Murillo
Instructor CMRP
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Bhopal Accident
Chernobyl Accident
INTRODUCCIN
Causas Raices:
Humana:
Decisin equivocada en la seleccin de
repuestos.
Fsica: Utilizacin de repuestos (orings)
hechos en Colombia de diferente dimensin y
material que el original Waukesha.
Seccionador en 13.2kv.
Falla:
El operador coloca puesta atierra en
un seccionador equivocado
CRL:
- Procedimientos aislamientos.
- Demarcacin de equipos.
- No hay bloqueos elctricos.
- Falla entrega de turnos.
10
11
Supervisor
Lider RCA
Operador
Abogado del
diablo
RCA
Tcnico
Ingeniero
CLASIFICACIN DE FALLAS
14
CLASIFICACIN DE FALLAS
Fallas Espordicas
Fallas Crnicas
15
FALLA ESPORDICA
16
FALLA CRNICA
Es una falla tpica repetitiva que puede afectar las
operaciones en el corto plazo.
Es una falla que no resulta dramtica.
Es una falla que no es difcil de arreglar (pero
puede ser difcil de resolver la causa raz).
Ejemplo de esto son las fallas que se presentan
en los rodamientos, los sellos, las correas, los
engranajes, los apagados del sistema de control,
problemas con la unidad, etc.
En el nivel de operacin aceptable, se cumple
la operacin a pesar de estas fallas.
17
GERENCIA
EVENTO FALLA
CRITICALIDAD DE LA FALLA
ALTA
MEDIA
SUP
ORDEN DE
TRABAJO MP2
REPORTE VA
EMAIL
GERENTE
REPORTE 24
HORAS DE MAIL
GERENTE
GRUPO
GERENTE
DEFINICIN
EQUIPO
INVESTIGADOR
ANLISIS DE LA
FALLA
REVISIN
RBOL LGICO
REPORTE DE
FALLA
REVISIN DEL
REPORTE
GERENTE
EJECUTOR
IMPLEMENTACIN
FT- FAILURE
TRACKING SYSTEM
GERENCIA
REPORTE
ESCRITO
LIDER
PRESENTACIN
A LA PLANTA
GRUPO
REPORTE FINAL
ALTA GERENCIA
LECCIN
APRENDIDA
GERENTE
PROPIETARIO
18
19
RCA Proactivo
Raz Fsica
Raz Humana
Raz Latente
Mtodo RCA
Anlisis
Mejoramientos
FMECA
Seguimiento
Entrenamiento procedimientos
Entrenamiento Comunicaciones O&M
Entrenamiento Disminucin Error Humano
Tutoras y Cursos Tcnicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Implementacin de seguimiento.
21
ETAPA 1
RESPONDER A UN INCIDENTE Y CONSERVAR LA EVIDENCIA
Responder:
1.
2.
3.
Conservar la evidencia:
4.
5.
6.
22
23
1.
2.
3.
4.
Partes
Posicin
Personas
Papeles.
24
25
26
1. Partes:
Rodamientos, Sellos, instrumentos, motores, bombas, muestras,
herramientas, ect.
2. Posiciones:
Mapa de la posicin de los componentes, de los instrumentos, personal en
la hora de la ocurrencia, informacin ambiental, posicin fsica, etc.
3. Personal:
Entrevistas al personal de mantenimiento, operaciones, administracin,
manejo, vendors, HSE, otros con procesos similares, etc.
4. Papel:
Reportes de cuarto de control, metalrgica, procedimientos, polticas,
mantenimiento, planos, especificaciones, entrenamientos, etc.
29
1.
2.
30
34
35
INTRODUCCIN
LOS TRES NIVELES DE LA CAUSA
En este nivel se separan los
sistemas de mantenimiento y
de proceso !!!!
Anlisis de Falla
Cacera de Brujas"
R.C.F.A
Raices Fsicas
Causas, los Componentes
Raices Humanas
Intervencin Humana Inapropriada
Raices Latentes :
ANALIZAR
LOS 7 PASOS DEL PROCESO
1. Describir el Evento
2. Describir los Modos
3. Hiptesis
4. Verificar las Hipotesis
5. Determinar las Raices
Fisicas y Verificarlas
6. Determinar las Raices
Humanas y Verificarlas
7. Determinar las Raices
Latentes y Verificarlas
Evento de Falla
Modo de Falla 1
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Modo de Falla 2
Modo de Falla 3
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Obligatorio
hasta aqu
Paso 1 - Qu?
