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RELATO DE
CASO

Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva na Esclerose
Lateral Amiotrfica
Carlyle Marinho Junior1, Marcos Henrique
DallAglio Foss2, Claus Gonalves3*, Marielza
Regina Ismael Martins4, Thiago Barbosa Maia5

RESUMO

ABSTRACT

Introduo: Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma

doena neurodegenerativa progressiva caracteriza-se pela
presena de sinais e sintomas do neurnio motor superior e
do neurnio motor inferior. Objetivo: Avaliar o efeito
teraputico do mtodo de Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva em um paciente com ELA. Metodologia:
Estudo qualitativo, com base em estudo de caso com
casustica composta por um paciente de 50 anos, gnero
masculino, branco, ex-tabagista, com diagnstico de ELA,
encaminhado ao Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital de
Base de So Jos do Rio Preto. O protocolo de interveno
foi constitudo por um perodo de 12 semanas, a dois
atendimentos semanais, com tempo de 40 min. O paciente
foi submetido ao protocolo no qual se aplicou o mtodo de
facilitao neuromuscular proprioceptiva motora e
respiratria. Foram seguidos os princpios aspectos ticos.
Os instrumentos de avaliao aplicados foram a Escala
funcional de avaliao em ELA e um teste manual de fora
muscular de membros superiores e inferiores, alm da ficha
de avaliao neurolgica utilizada no ambulatrio de
reabilitao. Estatstica descritiva simples utilizando o
programa Microsoft Office Excel 2003.Resultados: Sugerese que a FNP melhorou a funo motora e respiratria,
sendo uma importante tcnica de tratamento em ELA e
possibilitou motivao e qualidade de vida ao paciente.
Concluso: A interveno fisioteraputica promove melhora
no quadro clnico e na qualidade de vida.
Palavras-chave:
Esclerose
Amiotrfica
Modalidades de Fisioterapia. Reabilitao.

Lateral.

Introduction: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a

progressive neurodegenerative disease characterized by the
presence of signs and symptoms of upper motor neuron and
lower motor neuron. Objective: To evaluate the therapeutic
effect of the method of Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation in a patient with ALS. Methods: A qualitative
study, based on a case study with a sample consisting of a
patient 50 years old, male, white, former smoker, diagnosed
with ALS, referred to the Physical Therapy Clinic of the
Hospital de Base, So Jos do Rio Preto . The intervention
protocol consisted of a 12-week period, two weekly visits
with a time of 40 min. The patient underwent the protocol in
which it applied the method of proprioceptive
neuromuscular facilitation and respiratory motor. We
followed the ethical principles. The scales used were the
Functional Assessment Scale in ELA and a manual test of
muscle strength of upper and lower limbs, and the evaluation
form used in outpatient neurological rehabilitation. Simple
descriptive statistics using Microsoft Office Excel 2003.
Results: It is suggested that the FNP improved motor
function and breathing, is an important technique treatment
for ALS and possible motivation and quality of life for the
patient. Conclusion: The physical therapy promotes
improvement in clinical and quality of life.
Key-words: Amyotrophic Lateral
Therapy Modalities. Rehabilitation.

Sclerosis.

Physical

Fisioterapeuta e Aperfeioando em Neurologia Adulto Hospital de Base FUNFARME /FAMERP.

Mestre em Educao Mdica pela Escola Nacional de Sade Pblica de Cuba.
3
Fisioterapeuta do Instituto Lucy Montoro de Reabilitao So Jos do Rio Preto SP.
4
Terapeuta Ocupacional, Doutora, Departamento de Cincias Neurolgicas.
5
Fisioterapeuta e Especialista em Fisioterapia Hospitalar, Departamento Cincias Neurolgicas FAMERP/FUNFARME.
2

* Autor correspondente: Claus Gonalves

E-mail: clausft@yahoo.com.br
Recebido em: 14/01/13
Aprovado em: 21/04/13
* Autor correspondente: Michelle Vicente Torres

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FNP na Esclerose Lateral Amiotrfica

