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CONSORCIO UNIVERSITARIO DE

SALUD Y MEDICINA FAMILIAR

MDULO 2 : TRASTORNOS DE LA
CONDUCCIN

NDICE

MOTIVACIN ...

OBJETIVOS .

AUTORES .

ANTECEDENTES ...

DEFINICIN .

Sistemas de Conduccin elctrica del Corazn ..

Electrocardiograma ...

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGA ..

11

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS ..

12

Segn Frecuencia Cardiaca .

12

Segn Lugar de Origen

12

ABORDAJE DE LAS ARRITMIAS .

14

Historia Clnica .

14

Anamnesis .

14

Revisin de Sntomas ..

15

Antecedentes .

16

Exploracin Fsica .

16

Exploracin Complementaria ..

17

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ...

18

MANEJO A NIVEL PRIMARIO .

25

CASO CLNICO ..

33

BIBLIOGRAFA ..

34

ENLACES .

34

PROTOCOLO AUGE TRASTORNOS DE CONDUCCIN .

35

RESPUESTAS AUTOEVALUACIN ..

37

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PRESENTACIN

MOTIVACIN
A modo de motivacin, sitese ante el siguiente caso clnico.
Don Alejandro es un paciente de 76 aos, portador de una Hipertensin Arterial que acude a su
centro de salud por haber presentado una prdida de conciencia de escasa duracin y recuperacin
inmediata. Vena acompaado de un nieto, quin luego de lo sucedido no se atreva a dejarlo solo.
Actividades
Con la finalidad de aportar a su aprendizaje le sugerimos responder a las siguientes interrogantes:

Qu piensa usted que present don Alejandro?


Qu antecedentes sera necesario rescatar?
Le solicita algn examen complementario? Cul(es) y por qu?
Si entre los exmenes complementarios considera necesario practicar un electrocardiograma,
vaya a ECG
Cul(es) sera(n) su(s) hiptesis diagnstica(s).
Cul sera la conducta a seguir y porqu?

Lea el texto adjunto (Contenidos) y luego revise sus respuestas. Se modificaron despus de
estudiar el tema? Identifique brechas de conocimiento.
Si desea profundizar su estudio refirase a los enlaces y/o bibliografa sugerida.
OBJETIVOS
Proporcionar al mdico alumno oportunidades para la actualizacin de conocimientos en el tema de
arritmias cardiacas
Al final de este tema el mdico alumno habr:

Revisado sus conocimientos respecto de las arritmias de consulta frecuente en Atencin


Primaria.
Identificado los sntomas y signos que orientan el diagnstico y la toma de decisiones en el
manejo de este problema.
Reconocido las arritmias especificas ms frecuentes, su etiologa y su vinculacin a
enfermedades subyacentes o predisponentes.
Visualizado la importancia de trabajar de forma coordinada con los especialistas.
Revisado los trastornos de conduccin que requieren marcapasos. (Protocolo AUGE).
Detectado si existen brechas de conocimiento, especialmente en el mbito de la electrocardiografa

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PRESENTACIN

AUTORES
Acerca de los Autores
Contenido

Consorcio Universitario de Salud y Medicina Familiar


Universidad de Concepcin
Dra. Elizabeth Chandia, elizabethchandia@medfamiliar.cl

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CONTENIDOS

ANTECEDENTES GENERALES
En Chile una de cada tres defunciones es de causa cardiovascular, con 22.448 defunciones y una
tasa de mortalidad de 144 por 100.000 habitantes en el ao 2002. Distintas investigaciones sealan
que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de morbilidad y
AVISA en el adulto.
Dentro de las ECVse encuentran las arritmias, entidad que requiere de un manejo adecuado y
oportuno, en tanto la vida de las personas depende de la actividad cardiaca para dar cuenta de los
requerimientos de su organismo, lo que sin duda se ve amenazado, en la medida que una arritmia
compromete esta funcin.
La prevalencia de arritmias en general es muy variable, sabemos que la Fibrilacin Auricular (FA) es
la arritmia cardiaca ms frecuente en la prctica clnica, y la que genera mayor nmero de consultas
a los servicios de urgencia y mas das de ingreso hospitalario, por encima de las arritmias
ventriculares. Su prevalencia en la poblacin general es de 0.4% y en los mayores de 65 aos de 4
a un 5%, llegando a 9% en personas de 80 a 89 aos. (Benjamn E, Wolf PA, Kannel WA. The
epidemiology of atrial fibrillation; mechanisms and management. 2 ed. Philadelphia. Lippincott Raven Publishers, 1997: 1-22.)
Otro aspecto importante a tener presente es la necesidad de estimulacin cardaca permanente,
una realidad indiscutible en arritmias que se manifiestan clnicamente con sntomas como sncope o
presncope, insuficiencia cardiaca congestiva, y episodios de bradi-taquicardia, entre otros. Los
marcapasos (MP), hoy en da permiten evitar la muerte, permiten mejorar las condiciones
hemodinmicas de los pacientes, su capacidad funcional y calidad de vida.

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CONTENIDOS

DEFINICIN
El ritmo cardaco normal, se define como aqul que se origina en el ndulo sinusal con frecuencias
entre 60 y 100 por minuto con una cadencia regular, conducindose a los ventrculos por las vas
normales y sin retardo.
De este modo, arritmia implica tanto una frecuencia cardiaca fuera del rango establecido, como
cualquier cambio en el sitio de iniciacin del estmulo, o secuencia de activacin anormal (bloqueos
de ramas y preexcitaciones).
SISTEMA DE CONDUCCIN ELCTRICA DEL CORAZN
Normalmente, todas las clulas del corazn pueden originar actividad elctrica, que se transmite a
travs de clulas especializadas que componen el sistema xito-conductor del corazn.

Normalmente, todas las clulas del corazn


pueden originar actividad elctrica, que se
transmite a travs de clulas especializadas
que componen el sistema xito-conductor
del corazn.
La actividad elctrica cardiaca se origina en
el ndulo sinusal - marcapasos
natural - (NSA) ubicado en la parte superior
de la aurcula derecha, cerca de la entrada
de la vena cava superior.

Desde all los impulsos elctricos se propagan por las fibras musculares de las aurculas
produciendo una onda de despolarizacin que concluye con la activacin auricular; llega hasta el
ndulo auriculoventricular (NAV) dando lugar a la activacin septal.
El impulso procedente desde el ndulo AV. pasa rpidamente a travs del Haz de His, ramas
fasciculares (rama derecha para el ventrculo derecho y rama izquierda que se subdivide en
fascculo anterior y posterior para el tabique y ventrculo izquierdo)y fibras de Purkinje,
producindose as la despolarizacin y contraccin ventricular. Durante la despolarizacin
ventricular, la aurcula se repolariza, los ventrculos se repolarizan antes de que el ciclo vuelva a
empezar de nuevo.

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CONTENIDOS

ELECTROCARDIOGRAMA
En el electrocardiograma (ECG) se
representa de forma grfica la actividad
elctrica del corazn. La activacin elctrica
cardiaca genera una serie de ondas e
intervalos, registrados en el ECG, que
identifican distintos momentos de esta
activacin y que son considerados
normales cuando se ajustan a unos
parmetros concretos.
Ondas:

Onda P: indica la despolarizacin de las


aurculas.
Complejo QRS: representa la despolarizacin de los ventrculos:
Q: primera onda negativa antes
de la primera onda positiva.
R: toda onda positiva.
S: onda negativa despus de
una onda positiva.
Onda T: es la repolarizacin ventricular.

Intervalos:

Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duracin normal es de 0.12-0.20
segundos, y representa el tiempo que tarda el estmulo desde que activa las aurculas hasta que
empieza a despolarizar los ventrculos.
Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarizacin y
repolarizacin ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca.
Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10
segundos.

