Tratamiento Tanatofobia

Anlisis y Modificacin de Conducta
2011, Vol. 37, N 155-156, 91-114
ISSN: 0211-7339
Tratamiento cognitivo-conductual en un
caso de fobia a la muerte
Mercedes Borda Mas, M. ngeles Prez San Gregorio y M. Luisa Avargues Navarro
Universidad de Sevilla
Resumen
Abstract
En este artculo se describe el tratamiento

cognitivo-conductual llevado a cabo en un
caso de fobia a la muerte, con un seguimiento
de doce meses. La paciente es una mujer de 38
aos. En la evaluacin se utiliz el SCL-90-R, la
CL-FODS y las conductas-objetivo. El tratamiento
se aplic en 16 sesiones. Se utilizaron tcnicas
de control de la activacin, tcnicas de
exposicin (exposicin en imaginacin y en
vivo e inundacin en imaginacin), as como
tcnicas de reestructuracin cognitiva. Tras un
ao de seguimiento, se produjo una mejora
en la reduccin de las conductas de evitacin,
en el control de los sntomas de ansiedad y de
pensamientos y creencias relacionadas con
la muerte, los muertos y el proceso de morir,
as como en el malestar psicolgico asociado
a la vivencia de la muerte. Se comentan las
implicaciones de este caso para la investigacin
y la prctica profesional.
In this paper, the cognitive-behavioural

treatment applied in a case of death phobia
monitored during twelve months is described.
The patient is a 38 year old woman. In the
evaluation, the SCL-90-R, the CL-FODS and
objective behaviour were used. The treatment
was applied in 16 sessions. Activation control,
exposure techniques (exposure in imagination
and in vivo, and flooding in imagination), as well as
cognitive restructuring techniques were applied.
After one year of monitoring, an improvement
in the reduction of avoidance behaviour, in the
control of anxiety symptoms, thoughts and
beliefs related to death, the dead and the process
of dying, as well as the psychological discomfort
associated to the experience of death took place.
The implications of this case are discussed for
investigation and professional practice.
Palabras clave: fobia a la muerte, tratamiento

cognitivo-conductual, tcnicas de exposicin,
eficacia, experimento de caso nico.
Keywords: Death phobia, cognitive

behavioural treatment, exposure techniques,
effectiveness, single-case experiment.
Correspondencia: Mercedes Borda Mas. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad de Psicologa. Universidad de Sevilla. C./ Camilo Jos Cela, s/n. 41018 Sevilla. Telfono: 954 557 806. Fax: 954 557 807. Correo electrnico:
mborda@us.es
91
92
Tratamiento cognitivo-conductual en un caso de fobia a la muerte
La muerte y el proceso de morir es una ex-
final de la vida. Existen personas con un modo
periencia comn, que genera con frecuencia
de afrontamiento diferente. Cuanto ms luchan
un cierto malestar, miedo y ansiedad. No obs-
para esquivar la muerte inevitable, cuanto ms
tante, en algunas personas, el malestar ocasio-
tratan de negarla, ms difcil les resulta llegar a
nado llega a interferir en el funcionamiento co-
la fase final de la vida en paz, con aceptacin.
tidiano. En este sentido, como sealan Tomer,
A lo largo de su vida, no pueden admitirla. Les
Eliason y Wong (2008), la muerte adquiere un
provoca rechazo y disgusto. Luchan hasta el fi-
significado personal y como tal, determina la
nal y, a menudo, desperdician la oportunidad
forma en que vivimos.
de aceptar la muerte con un desenlace final.
La fobia a la muerte o tanatofobia se defi-
Las personas con fobia a la muerte, ms
ne como el temor acusado y persistente que
all del proceso del final de la vida, sufren a lo
es excesivo o irracional, desencadenado por
largo de su existencia un temor que les limita
la presencia o anticipacin de objetos o situa-
en el manejo de su vida cotidiana. Cada da, la
ciones especficas relacionadas con la muerte
idea de dejar de existir propia y ajena se con-
y el fallecimiento (DSM-IV-TR, APA, 2004). Del
vierte en una fuente permanente de estrs.
mismo modo que en el resto de los trastornos
El miedo a no sentir nada, ni ver, ni estar con
fbicos, la exposicin a situaciones o estmulos
gente, ni oir, nada... y, sobre todo, pudrirse en
tanatofbicos provoca una respuesta inmedia-
una tumba o ser desintegrada, les aterroriza.
ta de ansiedad, en forma de una crisis de an-
Se produce asimismo un miedo al deterioro
siedad situacional o ms o menos relacionada
reflejado en el cuerpo, debido al paso de los
con una situacin determinada (por ejemplo,
aos, con indicios relacionados con la proxi-
funerales, ver atades, conversaciones de falle-
midad de la muerte (por ejemplo, el pelo ca-
cimientos, etc.). Por ello, es frecuente que estas
noso, las arrugas en la piel o el propio olor del
situaciones se eviten o se soporten a costa de
cuerpo), e incluso se produce un temor a or o
una intensa ansiedad o malestar.
hablar sobre padecimientos que suponen un
En psicologa clnica, cuando se habla de la
deterioro del organismo (por ejemplo, man-
muerte, la ansiedad ante la muerte o el miedo a
chas en la piel) y, por tanto, signos de ausen-
la muerte, en general, se hace referencia a aquel
cia de vida. Para estas personas, aunque la
periodo de la vida ms prximo al final de la
muerte se corresponda con un instante y slo
existencia (Kbler-Ross, 2009). En este sentido,
dure una brevedad, en cambio, la agona del
el mbito de mayor atencin psicolgica y emo-
da a da por el temor a la ausencia de vida
cional se centra en personas que se encuentran
dura toda una existencia.
en el proceso del final de la vida, especialmente
Ms all del trabajo de Avia (1992), la lite-
personas ancianas o aquellas que padecen una
ratura sobre tratamientos psicolgicos efica-
enfermedad incurable (Bays, 2006).
ces para la fobia a la muerte en nuestro pas
En ocasiones, el proceso de la aceptacin de
es prcticamente inexistente. Por ello, el obje-
la muerte y el proceso de morir no se limita al
tivo de este trabajo es mostrar la eficacia de la
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Borda, Prez y Avargues
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terapia cognitivo-conductual, tras un ao de
La paciente tena 9 aos y fue, en ese mo-
seguimiento, mediante el estudio de un caso
mento, cuando se hizo consciente por primera
nico. La tcnica bsica que se utiliz fue la ex-
vez de la idea de la muerte: su madre poda
posicin.
morir y sus hermanas podan morir despus

de nacer o antes. Esta idea le rond por la
Identificacin del paciente
cabeza durante algn tiempo (por ejemplo, en
y motivo de consulta
forma de podemos desaparecer, a dnde nos
La paciente es una mujer de 38 aos de

edad. Est casada desde los 22 aos y refiere
estar satisfecha con su matrimonio. Tiene una
hija de 14 aos. Profesionalmente, trabaja en el
mismo organismo pblico desde los 18 aos,
tras haber cursado los estudios superiores y
prepararse para opositar. Se considera responsable y comprometida, pues le gusta su trabajo. Progresivamente, se ha ido promocionando
y, actualmente, desempea un cargo de cierta
responsabilidad.
Procede de una familia de cinco hermanos.
Ella es la mayor. A continuacin, le siguen dos
varones y en ltimo lugar, dos chicas gemelas.
De su infancia y adolescencia guarda buenos
recuerdos, en general. Destaca el hecho de
que, aunque le gustaban los juegos de nias, lo
haca ms a los de los chicos con sus hermanos
y su padre (coches, ftbol, etc.).
Su madre le dedicaba menos atencin a
esta faceta, pues padeca problemas renales y
eso le limitaba, en parte, la vida y los cuidados
a los nios. Durante el embarazo de las gemelas, tuvo que ser intervenida quirrgicamente
de urgencia por clculos en un rin, con el
consiguiente riesgo para su salud y vida, as
como la de las nias. La operacin result exitosa, pero hasta el nacimiento, en la casa, se
vivi ese intervalo de tiempo con preocupacin.
vamos, qu vamos a hacer los dems) pero,