INTRODUO
Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma
doena neurodegenerativa progressiva e fatal do
sistema nervoso central[1-5] que afeta o trato crticoespinhal, associada degenerao de neurnios
motores do crtex cerebral, tronco enceflico e
medula espinhal. Caracterizada pela presena de
sinais e sintomas que compromete o neurnio motor
superior (NMS), neurnio motor inferior (NMI) e/
ou ambos[3-7].
A doena afeta mais pacientes do gnero
masculino em uma proporo de 1,5:1 a 2:1 e os
brancos so mais afetados, e em geral aps os 40
anos de idade[4,7], de incio assimtrico [1], e bito
aps 2 a 5 anos do incio da doena[3,4,7,8].
Os sinais clnicos mais proeminentes so
espasticidade, hiperreflexia, hipotonia, arreflexia,
atrofia muscular, fasciculaes, distrbios do sono,
estresse psico-social e sintomas de origem bulbar
como disartria e disfagia. Com a musculatura
respiratria, ocorre a insuficincia respiratria, por
hipoventilao, e a principal causa de bito, em
geral associada disfagia com broncoaspirao [2,910]
.
Os pacientes no apresentam alteraes
sensitivas, autonmico, visual, vesical ou de
funes corticais superiores, como a inteligncia ou
memria, mas podem apresentar labilidade
emocional ou depresso [10].
Apesar de a fadiga fsica ser um dos
sintomas mais incapacitantes na ELA, de extrema
importncia a reabilitao fsica, e entre as tcnicas
de interveno fisioteraputica, a facilitao
neuromuscular proprioceptiva (FNP) apresenta-se
como um recurso que pode contribuir para a
melhora de pacientes que apresentam fadiga durante
exerccios fsicos[13-15].
Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
(FNP) um mtodo idealizado pelo Dr. Herman
Kabat na dcada de 50, desenvolvido com base nos
conceitos neurofisiolgicos, que visa enviar
informaes aferentes ao sistema nervoso central,
originadas de receptores especializados, os
mecanorreceptores,
com
outros
receptores
proprioceptivos localizados nas articulaes,
tendes e nos msculos. Os sinais so interpretados
e a estimulao desses receptores resulta na
sensibilidade proprioceptiva e na estabilizao

muscular
reflexa,
e
assim
acelerar
a
funcionalidade[14-18].
Diante do exposto, o objetivo deste estudo
foi avaliar o efeito teraputico da Facilitao
Neuromuscular Proprioceptiva do mtodo Kabat
sobre parmetros clnicos motores e respiratrios de
um paciente com esclerose lateral amiotrfica antes
e aps interveno fisioteraputica.
DESCRIO DO RELATO DE CASO
O mtodo utilizado foi o qualitativo, com
base em Estudo de Caso com casustica composta
por um paciente de 50 anos, gnero masculino,
branco, ex-tabagista, com diagnstico de Esclerose
Lateral Amiotrfica confirmado por mdico
neurologista, com incio dos sintomas clnicos h
cinco anos, encaminhado ao ambulatrio de
fisioterapia de um hospital escola.
Critrio de incluso
Paciente voluntrio, com diagnstico
confirmado por mdico especialista, apresentando
doena estvel no momento do exame, mostrando
capacidade de realizar o protocolo proposto.
Critrio de excluso
Paciente apresentando sintomas avanados
da doena, presena de doenas pulmonares
concomitantes e/ou qualquer outra patologia
associada e que pudesse alterar a funo pulmonar
ou motora.
Aspectos Normativos ticos
Esta pesquisa foi realizada conforme as
normas para a realizao de pesquisas envolvendo
seres humanos e atendendo aos critrios da Biotica
do Conselho Nacional de Sade estabelecida pela
Resoluo 196/96. Este estudo foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa - CEP, da Faculdade
de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP
sob o protocolo n 5911/2008 e desenvolvido no
Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital de Base de
So Jos do Rio Preto. O paciente includo na
pesquisa autorizou a realizao da mesma, por meio
do termo de consentimento livre e esclarecido, aps
aprovao pelo comit de tica e pesquisa.
Protocolo de Interveno
O protocolo de interveno foi constitudo
por um perodo de 12 semanas, a dois atendimentos

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semanais, com tempo de 40 minutos de tratamento.

