya dihilangkan, dan dapat dating dan pergi secara spontan, tanpa
penyebab yang jelas. Pasien dapat melukiskan rasa sakit sebagai menusuk, tajam-menusuk, atau
menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit dapat sebentar-sebentar atau terusmenerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan
ada tidaknya suatu stimulus eksternal.
Diagnosis
Pemeriksaan biasanya menemukan suatu kavitas dalam yang meluas ke pulpa atau karies di
bawah tumpatan. Pulpa mungkin sudah terbuka.Waktu mencapai jalan masuk ke lubang
pembukaan akan terlihat suatu lapisan keabu-abuan yang menyerupai buih meliputi pulpa

terbuka dan dentin sekitarnya. Probingke dalam daerah ini tidak menyebakan rasa sakit pada
pasien hingga dicapai daerahpulpa yang lebih dalam. Pada tingkat ini dapt terjadi sakit dan
perdarahan. Bila pulpatidak terbuka oleh proses karies, dapat terlihat sedikit nanah jika dicapai
jalan masuk ke kamar pulpa
Pemeriksaan radiografik mungkin tidak menunjukkan sesuatu yang nyatayang belum
diketahui secara klinis, mungkin memperlihatkan suatu kavitas proksimal yang secara visual
tidak terlihat, atau mungkin memberi kesan keterlibatan suatu tanduk pulpa. Suatu radiografi
dapat juga menunjukkan pembukaan pulpa, karies dibawah suatu tumpatan, atau suatu kavitas
dalam atau tumpatan mengancam integritaspulpa. Pada tingkat awal pulpitis irreversibel, tes
termal dapat mendatangkan rasasakit yang bertahan setelah penghilangan stimulus termal. Pada
tingkat belakangan,bila pulpa terbuka, dapat bereaksi secara normal. Hasil pemeriksaan untuk
tesmobilitas, perkusi dan palpasi adalah negative.
Anamnesa :

Nyeri tajam spontan yang berlangsung terus-menerus menjalar kebelakang telinga


Penderita tidak dapat menunjukkan gigi yang sakit

Pemeriksaan Objektif :

Ekstra oral : tidak ada kelainan


Intra oral :
o Kavitas terlihat dalam dan tertutup sisa makanan
o Pulpa terbuka bisa juga tidak
o Sondase (+)
Khlor ethil (+)
Perkusi bisa (+) bisa (-)

3. Pulpitis hiperplastik kronis

Definisi
Pulpitis hiperplastik kronis atau polip pulpa adalah suatu inflamasipulpa produktif yang
disebabkan oleh suatu pembukaan karies luas yang kadang-kadang tertutup oleh epithelium dan
disebabkan karena iritasi tingkat rendah yangberlangsung lama.
Histopatologi
Secara histopatologis, permukaan polip pulpa ditutup epithelium skuamasi yang
bertingkat-tingkat. Polip pulpa gigi sulung lebih mungkin tertutup oleh epithelium skuamasi
yang bertingkat-tingkat/berstrata daripada polip pulpa gigi permanen. Epithelium semacam itu
dapat berasal dari gingival atau dari sel epithelial mukosa atau lidah yang baru saja mengalami
deskuamasi. Jaringan didalam kamar pulpa sering berubah menjadi granulasi, yang menonjol
dari pulpa masuk ke dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan penghubung
vaskuler,muda dan berisi neutrofil PMF, limfosit, dan sel-sel plasma. Jaringan pulpa mengalami
inflamasi kronis. Serabut saraf dapat ditemukan pada lapisan epithelial.
Etiologi
Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebabnya. Untuk
pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka, pulpa muda
yang resisten, dan stimulus tingkat rendahyang kronis. Iritasi mekanis yang disebabkan karena
pengunyahan dan infeksi bakterial sering mengadakan stimulus.
Gejala-gejala
Pulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala, kecuali selama mastikasi, bila tekanan
bolus makanan menyebabkan rasa tidak menyenangkan.
Diagnosis
Gangguan ini umumnya hanya terlihat pada gigi anak-anak dan orang muda. Penampilan
jaringan polipoid secara klinis adalah khas : suatu massa pulpa yang kemerah-merahan dan
seperti daging mengisi sebagian besar kamar pulpa atau kavitas atau bahkan meluas melewati
perbatasan gigi. Jaringan polipoid kurang sensitif daripada jaringan normal daripada jaringan
pulpa normal dan lebih sensitif daripada jaringan gingival. Pemotongan jaringan ini tidak
menyebabkan rasa sakit.Jaringan ini mudah berdarah karena suatu anyaman pembuluh darah