Paso 2 - Cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Paso 4 - cmo, por qu?
Paso 5 - cmo, por qu?
Paso 6 - cmo, por qu?
Modo de Falla...
No detenerse
aqu
Recomendado
hasta aqu
Causa Raz
Fsica
-Verificar-
Causa Raz
Humana
- Verificar Causa Raz
Sistema
-Verificar-
Evento de Falla
Modo de Falla 1
Modo de Falla 2
Modo de Falla 3
Modo de Falla...
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Obligatorio
hasta aqu
Paso 1 - Qu?
Paso 2 - Cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Paso 4 - cmo, por qu?
Paso 5 - cmo, por qu?
Paso 6 - cmo, por qu?
Causa Raz
Fsica
-Verificar
No detenerse
aqu
Recomendado
hasta aqu
Causa Raz
Humana
- Verificar -
Causa Raz
Sistema
-Verificar-
PASO 1
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
PASO 6
40
Rebanada Lisa NO - SE
Rebanada Lisa NE - SO
Borde dentado NE - SO
Borde dentado NO - SE
Evento
Modo(s)
Rebanada Lisa
NO - SE
Rebanada Lisa
NE - SO
Borde dentado
NE - SO
Definicin
del problema
Borde dentado
NO - SE
Borde dentado
NE - SO
Como?
Problema de
Tabaco
Cmo ?
Por qu?
Problema
Papel
Incorrecto
Parmetro
Operacin
Problema de
Mquina
Problema de
goma
Enganche del
Papel sobre la
Gua
Fsica
Cmo ?
Por qu?
Por qu?
Alineamiento no
considerado
crtico
Enganche del
Papel sobre la
Guia
Desalinaeamiento
de la guia
No procedimiento
alineamiento de la
barra
Fsica
Humana
No hay tiempo
apropiado
Para alineamiento
Latente
Evento
Modo
de falla
Producto fuera de
especificaciones
Problem
Definition
Parte del
Producto
Temperatura excede 96 C en
TI-010 a la salida del HEX-010
Mal
Funcionamiento
Instrumentacin
TI-010
Parte del
Enfriador de
Agua
Parte del
intercambiador
de calor
El enfriador de
agua excede de la
temperatura
spec.
46
Restriccin en el
flujo
Tubera
P-101no provee
suficiente flujo
Vlvula
48
49
Ejemplo
Excit
Ge
Trafo
Trafo
Falla del generador disparo de rele 50
50
Ejemplo:
Falla de un generador de 20 Mws, disparo del rele de proteccin 50 (instantneo).
HECHOS (descripcin de lo ocurrido).
____________________________________________________________________________
SECUENCIA DE EVENTOS:
PREFALLA:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
FALLA: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
POST FALLA:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
HALLAZGOS ENCONTRADOS: ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
51
52
Descripcin
Alarma Alto
Alarma Bajo
Alarma espradica
Bloqueo de lnea
Deficiencia estructural
Demora al operar
Desconocido
Desviacin de algn parmetro
Disparo (Trip)
Falla al abrir
Falla al cerrar
Falla al sincronizar
Falla cuando se necesita
Falla de ruptura del cuerpo
Falla de vaco
Falla en lubricacin
Falla en salida de frecuencia
Falla en salida de voltaje
Falla por aislamiento
Falla por capacidad
Falla por descensamble
Falla por deterioracin
Fuga en posicin cerrado
Fuga externa
Fuga interna
Insuficiente transferencia de calor
Lectura anormal de parametros
Lectura fuera de rango desconocida
No arranca
No para
Obstruccin de material
Opera cuando no se necesita
Otros
Para por rotura
Paro subsistema
Problemas menores
Ruido
Salida Alta
Salida baja
Salida muy baja
Salida por seal alta
Salida por seal baja
Se apaga intempestivamnete
Sobrecalentamiento
Vibracin
53
SUBTIPO DE FALLA
Desgaste
Deformacin Plstica Baja
Deformacin Plstica Alta
AGRIETAMIENTO
ENGRANE IRREGULAR
OTROS
MODO DE FALLA
Fractura dctil
Fractura frgil
Fatiga
Picado
Macropicado
Desgaste Abrasivo
Desgaste Adhesivo
Desgaste Corrosivo
Arrugamiento
Acanalado
Indentacin
Aplastamiento, Afilado y Rebaba
Grietas en Flancos de Dientes
Grietas en Alma o Llanta
Grietas en Base de Dientes
Grietas en Discontinuidades Geomtricas
Concentracin de Carga
Interferencia
Calentamiento
Prcticas Indebidas de Reconstruccin
54
Ejemplo (continuacin.)
Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina los aspectos
fundamentales que pueden presentarse para que un generador falle
por disparo de rele 50.
Excit
Ge
Trafo
Trafo
55
Ejemplo (continuacin.)
Excit
Ge
Trafo
Trafo
Falla del Generador Disparo de Rele 50
Disparo (trip)
Alarma espordica
Apagado intespectivo
56
57
1.
2.
58
59
60
61
FACTORES DE DAO
. Diseo
. Construccin
. Montaje
. Operacin
. Mantenimiento
. Historia
.
.
.
.
.
.
.
.
MECANISMO DE DAO
Corrosin / Erosin
Corrosin bajo tensiones
Fatiga
Fatiga Trmica
Creep
Ataque por Hidrgeno
Fragilidad del revenido
Etc.
TIPOS DE DAO
. Prdida de material
generalizada o
localizada.
. Fisuras superficiales
. Fisuras sub
superficiales.
. Formacin de microfisuras y microcavidades
. Cambios metalrgicos y
de las propiedades del
material
Velocidad de
dao /
Susceptibilidad
Tolerancia del
equipo al tipo
de dao
Tcnicas de
inspeccin,
alcance y
frecuencia
PRDIDA DE CONTENCIN
. Cambios
dimensionales.
- Blistering
62
Disparo (trip)
Excitatriz
Trafo Exc.
Generador
Causa Fsica
Trafo
Interruptor
Lnea
Salida
Ais.
Elec.
PT
CT
Ais.
Aislamiento
Ais.
Ais.
Cierre
CT
CT
CT
PT
PT
Ais.
Parra.
?
Rele
63
Causa Fisica
Disparo (trip)
Excitatriz
Trafo
Exc.
Ais.
Elec.
Ais.
CT
PT
PT
CT
Generador
Trafo
Interruptor
Aislamie.
Ais.
Ais.
CT
CT
Cierre
PT
PT
Linea
Salida
Ais.
Parra.
?
Rele
Observacin Visual:
Fotografa, cmaras de video, luces estroboscpicas, observacin humana.
Evaluacin No-Destructiva:
Tcnicas de inspeccin con ultrasonido, rayos X, infrarrojos u otro tipo de
inspeccin, ferrografa (anlisis de aceite), metalografa in-situ (remocin y
anlisis de metal), microscopia electrnica de scanner, anlisis de esfuerzo,
vibracin, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc.
Anlisis de Datos :
66
MECNICAS
Fuga
Vibracin
Desalineamiento
Deformacin
Suelto
Pegado
Cavitacin
MATERIAL
INSTRUMENTOS
ELCTRICAS
Corrosin
Erosin
Desgaste
Fractura
Fatiga
Sobrecalentamiento
Quemado
Control
No Seal/ind/alarma
Seal/ind/alarma incorrecta
Desajustado
Software
Falla comn -falla redundante
Corto circuito
Circuito abierto
Sin /baja energa/voltaje
Falla de energa/voltaje
Falla tierra/aislamiento
INFLUENCIA
EXTERNA
Bloqueado
Taponado
Contaminacin
MINSCELNEOS
Miscelneo
Desconocido
67
CONFIGURACION CDIGOS
DE FALLA STANDARD ISO
14224
1.
Modos de falla
2.
Tipo de falla
3.
4.
