MDULO 2 : TRASTORNOS DE LA
CONDUCCIN
NDICE
MOTIVACIN ...
OBJETIVOS .
AUTORES .
ANTECEDENTES ...
DEFINICIN .
Electrocardiograma ...
FISIOPATOLOGA ..
11
12
12
12
14
Historia Clnica .
14
Anamnesis .
14
Revisin de Sntomas ..
15
Antecedentes .
16
Exploracin Fsica .
16
Exploracin Complementaria ..
17
18
25
CASO CLNICO ..
33
BIBLIOGRAFA ..
34
ENLACES .
34
35
RESPUESTAS AUTOEVALUACIN ..
37
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PRESENTACIN
MOTIVACIN
A modo de motivacin, sitese ante el siguiente caso clnico.
Don Alejandro es un paciente de 76 aos, portador de una Hipertensin Arterial que acude a su
centro de salud por haber presentado una prdida de conciencia de escasa duracin y recuperacin
inmediata. Vena acompaado de un nieto, quin luego de lo sucedido no se atreva a dejarlo solo.
Actividades
Con la finalidad de aportar a su aprendizaje le sugerimos responder a las siguientes interrogantes:
Lea el texto adjunto (Contenidos) y luego revise sus respuestas. Se modificaron despus de
estudiar el tema? Identifique brechas de conocimiento.
Si desea profundizar su estudio refirase a los enlaces y/o bibliografa sugerida.
OBJETIVOS
Proporcionar al mdico alumno oportunidades para la actualizacin de conocimientos en el tema de
arritmias cardiacas
Al final de este tema el mdico alumno habr:
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PRESENTACIN
AUTORES
Acerca de los Autores
Contenido
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CONTENIDOS
ANTECEDENTES GENERALES
En Chile una de cada tres defunciones es de causa cardiovascular, con 22.448 defunciones y una
tasa de mortalidad de 144 por 100.000 habitantes en el ao 2002. Distintas investigaciones sealan
que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de morbilidad y
AVISA en el adulto.
Dentro de las ECVse encuentran las arritmias, entidad que requiere de un manejo adecuado y
oportuno, en tanto la vida de las personas depende de la actividad cardiaca para dar cuenta de los
requerimientos de su organismo, lo que sin duda se ve amenazado, en la medida que una arritmia
compromete esta funcin.
La prevalencia de arritmias en general es muy variable, sabemos que la Fibrilacin Auricular (FA) es
la arritmia cardiaca ms frecuente en la prctica clnica, y la que genera mayor nmero de consultas
a los servicios de urgencia y mas das de ingreso hospitalario, por encima de las arritmias
ventriculares. Su prevalencia en la poblacin general es de 0.4% y en los mayores de 65 aos de 4
a un 5%, llegando a 9% en personas de 80 a 89 aos. (Benjamn E, Wolf PA, Kannel WA. The
epidemiology of atrial fibrillation; mechanisms and management. 2 ed. Philadelphia. Lippincott Raven Publishers, 1997: 1-22.)
Otro aspecto importante a tener presente es la necesidad de estimulacin cardaca permanente,
una realidad indiscutible en arritmias que se manifiestan clnicamente con sntomas como sncope o
presncope, insuficiencia cardiaca congestiva, y episodios de bradi-taquicardia, entre otros. Los
marcapasos (MP), hoy en da permiten evitar la muerte, permiten mejorar las condiciones
hemodinmicas de los pacientes, su capacidad funcional y calidad de vida.
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CONTENIDOS
DEFINICIN
El ritmo cardaco normal, se define como aqul que se origina en el ndulo sinusal con frecuencias
entre 60 y 100 por minuto con una cadencia regular, conducindose a los ventrculos por las vas
normales y sin retardo.
De este modo, arritmia implica tanto una frecuencia cardiaca fuera del rango establecido, como
cualquier cambio en el sitio de iniciacin del estmulo, o secuencia de activacin anormal (bloqueos
de ramas y preexcitaciones).
SISTEMA DE CONDUCCIN ELCTRICA DEL CORAZN
Normalmente, todas las clulas del corazn pueden originar actividad elctrica, que se transmite a
travs de clulas especializadas que componen el sistema xito-conductor del corazn.