O paciente foi submetido ao protocolo desse estudo
no qual se aplicou o mtodo de facilitao
neuromuscular proprioceptiva motora e respiratria
do mtodo Kabat.
Na tcnica de FNP na respirao foram
utilizados trs componentes; manobra esternal, onde
o estmulo foi dado de inferior para dorsal sobre o
esterno; na manobra costal o estmulo foi dado
nfero-medial lateral sobre as costelas; e a manobra
diafragmtica o estmulo foi dado no sentido crniomedial. E aps o estmulo, era dado comando para o
paciente realizar a inspirao, acompanhada com a
propriocepo das mos do fisioterapeuta do incio
ao final de cada manobra respiratria.
Utilizou-se na tcnica de facilitao motora;
o padro flexor e o padro extensor bilateral de
membros superiores e inferiores.
I

II

Figura 1. Ilustrao das manobras respiratrias iniciais (I) e

finais (II) nos nveis esternal (A), costal (B) e diafragmtico
(C).

Os movimentos do padro de MMSS

realizados foram os seguintes:
Padro flexor (diagonal primitiva)
Flexo, abduo, rotao lateral do ombro, com
cotovelo em extenso, extenso de punho e dedos
Padro extensor (diagonal primitiva)

Extenso, aduo, rotao medial do ombro, com

cotovelo em extenso, flexo de punho e dedos
Padro flexor (diagonal funcional)
Flexo, aduo, rotao lateral do ombro, com
cotovelo em extenso, flexo de punho e dedos
Padro extensor (diagonal funcional)
Extenso, abduo, rotao medial do ombro, com
cotovelo em extenso, extenso de punho e dedos
Os movimentos do padro de MMII
realizados foram os seguintes:
Padro flexor (diagonal primitiva)
Flexo, abduo, rotao medial do quadril, com
joelho em extenso, dorsiflexo com everso do p
Padro extensor (diagonal primitiva)
Extenso, aduo, rotao lateral do quadril, com
joelho em extenso, flexo plantar com inverso do
p
Padro flexor (diagonal funcional)
Flexo, aduo, rotao lateral do quadril, com
joelho em extenso, dorsiflexo com inverso do p
Padro extensor (diagonal funcional)
Extenso, abduo, rotao medial do quadril,
com joelho em extenso, flexo plantar com
everso do p.
Aps a trao e o estmulo dado no incio da
diagonal, era dado comando verbal para o paciente
realizar o padro extensor e/ ou flexor de MMSS e
MMII, acompanhada com a propriocepo das
mos do fisioterapeuta do incio ao final de cada
manobra. A iniciao rtmica e resistncia foram
aumentadas durante a conduta.
Instrumentos de Avaliao
Os instrumentos de avaliao aplicados no
dia da admisso foram a Escala funcional de
avaliao em Esclerose lateral amiotrfica
constando itens de atividades de vida diria, como
marcha, cuidados pessoais, fala e deglutio, e um
teste manual de fora muscular de membros
superiores e inferiores, alm da ficha de avaliao
neurolgica utilizada
no
ambulatrio
de
reabilitao. Como parmetro de avaliao
funcional pulmonar foi utilizado o peak-flow para
mensurar o fluxo expiratrio, onde apresentou uma
mdia de 250 L/min no teste inicial.
Os resultados da escala funcional de
avaliao em Esclerose lateral amiotrfica, do teste
manual de fora muscular e a avaliao respiratria
foram comparados para verificar a possvel
evoluo aps a interveno fisioteraputica e como
um indicativo prognstico.