Tipo de reparacion
CAUSA INMEDIATA
HIO
LOO
LOW
STD
DOP
UNK
PDE
FTC
SYN
FTF
FOV
FOF
FTO
LCP
ELF
ELP
ELU
INL
IHT
AIR
FTS
NOO
STP
FTR
OWD
OTH
BRD
SER
NOI
HIU
ERO
VLO
SLL
SPS
OHE
PLU
VIB
Alta salida
Baja salida
Baja salida, lectura desconocida
Deficiencia estructural
Demora al Operar
Desconocido
Desviacin algn parmetro
Falla al cerrar
Falla al sincronizar
Falla cuando se necesita
Falla en salida de voltaje
Falla en salida frecuencia
Falla para abrir
Fuga en posicion cerrada
Fuga externa de combustible
Fuga externa al proceso
Fuga externa de servicio
Fuga Interna
Insuficiente transferencia calor
Lectura anormal del instrumento
No arranca
No da salida
No para
No regula
Opera cuando no se necesita
Otros
Parada por rotura de algo
Problema menor
Ruido
Salida alta
Salida errada
Salida muy baja
Salida por seal de bajo
Se apago intempestivamente
Sobrecalentamiento
Taponado o tapado
Vibracin
AJUS
CHEQ
INSP
LIMP
MODI
AJUSTE
CHEQUEO
INSPECCION
LIMPIEZA
MODIFICACION
10
20
30
40
50
60
70
10
20
30
40
50
60
70
10
20
30
40
50
60
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
20
EMACC01 ecnicos
Fuga
Vibracin
Desalineamiento
Deformacin
Suelto
Pegado
Falla mecanica General
EMAC02 Instrumentos
Fuga
Vibracin
Desalineamiento
Deformacin
Suelto
Pegado
Falla Instrumento General
EMAC03 Electricos
Corto Circuito
Circuito Abierto
Sin / Bajo Energa / Voltaje
Falla Energa / Voltaje
Falla Tierra / Aislamiento
Falla Electrica General
EMAC04 Materiales
Cavitacin
Corrosin
Erosin
Desgaste
Fractura
Fatiga
Sobrecalentamiento
Quemado
Falla de Material General
EMAC06 Influencia Externa
Bloqueado / Taponado
Contaminacin
ACTIVIDAD REALIZADA
NONE
OVRH
REEC
REPA
TEST
NINGUNA
OVERHAULL
REEMPLAZO - CAMBIO
REPARACION
PRUEBA - TEST
INSTRUMENTACION
Acople magneto
Analizador de Flujo
Antena
Bobina Alta tension
Bobina Captadora
Bomba de Qumica
68
Mediante una tormenta de ideas encontrar las causas de las falla fsicas.
Hypothesis Fsica:
___________________________
69
70
Excitatriz
Trafo
Exc.
Ais .
Elec.
Ais .
CT
PT
CT
CT
PT
Generador
Aislamie
Trafo
.
Interruptor
Ais .
Ais .
CT
CT
Cierre
PT
PT
LLnea
Salida
Ais .
Parra.
?
Rele
71
Excitatriz
Traf Exc.
Rele
Generador
Trafo
Aislamie.
Ais.
Interruptor
Linea Salida
Ais.
Cable
Electro
Setting
Intern
Barraje
Intern
Barraje
72
Evidente
No evidente
Hipotesis fsica:
_____________________
Factor de falla: 1 a 5____
Asignado a:___________
Mtodo para Hallazgo:____
______________________
______________________
Fecha completado:_______
Hipotesis fsica:
_____________________
Factor de falla: 1 a 5____
Asignado a:___________
Mtodo para Hallazgo:____
______________________
______________________
Fecha completado:_______
73
74
75
76
CONDICIONES FSICAS
Lesin o enfermedad
Discapacidades temporales
Cansancio laboral
Desempeno subestandard
ESTADO MENTAL
ESTRES MENTAL
Juicio equivocado
Fallas de memoria
Frustracin
Mala coordinacin
Perturbacin mental
Sobrecarga emocional
Aburrimiento extremo
Toma de atajos
77
NIVEL DE HABILIDADES
Prctica inadecuada
Critica el desempeo
Presin inadecuada
Retroalimentacin inadecuada
Instrucciones insuficientes
Falta de procedimiento
Falta de experiencia
78
Excitatriz
Causa
Humana
Electro.
Mtto
Traf Exc.
Generador
Trafo
Rele
Aislamie.
Ais.
Setting
Intern
Barraje
Intern
Interruptor
Linea
Salida
Ais.