Muchas enfermedades cardacas alteran esta actividad elctrica produciendo modificaciones


de los patrones electrocardiogrficos normales.

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CONTENIDOS

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO


En general las arritmias cardiacas pueden obedecer a mltiples etiologas y no son siempre el
reflejo de un proceso patolgico subyacente que se limita al corazn. Cualquier factor que pueda
influir sobre el automatismo y/o sobre la conduccin puede provocar una arritmia (tabla n1)
Tabla N 1. Factores que actan sobre el automatismo y conduccin del corazn
Factor

Sistema nervioso autnomo


simptico y parasimptico

Efecto y condicin asociada

El impulso simptico estimula los


receptores B1 cardiacos y aumenta el
automatismo. La hiperactividad
simptica puede ser origen de
extrasstoles ventriculares o actividad
auricular Factores externos: el estrs,
el trastorno de ansiedad, trastorno de
pnico, que determinan una respuesta
autnoma del simptico.
El parasimptico a travs del vago
estimula los receptores muscarnicos e
inhibe los B1, disminuyendo el
automatismo y la conductividad.
(estimulacin del seno carotdeo).

Sistema Nervioso Central

Puede alterar el tono simptico y parasimptico basal y predisponer a la aparicin


de arritmia.

Baja ciertas circunstancias estas vas


Alteraciones anatmicas en el sistema pueden producir un cortocircuito que
sustituye al ritmo normal generado en el
de conduccin.
ndulo sinusal generar un ritmo de
reentrada
Sobre todo del potasio, calcio, magnesio y
sodio, cuyas alteraciones producen
efectos sobre el automatismo y
conductividad cardiaca.
Alteraciones electrolticas
La hipokalemia predispone a las arritmias
ventriculares, por lo que es necesario
tenerlo presente en pacientes que toman
diurticos

Alteraciones mediadores endocrinos


circulantes

El aumento de las catecolaminas u


hormonas tiroideas circulantes pueden
aumentar la contractibilidad y el automatismo cardiaco mediante el sistema simptico, por el contrario, la disminucin de
hormonas tiroideas deprime la contractibilidad y el automatismo
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CONTENIDOS

Oxigenacin tisular y pH extracelular

Entre los trastornos cidobsicos, la


hipoxia y la alcalosis son los principales
factores precipitantes. La hipoxemia puede disminuir la conductividad y contractilidad de las clulas miocrdicas y provocar
aparicin de arritmias, como ocurre en la
isquemia miocrdica y en algunos casos
de insuficiencia cardiaca. Lo mismo
sucede con la disminucin de pH

Destruccin o lesin de las clulas


miocrdicas

En la isquemia del miocardio causa una


dispersin transitoria del perodo
refractario en las clulas cercanas, lo que
se relaciona con arritmias ventriculares.
Cerca del 60% de los pacientes con
cardiopata isqumica fallecen sbitamente, lo que se ha atribuido a fibrilacin
ventricular.

Sustancias Estimulantes

Sustancias depresoras

Frmacos:

Pueden aumentar la conductividad y el


automatismo de las clulas miocrdicas:
cafena, frmacos( pseudoefedrina),
drogas ilegales (cocana)
Alcohol generalmente provoca una
disminucin del automatismo cardiaco
Dentro de las causas adquiridas se pueden considerar el uso de ciertos
antiarrtmicos como la quinidina, amiodarona, etc.
Envejecimiento del sistema de conduccin
cardaco o de las clulas miocrdicas

Edad

La prevalencia de las arritmias aumenta


con la edad, por ejemplo la fibrilacin
auricular pasa 0,5en menores de 65 aos
a 9% en mayores de 80 aos

Patologa Cardiacas

Enfermedad isqumica, hipertensin


arterial, ateroesclerosis, valvulopatas.

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CONTENIDOS

Tabla N 2: Causas frecuentes de alteraciones de la frecuencia cardiaca

BRADICARDIAS

TAQUICARDIAS

Frmacos: beta bloqueadores, digitlicos,


diltiazem, verapamilo, quinidina,
amiodarona, litio, nicotina,
benzodiazepinas

Frmacos:, adrenrgicos
(pseudoefedrina), anticolinrgicos, etc

Hipertona vagal: atletas, enfermedad del


senocarotdeo

Trastornos emocionales: ansiedad


generalizada, trastorno de pnico

Metablicas: hipotiroidismo, acidosis,


feocromocitoma, baja de peso rpida,
hipoxia, hepatopatas avanzadas.

Alteraciones metablicas: hipertiroidismo,


anemia, trastornos hidroelectroltico.

Infecciosas e inflamatorias: fiebre tifoidea,


endocarditis,etc.

Estimulantes: drogas ilcitas, caf tabaco.

Cardiacas: enfermedad del ndulo sinusal,


cardiopata isqumica, enfermedad del
seno carotdeo, bloqueos AV,
valvulopatas, miocardiopatas.

Cardiacas: cardiopata isqumica,


miocardiopatas, valvulopatas.

Factores de Riesgo
De acuerdo a estudios realizados mediante electrocardiograma de reposo y Holter, las alteraciones
electrocardiogrficas varan desde un 0,7% a 30 % en poblacin general.
Entre los factores o condiciones que ms se asocian a la presentacin de arritmias, particularmente
fibrilacin auricular y extrasstoles estn:

Coronariopatas.
Hipertensin arterial.
Diabetes.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Dietas ricas en grasas.
Consumo excesivo de alcohol.
Abuso de drogas.
Estrs.
Edad avanzada.
Frmacos.

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CONTENIDOS

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos responsables de las arritmias cardacas pueden agruparse en:
1.Trastornos del automatismo, es decir, alteraciones en la formacin de impulsos.
La formacin del estmulo elctrico depende del automatismo cardiaco que como ya se mencion,
es la propiedad que tienen algunas clulas miocrdicas. Normalmente, las clulas del ndulo
sinusal al igual que las de la unin AV y del sistema de His,de Purkinje, inician la depolarizacin
diastlica, mediante un automatismo escalonado y jerarquizado, que puede reemplazar al anterior si
este falla. En condiciones patolgicas (miocardiopatas, hiperkalemia, isquemia miocrdica),
cualquier fibra miocrdica puede generar actividad espontnea.
Si el automatismo sinusal disminuye mucho (enfermedad, intoxicacin, etc), por debajo de 40-50
latidos por minuto, se pone en marcha un marcapasos suplente, bien en el ndulo
auriculoventricular o bien en cualquier punto de la red de Purkinje en los ventrculos. Estos
marcapasos de emergencia producen ritmos lentos llamados ritmos de escape:

Ritmo de escape de la Unin: se origina en el Ndulo Auriculoventricular o Haz de His, en este


caso la frecuencia puede estar entre 40 y 60.
Ritmo de escape ventricular: se origina en las ramas del Haz de His, en las fibras de Purkinje o
en el miocardio ventricular, la frecuencia suele estar por debajo de 40 latidos por minuto, e
indica falla de marcapasos superiores o la presencia de bloqueo auriculoventricular avanzado.

2. Trastornos en la conduccin de los impulsos, es decir, alteraciones en la propagacin del


impulso
Los trastornos de la conduccin pueden determinar la aparicin no slo de bradiarritmias por
bloqueos, sino que tambin originar extrasstoles y taquicardia por un mecanismo denominado
reentrada. El mecanismo de reentrada implica una relacin entre las velocidades de conduccin
antergrada y retrgrada y entre los perodos refractarios de ambas vas de conduccin y el
miocardio contiguo.
Para que se produzca una reentrada se precisa:

Existencia de 2 ms regiones cardiacas unidas (A


y B en la figura) pero con caractersticas
electrofisiolgicas no homogneas, es decir, dos
vas de conduccin diferentes funcionalmente.
Bloqueo unidireccional en una va (A).
Conduccin lenta en la que no tiene bloqueo (B).
Activacin retrgrada de la zona de bloqueo
antergrado (A).

