SKALA NYERI

Tidak nyeri

Seperti gatal, tersetrum / nyut-nyut

Seperti melilit atau terpukul

Seperti perih

Seperti keram

Seperti tertekan atau tergesek

Seperti terbakar atau ditusuk-tusuk

79

Sangat nyeri tetapi dapat dikontrol oleh klien dengan

aktivitas yang biasa dilakukan.

10

Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol oleh klien.

Keterangan :

1 3 (Nyeri ringan)
4 6 (Nyeri sedang)
7 9 (Nyeri berat)
10

(Sangat nyeri)

Cara Penilaian Nyeri Berdasar PQRST

P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..?
Akibat penyayatan..? dll.
Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex :
Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.
R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain
/ area penyebarannya..?
S : Skala Seviritas

Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS (Glasgow's Coma Scale) ) untuk gangguan
kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan
T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut
dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?
Mekanisme Terjadinya Nyeri
Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan tubuh untuk melindungi dan memberikan tanda
bahaya tentang adanya gangguan di tubuh. Mekanisme nyeri adalah sebagai berikut rangsangan
diterima oleh reseptor nyeri, di ubah dalam bentuk impuls yang di hantarkan ke pusat nyeri di
korteks otak. Setelah di proses dipusat nyeri, impuls di kembalikan ke perifer dalam bentuk persepsi
nyeri.
Rangsangan yang diterima oleh reseptor nyeri dapat berasal dari berbagai faktor dan dikelompokkan
menjadi beberapa bagian, yaitu:
Rangsangan Mekanik : Nyeri yang di sebabkan karena pengaruh mekanik seperti tekanan, tusukan
jarum, irisan pisau dan lain-lain.
Rangsangan Termal : Nyeri yang disebabkan karena pengaruh suhu, Rata-rata manusia akan
merasakan nyeri jika menerima panas diatas 450C, dimana mulai pada suhu tersebut jaringan akan
mengalami kerusakan
Rangsangan Kimia : Jaringan yang mengalami kerusakan akan membebaskan zat yang di sebut
mediator yang dapat berikatan dengan reseptor nyeri antaralain: bradikinin, serotonin, histamin,
asetilkolin dan prostaglandin. Bradikinin merupakan zat yang paling berperan dalam menimbulkan
nyeri karena kerusakan jaringan. Zat kimia lain yang berperan dalam menimbulkan nyeri adalah
asam, enzim proteolitik, Zat P dan ion K+ (ion K positif ).
Proses Terjadinya Nyeri
Reseptor nyeri dalam tubuh adalah ujung-ujung saraf telanjang yang ditemukan hampir pada setiap
jaringan tubuh. Impuls nyeri dihantarkan ke Sistem Saraf Pusat (SSP) melalui dua sistem Serabut.
Sistem pertama terdiri dari serabut Ad bermielin halus bergaris tengah 2-5 m, dengan kecepatan
hantaran 6-30 m/detik. Sistem kedua terdiri dari serabut C tak bermielin dengan diameter 0.4-1.2
m, dengan kecepatan hantaran 0,5-2 m/detik.
Serabut Ad berperan dalam menghantarkan 'Nyeri cepat' dan menghasilkan persepsi nyeri yang
jelas, tajam dan terlokalisasi, sedangkan serabut C menghantarkan 'nyeri Lambat' dan menghasilkan
persepsi samar-samar, rasa pegal dan perasaan tidak enak.
Pusat nyeri terletak di talamus, kedua jenis serabut nyeri berakhir pada neuron traktus spinotalamus
lateral dan impuls nyeri berjalan ke atas melalui traktus ini ke nukleus posteromidal ventral dan
posterolateral dari talamus. Dari sini impuls diteruskan ke gyrus post sentral dari korteks otak.
Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria antara lain :

Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu, dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis
Nyeri Akut adalah Nyeri yang terjadi secara tiba-tiba dan terjadinya singkat contoh nyeri trauma
Nyeri Kronis adalah nyeri yang terjadi atau dialami sudah lama contoh kanker
Klasifikasi nyeri berdasarkan Tempat terjadinya nyeri
Nyeri Somatik adalah Nyeri yang dirasakan hanya pada tempat terjadinya kerusakan atau gangguan,
bersifat tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh Nyeri karena tertusuk
Nyeri Visceral adalah nyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena trauma di hati
atau paru-paru.
Nyeri Reperred : nyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina.
Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Persepsi Nyeri
Nyeri Nosiseptis adalah Nyeri yang kerusakan jaringannya jelas
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang kerusakan jaringan tidak jelas. contohnya : Nyeri yang
diakitbatkan oleh kelainan pada susunan saraf.
Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh
tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur
lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam
lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke
otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas
reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka
morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).

Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini
bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.
Penyebab Penurunan Kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun
ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada
keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo
atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan:
hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak);
infeksi (encephalitis); epilepsi.
Mengukur Tingkat Kesadaran
Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah
menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala.
Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika
kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya
penurunan kesadaran.
Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert),
berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak
sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).
Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih
sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung /
kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).
Pemeriksaan GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
(apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan
yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan
motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung
responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat.
Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah
adalah 3 yaitu E1V1M1.
Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :
GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)