SURVEI KESEHATAN IBU HAMIL

KELURAHAN _______________________________
MAHASISWA ANGKATAN 2009
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yth. Ibu,
Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro mengenai survei kesehatan ibu hamil di Kelurahan
_____________, maka kami mohon bantuan Ibu untuk memberikan kesediaannya
untuk membantu kami.
Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian
kuesioner pada ibu yang sedang hamil dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa
S1 Kedokteran UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah
dapat diketahui deskripsi kesehatan ibu hamil di kelurahan ini sehingga dapat dicari
permasalahan yang ada yang selanjutnya akan dicarikan solusi bagi permasalahan
tersebut. Risiko yang dapat timbul tidak ada, subjek tidak akan dikenakan biaya
tambahan.
Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu
menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan
menghormati keputusan tersebut.
Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan
SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden.

RESPONDEN
Nama Terang :
Alamat
:
Tanda tangan :

I. KESEHATAN BUMIL
1. Kehamilan (Gravida): ____ Jumlah Anak Lahir (Paritas): ____ Keguguran
(Abortus): ___
* Abortus untuk keguguran dengan usia kehamilan < 20 minggu
Disebut riwayat abortus (+) apabila ibu pernah mengalami keguguran atau bayi mati dalam kandungan
sebelumnya.
Kriteria:
1 = riwayat abortus (+)
0 = riwayat abortus ()

Bila ibu pernah abortus pada kehamilan sebelumnya, penyebabnya

_______________________________________________________________
2. Usia Ibu Sekarang
: ____ tahun

3.

*Usia ibu hamil yang diwawancarai berdasarkan tanggl lahir yang telah ditanyakan sebelumnya
a. Terlalu muda (<20 tahun)
=1
b. Terlalu tua (>35 tahun)
=1
c. Tidak berisiko (20-35 tahun) = 0
Buku Kesehatan Ibu dan Anak: Ada (0) / Tidak (1)

Melihat di buku KIA (atau dilakukan pengukuran)

a. Tinggi Badan : _____cm
Tinggi Badan <145 cm dicurigai panggul sempit (skor = 1)
Tinggi badan 145 cm panggul normal (skor = 0))

b. Berat Badan
: _________ kg
c. Kenaikan Berat Badan Selama Kehamilan Sekarang: _______ kg
Selisih antara berat badan ibu hamil sekarang dengan berat badan ibu sebelum hamil
Trimester 1: 1-2,5 kg
Trimester 2: 6-7 kg
Trimester 3: 12,5-15 kg
Lebih
=1
Lebih
=1
Lebih
=1
Kurang
=1
Kurang = 1
Kurang = 1
Cukup
=0
Cukup = 0
Cukup = 0

d. Lingkar Lengan Atas

KEP (<23,5 cm)
Normal (>23,5 cm)

: _______ cm

=1
=0

e. Tekanan Darah: _______ mmHg

Hipotensi
Normotensi
Hipertensi

: (1) Sistole: <120

Diastole: <80
: (0) Sistole: 120-140 Diastole: 80-90
: (1) Sistole: >140
Diastole: >90

4. Penyakit yang diderita: (Darah Tinggi=1 / Kencing Manis =2 / tidak ada =0)
a. Darah tinggi
b. Kencing manis
5. Keluhan yang dialami selama kehamilan sekarang:
a. Mual dan muntah (bila Berlebihan=1 atau normal=0)

b.
c.

Mual: Sensasi tidak nyaman pada perut disertai rasa ingin mengeluarkan isi perut melalui mulut
Muntah: Sensasi tidak nyaman di dalam perut yang dilanjutkan dengan mengeluarkan makanan
melalui mulut
Mual dan muntah berlebihan: Sensasi tidak nyaman di dalam perut yang dilanjutkan dengan
mengeluarkan makanan melalui mulut yang terus menerussehingga mempengaruhi keadaan umum
dan dapat mengganggu aktifitas sehari-hari
Mual dan muntah (skor=0)
Mual dan muntah berlebihan (skor=1)
Pusing / sakit kepala (4)
Rasa tidak nyaman (nggliyeng, seperti ditusuk-tusuk, berputar-putar, migrain) pada daerah kepala
pada saat kehamilan
Demam selama kehamilan (5)
Keadaan dimana suhu tubuh meningkat >38c pada saat kehamilan

d. Gangguan penglihatan (6)

e.
f.
g.