Las etiologiasms frecuentes son la cardiopata isqumica (28%) y la hipertensiva (20%). Adems,
el BCRD suele asociarse a cardiopatas congnitas (comunicacin interauricular), cor pulmonale
agudo y crnico y cardiopatas.
Se pueden presentar en un 9% de personas consideradas sanas
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CONTENIDOS

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS


Clasificacin de Arritmias frecuentes segn Frecuencia cardiaca
Las arritmias en funcin de la frecuencia cardiaca (tabla n3) se clasifican en:

Taquiarritmias: es toda arritmia que presenta una frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto.

Bradiarritmias: es toda arritmia que presentan una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por
minuto. Resultan de la anormalidad en la formacin conduccin de los estmulos elctricos.
Destacan aqu dos entidades clnicas: la enfermedad del ndulo sinusal y alteraciones de la
conduccin aurculoventricular (Bloqueos auriculoventriculares).

Tabla N 3: Arritmias segn frecuencia cardiaca.


PULSO ARTERIAL

Taquiarritmias

RITMO REGULAR

Bradiarritmias

RITMO IRREGULAR

Taquicardia sinusal

Taquicardia paroxstica auri-


cular

Flutter auricular
Taquicardia ventricular

Fibrilacin auricular
Extrasstoles mltiples
Flutter con bloqueovariable

Bradicardia sinusal

Bloqueo auriculoventricular
2 grado
Bloqueo auriculoventricular
completo.

Fibrilacin auricular
Bradicardia sinusal con
extrasstoles.

Clasificacin segn lugar de origen:


Las Taquiarritmias de acuerdo a su origen (tabal n4) las podemos clasificar en:

Arritmias supraventriculares: Son aquellas que se originan por encima de la bifurcacin del
has de His
Arritmias Ventriculares: Son aquellas que se originan por debajo de la bifurcacin del has de
His.

Tabla N 4: Arritmias segn lugar de origen


Supraventrculares

Extrasstoles supraventriculares.
Taquicardia paroxstica supraventricular
TPSV
Flutter auricular
Fibrilacin auricular FA

Ventrculares

Taquicardia ventricular TV.


Fibrilacin ventricular FV.
Extrasstoles ventriculares.
EV

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CONTENIDOS

Clasificacin segn morfologa de Complejo QRS en el ECG:


Las Taquiarritmias segn el patrn electrocardiogrfico se pueden clasificar en:

Taquiarritmias de QRS angosto: (<0,12 seg), generalmente de origen supraventricular.


Taquiarritmias de QRS ancho: (>0,12 seg), pueden ser de origen ventricular, menos
frecuente son de origen supraventricular con conduccin aberrante.

QRS angosto <0,12 seg

RITMO REGULAR

Taquicardia sinusal.

RITMO IRREGULAR
Extrasstoles ventriculares.

T a q u i c a r d i a
paroxstica auricular.

Taquicardia
ventricular.

Fibrilacin Auricular
con WPW.

Supra

Reentrada nodal.

Fibrilacin auricular.

Taquicardia
auricular multifocal.

Reentrada por va
accesoria.

QRS ancho >0,12 seg

Flutter Auricular.

SUPRAVENTRICULARES
TSV con bloqueo de
rama preexistente o
trastorno de la conduccin intraventricular.
TSV con reentrada
por va accesoria en
movimiento circular
antidrmico.
Flutter y Fibrilacin
Auricular en el WPW.

VENTRICULARES
Extrasstoles
ventriculares.
Taquicardia
Ventricular.
F i b r i l a c i n
Ventricular.

Flutter ventricular.

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CONTENIDOS

ABORDAJE DE LAS ARRITMIAS EN ATENCIN PRIMARIA


Es fundamentalmente clnico, el diagnstico o sospecha diagnstica estar basada en la anamnesis, el examen fsico y el Electrocardiograma de reposo.
La arritmia ser una sospecha diagnstica en la mayora de los casos ante una consulta de
urgencia por sntomas como palpitaciones, sncopes, disnea de aparicin sbita y descompensacin de una insuficiencia cardiaca. No obstante, tambin puede constituirse en un hallazgo durante
la consulta por cualquier causa relacionada o no, con el sistema cardiovascular.
Por tanto, es necesario siempre una cuidadosa valoracin de la historia clnica y el examen fsico,
especialmente para la pesquisa de una enfermedad o condicin preexistente, que entregar elementos relevantes para la toma de decisiones en el mbito pronstico (gravedad y compromiso vital) y .teraputico (si hay que tratarla o no, y con qu).
Ningn trastorno del ritmo cardiaco sospechado debe ser interpretado por el paciente, su familia o el
mdico a cargo, sin el estudio correspondiente.
HISTORIA CLNICA
La anamnesis debe considerar obtener informacin con respecto de las circunstancias que rodean
el comienzo de los sntomas, la duracin de los sntomas, uso de sustancias y de alimentacin, antecedentes mrbidos asociadas con arritmias, salud mental. Para luego llevar a cabo la exploracin
fsica, con nfasis en los sistemas cardiorrespiratorio y endocrinolgico. Finalmente, y de acuerdo a
lo que arroje tanto la anamnesis y evaluacin fsica, solicitar pruebas complementarias, donde destaca el electrocardiograma.
Anamnesis
Especial importancia tiene el identificar signos y sntomas sugerentes de arritmias, como
palpitaciones, mareos, sncope, insuficiencia cardiaca, disnea e indagar y considerar una serie
de caractersticas como son la presencia de factores desencadenantes, como por ejemplo, la
respuesta a maniobras vagales, la tolerancia del paciente, caractersticas que contribuirn a la
evaluacin de la gravedad de su arritmia.
Algunos clnicos recomiendan utilizar como base de la anamnesis las siguientes preguntas, las que
ayudarna establecer la significacin clnica de los sntomas y en ocasiones identificar las causas
ms probables.
1. Cuando comenz (aron) el (los) sntoma (s)? Despus de comenzar la toma de
una nueva medicacin? Hace tiempo? Ayer?
2. Qu es lo que la provoca? El ejercicio? El estrs emocional? La ingesta de una
comida o de determinados alimentos como el caf? La toma de una dosis de
medicacin? El acostarse o un cambio brusco de posicin? Un cuello de camisa
apretado o el uso de una corbata?
3. Durante cuanto tiempo dura? Momentos? O se mantiene durante horas o das?
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CONTENIDOS

4. Qu ms ocurre? Dolor torcico? Disnea? Ortopnea?


Revisin de Sntomas

Palpitaciones:sensacin molesta de latido cardiaco que el paciente percibe en regin


precordial, cuello y epigastrio. Hay que objetivar su evolucin: desde cuando, son sostenidas o
autolimitadas, regulares o irregulares, su inicio y trmino es brusco o gradual, si son rpidas o
lentas y por ltimo si se acompaan de algn otro sntoma. Por ejemplo, un paciente que se
queja de palpitaciones rpidas regulares, de comienzo y trmino brusco, relativamente bien
toleradas, nos sugerir una TPSV; en cambio una historia de taquicardia de comienzo y trmino
gradual en relacin a estados emocionales o ejercicio sugerir una taquicardia sinusal.

Mareos: Los mareos pueden ser ocasionados por trastornos graves como las arritmias.

Presincope: generalmente se refiere a una sensacin inminente de desvanecimiento, habitualmente acompaado de mareo.

