LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.AAW

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Karang melayu ampenan

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama/Suku

: Islam/Sasak

Tanggal masuk

: 10 Desember 2014

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS tanggal 10 Desember 2014)

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

: Nyeri perut kanan bawah

Pasien datang ke RSUD Kota Mataram diantar oleh keluarga dengan

keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Awalnya
nyeri dirasakan diuluh hati, tetapi beberapa jam setelah itu nyeri yang lebih
tajam perpindah keperut kanan bagian bawah. Nyeri perut kanan bawah
dirasakan terus menerus terutama jika pasien merubah posisi. Jika pasien
berdiri atau berjalan tidak bisa tegak, tetapi hanya bisa bungkuk karena
terasa sangat sakit sehingga dalam waktu dua hari ini pasien hanya
berbaring ditempat tidur. Nyeri juga dirasakan sampai ke pinggang dan
kadang-kadang diperut kanan atas. Pasien juga sering tidak bisa tidur dan
tidak ada nafsu makan karena nyeri diperutnya tersebut. Satu hari sebelum
masuk Rumah Sakit pasien sempat muntah sebanyak 5 kali. Pasien juga
susah buang air besar.
Pasien berfikir bahwa pasien mungkin terkena usus buntu, sehingga
pasien memeriksakan dirinya ke klinik untuk di USG perutnya.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien tidak pernah ada gejala serupa

sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak

ada

keluarga

pasien

yang

menderita gejala yang serupa dengan

pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi

: Pasien jarang mengkonsumsi makanan

berserat, dan suka makan makanan yang
pedes.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Desember 2014)

Status General
Keadaan umum : Tampak kesakitan
GCS

: E4V5M6

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 89x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu Axila

: 37,8 C

Kepala

: Normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher

: kesan tenang

Thorax

Paru
o Inspeksi

: simetris statis dinamis

o Palpasi

: stem fremitus kiri = kanan

o Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

o Auskultasi :

vesikuler pada semua lapang paru, rhonki /-, wheezing -/-

Jantung
o Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi

: ictus cordis teraba

o Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-),gallop (-)

 Abdomen :

Inspeksi

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi

: Datar

Nyeri tekan (+) dikuadran kanan bawah,

Nyeri lepas (+) dikuadran kanan bawah,
Defans muskular (-),
Rovsing sign (-),
Psoas sign (+)
hepar dan lien tidak teraba,
ballotmen ginjal (-)
Perkusi
Ekstremitas

IV.

: timpani
: hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-

DIAGNOSIS KERJA
Apendisitis akut

V.

VI.

DIAGNOSIS BANDING
-

Abses Hepar

Infeksi Saluran Kencing

Batu Ginjal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan colok dubur

Laboratorium
Darah Lengkap
Urine Lengkap
Fungsi Hepar

USG Abdomen

VII.

PENATALKSANAAN
IVFD RL 20 TPM
Ceftriaxon 2x2 g
Tindakan : cito Apendektomi

Persiapan pasien : Periksa Vital sign, CT, BT, albumin dan GDS,
puasa 6 jam sebelum operasi, cukur bulu pubis.

VIII.

Persiapan tim operasi

PROGNOSIS
Dubia at bonam