Sepsis
RESUMEN
La sepsis es una enfermedad muy frecuente en los servicios de Medicina Interna que ha aumentado paulatinamente en los ltimos aos; en
Mxico ocurren 40,957 casos por ao, con mortalidad de 30%, por lo
que es primordial el adecuado control de los pacientes con sepsis. En
este artculo se presenta una revisin sistematizada de la sepsis, desde
conceptos generales que permitirn llegar al diagnstico temprano y
adecuado de la sepsis y sus complicaciones, as como del tratamiento
que se recomienda actualmente.
1
2
Sepsis
ABSTRACT
Correspondencia
159
160
pancreatitis, cirugas, entre otros, y los infecciosos, que le dio el nombre a la sepsis, con lo
que se lleg a la conceptualizacin actualmente
vlida (Cuadro 1).
Fisiopatologa
Una vez que se conocen las definiciones y
los criterios que comprenden el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica y la sepsis, es
importante entender los mecanismos fisiopatolgicos que los desencadenan, ya que no slo
Cuadro 1. Definiciones relacionadas con sepsis
Bacteremia
Sepsis severa
161
Tratamiento
Es importante que el mdico identifique y trate
a tiempo la sepsis, por ello se han realizado
consensos para su definicin desde 1992 y consensos para su tratamiento, el ltimo se celebr
en 2012 y hoy debe ajustarse a las nuevas guas.
Las guas dan recomendaciones que pueden llevar al adecuado manejo del paciente con sepsis
y pueden sistematizarse (Figura 1).
Diagnstico
Es importante retomar los conceptos establecidos
en el consenso de 2003, en los que el sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica es la respuesta del organismo a agresiones infecciosas y no
infecciosas; sin embargo, la definicin de sndrome
162
Diagnstico Resucitacin
de sepsis
inicial
Otro mecanismo fisiopatolgico que puede originar sepsis es la insuficiencia suprarrenal relativa
o asociada con sepsis, ste es el resultado de la
supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
por citocinas proinflamatorias. La endotoxemia
que resulta durante la sepsis estimula la produccin
de interleucinas 1 y 6 y el TNF-a. Las interleucinas
1 y 6 son activadores hipotalmicos que aumentan
la liberacin de la hormona liberadora de corticotropina, lo que aumenta la secrecin de cortisol,
el TNF-a es inductor de la secrecin de hormona
adrenocorticotropa, pero deteriora la liberacin
de la hormona adenocorticotropa inducida por la
hormona liberadora de corticotropina, lo que conlleva a la insuficiencia suprarrenal relativa, donde
la expresin clnica ms severa en los pacientes con
sepsis es la baja respuesta a aminas vasopresoras.8
Diagnstico Tratamiento
Tratamiento
de la
de la
de soporte
infeccin
infeccin
de respuesta inflamatoria sistmica es muy inespecfica y no explica todos los eventos que ocurren en el
organismo; por ende, la sepsis tiene otros criterios,
que son las manifestaciones iniciales del organismo
a la infeccin, stos son los criterios de sepsis, al
cumplir ms de uno se considera sepsis (Cuadro 2).3
Es importante determinar la severidad de la
sepsis, hay criterios que la determinan que, por
definicin, estn dados por alguna disfuncin
orgnica; sin embargo, tambin se toman en
cuenta datos de hipoperfusin, como el lactato,
por lo que la definicin no se limita a la disfuncin orgnica de un rgano (Cuadro 3).4
Resucitacin inicial
La resucitacin inicial es el manejo adecuado
del paciente a la llegada a urgencias, despus
de la valoracin inicial y el diagnstico de sep-
163
164
165
Vasopresores
Esteroides
Si la presin arterial media es menor de 65
mmHg, se inician vasopresores para mantener
la presin de perfusin tisular adecuada. Para
esto es recomendable reforzar la evaluacin de
la presin de perfusin tisular mediante la determinacin de lactato srico, dficit de base y
gasto urinario; las siguientes alteraciones indican
hipoperfusin y dao en tejidos:
Lactato srico: > 4
Gasto urinario: < 0.5 mL/kg/hora
Dficit de base: - 10
El exceso de base tambin es un marcador
til para determinar isquemia e hipoperfusin
tisular. En 2006 Park y su grupo demostraron
que el exceso de base -7 indica mayor probabilidad de mortalidad que el exceso de base
-3 o menor, por lo que puede considerarse
marcador de hipoperfusin tisular y de mal
pronstico.16
Por tanto, los vasopresores se indican cuando se
encuentra una presin arterial media menor de
65 mmHg y el vasopresor ideal en el caso del
choque sptico es la norepinefrina.