Sncope: Se define como la prdida brusca y temporal de la conciencia, no provocada por un


traumatismo craneal o una convulsin, puede aparecer por mltiples causas y dependiendo de
ellas tendremos diferentes tipos de de sncope.

Algunos elementos prcticos para orientar la causa probable del sncope:

Los sncopes son sospechosos de origen cardiolgico, cuando la prdida de conciencia es


brusca con recuperacin completa y rpida, sin cefalea ni focalidad neurolgica
posterior, sugiere una arritmia grave. Esta puede corresponder a un bloqueo A -V paroxstico o a
una arritmia de muy alta frecuencia, de origen supraventricular o ventricular.

Si el sncope ocurre al momento de abrocharse la camisa o afeitarse, en adultos mayores,


aparece la posibilidad de una hipersensibilidad del seno carotdeo o una enfermedad del ndulo
sinusal.

Si ocurregeneralmente despusde levantarse bruscamente o estar mucho tiempo de pi, pensar


en Hipotensin Ortosttica, es frecuente en adultos mayores.

Sncope Reflejo: Se puede observar en situaciones de miedo, estrs emocional, dolor, instrumentacin o estancia de pi prolongada, tambin puede presentarse en ambientes calurosos.
Habitualmente es precedida de prdromos de tipo parasimptico como visin borrosa, nuseas,
palidez, sudoracin y sensacin de debilidad.

Cuando el sncope se presenta en relacin a ejercicios y en gente joven, hay que pensar en
miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT prolongado congnito o displasia arritmognica del
ventrculo derecho. Recordar que la miocardiopata hipertrfica es la primera causa de muerte
sbita en menores de 25 aos.

Malestar torcico, disnea o cansancio, puede reflejar compromiso hemodinmico.

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CONTENIDOS

Insuficiencia cardiaca de instalacin brusca., en este caso la taquicardia y disminucin parcial


del gasto cardaco, puede producir un aumento del consumo de O2 miocrdico, sin aumento de
la perfusin coronaria, producindose angina o falla ventricular izquierda.

Respuesta a las maniobras vagales (desaparicin o no cuando se activa elsistema nervioso


autnomo vagal mediante un masaje carotdeo (en elcuello o en los globos oculares). Si es
brusca o paulatina.

Tolerancia del paciente:depende de la duracin de la crisis, la frecuencia cardiaca, la existencia


o no de cardiopata y el tipo de taquicardia.

Caractersticas de la circulacin durante la arritmia: presin arterial, grado perfusin perifrica cianosis o no-, signos de insuficiencia cardiaca, etc.

Antecedentes familiares:
Entre los antecedentes familiares destaca los siguientes:

Cardiopata isqumica.
Miocardiopatas.
Muerte sbita.

Antecedentes personales:

Hbitos deportivos: ejercicio, estrs, el aumento de la frecuencia cardiaca es una respuesta


fisiolgica.
Uso de frmacos: (taquicardia) atropina, catecolaminas, alcohol, cafena, antigripales.
(bradicardias) beta bloqueadores, litio, benzodiazepinas, nicotina,etc. Tambin destacan la
digoxina, amiodarona, antidepresivos triciclitos.
Tabaquismo.
Uso de drogas ilcitas: cocana.
Condiciones sugerentes de hipertona vagal: atletas entrenados, IAM inferior.
Patologas: Diabetes Mellitus, Enfermedad Cerebro vascular Cardiopata Isqumica.
Condiciones asociadas: Reposo prolongado.

No obstante, debe tenerse presente que, no todos las personas que sufren arritmia refieren
sntomas, as como tambin, puede haber sntomas sugerentes de arritmia en ausencia de la
misma.
EXPLORACIN FSICA
Tiene tres objetivos principales:

Distinguir elementos diagnsticos de la arritmia propiamente tal.


Evaluar las consecuencias hemodinmicas de la arritmia.
Diagnosticar una posible cardiopata de base u otra patologa.
Palpacin abdominal.

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CONTENIDOS

Se recomienda no tomar el pulso radial por menos de 30 segundos por la posibilidad de error,
especialmente frente a frecuencias bajas, en estos casos la toma de frecuencia central es
importante, ya que algunos sstoles no se traducen en el pulso perifrico.
Si existe antecedente o sospecha de bradicardia, el no encontrar este signo, no determina
abandonar el estudio.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Hemograma, glicemia, etc (dependiendo de la hiptesis diagnstica planteada).

Electrocardiograma. El electrocardiograma (ECG) es el examen ms importante a realizar en


pacientes durante un episodio de arritmia. Es fundamental tratar siempre de obtener un registro
de 12 derivaciones. Debe ser analizado de manera sistemtica determinando las caractersticas
de las ondas P y QRS, la relacin entre ambos, su frecuencia, regularidad, etc. Para ello
sugerimos las siguientes preguntas:

El ritmo es sinusal?
El eje y la frecuencia cardiaca son normales?
Hay onda P delante de cada QRS?
Cuanto dura el PR?
Son iguales todos los RR?

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CONTENIDOS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El primer diagnstico diferencial que debemos desarrollar es si estamos o no frente a una arritmia, y
un segundo diagnstico diferencial es frente a que tipo de arritmia estamos, este segundo proceso
muchas veces deber ser confirmado por profesionales cardilogos. En ambos casos hay que tener
presente las manifestaciones clnicas, el registro electrocardiogrfico y la presencia de patologas
asociadas.
Cmo ya se mencion anteriormente, los sntomas ms frecuentes que nos sugieren que estamos
frente a una arritmia son principalmente sncope y palpitaciones, por tanto habra que revisar que
otras condiciones o problemas de salud se manifiestan de esta manera.
Tabla N 6: Tipos de Sncope
Tipo de Sncope
Los pacientes son habitualmente jvenes.

Vasovagal,
vasodepresor

Presenta sntomas premonitorios: visin


borrosa, nuseas, palidez, sudoracin y
sensacin de debilidad.
Se puede observar en situaciones de miedo,
estrs emocional, dolor, instrumentacin o
estancia de pi prolongada, ambientes cerrados y calurosos.

De origen No cardiaco

Hipotensin
ortosttica

Los pacientes son habitualmente ancianos


El trastorno es posicional, generalmente
despusde levantarse bruscamente o estar
mucho tiempo de pi.
Puede ser agravada por
(vasodilatadores, diurticos, etc)

frmacos

Puede existir una neuropata


Arrtmico

Los pacientes son habitualmente de edad


avanzada.
Sncope durante el ejercicio

No Arrtmico
Soplo compatible con estenosis artica
De origen Cardiaco

Vascular
cerebral

Habitualmente en adultos de edad avanzada. Presencia de signos focales


Ateroesclerosis
Habitualmente en adultos jvenes.

Psiquitrico
El paciente puede tener una historia de
abuso de sustancias
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CONTENIDOS

Tabla N 7: Causas frecuentes de palpitaciones


Mecanismo

Condiciones Asociadas

Aumento de la contractibilidad cardiaca Ejercicio, anemia, fiebre,


insuficiencia artica.

tirotoxicosis,

Ansiedad
Disminucin de umbral de percepcin Trastorno de pnico
del latido cardiaco
Depresin
Aumento del automatismo y trastorno Patologas cardiacas: Insuficiencia
cardiaca, valvulopata artica
de la conduccin

ARRITMIAS FRECUENTES
A continuacin encontrar un listado de arritmias frecuentes y caractersticas principales de ellas. Si
desea profundizar en cada una, al final del texto encontrar una serie de enlaces, que esperamos le
sean de utilidad.

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CONTENIDOS

Tabla N 8: Caractersticas de Arritmias frecuentes en la consulta ambulatoria.


