Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 21 April 1980

Usia

: 34 tahun 7 bulan)

Agama

: Islam

Alamat

: Pudee Takalasi Barru

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 19 Desember 2014

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

KELUHAN UTAMA
Nyeri Kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Nyeri kepala dirasakan sejak 5 hari yang lalu akibat kecelakaan ketika di Barru.Dia sedang
memperbaiki bangunan tiba-tiba dia terpelosok dan jatuh dari ketinggian 3 meter dan menurut
saksi korban jatuh bagian kepala kiri jatuh dahulu.Nyeri dirasakan terus menerus, dengan sifat
nyeri dirasakan hanya di kepala bagian kiri dan bersifat menekan.Riwayat penurunan kesadaran
ada selama setengah jam setelah terjatuh .Riwayat mual dan muntah ada setiap malam, muntah
tidak menyemprot. Riwayat kejang tidak ada.Riwayat keluar darah dari telinga kiri
ada.Sebelumnya pasien dirawat di Rumah Sakit Barru dan dirujuk ke RSWS.Pasien sempat
bermalam 1 malam di rumah sebelum ke RSWS.Pasien menjalani operasi pada hari ke-4 setelah
kemalangan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat asma, hipertensi, dan diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP


Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol, menggunakan narkoba.

STATUS EKONOMI
Menengah.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran

: Compos mentis (GCS 15: E4M6V5)

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Keadaan Gizi

: Cukup

Tekanan darah

: 110/80 mmHg,

Nadi

: 85 x /menit,

Pernapasan

: 21 x / menit,

Suhu

: 36,7 0C

Status Internis
Kulit

: Luka (-), anemis (-), ikterik (-)

Kepala

: Normosefali, tampak tanda trauma di sebelah kanan, tidak


tampak deformitas.

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Pupil isokor 3 mm/3


mm, RCL: +/+, RCTL: +/+, mata cekung (-).

Telinga

: Bentuk normal, tanda deformitas (-), sekret (-), perdarahan pada


telinga kiri (+),

Hidung

: Bentuk normal, septum nasi di tengah, sekret (-).

Mulut

: Bentuk normal, deviasi bibir (-), bibir bibir sianosis (-). Mukosa
rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain.
Hygiene baik, lidah kotor (-).

Leher
Inspeksi

:
: simetris, pergerakan baik.

Palpasi
Jantung

: pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-).


:

Inspeksi

: Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: Ictus kordis teraba pada sela iga ke 5, garis midklavicula.

Perkusi

: Batas jantung kanan di sela iga V garis sterna kanan.


Batas jantung kiri di sela iga VI garis midklavikula kiri.

Auskultasi
Paru

: S1S2 normal, murmur -, gallop -.


:

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru, batas paru hati di ICS 5

Auskultasi

: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

:
: Dinding abdomen simetris, tidak terlihat adanya massa atau
luka.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Punggung

: Tampak normal

Ekstremitas atas

: Tidak ada deformitas, tampak tanda jejas dan laserasi, akral


teraba hangat, parese (-)

Ekstremitas bawah

: Tidak ada deformitas, tampak tanda jejas dan laserasi, akral


teraba hangat, parese (-)

Genitalia dan Anus

: Tidak terdapat kelainan.

Status Lokalis:
Regio Kapitis:Tampak trauma tumpul pada daerah kepala bagian kiri

DIAGNOSA SEMENTARA
Trauma Capitis Ringan GCS 15

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Kepala tanggal 19/12/2014
Telah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala potongan axial tanpa kontras dengan hasil seperti
berikut:
-Lesi Hiperdens (57 HU) berbentu bikonvek batas tegas pada extraaxial region temporoparietal
kiri yang mendesak dan menyempitkan ventrikal lateralis kiri dan menyebabkan midline shift
sejauh A 0,4 Cm
-Tampak fraktur pada os temporal kiri disertai Lesi hiperdens pada subgaleal pada region
tersebut .
-Ruang subarachnoid dalam batas normal
-Kalsifikasi fisiologik pada ganglia basalis bilateral,plexus choroideus bilateral dan pineal body.
-CPA,pons dan cerebellum yang terscan dalam batas normal.
-Sinus paranasalis dan air cell mastoid yang terscan dalam batas normal
-Kedua orbita dan ruang retrobulbar dalam batas normal
Uraian kesan pemeriksaan
-Epidural hematom region temporoparietal sinistra dengan herniasi subfalcine
-Fraktur Os temporal kiri disertai subgaleal hematom region region tersebut.

