CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS BSICOS EN LA

PREVENCIN DE CADAS A PACIENTES HOSPITALIZADOS
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS

SERVICIO O REA QUE SE EVALA:

ESPECIALIDADES MEDICAS

INSTITUCIN

ESPECIALIDADES QUIRURGICAS

Periodo que evala: del

al
da

JURISDICCIN O DELEGACIN:

mes

ao

da

mes

ao

MUNICIPIO:

LOCALIDAD:

Fecha de elaboracin
da

mes

Ao

NOMBRE DE LA UNIDAD:
CLAVE DE LA UNIDAD:

N de
caso

Clave de
enfermera

TURNO

Nmero de
expediente

1.- Valora y registra

factores de riesgo de
cada en el paciente
durante su estancia
hospitalaria?
SI

NO

2.- Establece en el plan

de cuidados las
intervenciones de
enfermera de acuerdo
al riesgo de cada?
SI

NO

3.- Utiliza los recursos

disponibles y
necesarios para la
seguridad del paciente?

SI

NO

4.- Informa al paciente

y familiar sobre el
riesgo de cada?

SI

NO

JE

5.- Orienta sobre el

uso y manejo del equipo
y elementos para la
seguridad del paciente?

SI

NO

AREA:

RURAL

6.- Revalora y ajusta

de acuerdo al estado del
paciente, las
intervenciones de
enfermera establecidas
en el plan de cuidados?
SI

NO

URBANA
7.- Registra presencia
o ausencia de incidente
o accidente que
presente el paciente?

SI

NO

Total

Nombre y firma del responsable del levantamiento de los datos

Nombre y firma del responsable de la Unidad
Conserve este formato
la Unidad parayreferencia
y comparaciones
Subsecretara
de en
Innovacin
Calidad

Hoja ________ de ________1

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO

CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS BSICOS EN LA PREVENCIN DE CADAS A PACIENTES HOSPITALIZADOS
F1-PCPH/05
El instrumento consta de un encabezado con informacin que identifica a la unidad y el cuerpo contiene 17 columnas para el registro de la
informacin requerida.
ENCABEZADO: Datos de identificacin.
Servicio o rea que se evala: Registrar el nombre completo y marcar con una X el cuadro que corresponda segn el servicio en
donde se est llevando a cabo la evaluacin.
Periodo que se evala: Registrar con dos dgitos la fecha con que se inicia y concluye el proceso de recoleccin de datos, iniciar con
el da/mes/ao.
Institucin: Registrar el nombre completo de la institucin donde se est realizando el levantamiento de la informacin.
Jurisdiccin o Delegacin: Registrar la Jurisdiccin Sanitaria o Delegacin donde se encuentra ubicada la Unidad Mdica.
Municipio: Registrar el nombre completo del municipio.
Localidad: Registrar el nombre completo de la localidad donde se ubica la Unidad Mdica.
Fecha de elaboracin: Registrar con dos dgitos la fecha en que se lleva a cabo el proceso de recoleccin de los datos (da/mes/
ao).
Nombre de la Unidad: Registrar el nombre completo de la Unidad Mdica sin abreviaturas.
Clave nica de establecimientos de salud (CLUES): Registrar en cada recuadro o celda un solo nmero, hasta completar la clave.
Turno: Marcar con una X el cuadro que identifica al turno en que se lleva a cabo el proceso de recoleccin de los datos.
rea: Marcar con una X el cuadro que identifica el rea en donde est ubicada la unidad.
CUERPO DEL FORMATO
Consta de 17 columnas y 11 filas de la uno a la diez para anotar hasta diez registros, en la fila once se totalizarn los datos de cada columna.
Nmero de caso: Registrar el nmero progresivo de cada registro que realice.
Clave de enfermera: Registrar por clave la categora del personal de enfermera que realiza el procedimiento.

01 Enfermera especialista (posgrado)

02 Licenciada en enfermera
03 Enfermera tcnica especializada (postcnico)
04 Enfermera tcnica
05 Auxiliar de enfermera
No. de expediente: Anotar el nmero que identifique el expediente clnico.

Las columnas de la 4 a la 10 contienen los 7 criterios a evaluar, las cules estn subdivididas en dos columnas en donde se marcar
con una X en la casilla de SI o NO segn corresponda a lo observado al momento de levantar la informacin.