Desde all los impulsos elctricos se propagan por las fibras musculares de las aurculas
produciendo una onda de despolarizacin que concluye con la activacin auricular; llega hasta el
ndulo auriculoventricular (NAV) dando lugar a la activacin septal.
El impulso procedente desde el ndulo AV. pasa rpidamente a travs del Haz de His, ramas
fasciculares (rama derecha para el ventrculo derecho y rama izquierda que se subdivide en
fascculo anterior y posterior para el tabique y ventrculo izquierdo)y fibras de Purkinje,
producindose as la despolarizacin y contraccin ventricular. Durante la despolarizacin
ventricular, la aurcula se repolariza, los ventrculos se repolarizan antes de que el ciclo vuelva a
empezar de nuevo.
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CONTENIDOS
ELECTROCARDIOGRAMA
En el electrocardiograma (ECG) se
representa de forma grfica la actividad
elctrica del corazn. La activacin elctrica
cardiaca genera una serie de ondas e
intervalos, registrados en el ECG, que
identifican distintos momentos de esta
activacin y que son considerados
normales cuando se ajustan a unos
parmetros concretos.
Ondas:
Intervalos:
Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duracin normal es de 0.12-0.20
segundos, y representa el tiempo que tarda el estmulo desde que activa las aurculas hasta que
empieza a despolarizar los ventrculos.
Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarizacin y
repolarizacin ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca.
Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10
segundos.
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CONTENIDOS
CONTENIDOS
Sustancias Estimulantes
Sustancias depresoras
Frmacos:
Edad
Patologa Cardiacas
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CONTENIDOS
BRADICARDIAS
TAQUICARDIAS
Frmacos:, adrenrgicos
(pseudoefedrina), anticolinrgicos, etc
Factores de Riesgo
De acuerdo a estudios realizados mediante electrocardiograma de reposo y Holter, las alteraciones
electrocardiogrficas varan desde un 0,7% a 30 % en poblacin general.
Entre los factores o condiciones que ms se asocian a la presentacin de arritmias, particularmente
fibrilacin auricular y extrasstoles estn:
Coronariopatas.
Hipertensin arterial.
Diabetes.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Dietas ricas en grasas.
Consumo excesivo de alcohol.
Abuso de drogas.
Estrs.
Edad avanzada.
Frmacos.
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CONTENIDOS
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos responsables de las arritmias cardacas pueden agruparse en:
1.Trastornos del automatismo, es decir, alteraciones en la formacin de impulsos.
La formacin del estmulo elctrico depende del automatismo cardiaco que como ya se mencion,
es la propiedad que tienen algunas clulas miocrdicas. Normalmente, las clulas del ndulo
sinusal al igual que las de la unin AV y del sistema de His,de Purkinje, inician la depolarizacin
diastlica, mediante un automatismo escalonado y jerarquizado, que puede reemplazar al anterior si
este falla. En condiciones patolgicas (miocardiopatas, hiperkalemia, isquemia miocrdica),
cualquier fibra miocrdica puede generar actividad espontnea.
Si el automatismo sinusal disminuye mucho (enfermedad, intoxicacin, etc), por debajo de 40-50
latidos por minuto, se pone en marcha un marcapasos suplente, bien en el ndulo
auriculoventricular o bien en cualquier punto de la red de Purkinje en los ventrculos. Estos
marcapasos de emergencia producen ritmos lentos llamados ritmos de escape:
Las etiologiasms frecuentes son la cardiopata isqumica (28%) y la hipertensiva (20%). Adems,
el BCRD suele asociarse a cardiopatas congnitas (comunicacin interauricular), cor pulmonale
agudo y crnico y cardiopatas.
Se pueden presentar en un 9% de personas consideradas sanas
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CONTENIDOS
Taquiarritmias: es toda arritmia que presenta una frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto.
Bradiarritmias: es toda arritmia que presentan una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por
minuto. Resultan de la anormalidad en la formacin conduccin de los estmulos elctricos.