Barraje
Cable
Intern.
79
80
81
82
Modo de Falla
Rele
Training
Electro.
Raz Fsica
Mantto
Raz Humana
Procedimiento
Raz Latente
83
84
MANEJO, SUPERVISION,
LIDERAZGO
CONTRATISTA Y VIGILANCIA
No se dio entrenamiento
Precalificaciones inadecuada
Liderazgo inadecuado
Eleccin inadecuada
Manuales en ingles
Delegacion indadecuada
HERRAMIENTAS Y EQUIPO
POLITICAS ESTANDARES Y
PROCEDIMIENTOS
COMUNICACIONES
Evaluacin inadecuada
Consideraciones ergonomicas
Herramienta inapropiada
Especificaciones inadecuadas
Disponibilidad inadecuada
Mantenimiento inadecuado
Instrucciones incorrectas
85
COMPRAS Y MATERIALES
Estandares Inadecuados
Reparacin inadecuada
Almacenamiento inapropiado
Empacado inadecuado.
Identificacin inapropiada
CAUSA RAIZ
DE FALLA
Liderazgo y responsabilidad
Anlisisde incidentes
Diseo y construccin
Evaluacin, aseguramiento
Clientes y productos
Personal, entrenamiento
Manejo de crisis
Operaciones y mantenimiento
Informacin y documentacion
Manejo de Cambio
86
87
INFORME DE RCA
Hallazgos Encontrados
89
90
91
92
93
94
FECHA
ACCION
SOLICITADA
POR
ACCION
PARA
REQUERIDA
PARA
24-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
24-Jul-05
ON GOING
60%
23-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
23-Jul-05
95%
23-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
23-Jul-05
95%
FALLA GENERADOR
WAUKESHA 1000KW
21-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
21-Jul-05
PENDIENTE
0%
FALLA GENERADOR
WAUKESHA 1000KW
21-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
21-Jul-05
PENDIENTE
0%
19-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
19-Jul-05
100%
100%
RCFA
COMENTARIOS
STATUS
09-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
09-Jul-05
REPARACION DE AJUSTE DE
LENGETA EN TALLER EN
MELGAR
09-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
30-Jul-05
SEGUIMIENTO
09-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
12-Jul-05
REPARADA EN NEIVA
100%
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
100%
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
EN REVISION
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
0%
0%
0%
50%
96
97
98
Clasificacion:
Fecha de falla
FOTO
Lugar:
Falla ocurrida:
Lecciones aprendidas.
Grupo investigacion
99
100
Clasificacion:
Fecha de falla
FOTO
Lugar:
Falla ocurrida:
Lecciones aprendidas.
Grupo investigacion
101
102
103
Objetivo
Tener control de las acciones establecidas en los diferentes anlisis de falla realizados
por medio de un seguimiento y comentarios de su implementacin y/o ejecucin.
Procedimiento
El FTS, Failure Tracking System o Sistema de Seguimiento de Anlisis de Fallas nos
ayuda a realizar el seguimiento de las diferentes acciones y recomendaciones de cada
anlisis de falla, as como el costo de la implementacin de dichas recomendaciones y
nos ayuda a llevar un registro histrico.
104
105
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
Metodologa gerencial.
Cumplimiento de los propsitos.
Action Tracking System.
Disminucin de costos de mantenimiento.
Disminucin perdidas de produccin.
Mejoramiento de las listas de chequeo y
efectividad en encontrar las fallas.
107
108
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
109
Ing. Confiabilidad
Crear
Aviso
Correctivo
Generar /
Revisar Reporte
de Falla
Elaborar / Revisar
Reporte de Falla
Grupo
RCA
Gerente
Aprobar Reporte
de Falla
NO
Reporte
OK?
SI
Implementar
Recomendaciones
Reporte de Falla
Liberar
Recomendaciones
Crear Aviso y
Elaborar Carta
Gerencial
NO
Varios
SI
Requiere
RCA?
Realizar seguimiento
implementacin y
efectividad RCA
Aprobar Carta
RCA
Efectivo?
Aprobar RCA
NO
Elaborar
RCA
Implementar
Recomendaciones
RCA
SI
Generar Leccin Aprendida
110
111
112
113
114