PRESENTASI KASUS

Tetanus

Disusun oleh :
Winda Tryani

G4A013024

Istiani Danu P.

G4A014001

Pembimbing :
dr. Yunanto, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2014

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
Tetanus

Pada tanggal,

Desember 2014

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :
Winda Tryani

G4A013024

Istiani Danu P.

G4A014001

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Yunanto, Sp.PD

BAB I
PENDAHULUAN

Tetanus atau Lock Jaw adalah penyakit akut yang menyerang susunan
saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani. Penyakit ini dapat timbul jika kuman tetanus masuk ke
dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas
suntikan, dan pemotongan tali pusat. Di dalam tubuh, kuman tetanus
berkembang biak dan menghasilkan eksotoksin antara lain tetanospasmin
yang menyebabkan kekakuan. Tetanus dapat menyerang berbagai kelompok
umur dengan mortalitas 10-80%. Di negara maju seperti Amerika Serikat,
tetanus sudah jarang dijumpai, sedangkan di negara berkembang seperti
Indonesia, insiden dan mortalitas dari penyakit ini masih cukup tinggi,
sehingga tetanus masih menjadi masalah kesehatan.
Manifestasi klinis dari tetanus bervariasi dari kekakuan otot setempat,
trismus, sampai kejang yang hebat. Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan
klinis dan riwayat imunisasi. Penatalaksanaan tetanus bertujuan untuk
mengeliminasi kuman tetani, menetralisir peredaran toksin, mencegah spasme
otot, dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. Tingkat keparahan
dan prognosis dari tetanus dapat dilihat dengan grading tetanus.

BAB II
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. D

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Ciracas RT 05/10, Ciracas, Jakarta Timur.

Tanggal Masuk IGD

: 4 November 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 4 November 2014

B. ANAMNESIS
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Keluhan Utama

: perut kaku, rahang sulit dibuka, tangan dan

kaku sulit digerakkan

b. Onset

: 6 hari sebelum masuk RSMS

c. Keluhan tambahan

: kedua tangan dan kedua kaki sulit

digerakkan, demam.
Pasien datang dengan keluhan perut terasa kaku seperti papan,
rahang sulit dibuka (hanya bisa masuk 1 jari tangan), serta kedua
tangan dan kaki sulit digerakkan sejak 6 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan dirasakan terus menerus hingga tidak dapat beraktivitas
serta sukar untuk makan dan minum. Pasien hanya dapat berbaring.
Pasien mengeluh hingga mengalami kejang di seluruh tubuh bila
mendengar suara gaduh, terutama yang mengejutkan. Keluhan ini
dirasa tidak membaik semakin harinya, sehingga pasien memutuskan
untuk dibawa ke IGD RSMS.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah demam. Pasien
mengakui sebelumnya memiliki riwayat luka pada telinga 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Telinga yang kemasukan serangga
dibersihkan menggunakan ujung kunci sepeda motor hingga terluka.

Pasien tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya. Pasien tidak

ingat mengenai riwayat imunisasi tetanus.
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat keluhan serupa

: disangkal

b. Riwayat penyakit darah tinggi

: disangkal

c. Riwayat penyakit jantung

: disangkal

d. Riwayat penyakit gula

: disangkal

e. Riwayat penyakit asma

: disangkal

f. Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Riwayat keluhan serupa

: disangkal

b. Riwayat penyakit darah tinggi

: disangkal

c. Riwayat penyakit jantung

: disangkal

d. Riwayat penyakit gula

: disangkal

e. Riwayat penyakit asma

: disangkal

f. Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

g. Riwayat alergi

: disangkal

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Community
Pasien adalah orang asli Banyumas yang tinggal di Jakarta. Pasien
tinggal di daerah padat huni. Hubungan pasien dengan keluarga dan
masyarakat sekitar lingkungan rumahnya baik
b. Home
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya dengan rumah yang
sederhana.
c. Personal Habbit
Pasien sehari-hari adalah pekerja keras yang banyak beraktivitas.
Pasien kurang menjaga hygien pada dirinya.
d. Occupation
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan di ibukota dengan aktivitas
yang berat. Pasien bekerja mulai pagi hari hingga sore hari.

e. Drug and diet

Pasien tidak mengonsumsi alkohol dan obat-obatan tertentu. Pasien
mengaku setiap hari makan 2-3 kali sehari dengan lauk pauk
seadanya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan di ruang Isolasi Bangsal Dahlia, 4 November 2014
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi

: 80 x/menit, reguler

RR

: 28 x/menit

Suhu

: 36,6 0C

Antopometri
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan

: 60 kg

Status Generalis
Kepala

: Mesocephal, simetris, tidak terdapat venektasi temporal

Rambut hitam, tidak mudah di cabut, distribusi merata

Mata

: Reflek cahaya (+/+), isokor 3 mm

Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: Tidak terdapat nafas cuping hidung dan discharge

Telinga

: Tidak terdapat discharge, hiperemis ataupun deformitas

Tidak terdapat nyeri tekan

Mulut

: Bibir dan lidah tidak sianosis, kaku pada rahang (trismus),

Rhisus Sardonicus (+)

Leher

: Deviasi trachea (-)

Status Lokalis
Pulmo
Inspeksi

: Hemithorax dextra = sinistra

Palpasi

: Vocal Fremitus dextra = sinistra

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Batas paru hepar di SIC V LMCD

Auscultasi

: SD Vesiculer +/+, Ronki basah kasar -/-, tidak terdapat

ronki basah halus maupun wheezing

Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tampak di SIC IV 2 jari medial LMCS

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC IV 2 jari medial LMCS

Perkusi

: Redup
Batas Jantung: Kanan atas : SIC II LPSD
Kiri atas

: SIC II LPSS

Kanan bawah : SIC IV LPSD

Kiri bawah
Auscultasi

: SIC IV 2 jari medial LMCS

: T1>T2, M1>M2, A1<A2, P1<P2. Irama reguler. Tidak terdapat

Gallop maupun Murmur.

Abdomen
Inspeksi

: Datar, dinding perut tampak tegang, opistotonus (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani (+)

Palpasi

: Dinding perut kaku. Hepar dan lien sulit dinilai.

Ekstremitas

: Spasme pada kedua ekstremitas atas maupun bawah.

Tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas. Akral hangat.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LaboratoriumTanggal 4 November 2014
Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hb
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

17.5
13200
49
5.7
315000

gr/dL
/ul
%
106/ul
/ul

14-18
4800-10800
42-52
4,7-6,1
150rb-450rb

MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Kimia klinik
Ureum
Kreatinin
GDS
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium

84.8
30.5
36.0
41.1
8.4

fL
Pg
%
%
fL

79-99
27-31
33-37
11,5-14,5
7,2-11,1

0.0
0.0
0.0
79.3
13.8
6.9

%
%
%
%
%
%

0-1
2-4
2-5
40-70
25-40
2-8

44.9
1.29
127
141
4.4
105
10.0

mg/dL
mg/Cl
mg/Cl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL

14,98 38,52
0,80 1,30
200
136 145
3.5 5.1
98 107
8.4 10.2

E. DIAGNOSA
Tetanus Generalisata

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kultur/biakan Clostridium tetani

G. TATALAKSANA
Terapi :
O2 4 lpm NK
IVFD D5% 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr iv (skin test)
Inj. Metronidazol 3x500 mg iv
Inj. Tetagam 1500 U (bokong kanan), 1500 U (bokong kiri) im
Inj. Diazepam 3 amp/flabot

Po. Paracetamol 3x1 tab (prn.)

Planning :
Fisioterapi

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Tetanus atau Lock Jaw adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan
meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin,
suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus yaitu tetanus neonatorum, tetanus
generalisata, dan gangguan neurologis lokal (Ismanoe, 2009).
Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease " dan pada tahun 1890,
ditemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin,
yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan
mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus
(Nicalaier 1884, Behring dan Kitasato 1890).

B. EPIDEMIOLOGI
Tetanus dapat menimpa individu non imun, individu dengan imunitas
parsial, dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian gagal
mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi ulangan.
Walaupun penyakit ini dapat dicegah dengan imunisasi, tetapi masih menjadi
permasalahan di seluruh dunia terutama di negara beriklim tropis dan negaranegara berkembang seperti Brazil, Filipina, Vietnam, Indonesia, dan negara
lain di benua Asia. Penyakit ini umum terjadi di daerah pertanian, daerah
pedesaan, daerah dengan iklim hangat, selama musim panas, serta lebih
sering terjadi pada jenis kelamin pria. Pada negara dengan sistem imunisasi
yang sudah komprehensif, tetanus biasa terjadi pada neonatus dan anak-anak
(Ismanoe, 2009).
WHO menetapkan target mengeradikasi tetanus pada tahun 1995. Namun,
tetanus tetap menjadi penyakit endemis. WHO memperkirakan lebih kurang
1.000.000 kematian akibat tetanus di seluruh dunia pada tahun 1992. Trauma
yang menyebabkan tetanus bisa berupa luka besar ataupun luka kecil,