ARRITMIA

Taquicardia Sinusal

CONDICIONES
ASOCIADAS

CARACTERSTICAS
Origen en ndulo sinusal. Aumento del automatismo
sinusal.
100 < Frecuencia< 170/ min.
Conduccin de impulsos a los ventrculos por vas
normales y sin retardo.
La frecuencia se disminuye progresivamente con

maniobras vagales
ECG: Ritmo Sinusal: P(+) en I, II, V3 y V6 y+ o +- en III,
AVF y V1 y V2
Intervalo PR 0,12-0,20 en ausencia de preexcitacin y
bloqueo

Normalmente originada por el ejer


cicio y situaciones
de stress emocio
nal.
Insuficiencia cardiaca.
RR generalmente regulares en reposo, recordando la
Sndrome febril
presencia de irregularidades normales con la respiracin y
Anemia,
ansiedades.
Hipertiroidismo,
Tromboembolismo.

Generalmente por mecanismo de extrasistola (reentrada o

foco ectpico) en aurcula o unin AV.


No representa per se un riesgo Cardiovascular

Palpitaciones con sensacin de angustia

E x t ra s s
toles SuECG: Onda P prematura (P) distinta a la sinusal, QRS nor-
praventric
mal.
ulares
La posicin con respecto del QRS es anterior o posterior
dependiendo si la conduccin es antergrada o retrgrada. si
la conduccin es Pausa compensadora incompleta.

Estrs
Txicos:
caf,
alcohol
HTA
Insuficiencia
coronaria
Cardiopata
con
crecimiento auricular izquierdo

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CONTENIDOS

ARRITMIA

CONDICIONES
ASOCIADAS

CARACTERSTICAS

Taquicar
dia Supraventricular
TPSV

Frecuencia mayor de 150/min. (160-200 lat/ min. promedio).

Stress: Son mas


Trastornos de conduccin por un mecanismo de reentrada
frecuentes en mujeo foco ectpico.
res y el sntoma
ms asociado es la
90% son paroxsticas y de ellas, el 80 % son por mecanissensacin de palpimo de reentrada.
tacin y angustia.
Generalmente inicio y trmino sbito.
En paciente de edad pueden presentarse con angor, dis
Cardiopata isnea y/o sncope.
qumica.
Se convierte con maniobras vagales.
Si hay crisis frecuentes y signos de compromiso hemodiSndrome
de
nmica requiere tratamiento crnico (frmacos, ablacin).
WPW.

Fibrilacin
Auricular

Generalmente
en personas sanas.

Arritmia muy frecuente que puede serparoxstica o crnica.


Palpitaciones rpidas e irregulares, frecuencia ventricular
entre 400-700 por min, habitualmente con sntomas
agregados, tales como disnea, angina e incluso sncope.
Pulso arterial irregular en frecuencia y amplitud (arritmia
completa).
ECG se caracteriza por ausencia de ondas P, la existencia
de una respuesta ventricular totalmente irregular y por la
existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base

(ondas f).
Se asocia a embolias, mayor riesgo en personas con ACxFA, disfuncin ventricular,>65 aos, DM, HTA, cardipatas, por lo que requieren de tratamiento anticoagulante.

Hipertiroidismo.
Habitualmente
implica la existencia de una cardiopata,
puede
presentarse
sin
cardiopata
demostrable.
Cardiopata
ateroesclertica
Enfermedad valvular reumtica y
especialmente
estenosis mitral.
HTA.
En forma espordica
puede
presentarse
en
alcoholismo, IAM,
Pericarditis aguda
e hipertiroidismo.
La paroxstica se
presenta en WPW.

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CONTENIDOS

ARRITMIA

CONDICIONES
ASOCIADAS

CARACTERSTICAS

Flutter Au-
ricular

(aleteo)

Ritmo frecuencia mayor de 300/min. (250-350 latidos /


min.)
Ndulo AV conduce uno de cada dos impulsos, con lo cual
la frecuencia ventricular llega a 150 o n menos si aumenta
el grado de bloqueo.
Se presenta asociado a bloqueo AV de 2 grado de magnitud variable
En ECG caractersticas ondas en serrucho en las deriva-
ciones D2, D3 y AVF.
Es menos frecuente que la fibrilacin auriculary la inciden-
cia de embolia es menor que en la FA.

Habitualmente
aparece
cuando
hay patologa estructural cardiaca
y, si persiste, suele degenerar a
FA.
Valvulopata reumtica,
Enfermedad
coronariao miocardiopata.
En condiciones de
injuria txica y/o
metablicas
del
c o r a z n
(hipertiroidismo)
Por inflamacin y/
o infiltracin pericrdica.

Presencia de sucesin de tres o ms extrasstoles ventri

culares tres o ms extrasstoles ventriculares consecutivos


con ciclos R-R a 600 mseg.

Los sntomas asociados a las T.V.

Dependen de la frecuencia de la arritmia, de:

Taquicar-
dia Ventri-
cular

Su duracin y de la severidad de la enfermedad cardiaca


de base.
Puede acompaarse de sncope, angina,
Edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc.

Enfermedad Coronaria, miocardiopatas dilatadas o


hipertrficas, valvulopatas con disfuncin ventricular,
displasias de ventrculo
derecho,
casos de prolongacin del intervalo QT (congnito o
adquirido) en algunos casos de cardiopatas congnitas

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CONTENIDOS

ARRITMIA

CARACTERSTICAS

CONDICIONES
ASOCIADAS

Impulsos prematuros que nacen en los ventrculos, Origen


extrasistlico guarda relacin con el impulso precedente
por lo cual el periodo de acortamiento, suele ser fijo
. La onda T generalmente es muy grande y de direccin
contraria a la deflexin mayor del complejo QRS
con menor frecuencia para sistlico, independiente del ritmo de base, aparecen como complejos anchos con una
Pueden aparecer
morfologa diferente al ritmo de base.
en individuos sa En personas sin cardiopata de base los complejos se orinos.
ginan en VD, lo que da imagen de Bloqueo de rama izquierda de voltajes altos y casi sin muescas. La aparicin
ExtrassEn todo tipo de cardiode muescas evidentes suele relacionarse con disfuncin
toles Venpata, especialmente
ventricular.
triculares
en la isqumica y miocardiopata, en los
Si se presentan 3 o ms seguidos o una duracin mayor de 30
que hay un pronstico
segundos se considera una taquicardia ventricular
desfavorable.

Bloqueo de primer grado: todos los estmulos ventriculares


atraviesan los ventrculos, pero los PR son alargados.

Bloqueo
Auriculo
Ventricular

Las causas de los


BAV
proximales
(sobre Haz de His)
pueden ser frmacos,
hipertona vagal, IAM
diafragmtico, congnito, iatrognico II a
cirugas de cardiopatas congnitas.
Las causas de los
BAV distales son: Fibrosis del sistema xitoconductor: calcificaciones, IAM pared anterior, Miocardiopatas, etc.