Destacan aqu dos entidades clnicas: la enfermedad del ndulo sinusal y alteraciones de la
conduccin aurculoventricular (Bloqueos auriculoventriculares).
Taquiarritmias
RITMO REGULAR
Bradiarritmias
RITMO IRREGULAR
Taquicardia sinusal
Flutter auricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin auricular
Extrasstoles mltiples
Flutter con bloqueovariable
Bradicardia sinusal
Bloqueo auriculoventricular
2 grado
Bloqueo auriculoventricular
completo.
Fibrilacin auricular
Bradicardia sinusal con
extrasstoles.
Arritmias supraventriculares: Son aquellas que se originan por encima de la bifurcacin del
has de His
Arritmias Ventriculares: Son aquellas que se originan por debajo de la bifurcacin del has de
His.
Extrasstoles supraventriculares.
Taquicardia paroxstica supraventricular
TPSV
Flutter auricular
Fibrilacin auricular FA
Ventrculares
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CONTENIDOS
RITMO REGULAR
Taquicardia sinusal.
RITMO IRREGULAR
Extrasstoles ventriculares.
T a q u i c a r d i a
paroxstica auricular.
Taquicardia
ventricular.
Fibrilacin Auricular
con WPW.
Supra
Reentrada nodal.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia
auricular multifocal.
Reentrada por va
accesoria.
Flutter Auricular.
SUPRAVENTRICULARES
TSV con bloqueo de
rama preexistente o
trastorno de la conduccin intraventricular.
TSV con reentrada
por va accesoria en
movimiento circular
antidrmico.
Flutter y Fibrilacin
Auricular en el WPW.
VENTRICULARES
Extrasstoles
ventriculares.
Taquicardia
Ventricular.
F i b r i l a c i n
Ventricular.
Flutter ventricular.
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CONTENIDOS
CONTENIDOS
Mareos: Los mareos pueden ser ocasionados por trastornos graves como las arritmias.
Presincope: generalmente se refiere a una sensacin inminente de desvanecimiento, habitualmente acompaado de mareo.
Sncope Reflejo: Se puede observar en situaciones de miedo, estrs emocional, dolor, instrumentacin o estancia de pi prolongada, tambin puede presentarse en ambientes calurosos.
Habitualmente es precedida de prdromos de tipo parasimptico como visin borrosa, nuseas,
palidez, sudoracin y sensacin de debilidad.
Cuando el sncope se presenta en relacin a ejercicios y en gente joven, hay que pensar en
miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT prolongado congnito o displasia arritmognica del
ventrculo derecho. Recordar que la miocardiopata hipertrfica es la primera causa de muerte
sbita en menores de 25 aos.
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CONTENIDOS
Caractersticas de la circulacin durante la arritmia: presin arterial, grado perfusin perifrica cianosis o no-, signos de insuficiencia cardiaca, etc.
Antecedentes familiares:
Entre los antecedentes familiares destaca los siguientes:
Cardiopata isqumica.
Miocardiopatas.
Muerte sbita.
Antecedentes personales:
No obstante, debe tenerse presente que, no todos las personas que sufren arritmia refieren
sntomas, as como tambin, puede haber sntomas sugerentes de arritmia en ausencia de la
misma.
EXPLORACIN FSICA
Tiene tres objetivos principales:
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CONTENIDOS
Se recomienda no tomar el pulso radial por menos de 30 segundos por la posibilidad de error,
especialmente frente a frecuencias bajas, en estos casos la toma de frecuencia central es
importante, ya que algunos sstoles no se traducen en el pulso perifrico.
Si existe antecedente o sospecha de bradicardia, el no encontrar este signo, no determina
abandonar el estudio.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
El ritmo es sinusal?
El eje y la frecuencia cardiaca son normales?
Hay onda P delante de cada QRS?
Cuanto dura el PR?
Son iguales todos los RR?
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CONTENIDOS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El primer diagnstico diferencial que debemos desarrollar es si estamos o no frente a una arritmia, y
un segundo diagnstico diferencial es frente a que tipo de arritmia estamos, este segundo proceso
muchas veces deber ser confirmado por profesionales cardilogos. En ambos casos hay que tener
presente las manifestaciones clnicas, el registro electrocardiogrfico y la presencia de patologas
asociadas.