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Anlise dos Dados

Os dados coletados foram organizados em
planilha em programa Excel e analisados
quantitativamente por porcentagem de melhora,
comparando a evoluo clnica atravs da escala de
funcionalidade em ELA, pico de fluxo expiratrio
pelo peak-flow e teste manual de fora muscular.
Observa-se na figura 2 os itens avaliados na
escala funcional em ELA, bem como o percentual
de ganho entre os valores pr e ps interveno
fisioteraputica. Comparando-se os valores
admissionais e avaliao final obteve-se um
percentual de ganho de 20.0% referente a marcha
normal. Nos cuidados pessoais independentes e
completos um percentual de ganho de 22.0% como
vestir-se e cuidados de higiene pessoal. Na
comparao dos valores dos itens fala e degluties
antes e aps interveno no apresentaram
diferenas percentuais.
Figura 2. Diferena entre os percentuais de melhora antes a
aps interveno.

Observa-se na figura 3 a diferena entre os

valores do peak-flow pr e ps interveno
fisioteraputica, bem como o percentual de ganho
entre eles. Comparando-se os valores admissionais
e avaliao final obteve-se um percentual de ganho
de em uma mdia de 7.4% nos trs testes realizados.

Figura 3. Diferena entre os percentuais de melhora antes a

aps interveno.

DISCUSSO
ELA uma situao de impacto, causada
pela rpida progresso da doena, com dependncia
de
ventilao
mecnica
e
morte
em
aproximadamente 2 a 5 anos do incio da doena[3].
A incidncia mundial de ELA est em torno de 1 a
3 por 100.000 habitantes enquanto que a
prevalncia de 4 a 6 por 100.000 habitantes[7,19].
A evoluo da doena apresenta vrias fases
e sua progresso pode ser avaliada por diferentes
escalas. Dentre as avaliaes clnicas em ELA, a
escala funcional de avaliao em esclerose lateral
amiotrfica (ALSFRS Amyotrophic Lateral
Sclerosis Functional Rating Scale) sugere
informaes sobre a mortalidade, quantifica e avalia
as funes motoras, bulbares e respiratrias dos
pacientes[4].
Neste estudo, assim como o de Xerez et
al.[20],
fez-se a escolha da ALSFRS como
instrumento de avaliao pela fcil aplicabilidade e
interpretao. Evidenciaram ainda em seus estudos
uma alta correlao da ALSFRS com os
instrumentos
de
avaliao
funcional
tradicionalmente utilizados.
Em relao ALSFRS, o sujeito avaliado
apresentou dficits nos itens referentes marcha em
terreno desnivelado, sendo correlacionado pelo
equilbrio esttico e dinmico deficitrios,
evoluindo marcha normal aps interveno. Na
segunda avaliao houve melhora nos valores da
escala, principalmente aos cuidados pessoais
independentes e completos, como alimentao e
vestir-se.
Como a ALSFRS fornece dados subjetivos,
no avalia a fora muscular, ento, fez-se necessrio
a aplicao de medidas objetivas de graduao da
fora muscular. Corroborando com os resultados de
Garcia et al.[6] que esta escala depende do relato do
prprio paciente, e consideraram seus itens pouco
discriminativos, pois no diferencia o hemicorpo e a
intensidade do comprometimento da fora
muscular.
A avaliao da funo motora foi realizada
por meio do teste de fora muscular de Kendall,
graduada de acordo com a seguinte escala: 0paralisia total, 1- contrao palpvel ou visvel, 2movimento ativo eliminado pela fora da gravidade,
3- movimento ativo que vence a fora da gravidade,

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4- movimento ativo contra alguma resistncia, 5normal e NT (no testada). Os msculos