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CONTENIDOS

CARACTERSTICAS

CONDICIONES
ASOCIADAS

Bloqueo de segundo grado o incompleto: en este caso,


una o varis ondas P no se conducen. Puede ser de 2 tipos:
a)

Mobitz 1 (Wenckebach) con alargamiento progresivo del


intervalo PRhasta que una onda P queda bloqueada;

Las causas de los


BAV
proximales
(sobre Haz de His)
b) Mobitz 2, en el que una o varias ondas P no conducen a los pueden ser frmacos,
hipertona vagal, IAM
ventrculos sin alargamiento progresivo del intervalo PR.
diafragmtico, congnito, iatrognico II a
cirugas de cardiopatas congnitas.
Bloqueo
Auriculo
Ventricular
Bloqueo de tercer grado o completo: disociacin AV com- Las causas de los
pleta. El ritmo de escape es generalmente lento de < 45.
BAV distales son: Fibrosis del sistema xiLos BAV pueden ser permanentes o intermitentes, alternar toconductor: calcificacon bloqueos de menor grado o ritmo normal.
ciones, IAM pared anterior, MiocardiopatLos BAV con ritmo de escape lento o inestable pueden deter- as, etc.
minar crisis de Store Adams, mareos, angor, insuficiencia cardiaca y/o muerte sbita

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CONTENIDOS

CARACTERSTICAS

CONDICIONES
ASOCIADAS

Edad avanzada:
procesos degeneTambin existen disfunciones del sistema xito conductor rativos
en niveles ms bajos.
Miocardiopatas:
Manifestaciones: bradicardia sinusal persitente sin causa i n f l a m a t o aparente, pausas sinusales, bloqueo sinoauricular o paro rias,chagas.
sinusal, sndrome taquicardia-bradicardia
Farmacolgica:
Sntomas ms frecuentes mareos, scopes de corta Bbloqueadores,
amiodarona, veduracin, palpitaciones, disnea.
rapamilo,
diltiazam
Fenmenos emblicos asociados
Es una alteracin anatmica y funcional del Ndulo Sinusal

Enfermedad
del
Ndulo
Sinusal

MANEJO A NIVEL PRIMARIO


La trascendencia clnica de las arritmias est dada por la repercusin hemodinmica que producen,
lo que va a estar determinado por la frecuencia cardiaca que alcanza, el origen de la taquicardia
(supraventricular o ventricular), estado previo de la funcin cardiaca (disfuncin ventricular), la
presencia de valvulopata (fenmeno tromboemblico) la presencia o no de cardiopata (una arritmia
puede conducir a arritmias ms graves y a muerte sbita y con frecuencia provocan agravacin y
descompensacin de la patologa preexistente) y presencia de patologas asociadas.
A. Determinar la necesidad de derivacin urgente
El paso inicial en el manejo de las arritmias en la atencin primaria consiste en determinar si el paciente se halla en situacin hemodinmica estable o no, los pacientes inestables precisan un tratamiento inmediato y deben ser trasladados a un servicio de atencin primaria de urgencia (SAPU) o
servicio de emergencias hospitalario.

Toda arritmia de frecuencia alta: Al aumentar la frecuencia cardiaca por sobre 180 por minuto,
se acorta la fase del llenado ventricular rpido y se produce una disminucin del volumen
sistlico con la consecuente aparicin de las repercusiones hemodinmicas.

Sospecha de Taquiarritmia completa por Fibrilacin auricular: aguda, requiere manejo de


fenmenos tromboemblico.

Sncope con bradiarritmia extrema (pulso< 40 por minuto).

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CONTENIDOS

B. Restaurar y/o mantener el ritmo sinusal.


Recordar que, muchos pacientes estarn asintomticos al momento de la consulta, otros
consultarn en urgencia debido a la percepcin de sntomas o bien sern llevados por familiares o
testigos de un episodio sincopal. En los servicios de atencin primaria de urgencia existen
protocolos de manejo para algunas de las arritmias que pueden significar riesgo vital y requieren
tratamiento inmediato (conversin) de la arritmia.
En la tabla n 9, usted encontrar algunas recomendaciones de manejo para aquellos trastornos
ms frecuentes.
Tabla n 9: Sugerencias de Manejo en la atencin ambulatoria
ARRITMIAS

MANEJO SUGERIDO en APS


Es importante identificar si es crnica o
paroxstica, sta ltima requerir de un manejo
en SAPU o urgencia hospitalaria.

Fibrilacin
Auricular (FA)

Si es crnica (>6 meses), y adems se


acompaa de cardiopata subyacente, se
proceder a controlar la frecuencia cardiaca y
valorar la necesidad de anticoagulacin solo
antiagregacin plaquetaria. Derivacin electiva.
El frmaco utilizado en estos casos es digoxina,
con dosis ajustadas segn funcin renal. Si no
hay respuesta se puede adicionar un Beta
bloqueador del tipo atenolol (50 mg/da )o
verapamilo (120 mg/da) en dosis bajas (no usar
en insuficiencia cardiaca).
DERIVAR
Supresin de estimulantes (caf, te, tabaco,
simpaticomimticos, etc.)

Taquicardia
Sinusal (TS)

En casos de TS persistente sintomtica, se


recomienda el uso de B. bloqueadores sin
actividad simpticomimtica intrnseca (Ej:
Propranolol, Atenolol,Nadolol) o Bloqueadores
del Calcio con accin crontropa negativa (Ej
Verapamilo o Diltiazem).
Tambin pueden ser tiles los ansiolticos
EVALUAR DERIVACIN

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CONTENIDOS

ARRITMIAS

Extrasistola
Auricular

Flutter
Auricular

MANEJO SUGERIDO en APS

Generalmente no requieren terapia especfica.


En pacientes muy sintomticos o cuando
precipitan TASV sostenidas, es aconsejable
derivar para evaluacin e indicacin
farmacolgica (Beta .bloqueadores).

La Cardioversin Elctrica (CVE) con corriente


continua (30 a 50 joules) es el tratamiento ms
efectivo para la interrupcin del flutter auricular
sostenido. Lo que se realiza en urgencia.
En la prevencin de recurrencias pueden requerir antiarrtmicos. Requiere derivacin.

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CONTENIDOS

ARRITMIAS

MANEJO SUGERIDO en APS


Tratamiento de episodios agudos.
Generalmente bien tolerada, excepto si hay
cardiopata orgnica subyacente, suele responder a las maniobras vagales, si estas no se
pueden utilizar, o no hay respuesta, requieren
manejo en servicio de urgencia.
Las Maniobras vagales tienen una
efectividad variable como mecanismo de
interrupcin de la TPSV El mtodo mas
utilizado, es el masaje carotdeo el que debe
ser siempre unilateral,. La compresin debe
ser firme, por 5 a 10 segundos. Previamente
hay que descartar la existencia de estenosis
de arterias carotdeas (palpacin y auscultacin), esto por riesgo de isquemia cerebral.
No se recomienda su utilizacin en adultos
mayores. En nios se utiliza con algn grado
de xito la exposicin del rostro al agua fra
(sumersin)

Taquicardias Supraventriculares.

En SAPU o urgencia hospitalaria, sino


responde con maniobras vagales, se puede
utilizar adenosina 6 mg e.v. (1 ampolla), la
cual tiene una excelente, rpida y corta
accin sobre el ndulo auriculoventricular,
prolongando el perodo refractario y disminuyendo la velocidad de conduccin en ste.
No usar en pacientes con asma ni
enfermedad del ndulo sinusal. Con similar
mecanismo e igualmente efectivo y rpido
es el Verapamilo en dosis de 5 mg e.v.
(1ampolla), no usar en insuficiencia cardiaca
por efecto intropo negativo.
La cardioversin elctrica se utilizar
en pacientes que presentan insuficiencia
cardaca o coronaria durante la crisis, o ante
refractariedad de la arritmia con las medidas
ya mencionadas.
Derivacin electiva para evaluacin
especialidad y/o instauracin de terapia
preventiva (antiarritmicos) o curativa
(fulguracin mediante radiofrecuencia).

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CONTENIDOS

ARRITMIAS

MANEJO SUGERIDO en APS


Tiene significado patolgico cuando se presenta
en cardipatas, especialmente despus de un
infarto del miocardio. Se ha confirmado que
cuando stos tienen extrasstoles ventriculares
frecuentes, o formas complejas de extrasistolia
ventricular (pares, salvas, etc), existe un riesgo
significativamente mayor de muerte durante los
perodos de seguimiento.