Keadaan berkurangnya kemampuan dari indra penglihatan (mata) yaitu berkurangnya visus atau
lapangan pandang mata yang terjadi saat kehamilan
Bengkak di kaki (7)
Keadaan membesarnya anggota tubuh bagian bawah yang disebabkan keadaan sistemik tubuh
(bukan karena trauma), tidak nyeri, tidak hilang dengan penekanan, dan terjadi saat kehamilan
Pucat (8)
Perubahan warna kulit menjadi putih pudar
Perdarahan pervaginam (9)
Keluarnya darah melalui vagina
Lainnya, sebutkan___________________ (10)

h.
i. Tidak ada (0)
6. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan

Pemeriksaan Kehamilan/ANC
Anak
ke-

Jenis
kelamin
(L/P)

Usia anak
sekarang

Jumlah kunjungan
per trimester
I

II

III

Pemeriksaan
Kehamilan oleh
dokter/ bidan/dukun

Tempat (rumah
sendiri/rumah dukun/rumah
bidan, puskesmas, RB,
Rumah Sakit)

1. Bila tidak melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan

____________________________________________________
2. Bila tidak rutin melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan
____________________________________________________
Pemeriksaan selama kehamilan (antenatal care) dilakukan dengan tujuan untuk memberi follow-up
mengenai kesehatan ibu hamil dan menjadi aspek penting dalam survey kesehatan ibu hamil.
Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan
pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu
menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi
secara wajar
0 = 4 atau lebih
1 = kurang dari 4
2=tidak pernah
Pemeriksaan kehamilan oleh
pemeriksaan kehamilan dilakukan dengan tenaga ahli mempunyai keahlian dan sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan nasional.
0 = dokter/bidan
1 = dukun
Tempat pemeriksaan kehamilan
tempat pemeriksaan kehamilan dilakukan dan berpengaruh pada kelengkapan alat yang digunakan untuk
memeriksa
0 = tempat pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas)
1 = rumah dukun/bidan
2=rumah sendiri

3. Imunisasi saat kehamilan (Ya / Tidak)

Bila Ya, Apa imunisasi atau jenis vaksin yang diberikan
_____________________________________________
Bila Ya, Kapan imunisasi kehamilan dilakukan _________________ (tanggal)
Imunisasi wajib bagi ibu hamil adalah imunisasi TT (tetanus toksoid)

0 = 2x (lengkap)
1 = <2x

II. RIWAYAT KEBIDANAN

Hamil
Ke

Usia
Ibu
Saat
Hamil
ke-

Tanggal
Persalinan
(DD/MM/Y
YYY)

Usia
Kehamilan
Saat
Melahirkan
(bulan)

Penolong

Cara
Persalinan

Berat Badan
Bayi Lahir
(Kg)

Panjang
Badan
Bayi
Lahir
(cm)

Jenis
Kela
min
(L/P)

Kondisi
Bayi
Saat
Lahir*

Kondisi Ibu
Saat
Persalinan
(perdarahan
postpartum)

*Pilihan kondisi bayi:

Segera menangis
Tidak menangis
Seluruh tubuh kemerahan
Anggota gerak kebiruan
Seluruh tubuh biru
Meninggal

Kehamilan ke
Disebut primigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak pertama.

Disebut multigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak kedua atau selanjutnya.

Disebut grandemultigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak keempat atau
selanjutnya.
Kriteria:
1 = primigravida/grandemultigravida
0 = multigravida
Usia ibu saat hamil keDisebut ibu hamil dengan usia berisiko tinggi (+) apabila ibu hamil pada usia <20 tahun atau >35 tahun
1. Ibu hamil pertama pada umur 20 tahun, rahim dan panggul belum tumbuh mencapai ukuran dewasa.
Akibatnya diragukan keselamatan dan kesehatan janin dalam kandungan. Selain
itu mental ibu belum
cukup dewasa. Bahaya yang mungkin terjadi: perdarahan,
bayi lahir belum cukup umur.
2. Ibu yang hamil pertama pada umur 35 tahun. Pada usia tersebut mudah terjadi penyakit pada ibu dan
organ kandungan yang menua. Jalan lahir juga tambah kaku. Ada kemungkinan
lebih besar ibu hamil
mendapatkan anak cacat, terjadi persalinan macet dan
perdarahan. Bahaya yang terjadi antara lain:
hipertensi , preeklamsi , BBLR ,
kecacatan janin
Disebut ibu hamil dengan usia tidak berisiko apabila ibu hamil pada usia 20 - 35 thn
Kriteria:
terlalu muda (<20 thn )
=1
terlalu tua ( >35 thn )
=1
tidak berisiko ( 20 - 35 thn ) = 0
Tanggal persalinan
Tanggal, bulan, dan tahun saat bayi dilahirkan
Periode rentang antara kehamilan responden kini dengan persalinan yang terakhir
Dengan kriteria
(Terlalu dekat = 1) < dari 2 tahun atau 24 bulan
(Optimal = 0) >= 24 bulan

Usia kehamilan saat melahirkan

Disebut cukup bulan apabila bayi lahir pada usia kehamilan 37-41 minggu. (bulan)
Disebut bayi tidak cukup bulan apabila bayi lahir pada usia <37 minggu (premature) atau >41 minggu (serotinus)
Kriteria:
1 = bayi kurang bulan (premature)