Cmo ya se mencion anteriormente, los sntomas ms frecuentes que nos sugieren que estamos
frente a una arritmia son principalmente sncope y palpitaciones, por tanto habra que revisar que
otras condiciones o problemas de salud se manifiestan de esta manera.
Tabla N 6: Tipos de Sncope
Tipo de Sncope
Los pacientes son habitualmente jvenes.
Vasovagal,
vasodepresor
De origen No cardiaco
Hipotensin
ortosttica
frmacos
No Arrtmico
Soplo compatible con estenosis artica
De origen Cardiaco
Vascular
cerebral
Psiquitrico
El paciente puede tener una historia de
abuso de sustancias
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CONTENIDOS
Condiciones Asociadas
tirotoxicosis,
Ansiedad
Disminucin de umbral de percepcin Trastorno de pnico
del latido cardiaco
Depresin
Aumento del automatismo y trastorno Patologas cardiacas: Insuficiencia
cardiaca, valvulopata artica
de la conduccin
ARRITMIAS FRECUENTES
A continuacin encontrar un listado de arritmias frecuentes y caractersticas principales de ellas. Si
desea profundizar en cada una, al final del texto encontrar una serie de enlaces, que esperamos le
sean de utilidad.
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CONTENIDOS
Taquicardia Sinusal
CONDICIONES
ASOCIADAS
CARACTERSTICAS
Origen en ndulo sinusal. Aumento del automatismo
sinusal.
100 < Frecuencia< 170/ min.
Conduccin de impulsos a los ventrculos por vas
normales y sin retardo.
La frecuencia se disminuye progresivamente con
maniobras vagales
ECG: Ritmo Sinusal: P(+) en I, II, V3 y V6 y+ o +- en III,
AVF y V1 y V2
Intervalo PR 0,12-0,20 en ausencia de preexcitacin y
bloqueo
E x t ra s s
toles SuECG: Onda P prematura (P) distinta a la sinusal, QRS nor-
praventric
mal.
ulares
La posicin con respecto del QRS es anterior o posterior
dependiendo si la conduccin es antergrada o retrgrada. si
la conduccin es Pausa compensadora incompleta.
Estrs
Txicos:
caf,
alcohol
HTA
Insuficiencia
coronaria
Cardiopata
con
crecimiento auricular izquierdo
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CONTENIDOS
ARRITMIA
CONDICIONES
ASOCIADAS
CARACTERSTICAS
Taquicar
dia Supraventricular
TPSV
Fibrilacin
Auricular
Generalmente
en personas sanas.
(ondas f).
Se asocia a embolias, mayor riesgo en personas con ACxFA, disfuncin ventricular,>65 aos, DM, HTA, cardipatas, por lo que requieren de tratamiento anticoagulante.
Hipertiroidismo.
Habitualmente
implica la existencia de una cardiopata,
puede
presentarse
sin
cardiopata
demostrable.
Cardiopata
ateroesclertica
Enfermedad valvular reumtica y
especialmente
estenosis mitral.
HTA.
En forma espordica
puede
presentarse
en
alcoholismo, IAM,
Pericarditis aguda
e hipertiroidismo.
La paroxstica se
presenta en WPW.
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CONTENIDOS
ARRITMIA
CONDICIONES
ASOCIADAS
CARACTERSTICAS
Flutter Au-
ricular
(aleteo)
Habitualmente
aparece
cuando
hay patologa estructural cardiaca
y, si persiste, suele degenerar a
FA.
Valvulopata reumtica,
Enfermedad
coronariao miocardiopata.
En condiciones de
injuria txica y/o
metablicas
del
c o r a z n
(hipertiroidismo)
Por inflamacin y/
o infiltracin pericrdica.
Taquicar-
dia Ventri-
cular
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CONTENIDOS
ARRITMIA
CARACTERSTICAS
CONDICIONES
ASOCIADAS
Bloqueo
Auriculo
Ventricular
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CONTENIDOS
CARACTERSTICAS
CONDICIONES
ASOCIADAS
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CONTENIDOS
CARACTERSTICAS
CONDICIONES
ASOCIADAS
Edad avanzada:
procesos degeneTambin existen disfunciones del sistema xito conductor rativos
en niveles ms bajos.