166
Diagnstico de la infeccin
Epinefrina
Norepinefrina
Se recomienda
como vasopresor
de primera lnea
Vasopresna
Cultivos
Se sugiere a dosis de 0.03
UI/minuto que se puede
aadir al tratamiento o
sustituir por norepinefrina,
pero no iniciar en lugar
de norepinefrina
167
Puntos
1
1
1
2
Control de la fuente
El diagnstico anatmico de la fuente de infeccin (fascitis necrotizante, peritonitis difusa,
colangitis, infarto intestinal, etc.) debe hacerse o
excluirse rpidamente en las primeras seis horas
de su aparicin.
Todo paciente con sepsis severa debe ser evaluado por un foco de infeccin tratable: drenaje de
un absceso o foco local de infeccin, desbridamiento de tejido necrtico infectado y remocin
de un artefacto potencialmente infectado.
El drenaje quirrgico debe hacerse en las primeras
12 horas del diagnstico porque mejora la supervivencia de los pacientes y debe hacerse despus
de iniciado el tratamiento antimicrobiano.
Cuando se requiere controlar la fuente de infeccin, la intervencin debe realizarse con la
menor lesin fisiolgica, por lo que se debe valorar el drenaje percutneo vs drenaje quirrgico
de un absceso, segn su localizacin y tamao.
Si el instrumento de acceso intravascular es
potencialmente la fuente de sepsis severa o de
choque sptico, debe ser prontamente removido
despus de que otro acceso vascular sea colocado en otro lugar que no sea el mismo del acceso
probablemente infectado.9
Tratamiento de la infeccin
Estudios de imagen
Los estudios de imagen deben realizarse lo ms
pronto posible con la finalidad de identificar el
origen de la infeccin.
En los casos en que el paciente tenga inestabilidad hemodinmica o sea difcil su transporte, se
recomienda el ultrasonido antes de transportar
al paciente para determinar el probable origen
del proceso infeccioso.9
168
169
Tratamiento de soporte
En el proceso de la sepsis hay situaciones que
pueden llevar a mayor deterioro del paciente o
provocar descompensacin, por lo que se hacen
distintas recomendaciones paralelas a las medidas de resucitacin inicial y del tratamiento de
la infeccin.
Una vez que se ha conseguido resolver la hipoperfusin tisular generalizada, y sin otras atenuantes
como isquemia miocrdica, hipoxia severa y
hemorragias activas, se recomienda mantener la
hemoglobina > 7 g/dL, por lo que si el paciente est
por debajo de este valor est indicado hemotrasfundir para mantener o alcanzar concentraciones
promedio de 7 a 9 g/dL.
170
171
dao renal; el rin es uno de los rganos iniciales que desencadenan la disfuncin orgnica
mltiple, por lo que se sugiere valorar la terapia
de sustitucin renal.
Por ello, se recomienda la hemodilisis continua y no intermitente en los pacientes con
insuficiencia renal aguda con oliguria y la hemodilisis para facilitar el equilibrio de lquidos
en pacientes con choque sptico.9
La hemodilisis continua y no intermitente
es motivo de controversia; sin embargo, Kellum y su grupo realizaron un metanlisis de
comparacin de hemodilisis continua contra
intermitente en pacientes en estado crtico,
incluidos la sepsis severa y el choque sptico
y concluyeron que la hemodilisis continua
en pacientes con oliguria mejora la supervivencia.27
En contraste con este estudio, Lins y su grupo
realizaron la misma comparacin en 2009 y
no encontraron diferencias en la mortalidad
hospitalaria, duracin de la hospitalizacin y la
recuperacin renal al alta entre ambos grupos
de pacientes.28
Sin embargo, ambos estudios se efectuaron en
pacientes de unidades de cuidados intensivos no
slo por sepsis, la base de la fisiopatologa de la
sepsis es la cascada de citocinas que sobreviene y
un principio bsico de la hemodilisis continua es
que es capaz de extraer estas citocinas, con lo que
disminuye el efecto inflamatorio sistmico, por lo
que se necesitan ms estudios para confirmar los
resultados obtenidos.