poco a poco, se fue disipando, sin querer preguntar ni hablar del tema en casa. Ahora atribuye este periodo de tiempo como el primer
momento, clave sobre la muerte y su futuro
miedo.
Seala que, afortunadamente, a lo largo
de estos aos contaron con una buena salud
ella y su familia. Salvo los cuidados y los seguimientos de la enfermedad de su madre (que
no se viva en casa con angustia ni preocupacin), las visitas a los mdicos por diferentes
problemas de salud, segn comenta, transcurrieron con relativa normalidad, de tal manera
que, despus de aquel primer momento, ya no
recuerda haber dedicado tiempo a pensar en
la muerte hasta los 16 aos, tras el fallecimiento de un familiar anciano. Al entrar en la sala
del domicilio en la que se encontraba el familiar, ese instante se le qued grabado, pues le
produjo un fuerte impacto. Apenas haba luz
en la habitacin, y daba sensacin de frialdad,
de vaco (como el fondo de una cueva oscura,
describa ella). No sabe por qu, pero al acercarse al fretro, la postura del difunto, el color
de la cara, la deformacin de las facciones, etc.,
no pudo controlarse. Como iba acompaada,
sinti un ligero empujn en la espalda (para
que avanzara hacia la sala), pero le temblaban
las piernas, sinti que se atragantaba y no poAnlisis y Modificacin de Conducta, 2011, vol. 37, n 155-156
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da tragar la saliva. Quera escapar, retroceder,
pensarlo), no saca este tema de conversacin
pero no tuvo valor. Sinti un sudor fro que le
(No quiero hablar de ese tema me niego a ha-
recorra el cuerpo. En ese instante, alguien (es-
blar de la muerte no quiero saber que hay des-
taba tan aturdida que no recuerda quin fue)
pus cuando llegue la hora me morir y punto.
le pregunt si se encontraba bien, pues estaba
Pero no lo acepto, me rebelo contra ella y mien-
muy plida. Slo fue capaz de decir s s, es-
tras pueda. Luchar con todas mis fuerzas
toy bien, pero estaba tan atemorizada dicin-
contra la ma y la de los dems -allegados-). En
dose qu horror . est muerto muerto, qu
general, le preocupa y/o le impresiona enveje-
muerto est que esa visin no se le ha olvidado
cer, morir y qu hay despus de la muerte.
nunca. A la vez, senta angustia, tristeza, terror
Se considera una persona sin complicacio-
e impotencia. Este momento tan desafortuna-
nes serias de salud. No ha recibido ningn tipo
do no se le ha borrado de la mente y se ha ido
de tratamiento mdico o psicolgico por este
repitiendo esta visin a lo largo de su vida, re-
problema, si bien, ha sido el mdico de cabe-
cordndolo en ocasiones cuando se ha tenido
cera quien le ha asesorado y sugerido acudir a
que enfrentar a situaciones parecidas.
un especialista para tratar esta dificultad.
A partir de este da, con cierta frecuencia,
Aparte de la tanatofobia, motivo que le trae
se cuestionaba a s misma y ahora qu? a
a la consulta, no ha padecido ningn trastorno
dnde vamos? qu horror! y si no estamos
psicolgico de importancia. Se ve a s misma
del todo muertos? que te entierren o te incine-
como una persona sociable, con buenos ami-
ren. Pensamientos similares a estos le ge-
gos, interesada por su familia y su trabajo. No
neran una gran inquietud motora, se sacude
consume alcohol ni tabaco y sus actividades
el cuerpo (en un intento de sentirse viva) y, de
favoritas son: leer, pasear y viajar.
inmediato, cambia de actividad para quitarse
Durante todo el proceso, se siguieron las
esa idea de la cabeza. En la medida que pue-
recomendaciones recogidas por Del Ro (2005)
de, evita el contacto o la aproximacin a todo
acerca de los aspectos ticos en psicologa cl-
aquello relacionado con la muerte (como por
nica. Para la redaccin del artculo se han se-
ejemplo, visitar a enfermos terminales o tocar
guido las directrices de Virus-Ortega y More-
a personas ancianas) y los muertos (como por
no-Rodrguez (2008).
ejemplo, acudir al cementerio o ver atades).

Estrategias de evaluacin
Ante cualquier situacin tanatofbica, reacciona con sudoracin, temblor en todo el cuerpo,
palpitaciones, mayor vasoconstriccin en las
manos y en la cabeza, as como tensin muscular en la parte de la nuca y la cara. Por otro lado,
tambin evita participar en conversaciones
relacionadas con el tema de la muerte (Qu
hay ms all de la muerte? No s me horroriza
En la evaluacin se utilizaron diversas estrategias.

a) En primer lugar, a partir de la entrevista
inicial, se recogi informacin de algunos parmetros o variables tiles para el profesional,
indicadores de adherencia al tratamiento por
parte de la paciente (Ver Tabla 1).
95
Tabla 1
Puntuaciones en algunos parmetros de inters clnico recogidos en la entrevista inicial
Variables
Puntuacin o respuesta
Percepcin de autocontrol de la fobia

(0 = nada, 5 = muchsimo)
Estrategia actual de afrontamiento

Nivel de interferencia del problema en su vida
Evitacin
3
Nivel de compromiso con el tratamiento

(0 = nada, 5 = totalmente)
Nivel de motivacin (0 = nada, 5 = muy motivada)
Tras obtener dicha informacin, se le formul la pregunta siguiente:

-Terapeuta (T): Qu esperas conseguir con
el tratamiento?
5
3
(por el sufrimiento que le generaba)
una muestra de participantes clnicos han sido

satisfactorios (Robles, Andreu , & Pea, 2002),
stos han oscilado entre 0,69 en la escala de
ansiedad fbica y 0,85 en la de somatizacin y
-Paciente (P): Hacer ms llevadero este su-
son equiparables a los que otros estudios han
frimiento, pero no quiero cambiar mi idea, no
revelado (Gonzlez de Rivera, De las Cuevas,
quiero aceptar la muerte.
Rodrguez , & Rodrguez, 2002).
b) En segundo lugar, se procedi a la va-
Para determinar la sintomatologa, como
loracin general de la posible psicopatologa
valores de referencia se tomaron en consi-
existente en la paciente. Se utiliz la versin en
deracin las puntuaciones medias dadas por
espaol del Cuestionario de Evaluacin de Sn-
los participantes en el estudio recientemente
tomas / Symptoms Check List - SCL-90-R (Dero-
llevado a cabo en nuestro pas por Bravo de
gatis & Cleary, 1977), constituido por 90 items
Medina, Echebura y Aizpiri (2010). El grupo
agrupados en nueve dimensiones de sntomas
clnico estaba constituido 140 pacientes en su
primarios: somatizacin, obsesin-compul-
mayora con trastornos de ansiedad y trastor-
sin, sensibilidad interpersonal, depresin,
nos del estado de nimo y el grupo sano, tam-
ansiedad, hostilidad, ansiedad fbica, ideacin
bin constituido 140 personas sanas, sin pato-
paranoide y psicoticismo. Presenta cinco al-
loga mental, seleccionada entre la poblacin
ternativas de respuesta en una escala de tipo
que no estaba en tratamiento psiquitrico ni
Likert (0 = nada, en absoluto; 4 = de forma ex-
psicolgico.
trema). De los tres niveles de informacin, se
c) En tercer lugar, se procedi a la valoracin
han empleado la puntuacin del nivel dimen-
de los sntomas o manifestaciones especficas
sional, constituido por la puntuacin de cada
de la fobia a la muerte. Ante la inexistencia
dimensin. Los coeficientes de fiabilidad de la
de un instrumento especfico validado para
versin espaola del SCL-90-R, analizados en
este tipo de fobia, se recurri a la medida de

