NEUMONIA SEVERA EN PACIENTE CRITICO

Robert A Balk, MD
TRADUCCION POR: ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ
GRUPO #2

RESUMEN
El paciente en estado crtico, independiente de la causa que lo lleva a una unidad de
cuidados intensivos, enfrenta una serie de factores de riesgo que pueden agravar su
condicin. De ellos, uno de los ms costosos para la vida y la funcin es la neumona
asociada con la ventilacin necesaria para soportar su vida. En esta revisin se
presentan diversos aspectos del tema y se resume una visin internacional actual. Se
sugieren algunas conductas avaladas por organismos de expertos para facilitar al
mdico internista su abordaje diagnstico y teraputico.
Palabras clave: neumona intrahospitalaria, neumona por ventilacin, infeccin pulmonar en
pacientes crticos, colonizacin bacteriana, complicaciones por traqueostoma, bacteremia,
comorbilidad, paciente crtico con ventilador.

La neumona intrahospitalaria es la
neumona que ocurre despus de 48
horas de hospitalizacin, o en
pacientes intubados. La existencia de
una va area artificial aumenta hasta
en 21 veces el riesgo de neumona
intrahospitalaria. Cuando la neumona
aparece 48 horas despus de la
intubacin,
o
en
pacientes
traqueostomizados de urgencia, se le
llama neumona asociada con el
ventilador.
sta representa 80% de los episodios
de neumona intrahospitalaria. Algunos
autores han propuesto dividir a la
neumona asociada con el ventilador
segn el tiempo de presentacin en
temprana y tarda. La primera es la que
aparece en las primeras 48 horas
postintubacin y la segunda la que se
manifiesta despus de las 48 horas; sin
embargo, se discute si la neumona
temprana asociada con el ventilador
es, en realidad, neumona asociada con
el ventilador o se trata de una infeccin

preexistente, por la diferencia de

microorganismos
coexistentes
en
ambos cuadros. La definicin de
neumona asociada con el ventilador
por los Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades de EUA
(CDC), es la que aparece despus de
48 horas en pacientes con ventilacin
mecnica.
La
neumona
intrahospitalaria es la principal causa
de muerte por infecciones adquiridas
en el hospital, con una mortalidad
entre 20 y 50%. La neumona
intrahospitalaria tiene un exceso de
probabilidad de muerte de alrededor
de 33%.3 Un nmero importante de los
casos de neumona intrahospitalaria
ocurre fuera de la Unidad de Cuidados
Intensivos; sin embargo, el riesgo ms
alto
ocurre
en
pacientes
con
ventilacin
mecnica,
con
una
incidencia de
13 a 18% de todas las infecciones
nosocomiales. Hasta 25% de los
pacientes en las UCI padecern
neumona.

TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

La neumona asociada con el ventilador

es la infeccin intrahospitalaria ms
frecuente y ms severa en la Unidad de
Cuidados Intensivos y es la causa de
ms de la mitad de las prescripciones
de
antibiticos
por
infecciones
nosocomiales.
PATOGNESIS
La neumona asociada con el ventilador
es
un
fenmeno
fisiopatolgico
multifactorial. ste
se
desarrolla
cuando los mecanismos de defensa
pulmonar se encuentran debilitados o
son rebasados, permitiendo a los
microorganismos
multiplicarse
rpidamente.
La colonizacin gstrica, el crecimiento
bacteriano en las superficies epiteliales
con la colonizacin de la va
respiratoria,
la
aspiracin
de
microorganismos, las defensas del
husped debilitadas, la inhalacin de
microorganismos y la bacteremia son
factores que influyen en la aparicin de
neumona asociada con el ventilador.
Los Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades de EUA
(CDC) han adoptado un modelo de
patognesis de neumona asociada con
el ventilador Los patgenos que
pueden causar neumona entran a Las
vas respiratorias inferiores por varios
mecanismos:
inhalacin, aspiracin, bacteremia,
diseminacin
hematgena
y
traslocacin. La neumona ocasionada
por estos tres ltimos mecanismos es
relativamente rara. La aspiracin de
bacterias de la orofaringe se considera
la ruta primaria de entrada bacteriana
al pulmn. Aunque el adulto sano
frecuentemente contamina su va
respiratoria inferior con bacterias

aspiradas, la infeccin pocas veces se

inicia porque las bacterias son
limpiadas por los mecanismos de
defensa pulmonar. La aspiracin de
grandes
cantidades
de
material
incrementa
la
probabilidad
de
infeccin; es ms, las bacterias pueden
entrar a las vas respiratorias inferiores
a travs de la inhalacin de aerosoles
generados por la terapia respiratoria
contaminada o por el equipo de
anestesia.
La colonizacin orofarngea y gstrica
contribuyen a la aparicin de la
neumona asociada con el ventilador.
La flora normal de la orofaringe ocupa
los sitios de unin de Las bacterias en
la mucosa orofarngea, lo que previene
la
colonizacin
por
bacterias
patgenas. La colonizacin es un
preludio
importante
para
el
subsecuente desarrollo de neumona a
travs de la aspiracin de los
microorganismos colonizadores. En
condiciones normales el estmago es
estril debido a la actividad bactericida
del cido clorhdrico (HCl); sin
embargo, al aumentar el pH gstrico,
se incrementa el nmero de bacterias
gramnegativas.
Hay un aumento en la colonizacin del
estmago cuando el pH gstrico es
mayor de 4, y la colonizacin gstrica
subsiguiente potencia la colonizacin
retrgrada
de
la
orofaringe
e
incrementa el riesgo de neumona
asociada con el ventilador.
Los pacientes hospitalizados pueden
colonizarse con bacterias aerbicas
gramnegativas, donde hasta 75% de
los pacientes graves se encuentran
colonizados a las 48 horas de
hospitalizacin. Aproximadamente 45%
de
los
sujetos
sanos
aspiran

