Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor medula spinalis memang merupakan salah satu penyakit yang jarang terjadi
dan karena itulah banyak masyarakat yang belum mengetahui gejala-gejala serta bahaya dari
penyakit ini. Pada umumnya, penderita yang datang berobat ke dokter atau ke rumah sakit
sudah dalam keadaan parah (stadium lanjut) sehingga cara penanggulangannya hanya bersifat
life-saving.
Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total
jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5
kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita
dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen
servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral. Sementara di
Indonesia sendiri, belum ada.
Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor sekunder.
Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu sendiri sedangkan
tumor sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor di bagian tubuh lainnya.
Tumor medula spinalis umumnya bersifat jinak (onset biasanya gradual) dan dua pertiga
pasien dioperasi antara 1-2 tahun setelah onset gejala. Gejala pertama dari tumor medula
spinocerebellar penting diketahui karena dengan tindakan operasi sedini mungkin, dapat
mencegah kecacatan.

BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI MEDULA SPINALIS

Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Saraf Pusat. Terbentang dari
foramen magnum sampai dengan lumba 1 atau 2, di lumbal 1 ataupun lumbal 2 ada bagian
yang berbentuk lonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus
medullaris. Di bawah conus terminalis terbentang serabut-serabut namun bukan saraf yang
disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat.

(1)

Terdapat 31 pasang saraf spinal, yaitu 8 pasang saraf servikal, 12 pasang saraf
thorakal, 5 pasang saraf Lumbal, 5 pasang saraf Sakral dan 1 pasang saraf koksigeal. Akar
saraf lumbal dan sakral terkumpul pada bagian yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap
pasangan saraf keluar melalui Intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang
vertebra, ligamen, meningen spinal dan LCS.

MENINGEN SPINAL
Meningen Spinal terdiri atas tiga lapis yaitu: Dura mater, arachnoid dan piamater. Duramater
yang merupakan lapisan yang kuat. Piamater berupa lapisan tipis, kaya pembuluh darah,
bersatu dengan medula spinalis. Rongga antara periosteum dengan duramater disebut dengan
epidural yang merupakan area yang mengandung banyak pembuluh darah dan lemak. Rongga
antara duramater dengan arachnoid disebut dengan subdural. Subdural tidak mengandung
CSF. Rongga antara Arachnoid dan Piamater disebut dengan Subarachnoid. Pada rongga ini
terdapat Cerebro Spinal Fluid, Pembuluh Darah dan akar-akar saraf.(1)

CAIRAN SEREBRO SPINAL


Cairan Serebro Spinal merupakan Cairan bening hasil ultrafiltrasi dari pembuluh darah di
kapiler otak. Cairan ini selalu dipertahankan dalam keadaan seimbangan antara produksi dan
reabsorpsi oleh pembuluh darah. CSF mengandung air, protein dalam jumlah kecil, oksigen
dan karbondioksida, Na,K,Ca,Mg,Cl, glukosa, Sel darah putih dalam jumlah kecil, dan
material organik lainnya.
3

Volume pada orang dewasa: 125 - 150ml (setiap hari diproduksi sebanyak 400-500 m atau
0.36 ml/menitl)
Fungsi CSF adalah: (1) shock absorber; mengapungkan otak (1.400 50 gr); (2) transport
nutrisidan hormon; (3) membuang limbah metabolit
ARAH ALIRAN:
Produksi di pleksus choroideus ventriculus lateralis foramen interventriculare ventriculus
tertius aquaductus cerebri ventriculus quartus apertura lateralis dan mediana cisterna
magna septum subarachnoidale sinus sagitalis superior villi granulatio arachnoidales
masuk vena

STRUKTUR INTERNAL
Terdapat substansi abu abu dan substansi putih. Substansi Abu-abu membentuk seperti kupukupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan
oleh anterior median fissure san median septum yang disebut dengan posterior median
septum.
Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansi
abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin, saraf
sensoris dan motoris dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti
huruf H dan terdiri dari tiga bagian yaitu: cornu anterior, cornu posterior dan Comissura abuabu. Bagian Posterior sebagai input /afferent, anterior sebagai Output/efferent, comissura abuabu untuk refleks silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.(1)

BAB III
TUMOR MEDULA SPINALIS

I.