Riwayat
Periksa
Kehamilan
(berapa kali)

1 = bayi serotinus
0 = bayi cukup bulan

Penolong persalinan
Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong oleh bidan
atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn.
Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan selain tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong
oleh selain bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn. Misal: dukun, saudara, dll.
Kriteria:
1 = selain tenaga kesehatan yang berkompeten
0 = tenaga kesehatan yang berkompeten (bidan/dokter umum/dokter Sp.OG)
Cara persalinan
Cara persalinan dikatakan tidak normal apabila dilahirkan melalui operasi Caesar, ataupun lahir normal namun
menggunakan bantuan misal: forceps, vakum.
Cara persalinan dikatakan normal apabila dilahirkan pervaginam.
Kriteria:
1 = cara persalinan normal (-)
0 = cara persalinan normal (+)
Berat badan bayi lahir
Disebut bayi berat badan lahir normal apabila bayi lahir dengan berat badan 2500 - 4000 gr
Disebut bayi berat badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan berat badan < 2500 gr atau >4000 gr.
Kriteria:
1 = bayi berat badan lahir normal (-)
0 = bayi berat badan lahir normal (+)
Panjang badan bayi lahir
Disebut bayi panjang badan lahir normal apabila bayi lahir dengan panjang 48 cm - 52 cm
Disebut bayi panjang badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan panjang kurang dari 48 cm atau lebih dari
52 cm
Kriteria:
1 = bayi panjang badan lahir normal (-)
0 = bayi panjang badan lahir normal (+)
Jenis kelamin
Perempuan/laki-laki
Kondisi bayi saat lahir
Kondisi bayi saat lahir disebut buruk apabila bayi mengalami komplikasi, missal: tidak menangis, asfiksia,
sianosis.
Kondisi bayi saat lahir disebut baik apabila bayi normal dan tidak mengalami komplikasi apapun, missal: tubuh
kemerahan, segera menangis.
Kriteria:
1 = kondisi bayi saat lahir buruk (+)
0 = kondisi bayi saat lahir buruk (-)
Kondisi ibu saat persalinan
Kondisi ibu saat persalinan disebut buruk apabila mengalami komplikasi, misal: perdarahan post partum.
Kondisi ibu saat persalinan disebut baik apabila persalinan berjalan normal tanpa komplikasi apapun.
Kriteria:
1 = kondisi ibu saat persalinan buruk (+)
0 = kondisi ibu saat persalinan buruk (-)
Riwayat pemeriksaan kehamilan
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan baik apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan lebih dari 4x
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan cukup apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan 4x
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan kurang apabila ibu melakukan pemeriksaan kehamilan <4x.
Kriteria:
1= kurang = < 4x periksa/ 3 trismester
0 = cukup = 4x/lebih periksa/ 3 trismester

1. Bila ibu pernah melahirkan sebelumnya, riwayat persalinan yang pernah

dialami:
a. Normal
b. Operasi Caesar, alasan
_________________________________________________
c. Sungsang
d. Ketuban pecah dini
e. Bayi terlilit tali pusat
Riwayat persalinan dikatakan normal apabila selama ini melahirkan secara pervaginam
Riwayat persalinan dikatakan tidak normal apabila selama ini menggunakan operasi Caesar dan
persalinan normal dengan bantuan (induksi), missal: forceps, vakum.
Kriteria:
1= riwayat persalinan normal (-)
0= riwayat persalinan normal (+)

III. GIZI SELAMA KEHAMILAN

1. Berapa kali mengkonsumsi sayur atau buah dalam sehari?
a. Tidak pernah (2)
b. 1-2 kali (1)
c. > 2 kali (0)
d. lainnya ______________ (3)
2. Apakah Ibu mengkonsumsi susu? Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, susu apa sebutkan ______________________________
Bila tidak, alasan _____________________________________
baik susu untuk kehamilan, susu sapi, maupun susu kacang kedelai).
3. Apakah pernah diberi suplemen tablet zat besi? Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, tanggal berapa mendapat tablet besi ____________
Bila ya, apakah selalu dikonsumsi (Ya/Tidak)
Bila Tidak Mengkonsumsi, alasan _________________
4. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selama hamil? (Ya / Tidak)
Bila ya, Obat-obatan apa sebutkan _______________________________
5. Apakah Ibu mengkonsumsi jamu atau obat herbal selama kehamilan? Ya (1) /
Tidak (0)
Bila Ya, jamu apa sebutkan ________________________
Alasan konsumsi jamu _____________________________
6. Apakah ibu merokok? Ya (1) / Tidak (0)
7. Apakah di rumah ada yang merokok? Ya (1) / Tidak (0)
Bila Ya, siapa, sebutkan ______________________

