Anda di halaman 1dari 1

CONTOH:

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN


NAMA LENGKAP PASIEN: TGL LAHIR:..
NOMER RM:.

Kondisi Barang
Saat Dititipkan
Saat Diserahkan
No.

Jenis Harta / Benda

Jumlah
Tanggal .........................
Baik
Buruk

Tanggal .........................
Baik
Buruk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

, .................................................
PETUGAS

.........................................

Saksi RS

............

Saksi,
Pasien/keluarga Pasien

.....................................................

Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS
....