selecionados para a avaliao foram; flexores de
ombro, extensores de ombro, flexores de cotovelo,
extensores de cotovelo, flexores de punho,
extensores de punho; flexores de quadril, flexores
de joelho, dorsiflexores de tornozelo e flexores
plantares de tornozelo.
avaliao neurolgica, o paciente
apresentou distrbios da marcha, fraqueza muscular
nos membros, hipotrofismo muscular e equilbrio
esttico e dinmico deficitrios. Relatou como
sintomas de inicio da doena disartria e disfagia
Bandeira et al.[21] atriburam que cerca de
20% dos pacientes com ELA, os sintomas iniciais
so relacionados com fraqueza dos msculos
bulbares, como disartria, disfagia, debilidade do
palato, diminuio do reflexo do vmito, acmulo
de saliva na faringe e tosse fraca.
A mdia dos valores do peak-flow aps
interveno demonstrou um indicativo de bom
prognstico, pela melhora da fadiga respiratria
relatada pelo paciente. Contudo, Bach[22] relatou
uma relao estreita do pico de fluxo expiratrio
(PFE) com a funo muscular bulbar. Afirma que,
quando o PFE estiver menor que 270 L/min,
associado a sintomas de hipoventilao, pode-se
associar a falha respiratria e indicao de uso da
ventilao no invasiva (VNI).
Ramos et al.[23] descreveram que valores
superiores de PFP, porm muito prximos de 160
L/min, no garantem uma adequada proteo das
vias areas, pois a tendncia da fora muscular de
piorar durante infeces.
Aps a avaliao preconizou-se as tcnicas
do mtodo Kabat e enfatizou a tcnica de iniciao
rtmica e resistncia aumentada durante a conduta
planejada, associada ao estmulo muscular no incio
da diagonal e atravs de toda amplitude, trao e
aproximao, comando verbal e contato manual.
Moreno et al.[24] avaliaram os efeitos do
mtodo Kabat e descreveram como benefcios do
mtodo: a facilitao do movimento funcional, a
normalizao do tnus muscular, a manuteno do
trofismo muscular, a otimizao da capacidade
contrtil muscular residual, a inibio de
movimentos anormais e o sincronismo do
movimento. Refere ainda, que os padres de
movimento devem ser iniciados passivamente em
progresso gradual at um movimento resistido para
evitar a fadiga muscular.

Ramirez et al.[12] descreveram a fadiga como

a queixa mais comum em cerca de 80% dos
pacientes, com reduo de suas atividades de vida
diria e diminuio a tolerncia aos exerccios
fsicos.
Esta tcnica de FNP baseia-se na idia de
que trao e a facilitao por meio do reflexo de
estiramento no incio da diagonal aperfeioam a
resistncia muscular e reduo da fadiga[7,24].
CONCLUSO
Esse estudo evidenciou que a FNP melhorou
a funo motora e respiratria do paciente, sendo
uma importante tcnica na conduta em ELA e
possibilitou motivao e refletiu na melhoria da
qualidade de vida do paciente.
Apesar dos diversos fatores limitantes,
relacionados doena e ao mtodo, este trabalho
representa a FNP como uma opo fisioteraputica
nas condutas de pacientes com doena
neuromuscular, mesmo com a escassez de estudos
semelhantes na literatura.
REFERNCIAS
1. Werneck LC, Bezerra R, Neto OS, Scola RH. A clinical
epidemiological study of 251 cases of amyotrophic lateral
sclerosis in the south of Brazil. Arq. Neuro-Psiquiatr.
2007;65(2).
2. Paschoal IA, Villalba WO, Pereira MC. Chronic respiratory
failure in pacients with neuromuscular diseases: diagnosis and
treatment. J. Bras. Pneumol. 2007;33(1):81-92.
3. Cassemiro CR, Arce CG. Computerized visual
communication in amyotrophic lateral sclerosis. Arq. Bras.
Oftalmol.2004;67(2).
4. Pozza am, delamura mk, ramirez c, valrio ni, marino lhc,
lamari nm. Physiotherapeutic conduct in amyotrophic lateral
sclerosis. Med. J. 2006;124(6):350-4.
5. Rio de la loza ljf, lozano go, olvera bp. Determinacin de
infecciones sistmicas por micoplasma em pacientes con
sclerosis lateral amiotrfica clinicamente definida. Arch.
Neurcien.2004;9(4).
6. Garcia LN, Silva AV, Carrete junior H, Favero FM, Fontes
SV, Moneiro MT, Oliveira ASB. Relao entre degenerao
do trato crtico-espinhal atravs de ressonncia magntica e
escala funcional (ALSFRS) em pacientes com esclerose lateral
amiotrfica. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2007;65(3).