No se recomienda el bicarbonato para disminuir
los requerimientos vasopresores. Slo podr
administrarse cuando las concentraciones de
hipoperfusin induzcan acidemia lctica para
mantener concentraciones de pH 7.15.9
172
Tromboprofilaxis
La sepsis es un estado procoagulante y, por ende,
los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis antitrombtica. Las heparinas de bajo peso
molecular estn indicadas como primera lnea
en la profilaxis. Si no hay heparinas de bajo peso
molecular puede administrase infusin de heparina a bajas dosis. Para pacientes spticos con
contraindicacin de heparina, se recomienda la
profilaxis mecnica (compresin intermitente), a
menos que est contraindicada por enfermedad
vascular perifrica. En pacientes con alto riesgo,
como los sujetos con sepsis severa y antecedente
de trombosis, se recomienda la combinacin de
tratamiento farmacolgico y mecnico.9
Profilaxis de lceras de estrs
El proceso de la sepsis es un estado de estrs
generalizado por la respuesta inflamatoria tan
severa; por eso las lceras por estrs son frecuentes. La profilaxis de lcera de estrs debe
darse a todos los pacientes con sepsis severa. Se
recomiendan ms los inhibidores de la bomba
de protones que los inhibidores H2. Slo estn
indicados si hay factores de riesgo identificados.
Nutricin
La sepsis es un proceso de alto consumo metablico y de energa, por lo que es primordial
la nutricin en estos pacientes y el ayuno est
contraindicado completamente.
Es preferible la alimentacin enteral que parenteral (slo en caso necesario) segn la tolerancia,
las primeras 24 horas despus del diagnstico de
sepsis severa y choque sptico. La dieta debe ser
de ms de 500 caloras al da segn la tolerancia
del paciente. Se recomienda glucosa intravenosa
o combinada con nutricin parenteral total los
primeros siete das despus del diagnstico de
sepsis severa o choque sptico.9
173
A pesar del adecuado tratamiento de los pacientes con sepsis, no siempre se podr llegar
a la recuperacin y es necesario tener una
adecuada comunicacin con los pacientes y sus
familiares. Por ello, la gua Sobrevivir a la sepsis
recomienda que las metas obtenidas y las no
alcanzadas se documenten y discutan con los
familiares. La comunicacin del diagnstico y
el estado real del paciente debe realizarse las
primeras 72 horas del diagnstico de sepsis
severa y choque sptico. Debe valorarse si el
paciente debe entrar en un protocolo de medidas paliativas o en un protocolo para un final
adecuado de la vida.9
Conclusiones
REFERENCIAS
174
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cooper MS. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003;348:727-734.
9.
Dellinger RP. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2012. Critical Care Med 2013;41:580-637.
22. Leroy G. Evaluation of Candida score in critically ill patients: A prospective, multicenter, observational, cohort
study. Ann Inten Care 2011;1:50.
23. Smith Jr, Ariano Re, Toovey S. The use of antiviral agents
for the management of severe influenza. Crit Care Med
2010;38:43-51.
24. Kumar A, Safdar N. A survival benefit of combination
antibiotic therapy for serious infections associated with
sepsis and septic shock is contingent on the risk of death:
A meta-analytic/meta-regression study. Crit Care Med
2010;38:1651-1654.
25. Luetz A. Weaning from mechanical ventilation and sedation. Anesteshioloy 25;2:213-219.
26. Hanazaki K. Blood glucose control in patients with
severe sepsis and septic shock. World J Gastroenterol
2009;15:4132-4136.
27. Kellum Ja, Angus Dc, Johnson J. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: A meta-analysis. Intensive
Care Med 2002;28:29-37.
28. Lins RL, Elseviers MM, Van Der NP. Intermittent versus
continuous renal replacement therapy for acute kidney
injury patients admitted to the intensive care unit: Results
of a randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant
2009;24:512-518.
29. McClave SA, Martindale RG. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in
the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (ASPEN). J Parenter Enteral Nutr
2009;33:277-316.
30. Parrish CR. Enteral feeding and vasoactive agents: Suggested guidelines for clinicians. Practical Gastroenterology
2009:11-22.
31. Khalid I. Early enteral nutrition and outcomes of critically
ill patients treated with vasopressors and mechanical
ventilation. Am J Crit Care 2010;19:261-268.
175