Anda di halaman 1dari 7

KUESIONER PENELITIAN

1. Identitas Responden
1) Nama

2) Umur

3) Pekerjaan

4) Jenis kelamin :

2.

5) Alamat

6) Agama

Kuesioner Untuk Keluarga :

Petunjuk pengisian :
Beri tanda ( X ) pada jawaban yang anda anggap benar.
A. Mengenal masalah kesehatan.
1. Apakah bapak/ibu mengetahui pengertian penyakit TB paru ?
a. Penyakit sesak nafas
b. Penyakit menular yang disebabkan kuman tuberculosis
c. Penyakit dengan batuk pilek
d. Penyakit biasa
2. Apakah bapak/ibu mengetahui penyebab penyakit TB paru?
a. Kuman TBC
b. Kuman Difteri
c. Bakteri Clostridium tetani
d. Virus HIV

3. Apakah bapak/ibu mengertahui tanda yang muncul pada penderita


penyakit TB paru?
a. Batuk disertai darah
b. Kencing pada malam hari
c. Banyak minum
d. Bersin- bersin

4. Apakah bapak/ibu mengetahui gejala yang muncul pada penderita TB


paru?
a. Berkeringat pada siang hari
b. Demam selama lebih dari 3 minggu
c. Sakit kepala
d. Kabur saat melihat
5. Apakah bapak/ibu mengetahui cara penularan penyakit TB paru?
a. Donor darah
b. Memakai pakaian penderita
c. Percikan dahak
d. Memakai alat mandi bersama
6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara mencegah penyakit TB paru?
a. Berikan vitamin C
b. Dekatkan penderitan dengan orang banyak
c. Menyelesaikan pengobatan dengan teratur
d. Tidak minum obat secara teratur
7. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengobatan yang benar pada penyakit
TB paru?
a. Menjalani pengobatan selama 6 bulan
b. Menjalani pengobatan selama 4 bulan
c. Menjalani pengobatan selama 2 bulan
d. Menjalani pengobatan selama 5 bulan
8. Apakah bapak/ibu mengetahui bagian tubuh mana yang terkena TB paru?
a. Jantung
b. Paru-paru
c. Hati
d. Ginjal

9. Apakah bapak/ibu mengetahui salah satu jenis obat TB paru dibawah ini?
a. CTM
b. Captropil
c. Rifampisin
d. Bisolvon

10. Apakah bapak/ibu mengetahui efek samping dari minum obat TB paru?
a. Mual dan muntah
b. Nafsu makan bertambah
c. Berat badan meningkat
d. Susah tidur

B. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga :


1. Apakah yang bapak/ibu lakukan pada penderita penyakit TB paru?
a. Penderita disuruh istirahat
b. Memberikan obat secara efektif
c. Membawa ke pengobatan alternative
d. Membiarkan saja
2. Apakah yang bapak/ibu lakukan dalam tahap pengobatan penyakit TB
paru?
a. Mengawasi aktivitas pasien
b. Membiarkan pasien dalam minum obat
c. Mengawasi dalam hal minum obat
d. Memaksa pasien untuk berolahraga
3. Bagaimana pandangan bapak/ibu dalam menyikapi masalah penyakit TB
paru?
a. Biasa saja
b. Penting
c. Tidak penting
d. Sangat penting
4. Tindakan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan lakukan dalam mengawasi
perilaku penderita TB?
a. Mengurangi aktivitas yang terlalu berat
b. Mengurangi konsumsi tembakau
c. Mengurangi makanan yang berprotein
d. Meningkatkan aktivitas sehari-hari
5. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan jika penyakit TB paru bertambah buruk?
a. Di kemoterapi
b. Diberikan obat nyeri

c. Di berikan banyak minum


d. Dibiarkan saja

C. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan :


1. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan dalam meningkatkan aktivitas penderita
TB paru?
a. Memberikan motivasi
b. Memenuhi nutrisi yang baik
c. Membiarkan penderita beristirahat
d. Membawa ke dukun
2. Bagaimana cara bapak/ibu lakukan dalam pemenuhan nutrisi penderita TB
paru?
a. Makan yang banyak
b. Makan sering dalam jumlah yang kecil
c. Tidak memberikan makanan
d. Memberikan buah-buahan
3. Kebiasaan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan yang perlu dicegah pada
pasien TB paru?
a. Olahraga dipagi hari
b. Merokok
c. Makan yang sering
d. Mandi pagi
4. Tindakan apakah yang bisa bapak/ibu lakukan untuk mencegah penularan
TB paru?
a. Mendekatkan penderita pada orang banyak
b. Menyediakan tempat khusus untuk dahak
c. Membiarkan penderita membuang dahak sembarangan
d. Menjauhkan dari keluarga
5. Tindakan apa yang bisa bapak/ibu lakukan pada penderita TB paru dalam
merawat diri?
a. Kebersihan diri
b. Makanan yang diberikan
c. Aktivitas sehari-hari
d. Kebersihan rambut

6. Apakah yang perlu ditingkatkan keluarga dalam memberikan


makanan/nutrisi yang adekuat untuk penderita TB paru?
a. Makanan rendah karbohidrat
b. Makanan cepat saji
c. Mekanan rendah lemak
d. Makanan tinggi protein
7. Apakah yang bisa keluarga lakukan terhadap penderita TB paru yang tidak
patuh minum obat?
a. Menjelaskan akibat penyakit TB kepada penderita
b. Membiarkan penderita mau atau tidak minum obat
c. Tetap memberikan obat yang ada
d. Tidak mempedulikan pasien

D. Modifikasi lingkungan keluarga


1. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan dalam menciptakan suasana rumah yang
nyaman bagi penderita TB paru?
a. Rumah yang luas
b. Rumah dengan halaman yang luas
c. Rumah dengan ventilasi yang baik
d. Rumah yang gelap
2. Bagaimana cara bapak/ibu bisa lakukan dalam mencegah
perkembangbiakan bakteri TB paru?
a. Menutup rumah pada siang hari
b. Membersihkan halaman rumah
c. Membiarkan cahaya matahari masuk kedalam rumah
d. Membersihkan ruang tamu

3. Apa yang bisa bapak/ibu lakukan agar penderita TB paru tidak dikucilkan?
a. Memberikan motivasi
b. Meluangkan waktu untuk penderita TB paru
c. Bercakap-cakap dengan penderita TB paru
d. Membenci pasien karena penyakitnya

4. Bagaimanakah kondisi lingkungan yang bisa bapak/ibu lakukan agar


penderita TB paru tidak menularkan penyakitnya?
a. Rumah tidak dimasuki oleh sinar matahari
b. Gunakan masker pada penderita TB paru
c. Dekatkan dari kerumunan orang banyak
d. Membuang dahak sembarangan
5. Bagaimana cara yang bisa bapak/ibu lakukan pada sisa masker yang telah
digunakan oleh penderita TB paru?
a. Memasukan kedalam kotak sampah didalam rumah
b. Langsung membakarnya
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
E. Memanfaatkan fasiltas kesehatan bagi keluarga :
1. Bagaimana tindakan keluarga terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan?
a. Menerima saran/pendidikan kesehatan dari petugas kesehatan
b. Merujuk Pasien untuk control ke klinik/rumah sakit
c. Menjalani pengobatan yang tepat dari pelayanan kesehatan.
d. Tidak mengambil obat dipelayanan kesehatan
2. Apa yang bisa keluarga dapatkan dari pelayanan kesehatan yang tepat?
a. Keluarga mengetahui pentingnya perawatan penyakit TB paru
b. Keluarga mengetahui jadwal berobat penderita TB paru
c. Keluarga mengetahui jenis obat untuk penderita TB paru
d. Keluarga mengetahui tempat puskesmas
3. Berapa bulan pertama pengobatan intensif yang harus dilakukan keluarga
terhadap penderita TB paru?
a. 1 bulan pertama
b. 2 bulan pertama
c. 3 bulan pertama
d. Setengah bulan
4. Dimana bapak/ibu bisa mendapatkan obat TB paru dengan gratis?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Apotik

3. Kuesioner Untuk Penderita TB paru


Indikator Kepatuhan Minum Obat
Petunjuk pengisian:
Beri tanda ( ) pada kotak yang telah tersedia sesuai dengan jawaban anda.
No Tipe-tipe kepatuhan Minum Obat

Jawaban
Ya

Minum obat dengan teratur

Minum obat dalam dosis yang


tepat
Minum obat untuk alasan yang
benar (sembuh)

3
4

Jarak waktu minum obat yang tepat

Tidak minum obat lain disaat yang


sama

Tidak