2 TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

secreciones bucofarngeas durante el

sueo, y este porcentaje es mayor en
pacientes graves.
EPIDEMIOLOGA
En el registro nacional de infecciones
nosocomiales de Estados Unidos, la
neumona asociada con el ventilador
vara
de
5
casos
por
1000
das/ventilador
en
pacientes
peditricos a 16 casos por 1000
das/ventilador en pacientes con
quemaduras o traumatismos. La
incidencia de neumona asociada con
el ventilador es generalmente mayor
en pacientes con ciruga cardiotorcica,
que en los de otras especialidades
quirrgicas y stos, a su vez, tienen
mayor incidencia en comparacin con
los pacientes no quirrgicos.
Se reporta una incidencia de neumona
asociada con el ventilador de 21.6% en
pacientes con ciruga cardiotorcica,
comparado con 14% en otros
pacientes quirrgicos y de 9.3%
pacientes no quirrgicos. El riesgo
acumulado para neumona asociada
con el ventilador es de alrededor de
1% por da de ventilacin mecnica,
principalmente en los primeros das
posteriores a la intubacin.
ETIOLOGA
Con frecuencia, la neumona asociada
con el ventilador es polimicrobiana,
con
predominio
de
bacilos
gramnegativos, que causan 60% de las
neumonas asociadas con el ventilador.
Los patgenos ms frecuentes son:
Pseudomonas
aeruginosa
(17%),
Staphylococcus aureus (16%) y Enterobacteriaceae spp (11%), Klebsiella spp
(7%),
Escherichia
coli
(6%),
Haemophilus influenzae (6%) y Serratia
marcescens (5%). Se ha encontrado
que Acinetobacter spp es en algunos

centros un patgeno importante. Las

bacterias menos frecuentes son:
Streptococcus
pneumoniae,
anaerobios, virus de influenza A,
Legionella spp y hongos.
En las dos ltimas dcadas la
resistencia a los anti- biticos ha
aumentado de forma importante en
Estados Unidos y en todo el mundo. El
Sistema de Vigilancia de Infecciones
Nosocomiales de EUA ha realizado
estudios para encontrar los principales
patgenos
responsables
de
la
neumona intrahospitalaria en ese pas,
desde 1970. Duran- te este tiempo se
han
reconocido
patgenos
oportunistas en las UCI, como
Acinetobacter spp y Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (MRSA)
mientras que la prevalencia de otros
patgenos,
como
Klebsiella
o
Pseudomonas se ha mantenido estable
o incluso ha declinado. El MRSA se
vincul en 13% de las neumonas
intrahospitalarias de 1981 a 1986, en
16% de 1986 a 1989, y en 19% de
1990 a 1996.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo incrementan la
incidencia de neumona aumentando la
colonizacin
orofarngea,
la
colonizacin gstrica, la generacin de
aerosoles contaminados, la aspiracin
y, por interferencia, con las defensas
pulmonares o del husped. Se han
identificado ms de 30 variables
diferentes como factores de riesgo
para neumona nosocomial.
Los factores de riesgo de neumona
asociada con el ventilador se han
medido a travs de los aos en
mltiples estudios; los resultados de
los
mismos
son
frecuentemente

TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

controversiales, sobre todo debido a

diferencias
metodolgicas.
Sin
embargo, el uso de ventilacin
mecnica,
el
tratamiento
con
bloqueadores H2 y con inhibidores de
la bomba de protones, el tratamiento
con
antibiticos
profilcticos,
la
depresin del estado de alerta y la
aspiracin gstrica masiva, son las
cinco variables que suelen identificarse
como significativamente asociadas con
un riesgo mayor para neumona
relacionada con el ventilador.
La ventilacin mecnica es, por mucho,
el factor de riesgo ms importante en
neumona asociada con el ventilador.
La incidencia de neumona asociada
con el ventilador se encuentra entre 9 y
40% de los pacientes que requieren
ventilacin mecnica durante ms de
48 h; sin embargo, la neumona
vinculada con el ventilador puede
presentarse an antes de las 48 horas.
El riesgo diario para neumona
relacionada con el ventilador fue ms
alto (3.3%) para pacientes que
estuvieron en la UCI durante cinco das
y disminuy a 1.3% en pacientes que
estuvieron en la UCI por espacio de 15
das. Disminuir el riesgo de neumona
asociada con el ventilador puede ser
difcil, ya que el riesgo mayor reside en
la intubacin misma. El uso de
mtodos de ventilacin no invasiva, en
contraposicin con la ventilacin
invasiva, podra disminuir los casos de
neumona asociada con el ventilador,
pero este hecho an no ha sido
confirmado.
Otras variables relacionadas con la
neumona intrahospitalaria son: edad
mayor de 70 aos, enfermedad
pulmonar crnica, ciruga torcica,
cambios frecuentes de los circuitos del