Definisi
Tumor medula spinalis adalah massa dari pertumbuhan jaringan yang abnormal
didalam medula spinalis, bisa bersifat jinak maupun ganas.(2)
Tumor yang berasal dari medula spinalis disebut tumor primer, sedangkan tumor
yang berasal dari kanker dibagian tubuh lainnya disebut tumor sekunder. Tumor medula
spinalis lebih jarang ditemukan dan jarang terjadi pada anak-anak.

II.

Epidemiologi
Di Indonesia. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui secara pasti.
Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah
tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5
kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan
wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor
terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen
lumbosakral.
Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan
hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia
pertengahan (30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia anak-anak. Insidensi
ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul
pada daerah lumbosakral.
Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada
medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada
tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang
tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anakanak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari
5

astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang
ditemukan

pada

segmen

torakal,

lumbosakral

atau

pada

conus

medularis.

Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi


3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat
pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS)
biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio lakilaki dengan perempuan 1,8 : 1.(2)
Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan
meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi
laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada
daerah lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok
intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua
tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25%
pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.

III.

Klasifikasi
a.

Klasifikasi tumor berdasarkan asal dan sifat selnya, yaitu:(2,3)


1.

Tumor medula spinalis primer


Tumor medula spinalis primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor
primer yang bersifat ganas contohnya astrositoma, neuroblastoma dan
kordoma sedangkan yang bersifat jinak contonhya neurinoma, glioma dan
ependimona (neoplasma yang timbul pada kanalis sentralis medula spinalis).

2.

Tumor medula spinalis sekunder


Tumor medula spinalis sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan
metastatis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru,
kanker payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma.

b.

Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua kelompok,
yaitu:
1.

Tumor ekstradural
Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari
dalam ruang ekstradural.

Tumor ekstradural terutama merupakan metastasis dari lesi primer di payudara,


prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung.
2. Tumor intardural
Tumor intradural dibagi menjadi :
a.

Tumor ekstramedular
Tumor ekstramedular terletak antara dura dan medulla spinalis.
Tumor ini biasanya berupa neurofibroma atau meningioma (tumor pada
meningen).
Neurofibroma berasal dari radiks saraf dorsal. Kadang-kadang
neurofibroma tumbuh menyerupai jam pasir yang meluas kedalam ruang
ekstradural.

Sebagian

kecil

neurofibroma

mengalami

perubahan

sarkomatosa dan menjadi infasis atau bermetastasis.


Meningioma pada umunya melekat tidak begitu erat pada dura,
kemungkinan berasal dari membran araknoid, dan sekitar 90% dijumpai di
regio toraksika. Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita usia separuh
baya. Tempat tersering tumor ini adalah sisi posterolateral medula spinalis.
Lesi medula spinalis ektramedular menyebabkan kompresi medula spinalis
dan radiks saraf pada segmen yang terkena.

b.

Tumor Intramedular
Tumor intramedular

berasal dari medulla spinalis itu sendiri.

Struktur histologi tumor intramedular pada dasarnya sama dengan tumor


intrakranial. Lebih dari 95% tumor ini adalah glioma.
Berbeda dengan tumor intrakranial, tumor intra medular cenderung
lebih jinak secara histologis. Sekitar 50% dari tumor intramedular adalah
ependimoma, 45% persenya adalah atrositoma dan sisanya adalah
ologidendroglioma dan hemangioblastoma. Ependimoma dapat terjadi
pada semua tingkat medula spinalis tetapi paling sering pada konus
medularis kauda ekuina. Tumor-tumor intramedular ini tumbuh ke bagian
tengah medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta
neuron-neuron substansia grisea.

Gambar 3.1 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intraduralekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural

IV.