sehingga pasien tidak mencari pertolongan medis. Tetanus dapat merupakan

komplikasi penyakit kronis seperti ulkus, abses, dan gangren. Tetanus juga
dapat berkaitan dengan luka bakar, infeksi telinga tengah, pembedahan,
aborsi, dan persalinan. Pada beberapa pasien, port d'entree tidak dapat
diidentifikasi (Ismanoe, 2009).

C. PATOMEKANISME
Tetanus tidak dapat menular dari manusia ke manusia. Pada dasarnya
tetanus adalah penyakit yang terjadi akibat pencemaran lingkungan oleh
bahan biologis (spora) sehingga upaya kausal menurunkan serangan adalah
dengan cara mengubah lingkungan fisik atau biologik. Masa inkubasi tetanus
umumnya 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau hingga beberapa
bulan). Port dentree tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga
melalui (Depkes, 2008):
1. Luka tusuk, patah tulang, komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka
bakar yang luas.
2. Luka operasi, luka yang tidak dibersihkan (debridement) dengan baik.
3. Otitis media, karies gigi, luka kronik.
4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat
dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan, dan daun-daunan
merupakan penyebab utama masuknya spora pada puntung tali pusat
yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus neonatorum.

Gambar 1. Patomekanisme tetanus

Spora C. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke
dalam tubuh tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa faktor (kondisi
anaerob), sehingga berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak dengan
cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi inflamasi. Gejala klinis
sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif yang
sedang tumbuh. C. tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin
dan tetanolisin. Tetanolisin menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan
dalam penyakit ini. Gejala klinis tetanus disebabkan oleh tetanospasmin.
Tetanospasmin melepaskan pengaruhnya di keempat sistem saraf : (1) motor
end plate di otot rangka, (2) medula spinalis, (3) otak, dan (4) pada beberapa
kasus, pada sistem saraf simpatis. Diperkirakan dosis letal minimum pada
manusia sebesar 2,5 nanogram per kilogram berat badan (satu nanogram =
satu milyar gram), atau 175 nanogram pada orang dengan berat badan 70 kg
(Depkes, 2008).

Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat
motor end plate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang
belakang dan menyebar ke susunan saraf pusat lebih banyak dianut daripada
lewat pembuluh limfe dan darah. Pengangkutan toksin ini melewati saraf
motorik, terutama serabut motorik. Reseptor khusus pada ganglion
menyebabkan fragmen C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui
proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut ke arah sel secara ektra
aksional dan menimbulkan perubahan potensial membran dan gangguan
enzim yang menyebabkan kolin-esterase tidak aktif, sehingga kadar
asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin
menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus
otot,sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus
makin meningkat akan menimbulkan spasme terutama pada otot yang besar.
Dampak toksin antara lain (Depkes, 2008):
1. Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan karena
eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan
dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi
kaku.
2. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada
gangliosida serebri diduga menyebabkan kekakuan dan spasme yang
khas pada tetanus.
3. Dampak pada saraf otonom, terutama mengenai saraf simpatis dan
menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi,
hipertensi, aritmia, heart block, atau takikardia.
Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni (Depkes, 2008):
1. Generalized tetanus (Tetanus umum)
Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka
bervariasi, mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang
terkontaminasi. Masa inkubasi sekitar 7-21 hari, sebagian besar
tergantung dari jarak luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya memiliki
pola yang desendens. Tanda pertama berupa trismus/lock jaw, diikuti