96
la ansiedad ante la muerte a travs de un ins-
d) En cuarto lugar, se realiz una observa-
trumento adaptado a la poblacin espaola:
cin directa durante la sesin. Como puede
Escala de Ansiedad ante la Muerte / Collet-Les-
verse en la Tabla 2, la evaluacin consisti en
ter Fear of Death Scale (CL-FODS) (Lester, 1990;
registrar las reacciones que iba experimentan-
Templer, 1970), de Toms-Sbado, Limonero y
do la paciente durante el desarrollo del dilo-
Abdel-Khalek (2007). Evala el grado de pre-
go establecido entre terapeuta y paciente, ba-
ocupacin o ansiedad experimentado ante di-
sado en un pensamiento de contenido tanato-
ferentes aspectos relacionados con la muerte
fbico, as como el malestar que le generaba
y el proceso de morir. Consta de 28 items, con
permanecer conversando sobre el tema de la
siete tems en cada una de las cuatro subes-
muerte. El objetivo era ensear a detectar los
calas: miedo en relacin a la propia muerte, al
sntomas o perfil especfico de respuesta, con
propio proceso de morir, a la muerte de otros
la finalidad de utilizar esta sintomatologa en
y al proceso de morir de otros. Presenta cinco
el entrenamiento, aprendizaje y manejo de las
alternativas de respuesta en una escala de tipo
tcnicas durante el tratamiento. Para ello, tras
Likert (1 = nada; 5 = mucho). La puntuacin to-
acuerdo previo, se seleccion el item n 5 de
tal en cada subescala oscila entre 7 y 35 pun-
la CL-FODS. El tiempo aproximado de esta se-
tos. La CL-FODS no dispone de punto de corte.
cuencia fue de dos minutos.
Se considera que a mayor puntuacin, mayor
e) Finalmente, se fijaron seis conductas-ob-
nivel de ansiedad ante la muerte, si bien no es
jetivo, conductas especficas que actualmente
infrecuente encontrar puntuaciones entorno a
le generaban dificultad y que, por tanto, ten-
los 80-90 puntos en la poblacin general. Los
dan a ser evitadas. Se seleccionaban aquellas
coeficientes de fiabilidad para cada una de las
que la paciente mostraba inters por llevar a
subescalas de la versin espaola son satisfac-
cabo tras el tratamiento. Posteriormente, se
torios, oscilando entre 0,79 y 0,89. La fiabilidad
utilizaran como material de las sesiones de
test-retest con un intervalo de dos semanas
tratamiento. Se puntuaron dos medidas: grado
oscila entre 0,72 y 0,82, indicando que la CL-
de dificultad (0 = nada a 10 = mucho) y la fre-
FODS posee una buena consistencia interna y
cuencia de evitacin (0 = nunca a 5 = siempre)
estabilidad temporal.
(ver Tabla 6).
Como medida de referencia, se tomaron en
Los datos referidos al subapartado a) entre-
consideracin las puntuaciones medias obte-
vista inicial, b) SCL-90 y d) observacin directa,
nidas en el estudio de adaptacin espaola de
se recogieron exclusivamente en la evaluacin
la CL-FODS llevada a cabo en nuestro pas por
pretratamiento, como paso previo al inicio del
Toms-Sbado et al. (2007). La muestra estaba
tratamiento con la finalidad de conocer con
constituida por 281 participantes vinculados al
mayor precisin las caractersticas de la pa-
mbito de la salud. Las puntuaciones medias
ciente. La CL-FODS se midi en la evaluacin
quedan recogidas en la Tabla 5.
pretratamiento y en el seguimiento del ao. En

cambio, la valoracin de las conductas objeti-
97
Tabla 2
Reacciones observadas en la paciente y nivel de malestar en la observacin directa realizada en la evaluacin pretratamiento
Malestar
Cmo ser el estar muerto?
Reaccin de la paciente
T: Es cierto. Las personas se suelen hacer

esta pregunta, pero nadie sabe a ciencia
cierta cmo ser. Sabes t alguna opinin de la gente?
P: No lo s. Como no suelo hablar de este
tema no lo s.
T: De acuerdo. Pero, tal vez, puedas imaginar, recordar o intuir incluso lo que pueden opinar.
P: Pues eso Que no hay nada. No respiras no oyes todo oscuro.
(Se detiene unos instantes el dilogo)
Nerviosismo e inquietud.
Sudoracin, taquicardia, temblores en los brazos y en la
cabeza (haciendo gestos de
negacin). Dificultad para respirar.
Pensamientos anticipatorios
de miedo, ira, rechazo.
II
T: As es. Pero eso es nada ms fallecer

no? o ya para siempre?.
P: Uf, que s yo. No quiero ni pensarlo
T: Intenta pensarlo.
P: (se queda pensativa) Ser para siempre para siempre? qu siempre? Si ya
muerto no hay tiempo.
Nerviosismo e inquietud.
Sudoracin, taquicardia, temblores en los brazos y en la cabeza. Dificultad para respirar.
Mayor presin en la cabeza
Ira, rechazo.
Se siente capaz de controlar
los sntomas, con dificultad.
8-9
III
T: Eso es lo que opina otra gente o lo que

opinas t?.
P: Todos no? Cuando falleces se acaba el
tiempo.
T: Bueno, tal vez no todos opinen lo mismo t que crees?
P: (Rpidamente) Que se acaba todo. Que
ya dejas de vivir y adems, te destruyen,
te desintegras. No hay ms que pensar.
(Despus de unos instantes en silencio,
con la mirada ausente)
Ms nerviosa e inquieta.
Sudoracin, taquicardia, temblores en los brazos y en la cabeza. Dificultad para respirar.
Mayor presin en la cabeza.
Tensin en la cara, arrugndola.
Rechazo
los sntomas, con dificultad.
IV
P: (Levantando la vista) No voy a aceptar Finaliza el dilogo.

la muerte.
Inspiracin profunda, para reT: Eso me has comentado. Pero algo s lajarse.
que quieres conseguir no es as?
P: S, no pasarlo tan mal con este tema. No
sufrir tanta angustia ni descontrolarme
tanto. Pero seguir luchando con todas
mis fuerzas mientras pueda para no irme.
6-8

los sntomas
Nota. T = terapeuta; P = paciente.
98
vo se realiz en diferentes momentos: pretra-
esta paciente, como consecuencia del miedo
tamiento, postratamiento, seguimiento al mes,
a la muerte, hasta el momento del tratamien-
a los seis y doce meses.
to se percibe con ausencia de control sobre su

problema y opta por rechazar todo aquello re-
Formulacin clnica del caso

En esta paciente, el inicio del problema se
sita en la infancia tras la vivencia familiar de
lacionado con la muerte.

Diseo del estudio
una experiencia vital en la que estaba presente
El trabajo presentado se incluye dentro de
la amenaza de la prdida de una vida (madre
los estudios experimentales en los que un solo
y/o hermana/s), si bien no es hasta la adoles-
individuo es el propio control. Se denomina
cencia cuando se produce la aparicin de con-
experimento de caso nico. La variante utiliza-
ductas fbicas de evitacin a nivel conductual,
da responde al diseo sin retirada AB, por ser
y adems a nivel cognitivo al tener ante s el
un tipo de diseo en el que no se puede retirar
cadver de un familiar.
el tratamiento (Montero & Len, 2007).
Desde que comenz con estas conductas

hasta el momento antes del tratamiento, el
Tratamiento
miedo ha persistido en el tiempo y su situa-
El tratamiento realizado, desde la perspec-
cin, en ocasiones, se convierte en una fuente
tiva cognitivo-conductual, se centr en los tres
de gran malestar. Esto puede ser debido a que
niveles del triple sistema de respuesta: a nivel
la muerte est relacionada con una gran mul-
fisiolgico, cognitivo y conductual.
titud de situaciones de la vida cotidiana, de

las que intenta escapar, quedando reforzada
Los objetivos teraputicos y las tcnicas seleccionadas fueron las siguientes:
negativamente dicha conducta por el temor
a) Controlar los sntomas de ansiedad:
a contactar con la muerte. Por otro lado, a pe-
a nivel fisiolgico, en general y en parti-
sar de tener que hacer frente en ocasiones -a
cular ante situaciones relacionadas con
situaciones tanatofbicas- sin ningn inters
la muerte y los muertos
por su parte, el malestar no desaparece al ver-
y a nivel cognitivo, ante pensamientos
se alimentado por el temor a lo que conlleva
relacionados con la muerte: respiracin
en s misma la muerte (prdida de la vida, des-
tranquilizadora y relajacin muscular
pedida de los seres queridos, autodestruccin,
progresiva.
etc.). El carcter existencial, ms all de la irra-
b) Reducir las conductas de evitacin:
cionalidad de otras fobias, la convierte en sus-
real o en vivo, mediante el enfrenta-
tancialmente diferente.
Estas manifestaciones clnicas, junto con la
sintomatologa de ansiedad en forma de crisis
miento ante situaciones relacionadas

con la muerte y los muertos: exposicin
gradual en vivo.
con sntomas de activacin general, han con-
y cognitiva, de los pensamientos rela-
tribuido al mantenimiento del problema. En
cionados con la muerte, los muertos y el
Aplicacin del tratamiento
proceso de morir: inundacin en imaginacin.