Laboratorium Tanggal 19/12/2014


Pemeriksaan

Pasien

Referensi

Hemoglobin (g/dl)

13,6

13,2 17,3

Hematokrit (%)

39

40 52

Eritrosit (106/L)

4,29

4,4 5,7

Leukosit (103/L)

11,2 H

3,6 11

Basofil (%)

0,09

01

Eosinofil (%)

3,3

13

Neutrofil batang (%)

61,40

52-75

Limfosit (%)

24,7

25 40

Monosit (%)

9,8

28

Platelet (103/L)

194

150 440

MCV (fl)

92

80 100

MCH (pg)

32

26 34

MCHC (g/dl)

35

32 36

Control (second)

10,6

10,3 13,9

Patient (second)

10,7

9,8 12,6

INR

0,91

Diff Count

Protrombin Time

A.P.T.T
Control (second)

30,10

29,6 40

Patient (second)

24,8

31 47

SGOT (U/L)

16

5 34

SGPT(U/L)

24

0-55

Ureum (mg/dl)

29

< 71

Kreatinin (mg/dl)

1,00

0,6 1,1

Random Blood Glucose (mg/dl)

123

< 200

Natrium (mmol/l)

142

137 145

Kalium (mmol/l)

3,5

3,6 5

Klorida (mmol/l)

107

98 - 107

Anti HCV

Non reactive

HBsAg

Non reactive

Anti HIV

Non reactive

Resume:
Seorang pasien Laki-Laki usia 34 tahum masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala
dirasakan sejak 5 hari yang lalu akibat kecelakaan ketika di Barru.Dia sedang memperbaiki
bangunan tiba-tiba dia terpelosok dan jatuh dari ketinggian 3 meter dan menurut saksi korban
jatuh bagian kepala kiri jatuh dahulu.Nyeri dirasakan terus menerus, dengan sifat nyeri dirasakan
hanya di kepala bagian kiri dan bersifat menekan.Riwayat penurunan kesadaran ada selama
setengah jam setelah terjatuh .Riwayat mual dan muntah ada setiap malam, muntah tidak
menyemprot. Riwayat kejang tidak ada.Riwayat keluar darah dari telinga kiri ada.Sebelumnya
pasien dirawat di Rumah Sakit Barru dan dirujuk ke RSWS.Pasien sempat bermalam 1 malam di
rumah sebelum ke RSWS.Pasien menjalani operasi pada hari ke-4 setelah kemalangan
Pemeriksaan Penunjang:

a.Laboratorium 19/12/2014
Dalam Batasan Normal

b.CT scan kepala Tanggal 19/12/2014


-Epidural hematom region temporoparietal sinistra dengan herniasi subfalcine.
-Fraktur Os temporal kiri disertai subgaleal hematom region region tersebut.

DIAGNOSA KERJA
Trauma Capitis ringan ec Epidural haemorrhage

TATALAKSANA
Evakuasi Perdarahan
IVFD Ringer Lactate 500 cc/8 jam
Ranitidine 50mg/8j/Iv

Ketolorac 30mg/8j/Iv
Ceftraxone 1gr/12j/iv
CT Scan kepala
Foto Thorax

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
19/12/2014
S

: Nyeri kepala

: Kesadaran: CM, keadaaan umum: baik, Glasgow coma scale 15


Pupil isokor 2,5/2,5
Refleks cahaya +/+

: Focal Brain Injury

: Infus Ringer Laktat 20 tts/menit


Ceftriaxone 1g/12j/IV
Ranitidine/50 mg/8j/IV
Ketolorac 30mg/8j/IV
CT Scan kepala
Foto Thorax

19/12/2014 (20:30)
S

: Nyeri kepala

: Kesadaran: CM, keadaaan umum: baik, Glasgow coma scale 15


Pupil isokor 2,5/2,5
Refleks cahaya +/+
Hasil CT Scan kepala
- Epidural hematom region temporoparietal sinistra dengan herniasi subfalcine
-Fraktur Os temporal kiri disertai subgaleal hematom region region tersebut.

: Trauma capitis rinagan GCS 15


Epidural hematom

: Infus Ringer Laktat 20 tts/menit


Ceftriaxone 1g/12j/IV
Ranitidine/50 mg/8j/IV
Ketolorac 30mg/8j/IV
CT Scan kepala
Foto Thorax

20/12/2014

: Nyeri luka operasi

: Kesadaran: CM, keadaaan umum: sedang, Glasgow coma scale 15


Pupil isokor 2,5/2,5
Refleks cahaya +/+

: Post Operasi craniotomy hari I e.c Epidural Haemorrhage

: O2 2-3 liter/menit
Infus Ringer Laktat 20 tts/menit
Ceftriaxone 1g/12j/IV
Ranitidine/50 mg/8j/IV
Ketolorac 30mg/8j/IV
Asam treksenamat
Diet bertahap bila sudah sedar

20/12/2014
S

: Nyeri luka operasi

: Kesadaran: CM, keadaaan umum: sedang, Glasgow coma scale 15


Pupil isokor 2,5/2,5
Refleks cahaya +/+

: Post Operasi craniotomy hari I e.c Epidural Haemorrhage

: Infus Ringer Laktat 20 tts/menit


Ceftriaxone 1g/12j/IV

Ranitidine/50 mg/8j/IV
Ketolorac 30mg/8j/IV
Boleh pindah perawatan.