yang subur. Jika jaringan pulpa hiperplastik meluas melewati kavitas atau gigi, maka akan
terlihat seolah-olah jaringan gusi tumbuh di dalam kavitas.
Tidak begitu sukar untuk mendiagnosi pulpitis hiperplastik kronis dengan hanya
pemeriksaan klinis. Jaringan pulpa hiperplastik di dalam kamar pulpa atau kavitas gigi adalah
khas dalam penampilannya. Radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas besar yang terbuka
dengan pembukaan kamar pulpa. Gigi bereaksi lemah atau sama sekali tidak terhadap tes termal,
kecuali jika digunakan dingin yang ekstriem, seperti etil klorida. Diperlukan lebih banyak arus
daripada gigi normal untuk mendapatkan suatu reaksi dengan menggunakan tester pulpa listrik.
4. Neksrosis pulpa
Definisi
Nekrosis adalah matinya pulpa. Dapat sebagian atau seluruhnya,tergantung pada apakah
sebagian atau seluruhnya terlibat.
Nekrosis, meskipun suatu akibat inflamasi, dapat juga terjadi setelah injuri traumatik
yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi.
Bakteriologi
Banyak bakteri telah diisolasi dari gigi dengan pulpa nekrotik.Pada persentase tinggi
kasus-kasus ini, saluran akar berisi suatu campuran flora mikrobial, aerobik dan anaerobik.
Histopatologi
Jaringan pulpa nekrotik, debris seluler dan mikroorganisme mungkin terlihat di dalam
kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal, atau menunjukkan sedikit inflamasi yang
dijumpai pada ligament periodontal.
Jenis
Nekrosis ada dua jenis umum : koagulan dan likuefasi. Pada nekrosikoagulan. Pada
nekrosis koagulan, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi bahan solid.
Caseation adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringan berubah menjadi massa
seperti keju terdiri terutama atas protein yang mengental, lemak dan air.

Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang
melunak, suatu cairan, atau debris amorfus.
Penyebab
Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri,
trauma dan iritasi kimiawi.
Gejala-gejala
Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit.
Sering, diskolorisasi gigi adalah indikasi pertamabahwa pulpa mati. Penampilan mahkota yang
buram atau opak hanya disebabkankarena translusensi normal yang jelek, tetapi kadang-kadang
gigi mengalamiperubahan warna keabua-abuan atau kecoklat-coklatan yang nyata dan
dapatkehilangan kecemerlangan dan kilauan yang biasa dipunyai. Adanya pulpa nekrotik
mungkin ditemukan hanya secara kebetulan, karena gigi macam itu adalahasimptomatik, dan
radiograf adalah nondiagnotik. Gigi dengan nekrosis sebagiandapat bereaksi terhadap perubahan
termal, karena adanya serabut saraf vital yangmelalui jaringan inflamasi di dekatnya.
Diagnosis
Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatanbesar, suatu jalan terbuka
ke saluran akar, dan suatu penebalan ligament periodontal.Beberapa gigi tidak mempunyai
kavitas ataupu tumpatan, dan pulpanya mati sebagaiakibat trauma. Sedikit pasien mempunyai
riwayat rasa sakit parah yang berlangsungbeberapa menit sampai beberapa jam, diikuti oleh
penghentian seluruh rasa sakit yangterjadi. Selama waktu ini, pulpa sudah hampir tamat
riwayatnya dan memberipasien perasaan seolah-olah aman dan sehat. Pada kasus lain, pasien
tidak sadar bahwa pulpa telah mati secara perlahan-lahan dan diam-diam, tanpa gejala.
Gigidengan pulpa nekrotik tidak bereaksi terhadap dingin, tes pulpa listrik atau teskavitas.
Namun demikian pada kasus yang jarang terjadi, timbul suatu reaksi minimal terhadap
arus maksimum tester pulpa listrik bila arus listrik dikondusi melalui uaplembab yang terdapat
dalam saluran akar setelah pencairan nekrose ke jaringan vitaltetangganya. Pada pasien lain,
beberapa serabut saraf apical terus bertahan danbereaksi dengan cara yang sama. Serabut saraf
tahan terhadap perubahan inflamasi.Suatu korelasi tes dingin dan tes listrik dan suatu riwayat

rasa sakit, bersama denganpemeriksaan klinis yang cermat, harus menentukan suatu diagnosis
yang tepat.

5. Gangren pulpa
Gangren Pulpa adalah keadaan gigi dimana jarigan pulpa sudah mati sebagaisistem
pertahanan pulpa sudah tidak dapat menahan rangsangan sehingga jumlah sel pulpa yang rusak
menjadi semakin banyak dan menempati sebagian besar ruang pulpa. Sel-sel pulpa yang rusak
tersebut akan mati dan menjadi antigen sel-sel sebagian besar pulpa yang masih hidup. Proses
terjadinya gangren pulpa diawali oleh proses karies. Karies dentis adalah suatu penghancuran
struktur gigi (email, dentin, dan sementum) oleh aktivitas sel jasad renik (mikroorganisme)
dalam dental plak. Jadi proses karies hanya dapat terbentuk apabila terdapat faktor yang saling
tumpang tindih. Adapun faktor-faktor tersebut adalah bakteri, karbohidrat makanan, kerentanan
permukaan gigi serta waktu.
Perjalanan gangrene pulpa dimulai dengan adanya karies yang mengenai email (karies
superfisialis), dimana terdapat lubang dangkal, tidak lebih dari 1mm. selanjutnya proses berlanjut
menjadi karies pada dentin (karies media) yang disertai dengan rasa nyeri yang spontan pada saat
pulp aterangsang oleh suhu dingin atau makanan yang manis dan segera hilang jika rangsangan
dihilangkan. Karies dentin kemudian berlanjut menjadi karies pada pulpa yang didiagnosa
sebagai pulpitis. Pada pulpitis terdapat lubang lebih dari 1mm. pada pulpitis terjadi peradangan
kamar pulpa yang berisi saraf, pembuluh darah, dan pempuluh limfe, sehingga timbul rasa nyeri
yang hebat, jika proses karies berlanjut dan mencapai bagian yang lebih dalam (karies profunda).
Maka akan menyebabkan terjadinya gangren pulpa yang ditandai dengan perubahan warna gigi

terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan, dan pada lubang perforasi tersebut tercium bau
busuk akibat dari proses pembusukan dari toksin kuman.
Gejala klinik
Gejala yang didapat dari pulpa yang gangren bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam
keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau
keabu-abuan Pada gangrene pulpa dapat disebut juga gigi non-vital dimana pada gigi tersebut
sudah tidak memberikan reaksi pada cavity test (tes dengan panas atau dingin) dan pada lubang
perforasi tercium bau busuk, gigi tersebut baru akan memberikan rasa sakit apabila penderita
minum atau makan benda yang panas yang menyebabkan pemuaian gas dalam rongga pulpa
tersebut yang menekan ujung saraf akar gigi sebelahnya yang masih vital
Diagnosis dan differential diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengananamnesis dan pemeriksaan objektif (extraoral dan
intraoral). Berdasarkanpemeriksaan klinis, secara objektif didapatkan :

Karies profunda (+)


Pemeriksaan sonde (-), dengan menggunakan sonde mulut, lalu ditusukkanbeberapa kali

ke dalam karies, hasilnya (-). Pasien tidak merasakan sakit.


Pemeriksaan perkusi (-), dengan menggunakan ujung sonde mulut yang bulat,diketuk-

ketuk kedalam gigi yang sakit, hasilnya (-).pasien tidak merasakan sakit.
Pemeriksaan penciuman, dengan menggunakan pinset, ambil kapas lalusentuhkan pada
gigi yang sakit kemudian cium kapasnya, hasilnya (+) akantercium bau busuk dari mulut

pasien.
Pemeriksaan foto rontgen, terlihat suatu karies yang besar dan dalam, dan terlihatjuga
rongga pulpa yang telah terbuka dan jaringan periodontium memperlihatkanpenebalan.

Patofisiologi Gangren Pulpa

Differential diagnosis
Periodontitis merupakan komplikasi dari kariesprofunda non vitalis atau gangren pulpa,
dimana pada pemeriksaan klinis ditemukangigi non vital, sondase (-), dan perkusi (+).
Gangren pulpa Periodontitis

Pemeriksaan sonde (-)


Pemeriksaan perkusi (+)
Reaksi panas/dingin (-)
Pemeriksaan panas/dingin (-)

Untuk menentukan apakah pulpa masih dapat diselamatkan, bisa dilakukanbeberapa pengujian:

Diberi rangsang dingin, rangsang dihentikan, nyeri hilang artinya pulpa sehat. Pulpa
dipertahankan dengan mencabut bagian gigi yang membusuk danmenambalnya. Jika
nyeri tetap, meskipun rangsang nyeri sudah dihilangkanatau jika nyeri timbul secara
spontan, maka pulpa tidak dapat dipertahankan.-

Penguji pulpa elektrik, alat ini digunakan untuk menunjukkan apakah pulpamasih hidup,
bukan untuk menentukan apakah pulpa masih sehat, jikapenderita merasakan aliran listrik

pada giginya, berarti pulpa masih hidup.Mengetuk gigi dengan sebuah alat, jika dengan pengetukan gigi timbul nyeri,berarti

peradangan telah menyebar ke jaringan tulang dan sekitarnya.Rontgen gigi, dilakukan untuk mengetahui adanya pembusukan gigi danmenunjukkan
apakah penyebaran peradangan telah menyebabkanpengeroposan tulang disekitar akar
gigi.

DAFTAR PUSTAKA
Grossman IL, Oliet S, Rio CED. Ilmu endodontik dalam praktik. Ed.11. Jakarta :EGC,
1995 : hal 1-19, 71-109.
Andlaw RJ, Rock WP. Perawatan Gigi Anak. Ed.2. Jakarta : Widya Medika, 1992 :hal 314
Anonim. Karies Gigi. Available at http://id.wikipedia.org/wiki/karies_gigi. Diakses pada
tanggal 20 april 2011.

Julianti R, Dharma MS, Erdaliza, Anggia D, Fahmi F, dkk. Gigi dan mulut.Pekanbaru :
FK UNRI, 2008. Available at http://yayanakhyar.wordpress.com.Diakses pada tanggal 20 april
2011.
Kartini A. Gangren pulpa. Available athttp://aniekart.blogspot.com/2009/07/bp-gigi-rsudr-slamet.html. Diakses pada tanggal 8 Juli 2010.6.
Walton RE, Torabinejad M. Principles and practice of endodontic. Philadelphia :W.B.
Saunders Company, 2002 : p.65