c) Reducir el nivel de malestar emocional
asociado con la vivencia de la muerte
y el proceso de morir: reestructuracin
cognitiva (mediante dilogo socrtico y
exposicin en imaginacin).
El diario de sesiones, en el que se incluye el
nmero y el contenido de las mismas, se recoge
en la Tabla 3. La duracin del tratamiento fue
de cinco meses. Las doce primeras sesiones se
llevaron a cabo con una periodicidad semanal,
y de la sesin doce a la diecisis la periodicidad
fue quincenal. La duracin de cada sesin se
estim en torno a 6070 minutos.
99
En la primera sesin de tratamiento se hizo

hincapi en el aprendizaje de tcnicas de control de activacin:
a) Procedimiento de entrenamiento y aplicacin de la respiracin tranquilizadora. Empleada para conseguir un estado de relajacin
de forma rpida. Se sigui el esquema de la
tcnica de Foa y Wilson (2001).
En general, las instrucciones de los ejercicios son:
1 Realizar una inspiracin profunda.
2 Retener durante un periodo de entre 5 y
10 sgs. el aire.
3 Posteriormente, expulsar lentamente
el aire.
Tabla 3
Diario de sesiones durante el tratamiento
Sesin
1
Pasos
I
II
III
2-15
I
II
III
16
Contenido de las sesiones

Recordatorio de la informacin sobre diversos conceptos (muerte, muertos, proceso de morir, etapas de la vida, emociones y reacciones o estrategias de afrontamiento ante la muerte, etc.).
Explicacin y entrenamiento de las tcnicas: Respiracin tranquilizadora y
relajacin muscular progresiva.
Tareas para casa.
Comentario sobre las dificultades surgidas en las tareas entre sesiones.
Repaso de los ejercicios de entrenamiento a utilizar durante el enfrentamiento con el contexto tanatolgico.
Explicacin de otras tcnicas:
- Exposicin en vivo a las conductas-objetivo definidas: cumplimentacin del registro de exposiciones, autoinstrucciones, coterapeuta.
- Inundacin en imaginacin ante los pensamientos sealados.
- Dilogo Socrtico y Exposicin en imaginacin.
IV
Preparacin de las tareas entre sesiones.
I
II
III
IV
Comentario sobre las dificultades surgidas en las tareas entre sesiones.

Repaso de las tcnicas utilizadas y prevencin de recadas.
Valoracin global del tratamiento.
Preparacin de tareas a medio y largo plazo.
100
I. Lugar o situacin concreta.
b) Procedimiento de entrenamiento y apli-
II. Definicin de los parmetros: du-
cacin de la relajacin muscular progresiva.
racin y/o frecuencia.
Empleada para alcanzar niveles profundos de

relajacin muscular. Se sigui el esquema de la
III. Ayuda: con coterapeuta o sola.
tcnica Jacobson (1939).
IV. Empleo de estrategias complementarias: autoinstrucciones, res-
En general, las instrucciones de los ejerci-
piraciones, distraccin, quitar la
cios son:
vista, etc.
1 Tensar el grupo muscular correspondiente.

2 Focalizar la atencin en el grupo muscu-
A modo de ejemplo, se presenta la propuesta de una tarea a realizar sobre la conducta ob-
lar en tensin.
3 Relajar el grupo muscular correspondiente.
jetivo seleccionada: Mantener la vista ante una
4 Focalizar la atencin en el grupo muscu-
persona fallecida (cadver) observada en la TV o

en una revista (Tabla 4).
lar en relajacin.
Tras ejercicios de tensin/distensin en los
feedback.
16 grupos musculares, disfrutar del estado de

relajacin.
cognitivo-conductuales, en concreto, la expo-
Desde la sesin siguiente de tratamiento,

en adelante, se procedi a:

sicin y la reestructuracin cognitiva.
dad de reducir las conductas de evitacin real.
Comentar las dificultades surgidas en la

exposicin.
c) Procedimiento de entrenamiento y aplicacin de la exposicin en vivo, con la finali-
La elaboracin de las tareas para realizar hasta la prxima sesin.
A partir de la segunda sesin, se introdujo

el aprendizaje de las tcnicas conductuales y
La utilizacin de retroalimentacin o
Seleccionar la/s conducta/s-objetivo

para trabajar. Por ejemplo, en esta se-
En la sesin inicial se llev a cabo:
sin se seleccion Mantener la vista
La seleccin de la conducta-objetivo
ante una persona fallecida (cadver) ob-
para trabajar.
servada en la TV o en una revista (grado
La elaboracin de la/s tarea/s a realizar
de dificultad = 8) y Ver pelculas con la
en la sesin:
temtica de la muerte (grado de dificul-
tad = 8,5).
Tabla 4
Ejemplo de propuesta de tarea a realizar
Da y hora
Tarea
Abrir la pgina de
20/09
En la sesin una revista en la que
se observe un funeral
Tiempo N veces
Sola / acompaada
Estrategias a utilizar
23 mins
4 veces
Acompaada
del terapeuta
Respiraciones
Autoinstrucciones:
Puedo controlarme,
Voy a tranquilizarme
dio o dos minutos, ms o menos,
Elaboracin de la/s tarea/s a realizar en la
de lectura).
sesin:

Recordatorio de las estrategias comple-
A continuacin, tras relajar a la pa-
mentarias: autoinstrucciones, respiracio-
ciente, se le expona en imaginacin
nes, distraccin, quitar la vista, etc.
al pensamiento, creencia, etc., dando
Preparacin de estrategias para momen-
lectura al texto de forma lenta, cuyo
tos de riesgo (relacionados con el males-
contenido era conocido en todo mo-
tar emocional de ira o rechazo): empleo
mento por ella previamente.
de la exposicin en imaginacin.

101
La presentacin se intercalaba con
Utilizacin de la retroalimentacin o
instantes de silencio, para facilitar el
feedback.
autocontrol y, por tanto, la habitua-
Elaboracin de las tareas para realizar
cin al contenido del mensaje.
hasta la prxima sesin.
Tras finalizar la primera lectura, se
d) Procedimiento de entrenamiento y apli-
repeta otras tres o cuatro veces el
cacin de la inundacin en imaginacin, con la
texto, antes de concluir. Tiempo
finalidad de reducir la evitacin de pensamien-
aproximado invertido: entre 10 - 15
tos relacionados con la muerte, los muertos y
minutos.
el proceso de morir:

A modo de ejemplo, la narracin del item
Se llev a cabo mediante la narracin
13, Tener que estar con alguien que se est mu-
de textos que generaban niveles eleva-
riendo fue: Cuando estoy junto a alguien que se
dos de preocupacin y ansiedad ante
est muriendo el olor... lo primero... voy notan-
la muerte (por ejemplo: cmo ser estar
do el olor en la habitacin se respira a muerto...
muerto). Para facilitar el procedimiento
an antes de estar muerto, ya estoy oliendo a
a la hora de disponer de material para la
muerto... Cuando estoy en su casa, en su cama
narracin, se recurri a la valoracin de
me impresiona menos porque no tiene aparatos
los tems de la CL-FODS, de tal manera
ni otras cosas colocadas en el cuerpo... Pero est
que, a partir de la graduacin, se fueron
ingresada... estoy entrando en su habitacin...
seleccionando. No obstante, tal y como
le veo entre tubos... aparatos... detrs est ella...
puede verse en la Tabla 5, el rango osci-
Me voy poniendo ms nerviosa, muy inquieta y
l entre 3 y 5 puntos, con una tendencia
comienzo a sudar... Su aspecto est encogida...
a evitar el pensamiento de siempre-casi
arrugada... plida... da sensacin de fro, de estar
siempre.
apagndose. Me entristezco al verla... a la vez,
Los textos eran elaborados conjun-
siento una fuerza interna que me lleva a rebelar-
tamente entre el terapeuta y la pa-
me contra lo que estoy viendo... Siento yo angus-
ciente durante la sesin.
tia por ella... por verla aparentemente tranquila...
Ocupaban aproximadamente una
o resignada... veo su mirada qu querr decir?
cara de un folio (un minuto y meAnlisis y Modificacin de Conducta, 2011, vol. 37, n 155-156
102
e) Por ltimo, se describe el procedimiento
nes negativas intensas en imaginacin
de entrenamiento y aplicacin de la exposicin
por otras que generaran menor males-
en imaginacin.
tar tanto en las situaciones como ante
los propios pensamientos y creencias.
Se llev a cabo para entrenar a la paciente a facilitar el cambio de emocio-
Se le peda que, tras estar lo ms rela-
Tabla 5
tems de la escala CL-FODS con puntuaciones ms elevadas en el pretratamiento utilizadas para la inundacin en imaginacin
Me produce mucha preocupacin o ansiedad