IV. PENGETAHUAN IBU TERHADAP KEHAMILAN

1. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan gizi untuk ibu hamil? Ya (0) / Tidak
(1)
mendapatkan edukasi ataupun pengetahuan mengenai pola makan, jenis makanan yg perlu dikonsumsi
bumil, pedoman umum gizi seimbang, dsb

2. Apakah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan berikut? (Ya / Tidak) bila

ya, lingkari yang ibu ketahui (tidak dibacakan. Minta ibu menyebutkan)
Keluar air ketuban dari jalan lahir
Perdarahan pada hamil muda maupun hamil tua
Bengkak di kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala dan/atau
kejang
Demam atau panas tinggi
Air ketuban keluar sebelum waktunya
Bayi di kandungan gerakan berkurang atau tidak bergerak
Muntah terus dan tidak mau makan
Lainnya __________________________
Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali
1= mengetahui 4 tanda
0 = mengetahui >4 tanda

3. Apakah ibu mengetahui tanda bayi akan lahir? (Ya/ Tidak) bila ya, lingkari
yang ibu tahu
Perut mulas secara teratur
Mulasnya sering dan lama
Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
Lainnya ___________________
Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali
1 = mengetahui 2 tanda
0 = mengetahui >2 tanda

4. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya dan penyakit saat nifas? (Ya/ Tidak) bila
ya, lingkari yang ibu tahu
Pendarahan lewat jalan lahir
Keluar cairan berbau dari jalan lahir
Demam
Bengkak di muka, tangan atau kaki disertai sakit kepala atau kejang
Nyeri atau panas di daerah tungkai
Payudara bengkak, berwarna kemerahan, dan sakit
Putting lecet
Depresi (menangis tanpa sebab, tidak peduli bayinya)
Skoring : 2= tidak tahu sama sekali
1 = mengetahui 4 tanda
0 = mengetahui >4 tanda

5. Apakah ibu mengetahui tentang senam untuk kehamilan? Y Ya (0) / Tidak (1)
a. Bila ya, apakah pernah mengikutinya? Ya (0) / Tidak (1)
b. Bila ya, dimana?________________ diselenggarakan oleh
________________
6. Apakah ibu tetap bekerja saat hamil? (Ya (1) / Tidak (0))
Bila Ya, pekerjaan apa
___________________________________________________
7. Apakah selama bekerja ibu menggunakan alat pelindung diri (masker/sepatu
boot)?
7

Ya (0) / Tidak (1)

Bila ya, sebutkan
_______________________________________________________
8. Apakah Ibu Mengetahui Tentang Jaminan Persalinan (JAMPERSAL)?
Ya (0) / Tidak (1)
Program Jaminan Persalian (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi
pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca
persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jampersal diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum
memiliki jaminan persalinan (tidak tertanggung di dalam kepesertaan ASKES, Jamkesmas, Jamkesda,
Jamsostek dan asuransi lainnya) dan tidak mengenal batas wilayah, artinya peserta berhak mendapatkan
pelayanan dimanapun berada dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Identitas diri
lainnya.

9. Apakah Sudah Mempersiapkan Rencana persalinan? (Ya / Tidak)

Bila Tidak, alasan
____________________________________________________
Bial Ya, pilih salah satu:
a. Rumah Sakit (0)
b. Klinik Bersalin (0)
c. Puskesmas (0)
d. Rumah bidan (1)
e. Rumah dukun (1)
f. Rumah dengan bidan (2)
g. Rumah dengan dukun (2)

10.

Rencana persalinan yang mencakup tempat persalinan, fasilitas, pembiayaan, jarak tempuh dari rumah
ibu.
Apakah ibu mempersiapkan secara khusus dana untuk persalinan? Ya (0) /

Tidak (1)
Bila Tidak, alasan
____________________________________________________

Surveyor

____________________
Nama :
NIM :

SURVEI KESEHATAN KELUARGA BERENCANA

DAN KESEHATAN REPRODUKSI
KELURAHAN _______________________________
INSTANSI PELAKSANA : Program Sarjana S1 Kedokteran Umum
Universitas Diponegoro
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Ibu Yth:
Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK Undip mengenai survei kesehatan
reproduksi wanita usia subur yang telah menikah di Kelurahan ________________, maka kami
mohon bantuan Ibu untuk memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih lanjut.
Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian kuesioner pada wanita
usia subur yang telah menikah dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa S1 FK UNDIP.
Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi
kesehatan reproduksi wanita usia subur yang telah menikah di kelurahan ini dan dapat diketahui
permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi bagi permasalahan tersebut. Resiko yang
dapat timbul tidak ada, subyek tidak akan dikenakan biaya tambahan.
Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu menghendaki
untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut.
Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden.