ventilador,
monitor
de
presin
intracraneal,
sonda
nasogstrica,
movilizacin en la UCI para realizar
procedimientos
diagnsticos
o
teraputicos,
reintubacin,
y
la
hospitalizacin en los meses de otoo
e invierno.
DIAGNSTICO
La neumona asociada con el ventilador
se relaciona con aumento de la
mortalidad de 30% e incremento
considerable de la morbilidad. El
diagnstico retardado y el subsecuente
retraso en el inicio del tratamiento
efectivo se relacionan con peor
evolucin de los pacientes con
neumona asociada con el ventilador.
Se han propuesto varios criterios
clnicos para el diagnstico de
neumona asociada con el ventilador,
incluidas las manifestaciones clnicas,
tcnicas de imagenologa, tcnicas
para obtener e interpretar muestras
broncoalveolares y biomarcadores de
respuesta del husped.
CLNICO
El diagnstico de neumona asociada
con el ventilador puede ser todo un
reto clnico. Se sospecha en un
paciente con un infiltrado nuevo o
progresivo en la radio- grafa de trax,
aunado a hallazgos clnicos sugerentes
de infeccin, que incluyen: fiebre,
esputo
purulento,
leucocitosis,
deterioro de la oxigenacin y cultivos
positivos de la va area.
Otros signos radiogrficos que tambin
deben hacer sospechar una neumona
asociada con el ventilador son las
consolidaciones nuevas, cavitaciones y
derrames pleurales. Los criterios
clnicos
sealados
incluyen
los
utilizados para diagnosticar neumona

4 TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

en pacientes que no estn en

ventilacin mecnica y cada uno de
estos datos clnicos no son especficos
para el diagnstico de neumona
asociada con el ventilador, por lo que
existe un porcentaje alto de fallas en el
diagnstico de neumona vinculada
con el ventilador, incluidas las
caractersticas propias de los pacientes
ingresados en la ICU, con mltiples
datos clnicos sugerentes de infeccin;
la radiografa de trax no es tan
sensible por varias razones, la principal
es la tcnica que generalmente es
porttil. Adems, en el contexto de la
UCI es posible confundir atelectasias
lobares o basales, SIRA, hemorragia
alveolar o infarto pulmonar con
neumona asociada con el ventilador.
Cuando se encuentran los signos
clnicos mencionados pero no existen
nuevos infiltrados en la radiografa, el
diagnstico
de
traqueobronquitis
nosocomial debe tomarse en cuenta.
CRITERIOS DE JOHANSON
En 1972 Johanson y su grupo
propusieron y compararon una serie de
biopsias pulmonares y encontraron una
sensibilidad de slo 69% con una
especificidad de 75%. Aun as los
recomend la conferencia de consenso
de la ATS.
CLINICAL PULMONARY INFECTION
SCORE
En 1990 se propuso el CPIS (Clinical
Pulmonary Infection Score) que otorga
puntos a las siguientes variables:
cambios en la cuenta leucocitaria,
temperatura, cantidad de secreciones,
cambios en la placa de trax,
hipoxemia y los resultados de cultivos
por lavado broncoalveolar.20 Se hizo
una modificacin a esta escala en 2003

conocida como CPIS simplificado, que

elimina la necesidad de cultivos, lo que
permite que el score pueda
realizarse
diariamente.
Se
ha
encontrado que los pacientes que no
disminuyen su puntaje de CPIS durante
la primera semana tienen una
mortalidad a 28 das significativamente
mayor.
CULTIVOS SIN BRONCOSCOPIA
El aspirado endotraqueal es el mtodo
ms utilizado para tomar muestras de
las secreciones respiratorias inferiores.
Esta tcnica tiene buena sensibilidad,
pero especificidad disminuida por la
colonizacin traqueal. Se puede
mejorar la especificidad con tcnicas
semicuantitativas de cultivo, llegando a
tener 93% de sensibilidad y 80% de
especificidad.20 Se puede recolectar
un lavado broncoalveolar con tcnica
ciega con buena sensibilidad y
especificidad.
BRONCOSCOPIA
Sigue siendo el patrn de referencia
para la toma de mues- tras en lavado
broncoalveolar y biopsia pulmonar. Es
til para indentificar cepas de
estreptococo
alfa
y
estafilococo
coagulasa negativo, que son agentes
poco asociados con patogenicidad,
pero que en un contexto clnico
adecuado pueden llegar a presentar
hasta 9% de las bacterias responsables.
BIOMARCADORES
Cuando un organismo es invadido por
una bacteria, se empiezan a producir
varios
estmulos
proinflamatorios
(interleucinas, factor de necrosis
tumoral alfa) debido a la coexistencia
de
antgenos
microbianos
(lipopolisac- rido, cido lipoteicoico)
que llevan al reclutamiento de

TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

leucocitos en el sitio de infeccin y a

orquestar la reaccin inflamatoria. Se
liberan mediadores pro y anti
inflamato- rios, y sustancias de desecho
que penetran a la circulacin sistmica,
donde tericamente pueden medirse y
dar una imagen de la respuesta
inflamatoria a la infeccin, lo que tiene
implicaciones
diagnsticas
y
pronsticas.
En la ltima dcada se ha venido
utilizando
la
medicin
de
procalcitonina como medio para
diferenciar causas infecciosas, de
causas no infecciosas. Sin embargo, la
prueba generalmente utilizada no
posee buena sensibilidad ya que su
corte es de 0.3 a 0.5 mcg/mL, lo que
representa 10-100 veces los niveles
normales. Entonces, los aumentos
significativos que no lleguen a este
corte no sern diagnosticados.
En el contexto de la neumona
asociada con el ventilador se ha venido
estudiando, en los dos ltimos aos, la
medicin en el lquido de lavado
broncoalveolar del Soluble Triggering
Receptor Expressed on Myeloid cells1 (STREM-1); sin embargo, los
resultados han sido contradictorios, de
dos artculos estudiados uno concluye
que puede ser de utilidad en el
diagnstico, mientras que otro le
confiere un mnimo valor.
Radios de Isoenzima (LDH3 / LDH5 y
LDH4 / LDH5) pueden ser tiles en la
identificacin
de
pacientes
con
infecciones pulmonares. Necesitan ser
confirmados
en
un
grande,
multicntrico, prospectivo juicio Estos
observacin. Wu inform de una
correlacin entre los niveles de BAL
interleucina 1-B y el grado de la carga