Miocardiopatas:
Manifestaciones: bradicardia sinusal persitente sin causa i n f l a m a t o aparente, pausas sinusales, bloqueo sinoauricular o paro rias,chagas.
sinusal, sndrome taquicardia-bradicardia
Farmacolgica:
Sntomas ms frecuentes mareos, scopes de corta Bbloqueadores,
amiodarona, veduracin, palpitaciones, disnea.
rapamilo,
diltiazam
Fenmenos emblicos asociados
Es una alteracin anatmica y funcional del Ndulo Sinusal
Enfermedad
del
Ndulo
Sinusal
Toda arritmia de frecuencia alta: Al aumentar la frecuencia cardiaca por sobre 180 por minuto,
se acorta la fase del llenado ventricular rpido y se produce una disminucin del volumen
sistlico con la consecuente aparicin de las repercusiones hemodinmicas.
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CONTENIDOS
Fibrilacin
Auricular (FA)
Taquicardia
Sinusal (TS)
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CONTENIDOS
ARRITMIAS
Extrasistola
Auricular
Flutter
Auricular
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CONTENIDOS
ARRITMIAS
Taquicardias Supraventriculares.
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CONTENIDOS
ARRITMIAS
Extrasistolia
Ventricular.
Taquicardia
Ventricular
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CONTENIDOS
ARRITMIAS
Bradicardia
Cuando la bradicardia sinusal es severa y persistente, determinante de sntomas y no atribuible a una causa corregible DERIVAR.
Sinusal (BS)
Bloqueos
de Rama
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CONTENIDOS
ARRITMIAS
Hemibloqueo
de Rama
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CONTENIDOS
D. Derivacin electiva
En general se recomienda derivar a toda persona que presente:
Bloqueos de rama por riesgo de confusin con signos de isquemia en ECG, especialmente si
existen factores de riesgo para isquemia coronaria.
Hemibloqueo izquierdo anterior solo en persona joven para descartar prolapso mitral.
Es importante tener presente que, si bien los trastornos de conduccin requieren un manejo rpido
y oportuno, con lo cual se soluciona el problema agudo; un nmero no menor de personas
portadoras de un trastorno de conduccin puede llegara necesitar una estimulacin cardiaca permanente, es decir, requerir una implantacin de marcapasos, que constituye el tratamiento efectivo
para muchas bradiarritmias y otros trastornos de la conduccin. En las taquiarritmias supraventriculares, se usan con poca frecuencia.
Con el propsito de identificar y familiarizarse con aquellos trastornos de conduccin que tienen
indicacin de marcapasos, vaya a Guas Clnicas en www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/
trastornoconduccionR_Mayo10.pdf. y revise el protocolo auge correspondiente.
En esta revisin se recomienda rescatar las arritmias de consulta frecuente que requieren marcapasos (criterios), indicaciones a los pacientes y familias al momento de la derivacin y finalmente
lo que debemos conocer, para apoyar el seguimiento de nuestros pacientes portadores de
marcapasos.
E. Aspectos Preventivos
Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el tabaco, la obesidad, el estrs, la
alimentacin inadecuada y el consumo de alcohol y drogas, contribuyen a ms del 50 % de las
muertes prematuras. Los factores ambientales, como la higiene, la comida sana, la polucin, la
exposicin a agentes txicos y los peligros y riesgos ocupacionales, contribuyen a alrededor del 20
% de las muertes prematuras. Se cree que la historia familiar, la carga gentica y la susceptibilidad
heredada para padecer ciertas enfermedades son responsables de otro 20 % de muertes
prematuras. En este sentido el enfoque preventivo promocional releva el rol de la familia, no solo en
el mbito del cuidado inmediato de los que ya estn enfermos o tienen dao sino que tambin en
como logran que las generaciones inmediatas permanezcan sanos por ms tiempo.