RESPONDEN
Nama Terang :
Alamat

Tanda tangan :

KUESIONER KESEHATAN IBU

Ditanyakan pada wanita usia subur dengan status menikah dan
belum menopause (berhenti menstruasi selama lebih dari 1 tahun)
A. IDENTITAS RESPONDEN
1

No. Responden

Nama

Alamat / No. Telpon

Tempat tanggal lahir

Agama

Jumlah anak

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.

Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Lainnya, ..
1 orang
2 orang
Lebih dari 2 orang

Pendidikan Terakhir

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pekerjaan Responden

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pekerjaan Suami

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tidak sekolah
SD atau sederajat
SMP atau sederajat
SMA atau sederajat
Akademi
Universitas
Lainnya (sebutkan)
..
Tidak bekerja
Pensiun
Buruh
Petani
Wirausaha
PNS
TNI/Polri
Lainnya (sebutkan)
..
Tidak bekerja
Pensiun
Buruh
Petani
Wirausaha
PNS
TNI/Polri

10

Penghasilan Keluarga

11

Pengeluaran Perbulan

12

Sumber Pembiayaan
Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.

8. Lainnya (sebutkan)
..
< Rp 200.000,00
Rp 200.000,00 Rp 500.000,00
Rp 500.000,00 Rp 1.000.000,00
Rp 1.000.000,00 - Rp1.200.000,00
Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,00
> Rp2.000.000,00
> Rp. 2.000.000,00 / Bulan
Rp. 1.000.000,00 Rp. 2.000.000,00/Bulan
Rp. < 1.000.000 / Bulan
1. Tanggungan pribadi/ keluarga
2. ASKES
3. Asuransi kesehatan pribadi
4. JAMKESMAS
5. JAMKESDA
6. JAMSOSTEK
7. Lain-lain (sebutkan)
.

B. Pengetahuan tentang KB
Cara pengisian :
1. Isikan skor berdasar jawaban YA =1 , dan TIDAK = 0
2. Lalu dihitung Total skor nomor 1-4
a. Skor 0 : pengetahuan tentang KB Kurang
b. Skor 1-2 : pengetahuan tentang KB Cukup
c. Skor 3-4 : pengetahuan tentang KB Baik
3. Pertanyaan nomor 5 di-input ke dalam SPSS dengan jenis data nominal, dicari
frekuensi terbanyak ibu mengetahui informasi tentang KB.
No

Pertanyaan

Jawaban

Apakah ibu mengetahui apa yang

dimaksud dengan KB/kontrasepsi?

0. Tidak
1. Ya, jelaskan:..

Apakah ibu mengetahui tempat

pelayanan KB/kontrasepsi?

0. Tidak
1. Ya, sebutkan:.

Apakah ibu mengetahui macammacam alat kontrasepsi?

0. Tidak
1. Ya, sebutkan:.

Skor

Apakah ibu mengetahui efek samping

penggunaan kontrasepsi?

Darimana ibu mengetahui informasi

tentang KB/kontrasepsi?

0. Tidak
1. Ya,jelaskan:...
TOTAL SKOR =
1. Kerabat/ tetangga
2. Media massa
3. Dokter/ bidan/ perawat
4. Lain-lain (sebutkan)

C. Perilaku Ibu tentang KB

Cara pengisian :
1. Isikan skor berdasar kode nomor jawaban
2. Apabila ada pertanyaan yang tidak diisi, maka isikan angka 0
3. Pada pertanyaan nomor 3
a. Pilihan jawaban TIDAK DIBACAKAN. Persilahkan ibu menjawab sesuai
apa yang diketahuinya.
b. Beri tanda centang pada jawaban yang disebutkan ibu. Lalu input ke SPSS
dengan kode sesuai golongan alasan"yang telah dibubuhi tanda centang.
c.
No

Pertanyaan

Jawaban

Apakah saat ini ibu menggunakan alat 1. Pernah, namun sekarang tidak
kontrasepsi?
menggunakan KB lagi (lanjut ke
nomor 2-3)
2. Ya (lanjut nomor 4-6)
0. Tidak pernah sama sekali (lanjut ke
nomor 7)

Jika jawaban nomor 1 pernah,

Apakah jenis kontrasepsi yang pernah
digunakan?

1. Alami (kalender, senggama terputus)

2. Pil KB
3. Kondom, diafragma
4. KB suntik
5. Susuk/ implant
6. Alat kontrasepsi dalam rahim
7. Sterilisasi
0. Tidak diisi

Jika jawaban nomor 1 pernah,

Apakah alasan ibu menghentikan

1. Alasan yang berkaitan dengan

kesuburan:

Skor

penggunaan KB/ kontrasepsi?