bacteriana en el tracto respiratorio

inferior. Otra tcnica prometedora
consiste en la medicin de un receptor
de
inmunoglobulina
activacin
expresado en clulas mieloides (Strem1). En 148 pacientes evaluados
prospectivamente con sospecha de
neumona, la presencia de sTREM-1 era
a la vez sensible (98%) y especfico
(90%). La procalcitonina puede ser una
herramienta til para determinar
infecciones causan de infiltrados
pulmonares como optado por causas
no infeccin.
La procalcitonina se ha utilizado para
detectar la sepsis, para predecir el
pronstico, y para ayudar a determinar
la duracin de la terapia antibitica.
Mientras que un nmero de los metaanlisis sugieren que la medicin de
procalcitonina serie puede ayudar al
mdico a determinar la duracin del
antibitico, este dos de ensayo no
tiene la aprobacin de la Food and
Drug Administration de los Estados
Unidos para este uso y debe ser
considerada como de investigacin.
CUESTIONES DE TRATAMIENTO Y
GESTIN
El paciente con neumona grave deben
ser atendidos en la UCI y se debera de
empezar temprano, el tratamiento
antimicrobiano apropiado. Desde el
organismo causante de la PAC no
suele ser identificado, el tratamiento
antibitico emprico no suele ser
identificado, el tratamiento antibitico
emprico se suele iniciarse tan pronto
como sea posible y dirigida a los
organismos
causales
probables.
Tratamiento antibitico basado en la
directriz ha sido recomendado para el
tratamiento de la neumona y se ha
asociado con mejores resultados en

6 TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

comparacin con el tratamiento no

adherente.
En la era de la creciente resistencia a
los antibiticos de los organismos se
encuentran comnmente, es de vital
importancia conocer los posibles
organismos, es de vital importancia
conocer los probables organismos en
la comunidad de uno y / o institucin,
as como el antibiograma. Los informes
han
demostrado
una
mejor
supervivencia
en
los
pacientes
crticamente enfermos que tienen una
infeccin documentada que el uso
temprano
de
los
agentes
antimicrobianos
apropiados
a
diferencia de la terapia retardada o
inapropiado. Tambin es fundamental
para administrar el antibitico correcto
dentro de 4 a 8 horas de presentacin
o correr el riesgo de un aumento de la
mortalidad a los 28 -da. Iregui y sus
colegas encontraron que un retraso en
el
tratamiento
antimicrobiano
apropiado (> 24 horas) se produjo en
el 30% de los 107 pacientes con VAP y
se asoci con un aumento significativo
de la mortalidad cuando se corrige
para otros predictores de mortalidad.
Kumar y colegas analizaron 2.731 casos
de sepsis grave con hipotensin y
demostraron que las tasas de
supervivencia disminuyeron 7,6% por
cada retardo de 1 hora en el inicio de
la
terapia
antibitica
apropiada
(efectiva) despus del inicio de
hipotensin.
Cuando se administraron antibiticos
dentro de los 30 minutos de la
hipotensin, la tasa de supervivencia
fue del 82,7% y se redujo a 42%, con
un retraso de 6 horas. El uso de las
directrices para la seleccin de los
antibiticos en el tratamiento de los
pacientes con NAC ingresados en el

hospital
se
asoci
con
una
supervivencia
significativamente
mejorada a las 48 horas en
comparacin con los pacientes que no
fueron tratados de acuerdo con la
directriz. Adems, siguiendo las
directrices de tratamiento para la PAC
se
asoci
con
un
tiempo
significativamente ms corto para la
estabilidad, el tiempo ms rpido de la
transicin a la terapia oral, disminucin
de la duracin, y la disminucin de la
mortalidad hospitalaria. En resumen, la
evidencia indica ahora que una
decisin antibitico inicial incorrecto
puede
aumentar
las
tasas
de
morbilidad y mortalidad, duracin de la
estancia y el costo de la atencin.
Directriz estrategias especficas de
recomendacin de antibiticos para las
poblaciones
de
pacientes
seleccionados se enumeran en la Tabla
5. El ATS, IDSA, y los Centros para el
Control
y
la
Prevencin
de
Enfermedades tienen directrices para
el tratamiento emprico inicial de la
PAC. Estos grandes grupos estn de
acuerdo en la importancia de la
ignicin oportuna de la terapia y la
necesidad
de
proporcionar
una
cobertura
antibitica
frente
a
importantes patgenos potenciales.
El tratamiento antibitico emprico
para el paciente con NAC que se
encuentra hospitalizado en la sala
general puede incluir una betalactmicos y macrlidos juntos o una
fluoroquinolona respiratoria solo. Para
el paciente con NAC grave tratados en
la UCI, el rgimen debe incluir un betalactmicos y macrlidos o un betalactmicos y una fluoroquinolona
respiratoria.

TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

Las directrices IDSA-ATS se dividen los

pacientes en 4 grandes categoras de
riesgo y proporcionar las opciones de
tratamiento correspondientes. En los
pacientes con neumona grave que se
desarrolla en el hospital (HAP y VAP),
un rgimen antibitico emprico inicial
sugerido incluira una cefalosporina
antipseudomnica con o sin un
aminoglucsido o fluoroquinolona.
Otros regmenes potenciales incluiran
un inhibidor de la penicilina / betalactamasa antipseudomnica con un
aminoglucsido o fluoroquinolona. Si
se sospecha de MRSA, se deben aadir
vancomicina o linezolid. Cuando se
asocia la produccin de toxina MRSA,
clindamicina, debe aadirse a la terapia
de vancomicina para neutralizar la
toxina. Si existe la sospecha de que las
especies de Legionella est presente,
shouldd aadirse un macrlido o
fluoroquinolona,
en
espera
del
resultado
de
los
estudios
confirmatorios.
La funcin hemodinmica debe ser
mantenido
y
alteraciones
hemodinmicas deben corregirse si es
necesario. Otras condiciones clnicas
que complican y coexistentes deben
dirigirse en este momento, ya que
pueden
afectar
directamente
el
desarrollo de la neumona, as como
otras posibles complicaciones. El uso
de esteroides en el tratamiento de la
neumona grave es una controversial
como el uso de la terapia de
reemplazo de esteroides en la sepsis.
Hay informes de la mejora de
resultados asociado con el uso de
esteroides a dosis de reemplazo
fisiolgico en NAC grave, pero
tambin hay Repts de aumento de la
mortalidad entre los pacientes que
desarrollan neumona, mientras que en

el tratamiento con esteroides. El

tratamiento con esteroides de la
neumona grave asociada a la infeccin
por influenza H1N1 no produjo
resultados
universalmente
beneficiosos. Obviamente, este tema
requiere,
pruebas
adicionales
prospectivos,
aleatorizados
y
controlados con placebo para resolver
la cuestin. Por ahora, los nicos
pacientes que deben recibir "dosis de
estrs" el tratamiento con esteroides
con neumona son aquellos con
insuficiencia suprarrenal conocida o
sospechada.
Particular atencin se debe dar a la
seleccin de la terapia de inicio tardo
VAP, que lleva a un peor pronstico
(tasa de mortalidad de 47% vs 22%).
Early VAP inicio tiene mejor pronstico
debido a los diferentes organismos
involucrados en la patognesis. Esto es
probablemente debido a la eleccin
inicial inadecuado de antimicrobianos
debido a la mayor proporcin de
organismos gram-negativos resistentes
y S. aureus. Ensayo reciente y la fecha
meta-anlisis sugieren resultado con
linezolid en comparacin con el
tratamiento con vancomicina de
neumona MRSA mejoraron. Esta
observacin
puede
reflejar
la
capacidad de vancomicina para inhibir
la exotoxina de la Staphylococcus, que
se neutraliza por linezolid. Si se utiliza
la vancomicina, se debe combinar con
clindamicina
para
tratar
la
neutralizacin exotoxina.
Datos y pautas actuales apoyan el uso
de una menor duracin de la terapia
antibitica (aproximadamente 5-10
das). Adems, cuando se utilizan
regmenes de combinacin para
ampliar la cobertura antimicrobiana

8 TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

con un glicsido de amino, el glicsido

amino se puede interrumpir despus
de 5 a 7 das si no ha habido una
respuesta
clnica
favorable.
Es
importante para acceder a la respuesta
clnica despus de 48 a 72 horas de
tratamiento. Si el gas paciente mejor
significativamente, es probable que el
tratamiento antibitico se puede
adaptar o-escal De basado en los
resultados del cultivo y los datos de
sensibilidad y la respuesta clnica. Si ha
habido una mejora clnica significativa
y todas las culturas han sido negativos,
el paciente debe ser evaluado para
determinar si una causa no infecciosa
de la condicin clnica ha sido
identificado
y
la
terapia
con
antibiticos puede ser descontinuado.
La
buena
administracin
de
antibiticos
es
tremendamente
Importante: Debe evitar demasiada
presin
selectiva
sobre
los
microorganismos, que es uno de los
principales impulsores de la creciente
resistencia a los antibiticos visto entre
los patgenos comunes. Sin embargo,
si el paciente no ha mejorado en el
tratamiento antibitico inicial, se
requiere una evaluacin adicional para
determinar la razn.
EL PACIENTE QUE NO RESPONDE
El paciente puede dejar de responder
por muchas razones, adems de los
problemas microbiolgicos. Un nmero
de estudios han demostrado que la
mejora clnica es lenta en la mayora (>
75%) de los pacientes gravemente
enfermos con VAP. Estudios recientes
han demostrado que la mejora
microbiolgica documentado por los
cultivos cuantitativos de la va area
inferior puede predecir la respuesta. Si
los antibiticos cubren adecuadamente
los microorganismos ofensivos y se

entregan a la mucosa respiratoria en

concentracin suficiente, una rpida
disminucin
de
los
recuentos
organismo se observ a pesar de un
retraso make (hasta la semana) en la
respuesta clnica. La observacin ha
asociado tasa de fracaso clnico de
menos de 10%. Si fallan los cultivos
cuantitativos a disminuir, restante 10 /
CFU / mL por PSB, la tasa de fracaso
clnico supera el 60%.
La falta de respuesta al tratamiento
puede
tener
muchas
causas
microbiolgicas. Estos incluyen oculto,
una infeccin no en otro lugar (50% de
los pacientes VAP tiene una segunda
fuente de infeccin), el desarrollo de
una sobreinfeccin no relacionado (Por
ejemplo, la lnea arterial, sinusitis
nosocomial, Clostridium difcil colitis,
lceras de decbito, infeccin urinaria,
infeccin de la herida ), y el desarrollo
de una complicacin HAP un empiema
tal que puede requerir el control de
fuente adicional (es decir, drenaje).
Suponiendo un rgimen antibitico
emprico adecuado, la insuficiencia
para
cubrir
adecuadamente
un
patgeno infractor es una causa
relativamente poco comn de fracaso
del tratamiento. No obstante, es
posible
que
el
organismo
es
extremadamente
intrnsecamente
resistentes
(Stenotrophomonas,
algunos Pseudomonas nosocomial) o
ha desarrollado resistencia durante el
tratamiento (tratamiento Enterobacter
con una cefalosporina de tercera
generacin). Algunos organismos son
intrnsecamente difciles de borrar. En
un estudio de la neumona por
Pseudomonas, 20 de 34 pacientes
sobrevivieron, pero la mitad de los
sobrevivientes desarrollaron neumona
recurrente con el mismo organismo.

TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

Cuando el paciente est clnicamente

fallando a pesar de la terapia emprica
correspondiente
(continuacin
da
rpido deterioro de 1-2 tras el inicio de
antibiticos o falta de mejora despus
de 7 das), una reevaluacin est en
orden. Los factores de riesgo para el
fracaso del tratamiento en neumona
grave se enumeran en TABLE6.
Aunque los hallazgos radiolgicos son
notoriamente poco fiables como
indicadores de la progresin de la
enfermedad (sobre todo si hay una
discrepancia con la respuesta clnica),
el fracaso clnico en asociacin con la
progresin de la enfermedad multilobar, un aumento del 50% en el
infiltrado, o el desarrollo de la
enfermedad cavitaria o empiema es de
gran preocupacin. Con respecto al
sistema pulmonar, repetir la radiografa
de trax y tomografa computarizada
para absceso, pequea empiema,
adenopata, u otros signos de infeccin
en curso puede ser til en el paciente
en su defecto. Adems, la mayora
estara de acuerdo en que la
evaluacin invasiva de las secreciones
de las vas respiratorias inferiores con
BAL o PSB se justifica. Si el diagnstico
se mantiene en la duda y el paciente
no est respondiendo, la decisin de
realizar
una
biopsia
pulmonar
quirrgica debe ser individualizada,
sobre todo porque los estudios no han
identificado una ventaja en la
supervivencia cuando se utiliza esta
estrategia.
CONDICIONES GENERALMENTE
MAL DIAGNOSTICADA COMO
NEUMONIA
Algunas afecciones pueden imitar el
diagnstico de neumona en los
pacientes crticamente enfermos y
puede no mejorar con terapia

antibitica. Incluido en el diagnstico

diferencial de la presencia de
infiltrados pulmonares son vasculitis
sistmica,
neumonitis
por
hipersensibilidad,
carcinoma
broncognico, neumona intersticial,
neumona organizada criptognica
(antes llamada bronquiolitis oblitera neumona organizada), granulomatosis
linfomatosa,
sarcoidosis,
infarto
pulmonar,
edema
pulmonar
y,,
neumona eosinoflica.
CONTROVERSIAS EN NEUMONIA
ASOCIADAS AL VENTILADOR
Una de las controversias en VAP es el
enfoque de diagnstico para la
evaluacin y la gestin de un caso
sospechoso. Algunos clnicos apoyan el
uso de una evaluacin de diagnstico
agresivo usando el broncoscopio
flexible y cultivos cuantitativos de BAL
y / o PSB para diferenciar entre la
verdadera infeccin y la colonizacin
de las vas respiratorias. Los defensores
de este enfoque enfatizan la falta de
especificidad
asociada
con
el
diagnstico clnico de VAP, que lleva
un diagnstico falso positivo en 15% a
70% de los pacientes. Al llegar a este
diagnstico falso positivo puede
resultar en la administracin del
antibitico
inadecuado
y
potencialmente aumentar la campana
como de la resistencia bacteriana
desarrollo, el costo de la atencin, y el
potencial
de
interacciones
farmacolgicas adversas. Adems, un
diagnstico falso positivo puede
producir una falsa sensacin de
seguridad que se est proporcionando
la terapia correcta. La aproximacin
diagnstica agresiva no slo identifica
los
verdaderos
pacientes
con
neumona, pero tambin proporciona
informacin sobre el microorganismo

1 TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

0

causal y su patrn de sensibilidad a los

antibiticos.
El punto de vista alternativo subraya
que el tratamiento antibitico basado
directrices
empricas
para
el
diagnstico clnico de VAP se justifica
para garantizar el inicio temprano de
antibiticos
eficaces,
que
son
necesarias para lograr un resultado
beneficioso. Algunos citan la falta de
un estndar de oro para el diagnstico
de VAP y la falta de estandarizacin en
la realizacin de procedimientos
invasivos broncoscopia. Para complicar
an ms los argumentos son el
consumo de recursos de gastos, y
conocimientos especiales necesarios
para el desempeo del enfoque
bronchoscopic agresivo.
En un intento de determinar un
beneficio de supervivencia asociada
con el uso de la aproximacin
diagnstica invasiva, un grupo de
investigadores franceses realizaron un
centro multi, prospectivo, ensayo
aleatorio que compara el tratamiento
emprico con el enfoque diagnstico
invasivo en 413 pacientes con
sospecha de NAVM. Los investigadores
encontraron una mejora significativa en
la mortalidad a los 14 das, disminucin
de la disfuncin de rganos, y una
disminucin significativa en el uso de
antibiticos asociados con el enfoque
de diagnstico invasivo. Tesis hallazgos
pueden afectar el patrn de uso de
antibiticos
una
propensin
a
desarrollar resistencia a los antibiticos
en la UCI. Adems, ms pacientes en el
grupo de diagnstico invasivo tuvieron
una mayor evaluacin e identificacin
de nutria localizados de la infeccin
que hizo los del grupo de tratamiento
emprico, el apoyo a la conclusin de