1. La total soledad de la muerte.
En relacin al proceso de morir

de otros
En relacin a
la muerte de
otros
En relacin a mi propio
proceso de morir
2. Todas las cosas que perder al

morir.
3. Cmo ser el estar muerto.
4. No poder pensar ni experimentar
nada nunca ms.
5. La desintegracin del cuerpo despus de morir.
6. La degeneracin fsica que supone el proceso de morir.
7. La degeneracin mental que supone el proceso de morir.
8. El dolor que comporta el proceso
de morir.
9. La prdida de facultades durante
el proceso de morir.
10. La prdida de una persona querida.
11. Tener que ver su cadver.
12. No poder comunicarme nunca
ms con ella.
13. Tener que estar con alguien que
se est muriendo.
14. Tener que estar con alguien que
quiere hablar de la muerte contigo.
15. Observar la degeneracin fsica
de su cuerpo.
16. Asistir al deterioro de sus facultades mentales.
17. Ser consciente de que algn
da tambin vivirs esta experiencia.
Grado de malestar
(0 = nada a 10 = mucho)
Frecuencia de evitacin
del pensamiento
(0 = nunca a 5 = siempre)
10
10
10
10
10
10
10
10
9,5
10
10
10
9,5
103
jada posible, se imaginase vvidamente
nes negativas: No podr pensar ni experimentar
(con todo lujo de detalle) una situacin
nada nunca ms.
especfica de alto contenido emocional
-T: Imagina un da cualquiera, que ests
negativo (por ejemplo: cmo ser estar
tranquila y, de pronto, se te pasa por la ca-
muerto).
beza que cuando fallezcas no podrs pensar
Cuando lo estuviera imaginando con cla-
ni experimentar nada nunca ms.
ridad, se le sealaba que identificara las
-P: De acuerdo.
emociones negativas (angustia, depre-
-T: Cuando lo imagines, concntrate en sen-
sin, ira...) que estaba experimentando.
tir lo ms intensamente que puedas esta idea
A continuacin, se le deca que tratara
no podr pensar ni experimentar nada nunca
de cambiar esas emociones negativas
ms.
por otras ms adaptativas (tristeza, ma-
-P: (tras unos instantes) Es muy injusto, no
lestar...) utilizando para ello un pensa-
puedo soportar esa idea. Me da mucha rabia
miento de menor carga emocional.
todo lo que voy a perder. En verdad, me niego
A modo de ejemplo, se presenta cmo se

trabaj el pensamiento generador de emociones negativas: No podr pensar ni experimentar
nada nunca ms.

Se le peda que, tras estar lo ms

relajada posible, se imaginase vvidamente (con todo lujo de detalle) una situacin especfica de alto
contenido emocional negativo (por
ejemplo: cmo ser estar muerto).
Cuando lo estuviera imaginando

con claridad, se le sealaba que
identificara las emociones negativas (angustia, depresin, ira...) que
estaba experimentando.
A continuacin, se le deca que tratara de cambiar esas emociones negativas por otras ms adaptativas
(tristeza, malestar...) utilizando para
ello un pensamiento de menor carga emocional.
A modo de ejemplo, se presenta cmo se

trabaj el pensamiento generador de emocio-
a querer incluso pensar en ello.

-T: Intntalo de nuevo. Imagnate pensando
esa idea y percibe cmo te ests sintiendo, cunto ests sufriendo. Despus de unos instantes,
slo entonces, procura pensar en algo que te
haga sufrir menos, pero no lo evites. Enfrntate.
-T: Lo estamos consiguiendo?
-P: No, no es fcil. Cuesta cambiar esa idea
cuando, en el fondo, es la pura verdad.
-T: As es y ser, pero estamos intentando
que esta idea te genere menos sufrimiento,
que puedas vivir sin que te atormente esta
idea. Intntalo de nuevo, utilizando alguno de
los pensamientos que hemos barajado con anterioridad.
Tras unos instantes en los que se le observaba un cambio en la expresin de la cara, con
cierta resignacin, refiri:
-P: Ya. He pensado que como no voy a poder librarme de ella, slo me queda disfrutar
todo lo que pueda da a da.
-T: Te ha servido? Ha ayudado a disminuir
tu nivel de malestar emocional?
-P: Algo.
104
Figura 1. Puntuaciones obtenidas en el SCL-90-R por la paciente en la evaluacin pretratamiento y los dos
grupos de referencia extrados de Bravo de Medina et al (2010).
-T: Algo, as es. Los cambios se suelen ir notando poco a poco.

Anlisis de los datos
La presentacin de los resultados se realiza
en tres apartados:
1. Puntuaciones obtenidas en la evaluacin
pretratamiento en SCL-90-R, CL-FODS y conductas objetivo.
a) El Cuestionario de Evaluacin de Sntomas - SCL-90-R.
Para determinar si el nivel de sintomatologa psicopatolgica en la paciente responda
en mayor medida al perfil de una persona de
la poblacin general o, por el contrario, se asemejaba al de una persona con un cuadro de
ansiedad, se tom como referencia el estudio
Bravo de Medina et al. (2010) por su utilizacin
con muestras de nuestro pas.
Tal y como puede observarse en la Figura
1, las puntuaciones obtenidas por la paciente,
en lneas generales, son ms similares a las obtenidas por las participantes pertenecientes al
grupo control sano (GCS) que del grupo control
clnico (GCC) del citado estudio. Las mujeres
del GCS no reciban tratamiento psiquitrico ni
psicolgico mientras que las del GCC respondan en su mayora a criterios de diagnstico
de trastorno de ansiedad.
b) La Escala de Ansiedad ante la Muerte CL-FODS.
Como puede observarse en la Tabla 6, en
un nmero elevado de tems (17 de 28) la
puntuacin dada es la mxima (5 puntos). En
concreto, en relacin con la propia muerte, aspectos tales como la total soledad de la muerte (item 1), todas las cosas que perder al morir
(tem 3), cmo ser el estar muerto (item 5), no
poder pensar ni experimentar nada nunca ms
(tems 6) y la desintegracin del cuerpo despus
de morir (item 7) le generaban una ansiedad
o preocupacin mxima. Adems, en relacin
105
Tabla 6
Puntuaciones de la paciente en la evaluacin pretratamiento en la CL-FODS
Mucho
5
Nada
4
En relacin a mi propia muerte

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La total soledad de la muerte.

La brevedad de la vida (incertidumbre de cundo ser). (**)
Todas las cosas que perder al morir.
Morir joven.
Cmo ser el estar muerto.
No poder pensar ni experimentar nada nunca ms.
La desintegracin del cuerpo despus de morir.
x
x
x
x
x
x
En relacin a mi propio proceso de morir

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
La degeneracin fsica que supone el proceso de morir.

El dolor que comporta el proceso de morir.
La degeneracin mental del envejecimiento.
La prdida de facultades durante el proceso de morir.
La incertidumbre sobre la valenta con que afrontar el proceso de
morir. (luchar con todas las fuerzas) (**)
La falta de control sobre el proceso de morir.
La posibilidad de morir en un hospital lejos de amigos y familiares.
x
x
x
x
x
x
En relacin a la muerte de otros

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
La prdida de una persona querida.

Tener que ver su cadver.
No poder comunicarme nunca ms con ella.
Lamentar no haberme llevado mejor con ella cuando an estaba viva.
Envejecer solo, sin la persona querida.
Sentirme culpable por el alivio provocado por su muerte.
Sentirme solo sin ella.
En relacin al proceso de morir de otros
x
x
x
22.
23.
24.
25.
26.
Tener que estar con alguien que se est muriendo.

