Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

ANAK USIA 19 BULAN DENGAN OBSERVASI VOMITUS DAN DIARE AKUT


DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Disusun Oleh :
Affan Sodiq Sabda P
G1A211057

Pembimbing :
dr. Tulus Budi Purwanto

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKAT


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2012

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

ANAK USIA 19 BULAN DENGAN OBSERVASI VOMITUS DAN DIARE AKUT


DEHIDRASI RINGAN SEDANG
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah disetujui dan dipresentasikan


pada tanggal:

April 2012

Disusun Oleh
Affan Sodiq Sabda P
G1A211057

Purwokerto,

April 2012

Pembimbing Lapangan,

dr. Tulus Budi Purwanto


NIP. 19820327009031006

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak laki-laki
yang berusia 19 bulan yang sedang rawat inap di Puskesmas I Wangon. Anak tersebut
menderita observasi vomitus dan diare akut dehidrasi ringan sedang.

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Umur

: 19 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum menikah

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Alamat

: Rawaheng Rt 05/02, Wangon

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tanggal periksa

: 26 April 2012

C. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
2. Keluhan tambahan

: Muntah-muntah
: demam, lemas, nafsu makan berkurang, BAB

lembek, rewel
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas I Wangon dibawa kedua orang tuanya dengan
keluhan utama muntah-muntah. Muntah-muntah dirasakan sejak 2 hari yang lalu.

Pada 2 hari lalu muntah-muntah disertai BAB cair, demam, nafsu makan berkurang,
lemas dan rewel. Namun keluhan yang dialami pasien 1 hari yang lalu sudah
berkurang setelah memeriksakan diri ke bidan, pasien sudah tidak BAB cair, tidak
muntah-muntah dan rewel. Tadi pagi keluhan pasien kambuh lagi dan muntahmuntah bertambah berat sehingga dibawa oleh kedua orang tua ke puskesmas.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat sakit yang serupa disangkal


Riwayat demam hampir setiap satu bulan sekali sejak 6 bulan lalu
Riwayat alergi disangkal.
Riwayat pengobatan ke bidan
Riwayat mondok disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga


-

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit sama.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi

Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi.

6. Riwayat Sosial dan Exposure


Community

: Pasien

dalam

kesehariannya

tinggal

bersama

keluarganya. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua


kakaknya.
Home

: Rumah tinggal pasien dihuni oleh 4 orang penghuni. Pasien


dalam kesehariannya tinggal di rumah yang dinding terbuat dari
kayu dan anyaman bambu, lantai terbuat dari tanah. Keadaan
rumah lembab dan pengap. Ventilasi kurang karena jendela tidak
pernah dibuka. Kamar mandi sudah memiliki jamban jongkrok.

Hobby

: -

Occupational

: -

Personal habbit : bermain dengan teman sebaya


Diet

: Pasien masih diberi ASI, makan makanan yang dimasak ibunya,


suka jajan

7. Family Genogram

Tn. D
42 thn

Ny. K
42 Th

An. A
19 bln

Keterangan :
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

8. Riwayat Gizi
Pasien kesehariannya tinggal di rumah bersama keluarga. Pasien masih diberi
ASI oleh ibunya. Pasien diberi makan tambahan nasi dan lauk yang dimasak ibunya.
Pasien suka makan jajan yang gurih. Pasien terkadang minum susu instan botolan.

9. Riwayat Psikologi
Pasien merupakan anak yang aktif. Pasien mendapatkan kasih sayang dari
keluarganya. Pasien diperhatikan saat sakit dan dibawa berobat ke pelayanan
kesehatan. Kedua kakaknya juga ikut menunggu pasien saat sakit.
10. Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pekerjaan
ayah sebagai buruh tani dan kerja serabutan serta mampu menghidupi keluarga
pasien secara sederhana.
11. Riwayat Demografi
Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan baik. Seluruh
keluarga memberikan kasih sayang cukup.
12. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien menyebabkan pasien di rawat di puskesmas I
Wangon, sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti
bermain. Pasien tinggal di rumah bersama keluarganya. Keluarga pasien merupakan
keluarga sederhana namun memberikan kasih sayang yang cukup kepada pasien.
Keluarga pasien selalu membawa pasien berobat ke bidan desa apabila pasien sakit
Hubungan antara pasien dengan teman sebayanya termasuk baik. Pasien sering
bermain ke rumah tetangga untuk bermain bersama.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak sakit, kesadaran compos mentis.
2. Tanda Vital
a.

Tekanan darah : -

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

3. Status gizi

: 100 x /menit, regular


: 26 x /menit
: 37O C

a.

BB

: 10,6 kg

b.

TB

: 77 cm

Kesan status gizi


4. Kulit

: baik, z score BB/U= -0,92, TB/U= -0,67, BB/TB =0,33


: Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik),
ikterus (-)

5. Kepala

: Bentuk kepala normal

6. Mata

: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera


ikterik (-/-), air mata (+/+), mata cekung (-/-)

7. Telinga

: Bentuk normal, sekret (-/-)

8. Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

9. Mulut

: Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (+)

9. Tenggorokan

: Radang (-)

10.

: Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar

Leher

limfe (-)
11.

Thoraks

: Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung

Inspeksi

: Bentuk dada normal simetris,benjolan (-), tanda radang (-),


jejas (-), lesi (-)

Auskultasi

: Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung reguler

Palpasi

: Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-)

Perkusi

: Normal redup

Pulmo

Inspeksi

: Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru


simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-), lesi (-)

12.

Palpasi

: Nyeri tekan (-), retraksi (-)

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Vesikular normal, wheezing (-)

Punggung

: skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

13. Abdomen
Inspeksi

:
: Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda
radang (-)

Auskultasi

: Peristaltik normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
cukup

Perkusi

: Timpani normal

14. Genitalia

: Tidak dilakukan

15. Anorektal

: Tidak dilakukan

16. Ekstremitas

Superior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan elektrolit
F. DIAGNOSIS
Penderita An. A berusia 19 bulan dengan diagnosis klinik gastroenteritis dengan
dehidrasi ringan sedang. Kondisi psikologis keluarga baik, hubungan antar keluarga
baik dan harmonis. Pasien merupakan anak yang aktif. Hubungan pasien dengan
lingkungan sekitarnya tergolong baik. Pasien biasa bermain teman sebaya di sekitar
rumahnya. Keluarga pasien termasuk kelurga dengan tingkat ekonomi menengah
kebawah. Pekerjaan ayah sebagai buruh tani mampu menghidupi keluarga secara
sederhana dengan situasi ekonomi yang demikian.
1. Diagnosis Biologis

: Observasi vomitus dan diare akut dehidrasi ringan-

sedang
2. Diagnosis Psikologis

: Aktif dan kasih sayang cukup

3. Diagnosis Ekonomi

: Status ekonomi menengah ke bawah

4. Diagnosis Sosial

: Penyakit mengganggu aktivitas penderita

5. Diagnosis Demografi

: Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga baik.

G. PENATALAKSANAAN
1.

Medikamentosa
a. Infus RL : Kebutuhan cairan 3 jam pertama,100ml/kg BB
30 menit pertama = 10,6 x 30 ml = 318 ml
318 : 30 mnit = 11 ml/m, 220 tpm
2,5 jam kemudian = 10,6 x 70 ml = 742 ml
742 : 150 mnit = 5 ml/m, 100 tpm
b. Kaolin/Pectin syr 3x1 cth
c. Domperidon syr cth p.r.n
d. Paracetamol syr 3x1 cth
e. Zinc tab 1x1

2.

Dukungan Psikologis
Secara psikologis, pasien sudah cukup mendapat dukungan dari keluarganya.

3.

Non Medika mentosa


a. Pemberian ASI yang cukup
b. Edukasi kepada keluarga pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan
makanan yang dikonsumsi
c. Biasakan kepada seluruh anggota keluarga agar mencuci tangan sebelum makan
c.

Edukasi kepada keluarga pasien untuk lebih memperhatikan lingkungan


bermain anak

d.
4.

Kurangi jajanan
Pencegahan
a. Kurangi jajan diluar yang tingkat ke higienitasinya kurang.
b. Memasak air minum sampai matang untuk mencegah penularan penyakit.
c. Menjaga sanitasi dan kebersihan lingkungan.
d. Mencuci tangan sebelum makan.

e. Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistim imun,


untuk mencegah timbulnya panyakit seperti sebelumnya
5.

Promosi Kesehatan
a. Sanitasi air dan kebersihan lingkungan
b. Pencarian dan pengobatan kasus gastroenteritis
c. Pemeriksaan air minum dan MCK

6.

Modifikasi Gaya Hidup


a. Hindari makanan yang tidak dimasak sempurna
b. Hindari makanan yang higienitasnya kurang
c. Minum dari sumber air yang bersih yang telah dimasak mendidih

H. FOLLOW UP
Kamis, 26 April 2012
S : muntah-muntah, lemas
O : Keadaan umum tampak sakit, rewel, otot napas tambahan (-), nyeri tekan perut
(-), lidah kotor (-)
VS

: Tensi
Nadi

: - mmHg

RR

: 26 x/mnt, reguler

: 100 x/mnt

Suhu : 37 C

A : observasi vomitus dan diare akut dehidrasi ringan sedang


P :Lanjutkan pengobatan, beri ASI yang cukup, makan makanan bergizi, penderita
dianjurkan istirahat cukup
Jumat, 27 April 2012
S :O : Keadaan umum tampak baik, otot napas tambahan (-), nyeri tekan perut (-),
faring hiperemis(-), lidah kotor (-)
VS : Tensi : - mmHg
Nadi : 118 x/mnt

RR

: 30 x/mnt, reguler

Suhu : 36,7 C

A : observasi vomitus dan diare akut dehidrasi ringan sedang

P : Lanjutkan pengobatan, beri ASI cukup, makan makanan lunak dan bergizi,
penderita dianjurkan istirahat cukup

Kesimpulan :
Dari follow up yang telah dilakukan dari hari Kamis 26 April 2012 sampai hari
Jumat 27 April 2012, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik dalam
penyakitnya dan dipulangkan pada hari terakhir follow up.