que este mtodo invasivo ayuda a la

terapia de enfoque hacia la verdadera
causa de la infeccin. Violan y sus
colegas evaluaron prospectivamente
91 pacientes con sospecha de NAVM
mediante el uso de un enfoque cultivo
cuantitativo invasivo en comparacin
con la evaluacin cualitativa de
aspirado traqueal. Este juicio no
demostr un beneficio resultado con el
uso
del
enfoque
bronchoscopic
invasivo aunque ms modificaciones se
hicieron en el rgimen de antibiticos.
Como se mencion anteriormente, los
Juicios
de
Cuidados
Crticos
canadienses
Grupo
compararon
aspiracin traqueal profunda para
broncoscpicos especmenes para VAP
y no encontraron diferencias en las
medidas de resultado. Sin embargo,
este estudio no incluy a pacientes que
estaban inmunocomprometidos o sabe
que tienen la infeccin por MRSA o
Pseudomonas.
PREVENCIN DE LA NEUMONA
GRAVE
Las principales estrategias que se han
utilizado para prevenir el desarrollo de
CAP son la gripe y vacunas
neumoccicas y dejar de fumar. Un
creciente cuerpo
de datos es
compatible con el uso de vacunas
contra influenza y neumococo para
prevenir
el
desarrollo
de
complicaciones respiratorias en adultos
de alto riesgo. Adems, varias
estrategias se han promovido para
reducir la incidencia de infecciones
nosocomiales y especficamente HAP.
El
mtodo
ms
simple
y
probablemente ms co-efectiva es
aplicar una estricta poltica de lavado
de manos y la prctica universal de la
sangre y las precauciones de fluidos.

TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

1
1

Las
infecciones
secundarias
y
resistentes pueden ser reducidos si
evitamos antibiticos innecesarios y
sastre y de-extender los regmenes de
antibiticos que se indican en base a la
respuesta clnica y los resultados de los
cultivos y pruebas de sensibilidad.
Elevar la cabecera de la perla mayor de
30 * es una de las formas ms sencillas
para prevenir HAP, pero esto parece
ser difcil de lograr de manera
continua. Un aspecto importante de la
prevencin de VAP es disminuir la
longitud de tiempo que un paciente
tiene un tubo endotraqueal en su lugar
o recibe soporte ventilatorio mecnico
invasivo. El uso de la asistencia
respiratoria no invasiva a travs de una
mscara nasal o toda la cara se ha
demostrado
para
disminuir
el
desarrollo de VAP y HAP. Tambin
hubo una disminucin significativa de
las infecciones de los senos en un juicio
en el que la mayora de los pacientes
fueron intubados por va naso-traqueal.
El uso de sistemas de aspiracin
cerrada y el cuidado adecuado y
mantenimiento de la tubera y equipo
respirador son garantas importantes
en la prevencin de la NAV. El uso de
tubos endotraqueales especializados
equipados con catteres de succin
sub-gltica o recubiertos de plata se ha
demostrado en algunos ensayos para
disminuir el desarrollo de VAP.
Profilaxis de pacientes de alto riesgo
con tcnicas como selectivos paperers
descontaminacin digestiva a ser
costoso y consumir una gran cantidad
de recursos. Si bien hay muchas Repts
de disminucin de la incidencia de
neumona cuando se utiliza esta
tcnica, su capacidad para mejorar las
tasas de mortalidad no se ha

establecido firmemente. Bergman y sus

colegas demostraron una disminucin
en las tasas de VAP en un 50% en 87
pacientes tratados con un rgimen de
descontaminacin bucal tropical. No
hubo diferencias en la mortalidad o la
duracin de la estancia con este
enfoque. No hay un papel para el uso
de
antibiticos
sistmicos
o
profilcticos
en
aerosol
en
la
prevencin de la VAP. El uso a largo
plazo de antibiticos profilcticos debe
desalentarse, porque esta prctica
puede seleccionar resistente y ms
difciles de tratar-organismo.
La utilidad de los cultivos de vigilancia
fue evaluado por Hayon y otros. Los
investigadores observaron que en 125
episodios de NAV consecutivo en el
que los cultivos de rutina que se ha
recogido broncoscpicamente antes
de la aparicin de los sntomas, el
nmero
de
agentes
patgenos
identificados fue pequeo. El beneficio
del soporte nutricional enteral en el
manejo de pacientes en estado crtico
an es controversial. Algunos creen
que incluso la alimentacin a nivel de
goteo debe preservar la integridad de
la funcin de barrera de la mucosa
intestinal y prevenir la translocacin de
bacterias
gram-negativas
entrica
bacteriana. Algunos sugieren que es
necesario un apoyo nutricional para
mantener la respuesta inmune, que es
un Componen necesaria de la
respuesta inflamatoria del husped; Sin
embargo, los estudios que utilizan la
inmuno-nutricin no han reportado
mejoras en los resultados. Algunos
afirman que la alimentacin enteral
continua, al igual que el uso de
bloqueadores de los receptores H2,
inhibidores de la bomba de protones, y
los anticidos pueden elevar el pH