Etiologi dan patogenesis


Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara
pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap
penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat
karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang
menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus
dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan
membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.
Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan
muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut. Riwayat genetik
kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada anggota keluarga
(syndromic group) misal pada neurofibromatosis. Astrositoma dan neuroependimoma
merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di
mana pasien dengan

NF2 memiliki

kelainan pada kromosom

22. Spinal

hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan Von Hippel-Lindou Syndrome
sebelumnya, yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.(3)

V.

Patofisiologi
Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan dan
infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis dan terhentinya suplai darah atau
cairan serebrospinal. Derajat gejala tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan
perkembangan, adaptasi bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85 % tumor
medula spinalis jinak.
Terutama tumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra medula.
Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan
lapisannya serta ruas tulang belakang
Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada awalnya menyebabkan
nyeri akar saraf subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit motorik dan
sensorik yang berhubungan dengan tingkat akardan medula spinalis yang terserang.
Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu
pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi/tumor
Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan
gejala seperti pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan
fungsi temperatur. Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang,
terutama pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu menjadi disfungsi.
Hilangnya rasanyeri dan sensori suhu dan kelemahan motorik berlangsung sedikit demi
sedikit, bertambah berat dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir
akan hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine.(2,3)

VI.

Manifestasi Klinis
Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi dalam tiga
tahapan, yaitu:
Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama
Sindroma Brown Sequard
Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral

Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler, nyeri
vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler merupakan
indikasi pertama adanya space occupying lesion pada kanalis spinalis dan disebut
9

pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor spinal sifat nyerinya
radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri radikuler, 24% nyeri funikuler
dan 16% nyerinya tidak jelas. Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh tumor medula
spinalis bila(4,5)
Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus piramidalis
Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1

Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah tumor yang
terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang menyebabkan nyeri
radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya biasanya hebat dan mengenai
beberapa radiks.
Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali dengan
gejala peningkatan TIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah,
papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor
neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor, yang
dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan
kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian
hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer.
Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor di sepanjang
medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh yang selevel dengan
lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada tumor di tengah medula
spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri yang menyebar ke dada
depan (girdleshape pattern) dan bertambah nyeri saat batuk, bersin, atau membungkuk.
Tumor yang tumbuh pada segmen cervical dapat menyebabkan nyeri yang dapat
dirasakan hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh pada segmen lumbosacral
dapat memicu terjadinya nyeri punggung atau nyeri pada tungkai. Berdasarkan lokasi
tumor, gejala yang muncul adalah seperti yang terihat dalam Tabel di bawah ini.

Tabel 1. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis


Lokasi

Tanda dan Gejala

10

Foramen Magnum

Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh


lambat sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan
tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan
hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2).
Setiap aktivitas yang meningkatkan TIK (misal ; batuk,
mengedan, mengangkat barang, atau bersin) dapat memperburuk
nyeri.
Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada
tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau
memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia
spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna.
Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus,
kesulitan bernafas,

mual

dan muntah, serta atrofi

otot

sternokleidomastoideus dan trapezius.


Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup
hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N.IX
hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.
Servikal

Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi


radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga
menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian
atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai
darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada
umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.
Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat
menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,
brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang
tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6,
melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7
menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.

Torakal

Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada

11

ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia.


Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan
pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri
akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal.
Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan
tanda Beevor (umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi
telentang mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat
menghilang.
Lumbosakral

Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang
melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak
segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf
desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi.
Kompresi

medula

spinalis

lumbal

bagian

atas

tidak

mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks


kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul
dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks
lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral.
Nyeri umumnya dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan
lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas
menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan
kaki, serta kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya
sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan
kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang
mengenai daerah sakral bagian bawah.
Kauda Ekuina

Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tandatanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau
perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis
flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan
terkadang asimetris.

12

A.

Tumor Ekstradural
Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi pada
medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat
merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa
hari, minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1
radiks, yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin
menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat
gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini
dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae,
nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae. (4,5)

Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis keganasan


terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon, tiroid, melanoma,
limfoma, atau sarkoma.

Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi


metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,
sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah
lumbosakral.

Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level torakal,


karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1 cm).

Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang tajam dan
kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada penekanan atau palpasi.

B.

Tumor Intradural
1.

Ekstramedular
Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler kronik
progresif. Kejadiannya 70% dari tumor intradural, dan jenis yang terbanyak
adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita.
Gejala Ekstramedular antara lain adalah :

Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian disepanjang radiks spinal.

Nyeri diperberat oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan dan paling
bera terjadi pada malam hari.
13

Defisit sensorik

Parestesia

Ataksia

Jika tumor terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan


serta gangguan motorik yang hebat.

a. Neurinoma (Schwannoma)
Memiliki karakteristik sebagai berikut:
Berasal dari radiks dorsalis
Kejadiannya 30% dari tumor ekstramedular
2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada
satu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan
gejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis
39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma
Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
80% terletak di regio thorakalis dan 60% pada wanita usia
pertengahan
Pertumbuhan lambat
Pada 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan
gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikuler
biasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain lebih pendek

2.

Intramedular
Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa
terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan
seperti electric shock like pain (Lhermitte sign).
Gejala Intramedular antara lain adalah :

14

Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas diseluruh


segmen yang terkena, yang pada giliranya menyebabkan kerusakan
pada kulit perifer.

Bila lesinya besar terjadi sensasi raba, gerak, posisi dan getar.

Defisit sensasi nyeri dan suhu.

Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi

Nyeri tumpul, impotensi pada pria dan gangguan spinter pada kedua
jenis kelamin.

a. Ependimoma
Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun

Wanita lebih dominan

Nyeri terlokalisir di tulang belakang

Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun

Nyeri disestetik (nyeri terbakar)

Menunjukkan gejala kronis

Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma
Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Prevalensi pria sama dengan wanita

Nyeri terlokalisir pada tulang belakang

Nyeri bertambah saat malam hari

Parestesia (sensasi abnormal)

c. Hemangioblastoma
Memiliki karakter sebagai berikut:

Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun

15

Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak pada


1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.

Penurunan sensasi kolumna posterior

Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

Tabel 2. Perbedaan gejala Tumor Intradural dan Ekstradural


No

GEJALA

Defisit sensorik

INTRAMEDULER

Mulai pada tingkat

EKSTRAMEDULER

Gangguan nyeri

lesi, menyebar ke

dan suhu sisi

bawah

kontralateral

Batas atas ada

disosiasi sensibilitas

Gangguan
propioseptif sisi
kolateral

Nyeri radikuler

Lokasi tidak jelas

Timbul dini

Rasa seperti terbakar

Tanda UMN

Tanda LMN

Timbul lambat

Timbul dini

Minimal

Jelas

Jelas dan meluas

Tidak jelas

Ada atropi

Sifat segmental

16

Nyeri lokal

Jarang

Sering dan umum

vertebra

Perubahan trofik

Jelas dan sering

Tidak jelas

Gangguan nyeri

Tidak sering

Jelas

Terjadi dini

Terjadi akhir

Jarang

Sering

Blok LCS dan

Lambat

Jelas

peningkatan

Sedikit Diatas stad.

Meningkat

dan suhu di saddle


area

Gangguan
vegetatif

Mioklonik &
fasikulasi

10

protein

VII.

Dini

stadium dini

Diagnosis
1) Anamnesis
Melakukan anamnesis sesuai dengan gejala dan manifestai klinis yang ada pada
tumor medula spinalis.
2) Pemeriksaan Fisik (Status Neurologis) (6)
a) Kesadaran (GCS)
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan
menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
17

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka
mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.(6)

Reaksi membuka mata (E)


4 = buka mata spontan
3 = buka mata bila di panggil (dengan rangsang suara)
2 = buka mata bila dirangsang nyeri
1 = tidak buka mata dengan rangsangan apapun

Reaksi bicara ( V )
5 = komunikasi verbal baik, jawaban tepat
4 = bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang
3 = dengan rangsangan hanya ada kata-kata tapi tak berbentuk kalimat
2 = dengan rangsangan hanya ada suara tapi tak berbentuk kata
1 = tak ada suara dengan rangsangan apapun.