7. Anequini IP, Pallesi JB, Fernandes E, Fvero FM, Fontes

FV, Quadros AAJ, Silva HCA, Oliveira ASB. Avaliao das
Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2013 Jan-Jun; 2(1): 69-74

73

FNP na Esclerose Lateral Amiotrfica

atividades da ABRELA: orientaes oferecidas, expectativas
atingidas? Revista Neurocincias. 2006;14(2).
8. Mendona dmf, chimelli l, martinez amb. Quantitative
evidence for neurofilament heavy subunit agregation in motor
neurons of spinal cords of patients with amyotrophic lateral
sclerosis. Braz. J. Med. Biol. Res. 2005;38(6):925-933.
9. Svore, Martn, Rodriguez, Gabriel E., Pascansky, Daniel,
Senz, Csar, Sica, Roberto E.P. Outcome of sporadic
amyotrophic lateral sclerosis treated with non-invasive
ventilation and riluzone. Medicina (B. Aires) 2007;67(4).

22. Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis Prolongation of

life by noninvasive respiratory aids. Chest 2002;122:92-8.
23. Ramos FAB, Ordonho MC, Pinto TCVR. Forca muscular
e peak flow em pacientes com distrofia do tipo Duchenne.
Pulmao RJ 2008;17(2-4):81-86.
24. Moreno MA, Silva E, Zuttin RS, Gonalves M. Efeito de
um programa de treinamento de facilitao neuromuscular
proprioceptiva. Fisioter Pesq.2009; 16(2): 161-5.

10. Rey de Castro JM, Portocarrero AU, Valdez LMFB. La

dificil decision de ventilacin mecnica em sclerosis lateral
amiotrfica: A propsito de dos casos. Rev. Med. Hered.
2006;17(4).
11. Weiydt P, Moller T. Neuroinflammation in the
pathogenesis of amyotrophyc lateral sclerosis. NeuroReport
2005;16:527-531.
12. Ramirez C. Fadiga na esclerose lateral amiotrca:
frequncia e fatores associados.[dissertao]. So Paulo:
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2004.
13. Tarini VAF, Vilas L, Cunha MCB, Oliveira ASB. O
exerccio em doenas neuromusculares. Rev. Neurociencias.
2005; 13(2): 067-073.
14. Sancho PO, Boisson D. Physical therapy in amyotrophic
lateral sclerosis. Rev Neurol.2006; 2:(4)S253-4S255.
15. Torres Costoso AI, Basco Lopez JA, Ferri Morales A,
Lopes Molina MI. El mtodo de Kabat y La lesin medular
espinal. Fisioterapia Neurolgica. 2003; 1:2-11.
16. S, C. S. C. de. SANTOS, F. H. XAVIER, G. F.
Interveno Fisioterapeutica na Paralisia Cerebral. Revista de
Fisioterapia da Universidade de So Paulo; 2004. p. 57-65.
17. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF. Facilitao
Neuromuscular Proprioceptiva. So Paulo, Manole, 1 ed.;
1999.
18. Pontes, L.S. et al. Toxina Botulnica Tipo A em Pacientes
com Hemiplegia e/ou Hemiparesia Espstica: uma Abordagem
Fisioteraputica. Rev. Neurocincias.2000;8(3): 99-102.
19. Dourado Jnior MET. Eletroneuromiografia: Estimativa
do
nmero
de unidades motoras na ELA.Rev
Neurol.2006;14(2):24-34.
20. Xerez DR, Rocha PGO, Aguiar CA, Saadi LMV. Profile
of the population yhat underwent chemical neurolysis with
botulim toxin type A in a Brasilian PM&R Universitary center
between 2002-2007 [p441]. J Rehabil Med. 2008;40(Suppl
47):271-2.
21. Bandeira FB, Quadros NNCL, Almeida KJQ, Caldeira
RM. Avaliao da qualidade de vida de pacientes portadores
de Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) em Braslia. Rev
Neurocienc 2010;18(2):133-138.
Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2013 Jan-Jun; 2(1): 69-74

74