1 TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

2

gstrico y causar la proliferacin de

bacilos entricos gramnegativos en el
tracto gastrointestinal superior y las
vas respiratorias superiores, lo que
podra promover la desarrollo de la
neumona.
Los pacientes con neumona grave son
objeto de desarrollar complicaciones
de la enfermedad crtica. A menos que
existan contraindicaciones, la nutricin
enteral debe ser proporcionada para
mantener la integridad de la barrera de
la mucosa intestinal y prevenir la
translocacin de bacterias. La nutricin
enteral tambin proporciona los
nutrientes necesarios para el paciente y
el buen funcionamiento del sistema
inmunolgico. La profilaxis de la
trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar debe proporcionar menos
que est contraindicado. El exceso de
sedacin y parlisis se debe evitar para
reducir al mnimo la duracin del
soporte
ventilatorio
invasivo.
Disminucin del uso de la sedacin y la
movilizacin temprana tambin puede
disminuir la aparicin del delirio, que
se asocia con un aumento a corto plazo
y las complicaciones a largo plazo
PRONSTICO
La mayora de los pacientes con NAC
grave responden al tratamiento con
rapidez y demuestran una respuesta
clnica
significativa.
La
buena
administracin de antibiticos se basa
en el uso de la respuesta clnica y los
datos de los resultados de cultivo y
sensibilidad para adaptar la terapia con
antibiticos y si es posible de-escalada
de la terapia. Mientras que la mayora
de los pacientes mejora, un nmero
pequeo no manifestar una mejora
clnica en el da 3 del tratamiento y
menos del 10% tienen deterioro clnico

en el tratamiento antibitico inicial. Las

directrices IDSA / ATS proporcionan un
algoritmo de tratamiento para la HAP.
HCAP, Y VAP que hace hincapi en
que la necesidad de re-evaluacin del
paciente con resultados negativos de
los cultivos y la falta de respuesta
clnica al tratamiento emprico inicial
(Figura 2). Un estudio demostr un
riesgo menor que 1% de deterioro una
vez hubo una respuesta clnica y las
pruebas de estabilidad clnica. Cuando
la tos y la disnea mejoran, recuento de
glbulos blancos disminuye, la fiebre
est ausente en 2 ocasiones que son
de 8 horas de diferencia, y el tracto
gastrointestinal est funcionando, los
mdicos deben considerar la provisin
de tratamiento antibitico oral. El
cambio a la formulacin oral del
frmaco parental o de bajada (deescalada) cuando un antibitico menos
potente
reemplaza
el
agente
parenteral inicial. La decisin de alta a
un paciente con neumona grave se
basa en la estabilidad clnica y la
ausencia de otra razn mdica o social
para continuar la hospitalizacin. No
hay
necesidad
de
demostrar
anormalidades
radiogrficas
que
impiden la resolucin completa.
Tampoco es necesario mantener a un
paciente en el hospital por un da o
dos cuando estn bajo tratamiento con
antibiticos orales slo para asegurarse
de que tolerar la medicacin y no
tienen ms sntomas. Los factores de
riesgo para el aumento de las tasas de
mortalidad se enumeran en la Tabla 7.
Un estudio de 2.287 pacientes con
NAC que fueron seguidos durante 90
das
demostrado
una
tasa
de
mortalidad global del 9%.
El desarrollo de VAP se asocia con un
aumento de 2 a 10 veces en el riesgo

TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

1
3

de mortalidad. El riesgo de mortalidad

atribuida a VAP con Pseudomonas es
un alto como 43%. Una revisin de
1.978
pacientes
consecutivos
ingresados en una UCI francs por ms
de 48 horas demostr la aparicin de
HAP en el 16,6% de los pacientes. Los
pacientes
que
desarrollaron
la
aparicin de HAP tenan una tasa de
mortalidad del 52,4% (p <0,001) para
los pacientes que no desarrollaron
neumona
nosocomial.
Kollef
y
colaboradores evaluaron 277 pacientes
consecutivos que requirieron asistencia
respiratoria mecnica durante ms de
24 horas y se encuentran VAP en
15,5% de los pacientes. Duracin de la
estancia fue de 31 das frente a 17 das.
Un
anlisis
de
120
episodios
consecutivos de HAP en Espaa
registr una tasa de mortalidad global
de 36,6 y. Los factores que son
predictivos de la mortalidad en el
anlisis
multivariante
fueron
la
presencia de microorganismos de alto
riesgo
(P
aeruginosa,
Enterovacteriacea, S aeureus, especies
de Candida, especies de Aspergillus, y
la infeccin polymiocrobial), infiltrados
bilaterales, insuficiencia respiratoria, el
tratamiento antibitico inadecuado,
mayor edad de 60 aos, y cualquier
proceso de enfermedad subyacente
fatal.
CONCLUSIN
La neumona asociada con el ventilador
es la que aparece despus de 48 horas
de intubacin. Es la mayor causa de
morbilidad y mortalidad en las
unidades
de
terapia
intensiva.
Sobreviene cuando los sistemas de
defensa del paciente son rebasados
por los microorganismos patgenos.
La ventilacin mecnica per se es el
factor de riesgo ms importante para el

inicio de la misma. Sin embargo,

existen otros factores de riesgo que
pueden modificarse para disminuir la
incidencia de neumona asociada con
el ventilador, como la posicin
semifowler, las sondas orotraqueales
que permitan la aspiracin de
secreciones subglticas, y la nutricin
enteral transpilrica, entre los ms
importantes. El diagnstico clnico
representa todo un reto para los
mdicos y se han propuesto varias
escalas que ayudan al diagnstico
temprano, lo que repercute en el
pronstico del paciente. Sin embargo,
an no se ha logrado encontrar una
escala perfecta. La mayor parte de la
bibliografa recomienda el uso del CPIS
modificado como escala diagnstica y
pronstica. Pseudomonas aeruginosa
y Staphylococcus aureus meticilino
resistente son los dos microorganismos
que producen los peores cuadros
clnicos y que se asocian con mayor
morbilidad y mortalidad.
Los
rgimenes
de
antibiticos
empricos que incluyan -lactmicos
antipseudomonas y un aminoglucsido
junto con vancomicina o linezolid, si se
sospecha de infeccin por MRSA,
pueden disminuir la morbilidad y la
mortalidad.
Se recomienda la monoterapia cuando
se cuente con sensibilidad de los
microorganismos.

1 TRADUCCION POR ANDREA E. INSIGNARES RODRIGUEZ

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