dengan kekakuan pada leher, kesulitan menelan, dan spasme pada otot
abdomen. Gejala utama berupa trismus terjadi sekitar 75% kasus,
seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah mulut. Gambaran
klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah,hiperhidrosis dan disfagia
dengan hidrofobia, hipersalivasi dan spasme otot punggung. Manifestasi
dini ini merefleksikan otot bulbar dan paraspinal, mungkin karena
dipersarafi oleh akson pendek. Spasme dapat terjadi berulang kali dan
berlangsung hingga beberapa menit. Spasme dapat berlangsung hingga 34 minggu. Pemulihan sempurna memerlukan waktu hingga beberapa
bulan.
2. Localized tetanus (Tetanus lokal)
Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi
serta memiliki derajat yang bervariasi. Bentuk ini merupakan tetanus
yang tidak umum dan memiliki prognosis yang baik. Spasme dapat
terjadi hingga beberapa minggu sebelum akhirnya menghilang secara
bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum tetapi dengan
derajat yang lebih ringan. Hanya sekitar 1% kasus yang menyebabkan
kematian.
3. Cephalic tetanus (Tetanus sefalik)
Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi
setelah infeksi telinga tengah. Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis
motorik (seringkali pada saraf fasialis). Gejala dapat berupa tetanus lokal
hingga tetanus umum. Bentuk tetanus ini memiliki masa inkubasi 1-2
hari. Prognosis biasanya buruk.
4. Tetanus neonatorum
Bentuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi
pada negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah
kematian neonatus. Penyebab yang sering adalah penggunaan alat-alat
yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum
diimunisasi. Masa inkubasi sekitar 3-10 hari. Neonatus biasanya gelisah,

rewel, sulit minum ASI, mulut mencucu dan spasme berat. Angka
mortalitas dapat melebihi 70%.
Sedangkan pembagian tetanus berdasarkan derajat manifestasi klinis derajat
tetanus menurut Ablett adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Derajat manifestasi klinis tetanus

D. DIAGNOSIS TETANUS
Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena
pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Jadi, penegakan diagnosis
sepenuhnya didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Infeksi tetanus
dapat terjadi meskipun orang tersebut telah diimunisasi secara lengkap.
Diperkirakan terdapat 4-100 juta kasus tetanus pada orang yang telah
divaksinasi (imunokompeten).
1. Anamnesis
Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain :
a) Adanya riwayat luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka,
luka dengan nanah atau gigitan binatang.
b) Adanya riwayat keluar nanah dari telinga.
c) Adanya riwayat menderita gigi berlubang.
d) Ketahui riwayat mendapat imunisasi DT atau TT, dan kapan
imunisasi yang terakhir.

e) Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau

spasme lokal) dengan spasme yang pertama (period of onset).
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaaan fisik dapat ditemukan :
a) Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga
sukar untuk membuka mulut. Pada neonatus kekakuan mulut ini
menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak
dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan,
lebar bukaan mulut diukur setiap hari.
b) Risus sardonikus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik
sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut
mulut tertarik keluar dan kebawah.
c) Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti:
otot punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan
yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti
busur.
d) Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan.
e) Bila kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum yang
awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit,
digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat.
f) Pada tetanus neonatorum awalnya bayi tampak sulit untuk
menghisap dan cenderung terus menangis. Setelah itu, rahang
menjadi kaku sehingga bayi tidak bisa menghisap dan sulit menelan.
Beberapa saat sesudahnya, badan menjadi kaku serta terdapat
spasme intermiten.
g) Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan sebagai
akibat spasme yang terus-menerus atau oleh karena kekakuan otot
laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian; pengaruh
toksin pada saraf otonom menyebabkan gangguan sirkulasi
(gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula
menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak;

kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retentio
alvi atau retentio urinae atau spasme laring; patah tulang panjang dan
kompresi tulang belakang.
h) Uji spatula dilakukan dengan menyentuh dinding posterior faring
dengan menggunakan alat dengan ujung yang lembut dan steril.
Hasil tes positif, jika terjadi kontraksi rahang involunter (menggigit
spatula) dan hasil negatif berupa refleks muntah. Dalam laporan
singkat The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene
menyatakan bahwa pada penelitian, uji spatula memiliki spesifitas
yang tinggi (tidak ada hasil positif palsu) dan sensitivitas yang tinggi
(94% pasien yang terinfeksi menunjukkan hasil yang positif).
3. Pemeriksaan Penunjang
Pada dasarnya tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang khas untuk
tetanus.
a) Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka
tetanus. Namun demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka
orang yang tidak mengalami tetanus, dan seringkali tidak dapat
dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman memerlukan prosedur
khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang
positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30%
kasus C. tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari
pasien yang tidak mengalami tetanus.
b) Nilai hitung leukosit dapat tinggi.
c) Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang
normal.
d) Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap
sebagai imunisasi dan bukan tetanus.
e) Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat
meningkat.