Extrasistolia
Ventricular.

Lamentablemente, la supresin de stos


mediante drogas antiarrtmicas, no se asocia a
una mejora pronostica y por el contrario, con
algunas de ellas se observa un aumento de la
mortalidad, especialmente en los pacientes con
peor funcin ventricular. Estos efectos
deletreos no se han observado con B.
bloqueadores ni tampoco con Amiodarona.
En los pacientes coronarios existe una clara
asociacin entre arritmias ventriculares y
compromiso de la funcin ventricular izquierda,
siendo ambos factores predictores independientes de riesgo de eventos cardiovasculares futuros.
En general es un paciente que requiere de
manejo por especialidad. DERIVAR

Taquicardia
Ventricular

Habitualmente manejado en urgencia. En APS


se limitar a tratar los sntomas derivados de la
arritmia (tratamiento de las crisis de taquicardia
sostenida) o a impedir la aparicin de stos
( prevencin de recurrencias) de acuerdo a indicaciones de especialista.

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CONTENIDOS

ARRITMIAS

MANEJO SUGERIDO en APS

Bradicardia

Cuando la bradicardia sinusal es severa y persistente, determinante de sntomas y no atribuible a una causa corregible DERIVAR.

Sinusal (BS)

Existe consenso en que los bloqueos de primer


grado no requieren terapia especfica.
Lo mismo ocurre en la mayora de los bloqueos
de Wenkebach.
Por el contrario, en los casos de bloqueos tipo
Mobitz II se sabe que progresan a bloqueo AV
completo, son de mal pronstico y requieren
marcapaso definitivo. Requiere derivacin
Bloqueos Auriculoventriculares

Los casos de bloqueos AV completos definitivos


asociados a sntomas deben ser tratados con
marcapaso definitivo independientemente del
nivel del bloqueo.
Derivacin.
Los bloqueos Mobitz 2 traducen un trastorno de
la conduccin infrahisiano, generalmente son de
mal pronstico y requieren de Marcapasos
definitivo.

Bloqueos
de Rama

Los bloqueos de rama no requieren de terapia


especfica, salvo que se asocien a bloqueos de
2 o 3 grado infrahisianos o se presenten en
forma alternante, ambos casos se recomienda
el implante de marcapaso.

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CONTENIDOS

ARRITMIAS

MANEJO SUGERIDO en APS


En ellos no se observan retardos en la conduccin intraventricular. Por tal motivo su aparicin
no implica un ensanchamiento significativo del
QRS.

Hemibloqueo
de Rama

El hemibloqueo izquierdo anterior constituye un


hallazgo electrocardiogrfico frecuente. La incidencia aumenta con la edad y es considerado
un trastorno benigno cuando ocurre en forma
aislada
El hemibloqueo izquierdo posterior es mucho
menos frecuente. Los criterios electrocardiogrficos para su diagnstico son menos certeros y
su significado clnico es habitualmente ms incierto.
En general los hemibloqueos aislados no requieren terapia.

Enfermedad del Ndulo Sinusal.


E.N.S

El tratamiento es complejo y debe estar dirigido


a controlar sntomas derivados de las taqui y/o
bradiarritmias y prevenir las complicaciones emblicas. Puede requerir implantacin de Marcapasos definitivo. Referirse a protocolo.

C. Detectar patologa de base y/o asociadas.


En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad coronaria y arritmias, el tratamiento efectivo de la condicin subyacente puede mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos y
provocar una vuelta al ritmo sinusal. El diagnstico de un hipertiroidismo y su correspondiente
tratamiento puede ser el manejo adecuado de la TPSV que el paciente presenta.

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CONTENIDOS

D. Derivacin electiva
En general se recomienda derivar a toda persona que presente:

Un antecedente de arritmia atendida en urgencia que requiere estudio: fibrilacin auricular,


flutter auricular.

Taquicardia sinusal y que no se ha logrado precisar causa /o no responde a manejo sugerido.

Bradicardia extrema. < 40 latidos por minuto.

Bloqueos auriculoventriculares completos.

Bloqueos de rama por riesgo de confusin con signos de isquemia en ECG, especialmente si
existen factores de riesgo para isquemia coronaria.

Hemibloqueo izquierdo anterior solo en persona joven para descartar prolapso mitral.

Es importante tener presente que, si bien los trastornos de conduccin requieren un manejo rpido
y oportuno, con lo cual se soluciona el problema agudo; un nmero no menor de personas
portadoras de un trastorno de conduccin puede llegara necesitar una estimulacin cardiaca permanente, es decir, requerir una implantacin de marcapasos, que constituye el tratamiento efectivo
para muchas bradiarritmias y otros trastornos de la conduccin. En las taquiarritmias supraventriculares, se usan con poca frecuencia.
Con el propsito de identificar y familiarizarse con aquellos trastornos de conduccin que tienen
indicacin de marcapasos, vaya a Guas Clnicas en www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/
trastornoconduccionR_Mayo10.pdf. y revise el protocolo auge correspondiente.
En esta revisin se recomienda rescatar las arritmias de consulta frecuente que requieren marcapasos (criterios), indicaciones a los pacientes y familias al momento de la derivacin y finalmente
lo que debemos conocer, para apoyar el seguimiento de nuestros pacientes portadores de
marcapasos.
E. Aspectos Preventivos
Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el tabaco, la obesidad, el estrs, la
alimentacin inadecuada y el consumo de alcohol y drogas, contribuyen a ms del 50 % de las
muertes prematuras. Los factores ambientales, como la higiene, la comida sana, la polucin, la
exposicin a agentes txicos y los peligros y riesgos ocupacionales, contribuyen a alrededor del 20
% de las muertes prematuras. Se cree que la historia familiar, la carga gentica y la susceptibilidad
heredada para padecer ciertas enfermedades son responsables de otro 20 % de muertes
prematuras. En este sentido el enfoque preventivo promocional releva el rol de la familia, no solo en
el mbito del cuidado inmediato de los que ya estn enfermos o tienen dao sino que tambin en
como logran que las generaciones inmediatas permanezcan sanos por ms tiempo.

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ACTIVIDADES

CASO CLNICO
Nombre Paciente

Don Alejandro es un paciente de 76 aos,


portador de una Hipertensin Arterial y acude a
su centro de salud por haber presentado una
prdida de conciencia de escasa duracin y
recuperacin inmediata. Vena acompaado de
un nieto, quin luego de lo sucedido no se atreva
a dejarlo solo.

Actividades de Autoevaluacin
1. Qu piensa usted que present don Alejandro?
2. Le solicit algn examen complementario?
3. Le solicit algn examen complementario?
4. Qu nos aporta el ECG?
5. Cul sera la conducta a seguir y porqu?
6. Cul sera el tratamiento definitivo recomendado?
Las respuestas a estas preguntas se encuentran en la seccin recursos.

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RECURSOS

BIBLIOGRAFA

1. Rodrguez Fernndez JA, Aldamiz-Echevarra Iraurgui B, Pereira Santelesforo S, Caeiro Castelao J.Gua de Insuficiencia cardiaca. 01/11/2001 Guas Clnicas 2001.