Reaksi motorik ( M)
6 = mengikuti perintah
5 = mengetahui tempat rangsangan nyeri dengan menolak rangsangan
4 = dengan rangsangan nyeri menarik anggota badan
3 = dengan rangsangan nyeri timbul reaksi fleksi abnormal
2 = dengan rangsangan nyeri timbul reaksi ekstensi abnormal
1 = dengan rangsangan nyeri tak ada reaksi

b) Pemeriksaan saraf kranial


1)

Nervus Olfaktori (N. I):


- Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman
- Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata, disuruh membedakan
bau yang dirasakan (kopi, teh,dll)

2)

Nervus Optikus (N. II)


- Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan
- Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa lapang pandang

3)

Nervus Okulomotoris (N. III)


18

- Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas,


kontriksi pupil, dan sebagian gerakan ekstraokuler
- Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva,
refleks pupil dan inspeksi kelopak mata
4)

Nervus Trochlearis (N. IV)


- Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam
- Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III

5)

Nervus Trigeminus (N. V)


- Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai wajah, lidah dan
gigi, refleks korenea dan refleks kedip
- Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien
memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi.
menyentuh permukaan kornea dengan kapas.

6)

Nervus Abdusen (N. VI)


- Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral
- Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III

7)

Nervus Fasialis (N. VII)


- Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah
- Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup
kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lida untuk membedakan
gula dan garam

8)

Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)


- Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan
- Cara pemeriksaan: test webber dan rinne

9)

Nervus Glosofaringeus (N. IX)


- Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa
- Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam

10)

Nervus Vagus (N. X)


- Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan
- Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva

11)

Nervus Asesoris (N. XI)


- Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu
- cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan
tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut.
19

12)

Nervus Hipoglosus
- Fungsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah
- cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan
dari sisi ke sisi.

c) Pemeriksaan sensoris
RABA HALUS
Gunakan sepotong kapas, beberapa orang lebih menyukai menggunakan ujung
jari. Sentuhkan kapas tersebut diatas kulit.Cobalah untuk mengulangi
rangsangannya.
Peragakan : dengan kedua mata pasien terbuka, tunjukkan padanya bahwa
anda akan meraba kulitnya. Mintalah pasien mangatakan ya setiap kali dia
merasakan sentuhan.
TES : perintahkan pasien untuk menutup matanya, lakukan tes pada daerah
kulit yang bermasalah.

TES NYERI
Roda bergerigi atau rader sering digunakan Dr. Wartenberg, bisa juga dengan
menggunakan peniti atau jarum tajam dan tumpul.
Peragakan Tunjukkan kepada pasien apa yg anda kerjakan, Jelaskan bahwa
anda ingin agar pasien memberitahukan apakah jarum yang dirasakan tajam
atau tumpul. Sentuh area yang terganggu dengan jarum dan kemudian sentuh
dengan jarum tumpul pada area yg sehat.
TES : mintalah pasien menutup kedua matanya kemudian beri rangsangan
tajam dan tumpul secara acak, dan perhatikan respon pasien.
Dermatom : Pada lesi radiks saraf, timbul area penurunan sensasi yang
terbatas pada distribusi segmental. Area kulit yang dipersarafi oleh radiks
spesifik dinamai dermatom.
Baal : Sering pasien mengeluh area baal. Pasien harus diinstruksikan untuk
melukiskan area ini dengan satu jari tangan. Kemudian pemeriksa harus
menempatkan peniti di pusat area baal merangsang ke arah luar sampai pasien
memperhatikan rasa nyeri, dengan cara ini batas kehilangan sensorik dapat
ditentukan.

TES SENSASI SUHU


20

Isi tabung dengan air hangat dan dingin.


Peragakan

: saya mau anda mengatakan sesuatu jika saya sentuh anda

dengan tabung yang panas atau dingin. Sentuhkan secara acak tabung air panas
dan dingin pada tangan, kaki atau daerah kulit yang terganggu.