Tener que estar con alguien que quiere hablar de la muerte contigo.
Ver cmo sufre dolor.
Observar la degeneracin fsica de su cuerpo.
No saber cmo gestionar tu dolor ante la prdida de una persona
querida.
Asistir al deterioro de sus facultades mentales.
Ser consciente de que algn da tambin vivirs esta experiencia.
x
x
27
28
Puntuaciones
x
x
x
x
x
x
x
x
Paciente
Estudio de Toms-Sbado et al. (2007) (*)
En relacin a mi propia muerte (rango 0 a 35)
33
20,28
En relacin a mi propio proceso de morir (rango 0 a 35)
26
25,71
En relacin a la muerte de otros (rango 0 a 35)
22
27.42
En relacin al proceso de morir de otros (rango 0 a 10)
30
24,95
Nota. (*) = puntuaciones medias de los participantes del estudio de Toms-Sbado et al. (2007); (**) = comentarios
sealados por la paciente.
106
con el propio proceso de morir, la degenera-
c) Grado de dificultad y frecuencia de evi-
cin fsica (item 8) y degeneracin mental del
tacin en las conductas objetivo en el pretra-
envejecimiento (item 10), la prdida de faculta-
tamiento.
des durante el proceso (item 11) y el dolor que
Las conductas-objetivo se seleccionaron
comporta (item 9), tambin le producan una
por la paciente. Se le sugiri que la eleccin de
ansiedad o preocupacin mxima.
las mismas respondiera a los criterios siguien-
Por otro lado, en relacin a la muerte de
tes: a) que le generaran en el momento pre-
otros, la prdida de una persona querida (tem
sente un grado de dificultad medio-elevado
15), tener que ver su cadver (item 16) y no po-
por el malestar ocasionado, b) que se evitaran
der comunicarme nunca ms con ella (item 17),
con frecuencia, c) que tuviera inters en reali-
as como en relacin al proceso de morir de los
zarlas tras el tratamiento, y d) que fueran realis-
otros, tener que estar con alguien que se est mu-
tas, es decir, que pudieran llevarse a cabo con
riendo (item 22) o alguien que quiere hablar de la
asiduidad y que formaran parte del contexto
muerte (item 23), as como observar la degenera-
cotidiano de la paciente.
cin fsica de su cuerpo (tem 25) y el deterioro de
Tras estas indicaciones, se definieron seis
sus facultades mentales (tems 27), junto con ser
conductas-objetivo. El nivel de dificultad y la
consciente de que algn da tambin vivirs esta
frecuencia de evitacin figuran en la Tabla 6.
experiencia (tem 28), tambin eran fuentes de

preocupacin o ansiedad mxima.
Respecto al nivel de dificultad, como puede observarse, en las seis conductas-objetivo la
Paradjicamente, el modo de afrontamiento
puntuacin mnima era de 8 puntos. Las puntua-
(luchar con todas mis fuerzas, tem 12), la per-
ciones ms bajas constituan aquellas conductas
cepcin de control ante el proceso (item 13), el
relacionadas con el sentido de la vista. En con-
temor al lugar en que se producir (item 14) o
creto, mantener la vista ante una persona fallecida
la soledad (tems 19 y 20) o la culpabilidad ante
(cadver) observada en la TV o en una revista y ver
la prdida de alguien significativo (tem 21) ge-
pelculas con la temtica de la muerte. En ambas
neraban una escasa preocupacin o ansiedad
conductas, el control de la situacin estaba en
en su vida, dado que adoptaba una actitud de
manos de la paciente y, por tanto, permita deci-
lucha, como refleja el comentario sealado en
dir el nivel de implicacin en la situacin.
el tem 12 (ver Tabla 6).
La puntuacin ms elevada corresponda
En contraste con las puntuaciones obteni-
a la conducta objetivo permanecer en la sala
das en el estudio de Toms-Sbado et al. (2007),
del tanatorio tras un fallecimiento. En esta con-
la paciente mostr un mayor nivel de ansiedad
ducta se encontraban inmersos prcticamente
y preocupacin en relacin a la propia muerte
todos los sentidos en mayor o menor medida
(33 vs. 20,28) y al proceso de morir de otros (30
(odo, vista, olfato y tacto) y la percepcin de
vs. 24,95), similar en relacin al propio proceso
control de la situacin era, para ella, menor.
de morir (26 vs. 25,71) e inferior en relacin a la

muerte de otros (22 vs. 27,42).
Respecto a la frecuencia de evitacin, cabe

destacar que la tendencia era evitar siempre.
107
Tabla 7
Puntuaciones en la escala de conductas-objetivo en los distintos momentos de evaluacin: pretratamiento, postratamiento y seguimientos al mes, a los seis y doce meses
Conductas-objetivo
9
5
(8)
10
4
9
5
8
5
9
5
8,5
4
53,5
6
2
(4)
6
4
5
3
3
2
5
2
4
2
28
Seg. 1
mes
6
3
(5)
7
4
5
3
4
3
5
3
4
3
30
28
16
20
Pret. Post.
1. Mantener una conversacin relacionada con el GM

acto y ritual del fallecimiento.
FE
2. Permanecer en la sala del tanatorio tras un falleGM
cimiento. (*)
FE
3. Pasear por el cementerio, acompaada.
GM
FE
4. Mantener la vista ante una persona fallecida (ca- GM
dver) observada en TV o en una revista.
FE
5. Tocar y/o coger objetos relacionados con el ri- GM
tual de la muerte.
FE
6. Ver pelculas con la temtica de la muerte.
GM
FE
Grado de dificultad (rango 0-60)
Frecuencia de evitacin (rango 0-30)
Seg. 6
meses
6
2
(4)
6
3
4
2
3
2
3
2
4
2
26
Seg. 12
meses
5
2
(4)
6
3
4
2
3
2
3
2
3
2
24
13
13
Nota. GM = grado de malestar 0 = nada a 10 = mucho); FE = frecuencia de evitacin (0 = nunca a 5 = siempre).

(*) La puntuacin dentro del parntesis corresponde a la conducta objetivo Permanecer en la sala del tanatorio
tras un fallecimiento sin ver el cadver. No obstante, la puntuacin total coincide con la valoracin sin tener en
cuanta esta opcin.
No obstante, por la connotacin de compro-
a) Evolucin del cambio en las medidas de
miso con los dems que tiene la conducta-ob-
ansiedad y preocupacin ante la muerte: CL-
jetivo permanecer en la sala del tanatorio tras
FODS
un fallecimiento, en algunas ocasiones acuda,

a pesar de la gran dificultad que le supona.
Como puede observarse en la Figura 2, en

las cuatro subescalas de medida de ansiedad
En otras palabras, en la evaluacin pretra-
y preocupacin ante la muerte, a partir de la
tamiento, como puede observarse en la Tabla
CL-FODS, las puntuaciones haban disminuido
7, el nivel de dificultad para llevar a cabo las
en el seguimiento de los doce meses. Dicha re-
seis conductas-objetivo seleccionadas por la
duccin en las puntuaciones arroja una mejora
paciente era elevado: 53,5 puntos sobre un
global del 38,92%. Tomando en consideracin
mximo de 60. Del mismo modo, la evitacin
cada una de las subescalas, en relacin con la
de dichas conductas-objetivo se emita con
muerte de otros, la mejora es del 45,45%. En re-
una frecuencia de casi siempre-siempre, con
lacin con la propia muerte y con el proceso de la
una puntuacin de 28 sobre 30 puntos.
muerte de otros, la mejora asciende al 33,33%
2. Datos obtenidos en la evaluacin del se-
y, finalmente, en relacin con el propio proceso
guimiento al ao.
108
Figura 2. Puntuaciones dadas en la CL-FODS por la paciente en la evaluacin pretratamiento y en el seguimiento de 12 meses.
de morir, es del 26,92%. Por tanto, y a pesar de
pretratamiento se obtena una puntuacin to-
producirse un cambio notable, tomando en
tal de 53,5, en la evaluacin postratamiento la
consideracin la diferencia entre uno mismo y
puntuacin total disminua a 28 puntos.
el otro, el cambio en la ansiedad y preocupa-
Al analizar por separado, en las seis con-
cin ante la muerte de otros, pasado un ao
ductas-objetivo la puntuacin mnima era de
desde la intervencin psicolgica, era mayor
3 puntos. De modo idntico a la evaluacin
a la ansiedad y preocupacin experimentada
pretratamiento, las puntuaciones ms bajas la
ante la propia muerte, as como ante el proce-
conformaban aquellas conductas relacionadas
so de morir, tanto de los otros como propio. En
con el sentido de la vista. En concreto, mante-
otras palabras, el camino hacia dejar de existir
ner la vista ante una persona fallecida (cadver)
era la fuente de mayor malestar, ms all del
observada en la TV o en una revista (3 puntos)
acto de la muerte, especialmente cuando se
y ver pelculas con la temtica de la muerte (4
refera a ella misma.
puntos). En ambas conductas, el control de la
b) Evolucin del cambio en las puntuacio-
situacin segua estando en manos de la pa-
nes de la escala de conductas-objetivo en los
ciente y, por tanto, permita decidir el nivel de
distintos momentos de evaluacin: pretrata-
implicacin.
miento, postratamiento y seguimientos al mes,

seis y doce meses.
La puntuacin ms elevada corresponda a

la conducta objetivo permanecer en la sala del
En la evaluacin postratamiento, respecto
tanatorio tras un fallecimiento (6 puntos). La
al nivel de dificultad que oscilaba entre un ran-
percepcin de control de la situacin era me-
go de 0 a 60 puntos, como puede observarse
nor. Algo similar suceda con la conducta-ob-
en la Tabla 6, mientras que en la evaluacin
jetivo mantener una conversacin relacionada
109
Tabla 8
Eficacia del tratamiento cognitivo-conductual a corto y largo plazo en la medida de conductas-objetivo