2. Heart Failure. MariellJessup,M.D., and Susan Brozena, M.D.. The New England Journal of Medicina 2003; 2007-2016.

3. Arritmias.Cap.39.. Atencin Primaria 2000. A. MartnZurro. J.F. Cano Prez.Editorial Harcourt.


4. Prez Alvarez, Luisa. Ricoy Martnez, Enrique. Gua Clnica de manejo de la Fibrilacin
5. Auricular. 14/07/2000 Guas Clnicas 2001. www.fisterra.com
6. Taylor B. Robert, Medicina de Familia. Principios y Prcticas. V edicin.
ENLACES

http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext ?
pident=13027029

http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=10486

http://www.fisterra.com/guias2/fa.asp

http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext ?
pident=13027029

http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/TrastornoconduccionR_Mayo10.pdf

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RECURSOS

TRASTORNOS DE GENERACIN DEL IMPULSO Y CONDUCCIN EN PERSONAS DE 15


AOS Y MS, QUE REQUIEREN MARCAPASO.
Definicin: Corresponden a alteraciones en la generacin del impulso elctrico del corazn y/o a
trastornos de la conduccin, que determinan asincrona entre la contraccin Auricular y Ventricular.
Requiere de estimulacin artificial para recuperar o mejorar funcionamiento fisiolgico desde punto
de vista hemodinmico, evitando la muerte sbita por asistola y mejorando la capacidad funcional y
calidad de vida.
Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual:

Bloqueo Av 2 Grado: Tipos Mobitz I Y II

Bloqueo Auriculoventricular Tercer Grado (Completo)

Bloqueo Bifascicular y Bloqueo Trifascicular

Bloqueo Senoatrial

Sndrome de Preexcitacin

Conduccin Auriculoventricular Accesoria

Conduccin Auriculoventricular Acelerada

Sndrome De Lown-Ganong-Levine

Sndrome De Wolff-Parkinson-White

Sndrome De Stokes-Adams

Taquicardia Paroxstica Auriculoventricular [Av]

Taquicardia Paroxstica Nodal

Taquicardia Supraventricular

Taquicardia Paroxstica, No Especificada

Fibrilacin Y Aleteo Auricular

Sndrome Taquicardia-Bradicardia

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RECURSOS

Sndrome Del Seno Enfermo o Enfermedad Del Ndulo Sinusal (Ens) o Disfuncin Del Ndulo
Sinusal.
Hipersensibilidad del Seno Carotdeo.
Indicaciones de Marcapaso despus de la fase aguda del Infarto Agudo del Miocardio.

a. Acceso: Beneficiario de 15 aos y ms.


Con sospecha, tiene acceso a diagnstico.
Con confirmacin diagnstica, acceso a tratamiento y seguimiento.
Con requerimiento de cambio de generador de Marcapaso, tratamiento y seguimiento.
b. Oportunidad

Diagnstico: Dentro de 30 das desde sospecha.


Tratamiento: Dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.
Seguimiento: Primera consulta dentro de 15 das despus de instalacin de Marcapaso o
cambio de generador.

c. Proteccin Financiera:
Se entender por:
a)

Beneficiarios: Personas que sean beneficiarios de la ley N 18.469 o que sean afiliados o
beneficiarios de la ley N 18.933.

b)

Confirmacin diagnstica: Comprobacin de la existencia de una enfermedad o condicin


de salud especfica en un beneficiario, mediante las correspondientes acciones de salud y/o
tecnologa sanitaria que corresponda.

c)

Fonasa: Fondo Nacional de Salud regulado en el decreto ley N 2.763 del ao 1979.

d)

Garantas: Garantas explcitas en salud, es decir aquellos derechos en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera con que deben ser otorgadas las
prestaciones asociadas a los problemas de salud determinados en el artculo precedente y
que estn obligados a asegurar a sus respectivos beneficiarios el Fondo Nacional de Salud y
las Instituciones de Salud Previsional.

e)

Isapre: Institucin de Salud Previsional regulada en la ley N 18.933.

f)

Periodicidad: Lapso considerado para efectos del valor determinado por el arancel en
relacin a una prestacin o un grupo de prestaciones comprendidas en dicho perodo,
prescritas por un profesional de la salud, en relacin a cada enfermedad o condicin de salud
establecida en el artculo 1, con la cobertura financiera sealada en el mismo artculo. Pueden ser por evento, por ciclo, mensual, anual.

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RECURSOS

g) Prestaciones: Acciones de salud, tecnologa sanitaria o dispositivos mdicos, tales como


consultas mdicas, exmenes y procedimientos; medicamentos; artculos farmacuticos y de
laboratorio; material quirrgico, instrumental y dems elementos o insumos que se requieran para el
diagnstico de un problema de salud y su tratamiento o seguimiento. Las prestaciones asociadas a
cada uno de los problemas de salud se encuentran taxativamente sealadas en el artculo
precedente, de acuerdo a la etapa de diagnstico, tratamiento o seguimiento en que se encuentre el
beneficiario.
h) Prestador o prestadores de salud: Personas naturales o jurdicas que ejecutan acciones de
salud, tales como consultorios, consultas, centros mdicos.
RESPUESTAS ACTIVIDADES AUTOEVALUACIN
1. Qu piensa usted que present don Alejandro?
R: Un sncope, por tanto habra que buscar su origen.
2. Qu antecedentes sera necesario rescatar?
R:

Averiguar si present sntomas acompaantes como palpitaciones, mareos, angor). No presento


ningn prdromo, ni haba presentado sntomas sugerentes.
Indagar si hubo algn elemento gatillante. No se identific ningn hecho, o conducta gatillante.
Preguntar por toma de frmacos, cules? (Enalapril, Hidroclorotiazida)

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RECURSOS

3. Le solicit algn examen complementario?

Hemograma, glicemia, electrolitos plasmticos (normales)


ECG

El electrocardiograma practicado es el siguiente:

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RECURSOS

4. Qu nos aporta el ECG?

Ritmo sinusal , 72 latidos por min.


PR en rangos normales (0,20seg).
QRS > 0,12 segundos : trastorno de conduccin ventricular.
Ondas R positivas en V1 y V2 y Ondas S anchas en V5 y V6: Bloqueo completo de rama
derecha.
Complejos rS en D2 y D3 y Qr en AVR: Hemibloqueo izquierdo anterior.

5. Cul sera la conducta a seguir y porqu?.

Derivacin a cardilogo porque existe un bloqueo bifascicular sintomtico: Bloqueo de rama


derecha y hemibloqueo izquierdo anterior
Recordar que frente a un sncope de origen brusco y recuperacin rpida tenemos hay que
considerar una probable etiologa cardiaca.

6. Cul sera el tratamiento definitivo recomendado?

La implantacin de un marcapasos definitivo.

Lasser y col. encontraron bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior durante los perodos
con conduccin 1 a 1 en el 59% de los pacientes con bloqueo A-V completo.
La progresin a bloqueo A-V completo en individuos con bloqueo bifascicular oscila entre el 2 y el
6% por ao, segn se trate respectivamente de pacientes asintomticos o con sncope.
Es mayor la ocurrencia de sncope y muerte sbita en pacientes con cardiopata y bloqueo de rama
izquierda. En particular, Dhingra y col. observaron progresin a bloqueo A-V completo en el 6% de
los casos cuando haba bloqueo de rama izquierda con eje a la izquierda, en tanto el seguimiento
no mostr dicha evolucin cuando el bloqueo de rama izquierda se acompaaba de eje normal.
El bloqueo trifascicular crnico tiene mejor pronstico que el agudo, en especial si este ltimo se
presenta en un IAM de cara anterior. Precisamente, en el infarto con bloqueo bifascicular la
incidencia de bloqueo A-V completo es del 8-47%. En el 33% de los casos no hay documentacin
previa de bloqueo AV de primero o segundo grado.
Los pacientes con bloqueo de rama durante el infarto tienen ms mortalidad hospitalaria,
probablemente debido a la extensin de la necrosis y, aun cuando el bloqueo de rama fuera
transitorio y estuviese ausente en el momento del alta, el pronstico alejado empeora en estos
enfermos.

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