TES PROPRIOSEPSI (Indera posisi)


Propriosepsi harus dites pada jari tangan dan kaki bilateral dengan memegang
sisi lateral phalanx distal, sementara bagian proksimal phalanx dipertahankan
tetap. Mula-mula tes ini dijelaskan kepada pasien dengan matanya terbuka
pemeriksa memperlihtakan apa artinya keatas dan kebawah. Kemudian
pasien menutup mata & pemeriksa menggerakkan phalanxnya keatas dan
kebawah. Pasien hrs menjawab apakah sendinya ke atas atau ke bawah.

SENSASI RASA GETAR


Gunakan garpu tala 128 Hz. Garpu tala dengan frequensi yg lebih tinggi (256
atau 512 Hz) tidak adekuat.
Pastikan pasien mengerti bahwa dia akan merasakan getaran, dengan
memukulkan garpu tala dan meletakkannya diatas sternum atau dagu.
TES : mintalah pasien menutup matanya, tempatkan garpu tala pada tonjolan
tulang, tanyakan pasien dapat merasakan getaran tersebut.
Letakkan pada sendi metatarsal falangeal, malleolus medialis, tuberositas
tibialis, spina iliaka anterior superior, di lengan dan pada ujung jari, masingmasing sendi interfalangeal, pergelangan tangan, siku dan bahu. Bila sensasi
bagian distal normal, tes tidak perlu dilakukan pada bagian proksimal
d) Pemeriksaan motorik
a. Otot
Ukuran : atropi / hipertropi.
Tonus : kekejangan, kekakuan, kelemahan.
Kekuatan : fleksi, ekstensi, melawan gerakan, gerakan sendi.

Derajat kekuatan motorik :


5 : Kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktifitas
4 : Ada gerakan tapi tidak penuh
3 : Ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitas bumi
21

2 : Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan gravitasi bumi.


1 : Hanya ada kontraksi
0 : Tidak ada kontraksi sama sekali

b. Gait (keseimbangan)
Dengan Rombergs test

e) Pemeriksaan refleks fisiologis (yang terkait)


Superficial reflek/skin reflek
1.

Reflex dinding perut


Stimulus `

: Goresan

dinding

perut

daerah,

epigatrik,

supraumbilical, infra umbilical dari lateral ke medial.

Respon

: kontraksi dinding perut

Aferent

: n. intercostals T 5-7 epigastrik , n,intercostals T 7-9

supra umbilical, n.intercostals T 9-11 umbilical, n.intercostals T 11-L1


infra umbilical, n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis.

Eferent

: n. intercostals T 5-7 epigastrik , n,intercostals T 7-9

supra umbilical, n.intercostals T 9-11 umbilical, n.intercostals T 11-L1


infra umbilical, n.iliohypogastricus, n.ilioinguinalis.
2. Reflex Cremaster
Stimulus

: goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke

bawah
Respon

: elevasi testis ipsilateral

Afferent

: n.ilioinguinalis (L 1-2)

Efferent

: n. Genitofemoralis

3) Pemeriksaan penunjang
Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula spinalis
dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di bawah ini.
a. Laboratorium

22

Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom,


dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil dan
memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus
berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan
spinal dan menyebabkan paralisis yang komplit.

b. Foto Polos Vertebrae


Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan ditemukan
erosi pedikel (defek menyerupai mata burung hantu pada tulang belakang
lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan
vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca
prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.

c. CT-scan
CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan terkadang
dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga dapat
membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang
berhubungan. CT-scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi
dan melihat progresifitas tumor.
Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intraduralekstramedular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada
pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada
bayangan medula spinalis.

d. MRI

23

Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang mengalami
kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan gambar tumor yang
letaknya berada di dekat tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-scan.

VIII.