Conductas-objetivo
1. Mantener una conversacin relacionada con el acto y ritual

del fallecimiento.
2. Permanecer en la
sala del tanatorio tras
un fallecimiento.
3. Pasear por el cementerio, acompaada.
4. Mantener la vista
ante una persona
fallecida
(cadver)
observada en TV o en
una revista.
5. Tocar y/o coger
objetos relacionados
con el ritual de la
muerte.
6. Ver pelculas con
la temtica de la
muerte.
Total
Nota.
Grado de dificultad
Mejora tras el
tratamiento (1)
33,33%
Mantenimiento
de la mejora (2)
16,66%
Frecuencia de evitacin
Eficacia del
tratamiento(3)
44,44%
Mejora tras el Mantenimiento Eficacia del

tratamiento
de la mejora tratamiento
60%
0%
60%
40%
0%
40%
0%
50%
50%
44,44%
20%
55,55%
40%
33,33%
60%
62,5%
0%
62,5%
60%
0%
60%
44,44%
40%
66,67%
40%
0%
40%
52,94
25%
64,70%
50%
0%
50%
47,66%
14,28%
44,85%
42,85%
18,75%
53,57%
Comparacin Pretratamiento Postratamiento; (2) Comparacin Postratamiento Seguimiento de 12

meses; (3) Comparacin Pretratamiento Seguimiento de 12 meses.
(1)
con el acto y ritual del fallecimiento (6 puntos),
Cabe destacar, tras las diecisis sesiones de
situacin en la que la actitud de escucha y de
duracin del tratamiento, que la tendencia era
intento de comprensin hacia la otra persona,
evitar entre casi nunca y a medias, excepto en
junto al carcter no predecible del transcurso
la conducta-objetivo permanecer en la sala del
de una conversacin, dificultaba el escape de
tanatorio tras un fallecimiento, que tenda a evi-
la situacin.
tar casi siempre.
En la evaluacin postratamiento, respecto a
En trminos de mejora tras el tratamiento,
la frecuencia de evitacin que oscila entre un
en la comparacin pretratamiento-postrata-
rango de 0 a 30 puntos, como puede observar-
miento, como puede observarse en la Tabla
se en la Tabla 6, mientras que en la evaluacin
6, en las seis conductas-objetivo las puntua-
pretratamiento se obtena una puntuacin to-
ciones correspondientes haban disminuido.
tal de 28, en la evaluacin postratamiento la
Dicha reduccin en las puntuaciones arroja
puntuacin total disminua a 16 puntos.

110
Total
1. Mantener una conversacin relacionada con el acto y ritual del fallecimiento
2. Permanecer en la sala de tanatorio tras un fallecimiento
3. Pasear por el cementerio, acompaada
4. Mantener la vista ante una persona fallecida (cadver) observada en TV o en una revista
5. Tocar y/o coger objetos relacionados con el ritual de la muerte
6. Ver pelculas con la temtica de la muerte
Figura 3a. Evolucin del grado de dificultad en la escala de conductas-objetivo en los distintos momentos de
evaluacin.
Total
1. Mantener una conversacin relacionada con el acto y ritual del fallecimiento
2. Permanecer en la sala de tanatorio tras un fallecimiento
3. Pasear por el cementerio, acompaada
4. Mantener la vista ante una persona fallecida (cadver) observada en TV o en una revista
5. Tocar y/o coger objetos relacionados con el ritual de la muerte
6. Ver pelculas con la temtica de la muerte
Figura 3b. Evolucin de la frecuencia de evitacin en la escala de conductas-objetivo en los distintos

momentos de evaluacin.
una mejora global del 47,66% en el nivel de

dificultad y del 42,85% en la frecuencia de evitacin (Ver Tabla 8).
111
tos relacionados con el ritual de la muerte).

Como puede observarse en la Tabla 6, en el
periodo entre la evaluacin postratamiento y
Tomando en consideracin cada una de
el seguimiento de un mes, es decir, en el inter-
las conductas-objetivo, la mejora en el nivel
valo de adquisicin de la total responsabilidad
de dificultad oscila entre el 33,33% y el 62,5%.
de hacer frente al problema tras desvincularse
La mejora en la frecuencia de evitacin oscila
de la ayuda profesional, se produjo un ligero
entre el 40% y el 60%, excepto en la conducta-
aumento en las puntuaciones, tanto en el ni-
objetivo permanecer en la sala del tanatorio tras
vel de dificultad (10,3%) como en la frecuencia
un fallecimiento. Por tanto, el cambio tras el tra-
de evitacin (12,5%). Posteriormente, a medio
tamiento era notable en aquellas situaciones
y largo plazo, estas puntuaciones tendieron a
trabajadas especficamente, es decir, en las que
disminuir en la evaluacin de los seis meses,
se haba ido exponiendo (en vivo y en imagi-
con un mantenimiento de las mismas hasta la
nacin) a la paciente al contexto tanatofbico.
evaluacin de los doce meses en la medida de
Grficamente, la evolucin pre-postratamiento
frecuencia de evitacin y continuando con una
puede observarse en las Figuras 3a y 3b.
ligera disminucin en las puntuaciones corres-
Para determinar la efectividad de la inter-
pondientes a la medida de grado de dificultad.
vencin psicolgica con el paso del tiempo,
En otras palabras, la puesta en prctica de las
durante un ao se llevaron a cabo tres eva-
estrategias teraputicas adquiridas durante el
luaciones de seguimiento: al mes, seis y doce
tratamiento fue la clave para el mantenimiento
meses.
de los beneficios adquiridos durante las dieci-
Al cabo de un ao desde la finalizacin del
sis sesiones.
tratamiento, en la evaluacin del seguimiento
Finalmente, en la valoracin sobre la efica-
de doce meses se observ que el efecto del
cia de la aplicacin del tratamiento cognitivo-
tratamiento tenda a mantenerse, e incluso se
conductual en la paciente, se observa que la
produjo una ligera mejora tanto en el grado
mejora teraputica se sita en el 44,85% en la
de dificultad (14,28%) como en la frecuencia
medida de disminucin del grado de dificultad
de evitacin (18,75%).
y en el 53,57% en la medida de reduccin de la
En otras palabras, en cuanto al nivel de dificultad, excepto en dos conductas-objetivo

(permanecer en la sala del tanatorio tras un fallecimiento y mantener la vista ante una perso-
frecuencia de evitacin en las conductas objetivo tanatofbicas seleccionadas.

3. Valoracin global de la paciente respecto
al tratamiento recibido.
na fallecida (cadver) observada en TV o en una
Se le solicit que valorara la percepcin de
revista), en las otras cuatro el nivel de dificultad
cambio (0 = nada a 5 = muchsimo), sealando
tiende a disminuir entre el 16,66% (mantener
que haba cambiado a medias-bastante. Te-
una conversacin relacionada con el acto y ritual
niendo en cuenta que no deseaba aceptar la
del fallecimiento) y el 40% (tocar y/o coger objeAnlisis y Modificacin de Conducta, 2011, vol. 37, n 155-156
112
muerte, sino aliviar el malestar asociado a ella,

el balance fue algo mejor.
la cabeza, presin en el pecho, etc.).