(ditanyakan jika ibu sudah berhenti
menggunakan KB)
*CATAT JAWABAN YANG
DIBERIKAN IBU, JANGAN
MEMBACAKAN JAWABAN
JIKA TIDAK KOOPERATIF,
PANCING DENGAN PERTANYAAN
BERIKUT:

Tidak berhubungan seks

Hubungan seks tidak teratur
Pengangkatan rahim
Tidak menstruasi pasca
melahirkan
Menyusui
2. Menolak menggunakan:
Responden menolak
Suami menolak
Larangan agama
Lainnya, (spesifik)
3. Kurangnya pengetahuan:
Tidak mengetahui metode
kontrasepsi
Tidak mengetahui tempat untuk
mendapatkan kontrasepsi
4. Alasan yang berkaitan dengan metode:
Alasan kesehatan
Takut terhadap efek samping
Tempat menggunakan
kontrasepsi terlalu jauh
Terlalu mahal
Tidak nyaman digunakan
Menambah / menurunkan berat
badan
5. Lain-lain (sebutkan)

0. Tidak diisi

Jika jawaban nomor 1 Ya,

1. Kontrasepsi
Apakah jenis kontrasepsi yang sedang 2. Alami (kalender, senggama terputus)
digunakan?
3. Pil KB
4. Kondom, diafragma, dll
5. KB suntik
6. Susuk/ implant
7. Alat kontrasepsi dalam rahim
8. Sterilisasi (vasektomi/ tubektomi)
0. Tidak diisi
Dimana ibu mendapatkan kontrasepsi 1. Sektor pemerintah
ini?
rumah sakit
yankes
*BACAKAN PILIHAN JAWABAN
klinik

 petugas KB lapangan
Lain-lain (sebutkan)

Apakah ada keluhan setelah

menggunakan kontrasepsi/ KB?

2. Sektor swasta
rumah sakit
klinik
dokter
perawat/bidan
bidan desa
apotek/toko obat
Lain-lain (sebutkan)

0. Tidak diisi
1. Tidak
2. Ya, jelaskan:

Pertanyaan jika ibu TIDAK

PERNAH SAMA SEKALI
menggunakan kontrasepsi

1. Alasan yang berkaitan dengan

kesuburan
Tidak berhubungan seks
Hubungan seks tidak teratur

Apakah alasan utama ibu TIDAK

menggunakan kontrasepsi/KB?

Pengangkatan rahim
Tidak menstruasi pasca
melahirkan
Menyusui
2. Menolak menggunakan
Responden menolak
Suami menolak
Larangan agama
Kurangnya pengetahuan
Tidak mengetahui metode
kontrasepsi
Tidak mengetahui tempat untuk
mendapatkan kontrasepsi
3. Alasan yang berkaitan dengan
metode

 Alasan kesehatan
Takut terhadap efek samping
Tempat menggunakan
kontrasepsi terlalu jauh
Terlalu mahal
Tidak nyaman digunakan
Menambah/menurunkan berat
badan
0. Tidak diisi

D. PERAN SERTA SUAMI TERHADAP KEIKUTSERTAAN KB

Cara pengisian :
1. Isikan skor berdasar jawaban YA =1 , dan TIDAK = 0
2. Lalu dihitung Total skor nomor 1-5
a. Skor 0-1 : peran serta suami Kurang
b. Skor 2-3 : peran serta suami Cukup
c. Skor 4-5 : peran serta suami Baik
1. Apakah suami anda mendukung penuh keputusan anda mengikuti KB?
A. Ya (1)
B. Tidak (0)
2. Apakah suami anda sering mengeluh tentang efek samping dari kontrasepsi yang digunakan?
A. Sering (1)
B. Tidak pernah (0)
3. Apakah suami turut serta dalam pemilihan metode kontrasepsi?
A. Ya (1)
B. Tidak (0)
4. Apakah suami anda selalu mengingatkan anda dalam melakukan jadwal kontrol?
A. Ya (1)
B. Tidak (0)
5. Apakah suami anda ada pemaksaan dalam pemilihan kontrasepsi tertentu?
A. Ya (1)
B. Tidak (0)
TOTAL SKOR =