Diagnosis Banding
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders
Mechanical Back Pain
Brown-Sequard Syndrome
Infeksi Medula Spinalis
Cauda Equina Syndrome

IX.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular
adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara
total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor
intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis
yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai
pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total
dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.(7,8)
24

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :


a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga
menghasilkan perbaikan neurologis).
b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik
kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.
Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy
pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi);
radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih
sedikit.
c. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok dan
kecepatan deteriorasi
bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan
sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason
keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan
(tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.
bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4
mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.
d. Radiasi
Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat
diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.
e. Pembedahan
Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan teknik
myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan pada pembedahan
tumor medula spinalis.
Indikasi pembedahan:

25

Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi
dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada
pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase.
Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali
signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan
tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma.
Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.

X.

Komplikasi
Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain:
Paraplegia
Quadriplegia
Infeksi saluran kemih
Kerusakan jaringan lunak
Komplikasi pernapasan
Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah:
Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anakanak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut
dapat menyebabkan kompresi medula spinalis.
Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi
obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

XI.

Prognosis
Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis
yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus
ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol
dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung
pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur
(>60 tahun).(8)

26

BAB IV
KESIMPULAN
Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah
cervical pertama hingga sacral. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok,
berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya
dengan selaput menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor
ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu
tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri (tumor intramedular) serta
tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (ekstramedular).
Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali dengan
gejala TTIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah, papiledema, gangguan
penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor neurinoma dan ependimoma
mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor, yang dapat menghambat aliran likuor di
dalam kompartemen subarakhnoid spinal, dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu
hipotesa yang menerangkan kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma
intraspinal primer. Gejala umum akibat adanya kompresi, antara lain:

1. Nyeri
Kompresi dari suatu tumor dapat merangsang jaras-jaras saraf yang terdapat dalam
medula spinalis dan menimbulkan nyeri yang seakan-akan berasal dari berbagai
bagian tubuh (nyeri difus). Nyeri ini biasanya menetap, kadang bertambah berat dan
terasa seperti terbakar.
2. Perubahan sensori
Kebanyakan pasien dengan tumor medula spinalis mengalami kehilangan sensasi.
Biasanya mati rasa dan hilangnya sensitivitas kulit terhadap suhu.

3. Problem Motorik
Gejala awalnya dapat berupa kelemahan otot, spastisitas, dan ketidakmampuan
untuk menahan kencing atau buang air besar. Jika tidak diterapi gejala dapat
memburuk termasuk diantaranya atrofi otot dan kelumpuhan. Bahkan, pada
beberapa orang dapat berkembang. menjadi ataksia.

27

Cairan spinal, Computed Tomographic (CT) myelography, dan MRI spinalis


merupakan tes yang paling sering digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan lesi pada
medula spinalis. MRI merupakan modalitas pencitraan primer untuk penyebaran ke medula,
reduksi ruang CSF disekitar tumor. Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan
protein dan Santokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil
dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus berhati-hati
karena blok sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan
paralisis yang komplit.
Penatalaksanaan

untuk

sebagian

besar

tumor

baik

intramedular

maupun

ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor


secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Anatomi

medulla

spinalis.

http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Spine/Spinal-cord-

diagrams (15 oktober 2013)


2. Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang
Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara
3. Huff,

J.S.

2010.

Spinal

Cord

Neoplasma.

[serial

online].

http://emedicine.medscape.com/article/779872-print. [15 Oktober 2013].


4. Japardi,

Iskandar.

2002.

Radikulopati

Thorakalis.

[serial

online].

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-iskandar%20japardi43.pdf.
[15 Oktober 2013].
5. American Cancer Society. 2009. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults. [serial online].
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003088-pdf.

[14

Oktober

2013].
6. Mumenthaler, M. and Mattle, H. 2006. Fundamental of Neurology. New York: Thieme.
Page 146-147.
7. Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management of Intradural
Intramedullary Neoplasms. [serial online]. http://emedicine.medscape.com/article/249306print. [16 Oktober 2013].
8. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and Spinal Cord
Tumors

Hope

Through

Research.

[serial

online].

http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainandspinaltumors.ht
m. [17 oktober 2013].

29