Ante la muerte y la constelacin de elementos que la rodean (envejecimiento, deterioro,
Discusin
El objetivo del estudio de caso expuesto
era valorar la eficacia de la terapia cognitivoconductual y, ms en concreto, de las tcnicas
de exposicin, en el tratamiento de la fobia a
la muerte.
La paciente puede considerarse como una
persona con unas caractersticas similares a la
mayora de la poblacin, en cuanto a sintomatologa se refiere, incluso en la medida de ansiedad. Esto se explicara porque el contenido
de los tems de la dimensin de ansiedad del
SCL-90-R explora sntomas de activacin en general (nerviosismo, temblor, tensin, etc.), sin
focalizarse en situaciones fbicas concretas. En
cambio, al recordar el perfil de respuesta que,
a modo de ejemplo, se ha recogido en la Tabla
2 durante la observacin directa, se comprueba que el nerviosismo e inquietud, la tensin,
temblores y otros sntomas de activacin general aparecen en la paciente ante situaciones
tanatofbicas.
Este tipo de sntomas son habituales en
personas con fobia a la muerte, como reaccin
de lucha y/o huida ante la muerte, aun conociendo que es un hecho del que es imposible
escapar puesto que la muerte siempre llega a
todos (Yalom, 2008), pero la incertidumbre es
cundo. Por el contrario, en la medida en que el
temor a la muerte est asociado con la muerte
propia (y ms an, con el temor a morir de un
ataque de corazn), los sntomas que se manifiestan se aproximan a los de las crisis de pnico (taquicardias, mayor bombeo de sangre en
vaco, destruccin, desconocimiento, etc.), la

paciente se percibe prcticamente sin capacidad de control. Por ello, utiliza como estrategias
de afrontamiento, por un lado, el distanciamiento, la evitacin conductual y cognitiva, en un intento de hacer llevadero el sufrimiento que le
genera y, por otro lado, la lucha o resolucin de
cada situacin que pudiera denotar una aproximacin a la muerte (por ejemplo, se cuidaba la
piel, el aspecto fsico, lea y se mantena activa,
acuda a los reconocimientos mdicos, etc.).
Un cierto temor a la muerte es habitual en
la mayora de las personas, miedo que se manifiesta, en ocasiones, con acciones tales como
no querer sacar este tema, cuidar las palabras
para no herir a los dems en momentos delicados, pero la interferencia en la vida cotidiana
no suele alcanzar los niveles de esta paciente,
hasta el extremo de experimentar crisis de ansiedad (tanto situacionales como anticipatorias) y evitar todo aquello relacionado con la
muerte (Borda, 2008). Por ejemplo, las personas con fobia a la muerte se sienten incapaces
de asistir a un accidentado -por temor a que
est muerto o agonizando-, donar un rgano
-por temor a la desintegracin- o a una transfusin. Las puntuaciones obtenidas en las subescalas de la CL-FODS indicaban que la paciente presentaba niveles elevados de ansiedad
y preocupacin por la muerte, superior a las
participantes del estudio de Toms-Sbado
et al. (2007) llevado a cabo con profesionales
del mbito de la salud. Esta muestra senta una
mayor preocupacin y/o ansiedad en relacin
113
con la muerte de otros, sin resultar sorpren-
mientos y creencias abordadas en las sesiones
dente este resultado por su implicacin con la
as como a no evitar otros pensamientos auto-
salud de las personas.
mticos no trabajados durante las sesiones.
Una actitud ms frecuente, en cambio, es ha-
Algunas consideraciones o limitaciones
blar de la muerte, de la aceptacin de la muerte
observadas son la existencia de una cierta di-
en el proceso del final de la vida (Wong & Tomer,
ficultad para la generalizacin de la mejora
2011). En esta etapa, tras pasar por periodos de
alcanzada a otras situaciones no trabajadas en
negacin, rechazo y desmoralizacin llega la
las conductas objetivo y la baja o casi nula ini-
aceptacin del final de la vida, etapa en la que se
ciativa propia para acercarse a situaciones ta-
busca la serenidad y el encuentro con uno mismo
natofbicas. En este sentido, se propone unas
(Garca & Barreto, 2008; Kbler-Ross, 2009). Pero
sesiones de recordatorio cada cierto tiempo.
en personas con fobia a la muerte, estas etapas
Junto a esto, tal y como sealan Wong y To-
se encuentran presentes con carcter perma-
mer (2011) acerca de la conveniencia de dia-
nente a lo largo de su vida. No pueden aceptarla
logar para aceptar la muerte, el tratamiento
y luchan ante cada situacin hasta el final de su
se centr en el componente fbico, sin consi-
vida. Se sienten desesperadas al verse incompe-
derar otros componentes como por ejemplo,
tentes para hacer frente a este problema.
cultural o espiritual, aspectos este ltimo de
La paciente, al final del tratamiento, segua
gran relevancia, por el carcter existencial que
manteniendo que no quera aceptar la muerte.
rodea al fenmeno de la muerte y el proceso
Su objetivo era aliviar el sufrimiento que le ge-
de morir.
neraba. En otras palabras, hacer ms llevadero

el malestar que experimentaba. En este sen-
Referencias
tido, con el tratamiento propuesto se alcanza
American Psychiatric Association (2004).

Manual estadstico de los trastornos mentales.
(DSM-IV-TR). Washington CD: Autor.
este objetivo con una mejora importante.

Como conclusin, en el estudio de caso expuesto, el tratamiento se mostr eficaz: a) para
reducir, en mayor medida, las conductas de
evitacin propuestas en las conductas-objetivo, b) para controlar los sntomas de ansiedad
ante las distintas conductas-objetivo y otras situaciones, c) para controlarse ante la aparicin
y el mantenimiento de pensamientos y creencias relacionadas con la muerte, los muertos y
el proceso de morir, y d) para disminuir el malestar psicolgico asociado a la vivencia de la
muerte. Al final de la relacin teraputica seal que tenda a mantener (no evitar) los pensa-
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Tratamiento Tanatofobia

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Tratamiento Tanatofobia

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Anlisis y Modificacin de Conducta

2011, Vol. 37, N 155-156, 91-114

En este artculo se describe el tratamiento

In this paper, the cognitive-behavioural

Palabras clave: fobia a la muerte, tratamiento

Keywords: Death phobia, cognitive

Tratamiento cognitivo-conductual en un caso de fobia a la muerte

La muerte y el proceso de morir es una ex-

final de la vida. Existen personas con un modo

periencia comn, que genera con frecuencia

de afrontamiento diferente. Cuanto ms luchan

un cierto malestar, miedo y ansiedad. No obs-

para esquivar la muerte inevitable, cuanto ms

tante, en algunas personas, el malestar ocasio-

tratan de negarla, ms difcil les resulta llegar a

nado llega a interferir en el funcionamiento co-

la fase final de la vida en paz, con aceptacin.

tidiano. En este sentido, como sealan Tomer,

A lo largo de su vida, no pueden admitirla. Les

Eliason y Wong (2008), la muerte adquiere un

provoca rechazo y disgusto. Luchan hasta el fi-

significado personal y como tal, determina la

nal y, a menudo, desperdician la oportunidad

forma en que vivimos.

de aceptar la muerte con un desenlace final.

La fobia a la muerte o tanatofobia se defi-

Las personas con fobia a la muerte, ms

ne como el temor acusado y persistente que

all del proceso del final de la vida, sufren a lo

es excesivo o irracional, desencadenado por

largo de su existencia un temor que les limita

la presencia o anticipacin de objetos o situa-

en el manejo de su vida cotidiana. Cada da, la

ciones especficas relacionadas con la muerte

idea de dejar de existir propia y ajena se con-

y el fallecimiento (DSM-IV-TR, APA, 2004). Del

vierte en una fuente permanente de estrs.

mismo modo que en el resto de los trastornos

El miedo a no sentir nada, ni ver, ni estar con

fbicos, la exposicin a situaciones o estmulos

gente, ni oir, nada... y, sobre todo, pudrirse en

tanatofbicos provoca una respuesta inmedia-

una tumba o ser desintegrada, les aterroriza.

ta de ansiedad, en forma de una crisis de an-

Se produce asimismo un miedo al deterioro

siedad situacional o ms o menos relacionada

reflejado en el cuerpo, debido al paso de los

con una situacin determinada (por ejemplo,

aos, con indicios relacionados con la proxi-

funerales, ver atades, conversaciones de falle-

midad de la muerte (por ejemplo, el pelo ca-

cimientos, etc.). Por ello, es frecuente que estas

noso, las arrugas en la piel o el propio olor del

situaciones se eviten o se soporten a costa de

cuerpo), e incluso se produce un temor a or o

una intensa ansiedad o malestar.

hablar sobre padecimientos que suponen un

En psicologa clnica, cuando se habla de la

deterioro del organismo (por ejemplo, man-

muerte, la ansiedad ante la muerte o el miedo a

chas en la piel) y, por tanto, signos de ausen-

la muerte, en general, se hace referencia a aquel

cia de vida. Para estas personas, aunque la