f) EMG dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terusmenerus dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang
normal yang diamati setelah potensial aksi.
g) Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesifik pada EKG.
4. Diagnosis Banding
Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit.
Diagnosis bandingnya adalah sebagai berikut :
a) Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis
tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai
gangguan kesadaran dan terdapat kelainan likuor serebrospinal.
b) Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya
spasme karpopedal.
c) Keracunan striknin : minum tonikum terlalu banyak (pada anak).
d) Rabies : dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan,
sedangkan pada anamnesis terdapat riwayat digigit binatang pada
waktu epidemi.
e) Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis
media supuratif kronis (OMSK) dan abses peritonsilar. Biasanya
asimetris.

E. TATALAKSANA TETANUS
1. Langkah umum
Pasien sebaiknya ditempatkan di ruangan yang tenang di ICU, di
mana observasi dan pemantauan kardiopulmoner dapat dilakukan secara
terus-menerus, sedangkan stimulasi sentuhan dan pendengaran dapat
diminimalisasi. Perlindungan terhadap jalan nafas bersifat vital. Luka
hendaknya dieksplorasi, dibersihkan secara hati-hati dan dilakukan
debridemen secara menyeluruh (WHO, 2010).
2. Imunoterapi
Jika tersedia, dapat diberikan Human Tetanus Immunoglobuline
(HTIG) 3.000-6.000 IU secara intramuskular (IM) dalam dosis tunggal.

Kontraindikasi

HTIG

adalah

riwayat

hipersensitivitas

terhadap

imunoglobulin atau komponen human immunoglobuline sebelumnya;

trombositopenia berat atau keadaan koagulasi lain yang dapat merupakan
kontraindikasi pemberian secara IM. Di samping itu, mengelola vaksin
TT sesuai usia dengan injeksi intramuskular. Penyakit tetanus tidak
menyebabkan kekebalan, pasien tanpa riwayat vaksinasi TT primer harus
menerima dosis kedua 1-2 bulan setelah dosis pertama, dan dosis ketiga
6-12 bulan kemudian (WHO, 2010).
3. Terapi antibiotika
Metronidazol merupakan pilihan (500 mg setiap 6 jam diberikan
secara intravena atau per oral), selain itu bisa Penicillin G (100.000200.000 IU/kg/hari diberikan secara intravena, dengan 2-4 dosis
terpisah). Tetracyclines, macrolides, clindamycin, cephalosporins, atau
chloramphenicol juga efektif diberikan (WHO, 2010).
4. Pengendalian spasme otot
Diutamakan benzodiazepines. Untuk dewasa, diazepam intravena
dapat diberikan secara bertahap dari 5 mg, atau lorazepam dari 2 mg,
dosis dititrasi untuk mengontrol kejang tanpa sedasi berlebihan dan
hipoventilasi. Untuk anak-anak, mulai dengan dosis 0.1-0.2 mg / kg
setiap 2-6 jam, titrasi atas sesuai kebutuhan). Jumlah besar mungkin
diperlukan (sampai 600 mg / hari). Sediaan oral dapat digunakan, tetapi
harus disertai dengan pemantauan hati untuk menghindari depresi
pernapasan (WHO, 2010).
Magnesium sulfat dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi
dengan benzodiazepin untuk mengontrol kejang dan disfungsi otonom: 5
gram (atau 75mg / kg) intravena dosis loading, kemudian 2-3 gram per
jam sampai kontrol kejang tercapai. Untuk menghindari overdosis,
pantau refleks patela sebagai arefleksia (tidak adanya refleks patella)
terjadi pada ujung atas kisaran terapeutik (4mmol / L). Jika arefleksia
berkembang, dosis harus dikurangi (WHO, 2010).