E. PENGETAHUAN TENTANG KANKER SERVIKS (MULUT RAHIM)

Cara pengisian :
1. Isikan skor berdasar jawaban
2. Lalu dihitung Total skor nomor 1-5
a. Skor 0-1 : pengetahuan tentang kanker serviks (mulut rahim) Kurang
b. Skor 2-3 : pengetahuan tentang kanker serviks (mulut rahim) Cukup
c. Skor 4-5 : pengetahuan tentang kanker serviks (mulut rahim) Baik
1. Apakah Anda mengetahui tentang kanker serviks (mulut rahim)?
A. Ya (1)
B. Tidak (0)
2. Apakah Anda mengetahui bahwa Kanker Mulut Rahim dapat dicegah dengan cara melakukan
vaksinasi?
A. Ya (1)
B. Tidak (0) BILA IBU MENJAWAB INI, MAKA BERHENTI DI PERTANYAAN INI
3. Apakah vaksinasi Kanker Mulut Rahim menurut Anda penting?
A. Ya (1)
B. Tidak (0)
4. Jika Anda menjawab Ya di pertanyaan no.2, apakah Anda sudah pernah melakukan vaksinasi
untuk pencegahan Kanker Mulut Rahim?
A. Sudah (1)
B. Belum (0)
5. Jika Anda menjawab Belum Pernah, apakah yang membuat Anda tidak melakukan vaksinasi
kanker mulut rahim?
1. Takut
2. Biaya mahal
3. tidak tahu tentang vaksinasi kanker mulut rahim
4. lainnya: .........................................................................................

F. TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG RESIKO KANKER MULUT RAHIM

Petunjuk pengisian :
1. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan yang Ibu ketahui.
2. Jangan membacakan pernyataan di bawah ini seperti mengarahkan ke salah satu
jawaban. Bacakan seperti bertanya apakah pernyataan tersebut betul (B) atau salah (S).
3. Beri tanda centang pada jawaban ibu, lalu tuliskan SKOR sesuai dengan kolom pilihan
jawaban ibu (1 atau 0).
4. Lalu dihitung Total Skor nomor 1-17

a. Skor 0-3 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Sangat Kurang
b. Skor 4-7 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Kurang
c. Skor 8-12 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Cukup
d. Skor 13-17 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Baik
No.
Pertanyaan
1.
Kanker serviks sama dengan tumor ganas pada mulut rahim.
2.
Kanker mulut rahim adalah kanker yang paling banyak
menyerang wanita.
3.
Gejala awal pada ibu yang menderita kanker mulut rahim adalah
keluarnya darah pada waktu senggama
4.
Keputihan yang banyak dan berbau merupakan salah satu tanda
dari kanker mulut rahim.
5.
Wanita yang ibunya menderita kanker mulut rahim pasti wanita
tersebut juga akan menderita kanker mulut rahim.
6.
Wanita yang melakukan hubungan suami istri dengan banyak
pria (berganti-ganti pasangan) akan beresiko mendapat kanker
mulut rahim.
7.
Faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kanker mulut rahim
adalah hubungan suami istri pada usia muda, banyak anak, dan
kebersihan alat kelamin
8.
Penggunaan kontrasepsi yang dikonsumsi lewat mulut dalam
jangka waktu yang lama akan beresiko mendapat kanker mulut
rahim.
Perkembangan kanker mulut rahim dari saat ditemukan kelainan
9
di mulut rahim hingga terdiagnosis kanker memerlukan waktu
yang sangat panjang yaitu lebih dari 1 tahun.

B
B

S
S

10

Kanker mulut rahim tidak dapat menjalar ke alat untuk buang air
kecil karena tempatnya agak jauh.

11

Kanker mulut rahim yang sudah parah tidak dapat melakukan

hubungan suami istri karena sudah menjalar ke vagina.

12

Suami dikhitan dapat mencegah kanker mulut rahim.

13

Pap smear adalah suatu alat tes yang dapat mendeteksi kanker
mulut rahim.

14

Pemeriksaan pap smear berguna untuk menemukan sel-sel yang

tidak normal pada kanker mulut rahim.

15

Pap smear dapat dilakukan setiap saat sesuai kesempatan dan

kemauan ibu-ibu.

Skor

16

Pap smear sebaiknya dilakukan oleh ibu-ibu yang berumur 25

tahun ke atas yang sudah kawin atau telah melakukan hubungan
seksual.

17

Pap smear dapat dilakukan di puskesmas.

TOTAL SKOR =

TTD Surveyor,

____________________
Nama :
NIM :

SURVEI KESEHATAN IBU MENYUSUI

KELURAHAN _______________________________
INSTANSI PELAKSANA : Program Sarjana S1 Kedokteran Umum
Universitas Diponegoro
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Ibu Yth:
Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK Undip mengenai survei kesehatan
ibu menyusui di Kelurahan _____________, maka kami mohon bantuan Ibu untuk
memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih lanjut.
Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian kuesioner pada
wanita usia subur yang telah menikah dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa S1 FK
UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui
deskripsi kesehatan reproduksi wanita usia subur yang telah menikah di kelurahan ini dan
dapat diketahui permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi bagi permasalahan
tersebut. Resiko yang dapat timbul tidak ada, subyek tidak akan dikenakan biaya tambahan.
Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu menghendaki
untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut.
Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden.