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ACTIVIDADES
CASO CLNICO
Nombre Paciente
Actividades de Autoevaluacin
1. Qu piensa usted que present don Alejandro?
2. Le solicit algn examen complementario?
3. Le solicit algn examen complementario?
4. Qu nos aporta el ECG?
5. Cul sera la conducta a seguir y porqu?
6. Cul sera el tratamiento definitivo recomendado?
Las respuestas a estas preguntas se encuentran en la seccin recursos.
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RECURSOS
BIBLIOGRAFA
1. Rodrguez Fernndez JA, Aldamiz-Echevarra Iraurgui B, Pereira Santelesforo S, Caeiro Castelao J.Gua de Insuficiencia cardiaca. 01/11/2001 Guas Clnicas 2001.
2. Heart Failure. MariellJessup,M.D., and Susan Brozena, M.D.. The New England Journal of Medicina 2003; 2007-2016.
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext ?
pident=13027029
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=10486
http://www.fisterra.com/guias2/fa.asp
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext ?
pident=13027029
http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/TrastornoconduccionR_Mayo10.pdf
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RECURSOS
Bloqueo Senoatrial
Sndrome de Preexcitacin
Sndrome De Lown-Ganong-Levine
Sndrome De Wolff-Parkinson-White
Sndrome De Stokes-Adams
Taquicardia Supraventricular
Sndrome Taquicardia-Bradicardia
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RECURSOS
Sndrome Del Seno Enfermo o Enfermedad Del Ndulo Sinusal (Ens) o Disfuncin Del Ndulo
Sinusal.
Hipersensibilidad del Seno Carotdeo.
Indicaciones de Marcapaso despus de la fase aguda del Infarto Agudo del Miocardio.
c. Proteccin Financiera:
Se entender por:
a)
Beneficiarios: Personas que sean beneficiarios de la ley N 18.469 o que sean afiliados o
beneficiarios de la ley N 18.933.
b)
c)
Fonasa: Fondo Nacional de Salud regulado en el decreto ley N 2.763 del ao 1979.
d)
Garantas: Garantas explcitas en salud, es decir aquellos derechos en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera con que deben ser otorgadas las
prestaciones asociadas a los problemas de salud determinados en el artculo precedente y
que estn obligados a asegurar a sus respectivos beneficiarios el Fondo Nacional de Salud y
las Instituciones de Salud Previsional.
e)
f)
Periodicidad: Lapso considerado para efectos del valor determinado por el arancel en
relacin a una prestacin o un grupo de prestaciones comprendidas en dicho perodo,
prescritas por un profesional de la salud, en relacin a cada enfermedad o condicin de salud
establecida en el artculo 1, con la cobertura financiera sealada en el mismo artculo. Pueden ser por evento, por ciclo, mensual, anual.
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RECURSOS
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RECURSOS
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RECURSOS
Lasser y col. encontraron bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior durante los perodos
con conduccin 1 a 1 en el 59% de los pacientes con bloqueo A-V completo.
La progresin a bloqueo A-V completo en individuos con bloqueo bifascicular oscila entre el 2 y el
6% por ao, segn se trate respectivamente de pacientes asintomticos o con sncope.
Es mayor la ocurrencia de sncope y muerte sbita en pacientes con cardiopata y bloqueo de rama
izquierda. En particular, Dhingra y col. observaron progresin a bloqueo A-V completo en el 6% de
los casos cuando haba bloqueo de rama izquierda con eje a la izquierda, en tanto el seguimiento
no mostr dicha evolucin cuando el bloqueo de rama izquierda se acompaaba de eje normal.
El bloqueo trifascicular crnico tiene mejor pronstico que el agudo, en especial si este ltimo se
presenta en un IAM de cara anterior. Precisamente, en el infarto con bloqueo bifascicular la
incidencia de bloqueo A-V completo es del 8-47%. En el 33% de los casos no hay documentacin
previa de bloqueo AV de primero o segundo grado.
Los pacientes con bloqueo de rama durante el infarto tienen ms mortalidad hospitalaria,
probablemente debido a la extensin de la necrosis y, aun cuando el bloqueo de rama fuera
transitorio y estuviese ausente en el momento del alta, el pronstico alejado empeora en estos
enfermos.
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