Agen lain yang digunakan untuk mengendalikan kejang termasuk

baclofen, dantrolene (1-2 mg / kg intravena atau per oral setiap 4 jam),
barbiturat, sebaiknya short-acting (100-150 mg setiap 1-4 jam pada orang
dewasa; 6-10 mg / kg pada anak-anak), dan klorpromazin (50-150 mg
melalui injeksi intramuskular setiap 4-8 jam pada orang dewasa; 4-12 mg
setiap dengan injeksi intramuskular setiap 4-8 jam pada anak-anak)
(WHO, 2010).
5. Pengendalian disfungsi otonom
Magnesium sulfat seperti di atas, atau morfin. Catatan: -bloker
seperti propranolol digunakan di masa lalu, tetapi dapat menyebabkan
hipotensi dan kematian mendadak, hanya esmalol yang saat ini
dianjurkan (WHO, 2010).
6. Kontrol jalan nafas
Obat yang digunakan untuk mengontrol kejang dan memberikan
sedasi dapat mengakibatkan depresi pernafasan. Jika ventilasi mekanik
tersedia, ini adalah dapat diatasi, namun jika tidak pasien harus dimonitor
dan dosis obat disesuaikan untuk mengontrol disfungsi otonom sambil
menghindari kegagalan pernapasan. Jika kejang, termasuk kejang pada
laring, yang menghambat atau mengancam ventilasi yang cukup, maka
direkomendasikan untuk membuat ventilasi mekanis bila memungkinkan
yaitu trakeostomi (WHO, 2010).
7. Cairan dan nutrisi yang cukup
Cairan dan nutrisi yang cukup harus disediakan, kejang pada
tetanus menyebabkan metabolisme yang tinggi dan membutuhkan
keadaan katabolik. Dukungan nutrisi akan meningkatkan kemungkinan
bertahan hidup (WHO, 2010).
Sebelum tersedia vaksin dan ventilasi mekanik (selama tahun 1920-30-an),
monitoring dan perawatan yang baik dapat meningkatkan kelangsungan
hidup. Jika pasien dapat didukung pada 1-2 minggu kejang dan komplikasi
lainnya, kemungkinan pemulihan sangat meningkat, terutama pada pasien
usia muda dan sebelumnya dalam keadaan sehat (WHO, 2010).

F. KOMPLIKASI
Komplikasi tetanus dapat terjadi akibat penyakitnya seperti laringospasme,
atau sebagai konsekuensi dari terapi sederhana, seperti sedasi yang mengarah
pada koma, aspirasi atau apnea, atau konsekuensi dari perawatan intensif
seperti pneumonia berkaitan dengan ventilator (Ismanoe, 2009).
Tabel2. Komplikasi-komplikasi tetanus
Sistem
Komplikasi
Jalan nafas
Aspirasi *
Laringospasme/ obstruksi*
Obstruksi berkaitan dengan sedatif*
Respirasi
Apnea*
Hipoksia*
Gagal nafas tipe 1* (atelektasis, aspirasi, pneumonia)
Gagal nafas tipe 2* (spasme laringeal, spas,e trunkal
berkepanjangan, sedasi berlebihan)
ARDS*
Komplikasi bantuan ventilasi berkepanjangan (seperti
pneumonia)
Komplikasi trakeostomi (seperti stenosis trakea)
Kardiovaskular
Takikardia*, hipertensi*, iskemia*
Hipotensi*, bradikardia*
Takiaritmia*, bradiaritmia*
Asistol*
Gagal jantung*
Ginjal
Gagal ginjal curah tinggi*
Gagal ginjal oligouria*
Stasis urin dan infeksi
Gastrointestinal
Stasis gaster
Ileus
Diare
Perdarahan*
Lain-lain
Penurunan berat badan*
Tromboembolus*
Sepsis dengan gagal organ multipel*
Fraktur vertebra selama spasme
Ruptur tendon akibat spasme
*komplikasi yang mengancam jiwa