RESPONDEN
Nama Terang :
Alamat

Tanda tangan :

A. Mengetahui Pengetahuan dan Pengalaman Ibu Mengenai Inisiasi Menyusui Dini

1. Apa yang Ibu ketahui tentang inisiasi menyusui dini?
(Tuliskan apapun jawaban ibu pada titik titik di bawah ini! Lalu cocokan jawaban
dengan kunci)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Kunci Jawaban: Inisiasi menyusui dini adalah memberi kesempatan pada bayi baru lahir
untuk menyusu sendiri pada ibu dalam satu jam pertama kelahirannya.
Berikan skoring terhadap jawaban ibu:
(1) Tahu dan tepat
(2) Tahu tapi tidak tepat

(3) Tidak tahu

Bila ibu tidak tepat atau tidak tahu, penanya harap menjelaskan definisi IMD kepada
responden.
2. Apakah ibu melakukan inisiasi menyusui dini setelah melahirkan?
(1) Ya (2) Tidak
3. Menurut Ibu, apakah IMD penting untuk dilakukan?
(1) Ya (2) Tidak
B. Mengetahui Pengetahuan ibu mengenai ASI Eksklusif
4. Apa yang Ibu ketahui tentang ASI eksklusif? (Tuliskan jawaban ibu pada titik titik di
bawah ini!)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Kunci Jawaban: ASI Eksklusif adalah pemberian ASI saja pada bayi, tanpa tambahan
cairan lain seperti: susu formula, air jeruk, teh, madu, air putih, dan tanpa tambahan
makanan padat seperti pisang, pepaya, bubur susu, biskuit, bubur nasi, dan tim.
Pemberian ASI eksklusif dilakukan mulai sejak bayi lahir sampai bayi berusia 6 bulan
Berikan skoring terhadap jawaban ibu:
(1) Tahu dan tepat
(2) Tahu tapi tidak tepat

(3) Tidak tahu

5. Menurut ibu, apakah kandungan gizi susu formula sama dengan ASI?
(1) Susu formula lebih bergizi (2) Sama saja (3) ASI lebih bergizi
6. Menurut pengetahuan ibu, bagaimana caramenyusui yang benar? (tidak disebutkan
jawabannya)
badan bayi rapat dan menghadap ke payudara ibu
kepala dan badan bayi lurus
badan belakang bayi ditopang
bayi tampak pelan-pelan dan menyusu dengan kuat
ibu menyusui secara bergantian pada payudara kanan-kiri
menyendawakan bayi setelah menyusui
mulut bayi menutupi seluruh puting dengan bibir bawah bayi melipat keluar
Berikan centang pada yang tersedia sesuai dengan penjelasan ibu.
Hitung jumlah tanda centang yang dapat dijawab yaitu sejumlah ............. tanda centang.
(input numeric)

7. Apakah Ibu berhasil memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan?

(1) Berhasil (dapat memberikan ASI eksklusif FULL 6 bulan)
(2) Tidak berhasil (pernah memberikan ASI eksklusif tetapi tidak FULL 6 bulan)
(3) Tidak melakukan ASI eksklusif (tidak pernah memberi ASI eksklusif sama sekali)
8. Apabila Ibu menjawab Tidak berhasil atau Tidak melakukan pada pertanyaan di atas:
Mengapa Ibu tidak berhasil melakukan ASI Eksklusif?
(1) ASI tidak keluar atau kurang
(2) Berat badan bayi tidak naik / kurang
(3) Tidak tahu tentang ASI Eksklusif
(4) Nyeri / lecet / bengkak pada payudara
(5) Ibu bekerja
(6) Puting susu terbenam
(7) lain lain : ...................
C. Mengetahui Tingkat Kecukupan Gizi pada Ibu Menyusui
9. Apakah ibu makan lebih banyak pada saat menyusui ? bandingkan dengan saat tidak
hamil dan tidak menyusui.
(1) lebih banyak
(2) sama
(3) lebih sedikit
10. Apakah ada makanan khusus yang dikonsumsi selama menyusui (makanan tambahan,
multivitamin, tablet besi,dll) ?
(1) ya
(2) tidak
Jika ya, sebutkan : ........................................................................................................
Alasan : ........................................................................................................................
11. Apakah ada makanan pantangan tertentu selama masa menyusui?
(1) ya
(2) tidak
Jika ya, sebutkan : ........................................................................................................
Alasan : ........................................................................................................................
12. Berapa kali anda makan sehari saat menyusui ?
(1) < 3 kali
(2) 3 kali
13. Berapa kali ibu makan sayur dan buah dalam sehari pada saat menyusui ?
(1)Tidak pernah
(2) 1-2 kali
(3) >2 kali
14. Berapa banyak konsumsi air minum (apa saja) pada saat menyusui? (gelas belimbing)
(1) < 6 gelas (2) 6-8 gelas (3) > 8gelas
Surveyor

____________________
Nama :
NIM :