G. PROGNOSIS
Penerapan metode untuk monitoring dan oksigenasi suportif secara nyata
memperbaiki prognosis tetanus. Angka fatalitas kasus dan penyebab kematian
bervariasi bergantung pada fasilitas yang tersedia. Trujilo dkk melaporkan
penurunan mortalitas dari 44% ke 15% setelah adanya penatalaksanaan ICU.
Di negara-negara berkembang yang tidak memiliki fasilitas perawatan
intensif jangka panjang dan bantuan ventilasi, kematian akibat tetanus berat
mencapai lebih dari 50% dengan obstruksi jalan napas, gagal napas, dan gagal
ginjal merupakan penyebab utama. Perawatan intensif modern diharapkan
dapat mencegah kematian akibat gagal nafas akut. Mortalitas bervariasi
berdasarkan usia pasien. Prognosis buruk pada usia tua, pada neonatus, dan
pada pasien dengan periode inkubasi yang pendek, dan interval yang pendek
antara onset gejala sampai tiba di rumah sakit. Mortalitas dan prognosis juga
tergantung pada status vaksinasi sebelumnya (Ismanoe, 2009).
Tetanus yang berat umumnya membutuhkan perawatan ICU sampai 3-5
minggu, pasien mungkin membutuhkan bantuan ventilasi jangka panjang.
Tonus yang meningkat dan spasme minor dapat terjadi sampai berbulanbulan, namun pemulihan dapat diharapkan sempurna, kembali ke fungsi
normalnya. Terdapat beberapa penelitian pengamatan pasien yang selamat
dari tetanus, sering dijumpai problem fisik dan psikologis yang menetap
(Ismanoe, 2009).
Berikut ini adalah skala/derajat keparahan yang menentukan prognosis
tetanus menurut sistem skoring Bleck :

Tabel 3. Sistem skoring Bleck

Skor total menunjukkan derajat keparahan dan prognosis, seperti diuraikan

berikut ini :

H. EDUKASI
Edukasi mengenai imunisasi aktif. Imunisasi dengan toksoid tetanus
merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Perawatan luka harus
segera dilakukan apabila mengalami luka terutama pada luka tusuk, luka
kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus (Ritarwan, 2004).

BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

yang telah dilakukan Tn. D didiagnosis tetanus, dengan jenis tetanus generalisata.
Hal ini didasarkan keluhan perut terasa kaku seperti papan dan rahang sulit dibuka
(hanya bisa masuk 1 jari tangan), serta kedua tangan dan kaki sulit digerakkan,
sukar untuk makan dan minum, serta kejang di seluruh tubuh bila mendengar
suara gaduh. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah demam. Pasien mengakui
sebelumnya memiliki riwayat luka pada telinga 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Telinga yang kemasukan serangga dibersihkan menggunakan ujung kunci
sepeda motor hingga terluka. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan
sebelumnya. Pasien tidak ingat mengenai riwayat imunisasi tetanus. Hasil
pemeriksaan lab darah lengkap menunjukkan leukositosis yang dapat mendukung
diagnosis walaupun pada tetanus, penegakkan diagnosis cukup berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Penatalaksanaan pasien tetanus pada prinsipnya adalah pasien sebaiknya
ditempatkan di ruangan yang tenang di ICU (setidaknya di ruang isolasi), di mana
observasi dan pemantauan kardiopulmoner dapat dilakukan secara terus-menerus,
sedangkan stimulasi sentuhan dan pendengaran dapat diminimalisasi, pemberian
imunoterapi, terapi antibiotika, pengendalian spasme otot, pengendalian disfungsi
otonom, mengontrol jalan nafas, dan cairan dan nutrisi yang cukup.

BAB V
KESIMPULAN

1.

Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik, karena pemeriksaan laboratorium tidak spesifik.

2.

Penatalaksanaan pasien tetanus pada prinsipnya adalah pasien sebaiknya

ditempatkan di ruangan yang tenang di ICU (setidaknya di ruang isolasi), di
mana observasi dan pemantauan kardiopulmoner dapat dilakukan secara
terus-menerus, sedangkan stimulasi sentuhan dan pendengaran dapat
diminimalisasi, pemberian imunoterapi, terapi antibiotika, pengendalian
spasme otot, pengendalian disfungsi otonom, mengontrol jalan nafas, dan
cairan dan nutrisi yang cukup.

3.

Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan tetanus

yang sangat efektif.

4.

Prognosis buruk pada usia tua, pada neonatus, dan pada pasien dengan
periode inkubasi yang pendek, dan interval yang pendek antara onset gejala
sampai tiba di rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes. 2008. Penatalaksanaan Tetanus pada Anak. Jakarta : Health Technologi

Assesment Indonesia.
Ismanoe, Gatot. 2009. Tetanus dalam Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.
Jakarta : Interna Publishing.
Ritarwan, Kiking. 2004. Tetanus. Sumatera Utara : FK USU.
WHO. 2010. Current Recommendations for Treatment of Tetanus During
Humanitarian Emergencies. Switzerland : WHO.