21/12/2014
S

: Nyeri kepala

: Kesadaran: CM, keadaaan umum: sedang, Glasgow coma scale 15


Pupil isokor 2,5/2,5
Refleks cahaya +/+

: Focal Brain Injury


Epidural Hematom
Temporo parietal fraktur
Post operasi Craniotomy haro ke-2

: Infus Ringer Laktat 20 tts/menit


Ceftriaxone 1g/12j/IV
Ranitidine/50 mg/8j/IV
Ketolorac 30mg/8j/IV
Aff kateter urin
Aff infus di kepala
Ganti botol drain
Boleh pindah perawatan

22/12/2014

: Nyeri luka operasi

: Kesadaran: CM, keadaaan umum: sedang, Glasgow coma scale 15


Pupil isokor 2,5/2,5
Refleks cahaya +/+

: Post Operasi craniotomy hari I e.c Epidural Haemorrhage

: Infus Ringer Laktat 20 tts/menit


Ceftriaxone 1g/12j/IV
Ranitidine/50 mg/8j/IV
Ketolorac 30mg/8j/IV

23/12/2014
S

: Tidak ada keluhan

: Kesadaran: CM, keadaaan umum: sedang, Glasgow coma scale 15


Pupil isokor 2,5/2,5
Refleks cahaya +/+

: Post Operasi craniotomy hari 4 e.c Epidural Haemorrhage temporolateral sinistra

: Infus Ringer Laktat 20 tts/menit


Ceftriaxone 1g/12j/IV
Ranitidine/50 mg/8j/IV
Ketolorac 30mg/8j/IV

PEMBAHASAN

Seorang pasien Laki-Laki usia 34 tahum masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri
kepala dirasakan sejak 5 hari yang lalu akibat kecelakaan ketika di Barru.Dia sedang
memperbaiki bangunan tiba-tiba dia terpelosok dan jatuh dari ketinggian 3 meter dan menurut
saksi korban jatuh bagian kepala kiri jatuh dahulu.Nyeri dirasakan terus menerus, dengan sifat
nyeri dirasakan hanya di kepala bagian kiri dan bersifat menekan.Riwayat penurunan kesadaran
ada selama setengah jam setelah terjatuh .Riwayat mual dan muntah ada setiap malam, muntah
tidak menyemprot. Riwayat kejang tidak ada.Riwayat keluar darah dari telinga kiri
ada.Sebelumnya pasien dirawat di Rumah Sakit Barru dan dirujuk ke RSWS.Pasien sempat
bermalam 1 malam di rumah sebelum ke RSWS.Pasien menjalani operasi pada hari ke-4 setelah
kemalangan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemungkinan pasien mengalami trauma capitis
ringan. Trauma capitis merupakan segala trauma yang menyebabkan jejas di scalp, tulang
tengkorak atau otak. Atau dapat didefinisikan juga sebagai segala perubahan mental status atau
fungsi fisik dari seseorang setelah terjadi trauma pada kepala. Pada hal ini, kehilangan kesadaran
tidak harus selalu terjadi. Tingkat keparahan dihitung berdasarkan GCS, dimana score 13-15
menunjukan mild head injury, score 9-12 menunjukan moderate head injury, dan score 8 atau
kurang menunjukan severe head injury. Namun, pada akhir-akhir ini, beberapa penelitian
mengatakan bahwa pasien dengan GCS 13 dapat digolongkan menjadi moderate head injury, dan
pasien dengan 14-15 saja yang dapat digolongkan dengan mild head injury. Dengan demikian,
berdasarkan GCS 13 dari pasien, pasien digolongkan dalam moderate head injury.

Pasien juga sempat muntah, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan pupil yang .Muntah
yang tidak proyektil pada hal ini dapat menolak kemungkinan kemungkinan peningkatan ICP.
Pendarahan pada telinga sebelah kiri dapat disebabkan oleh.
Untuk lebih memastikannya dilakukan pemeriksaan CT scan kepala. Pada pemeriksaan
CT scan kepala tampak fraktur temporal dekstra dengan EDH dekstra. Perdarahan epidural atau
epidural hematom (EDH) adalah perdarahan akut di rongga epidural. Pada hematom epidural,
perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi
di daerah temporal disertai dengan salah satu cabang arteria meningea yang media robek.

Semakin lama, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang
kepala sehingga hematom bertambah besar.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus
temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus
mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tandatanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi
arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya
kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf
ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis
yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral,
refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.
Setelah didiagnosis dengan EDH, maka pasien segera direncanakan untuk melakukan
evakuasi EDH. Pada EDH, Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan
functional saving. Jika untuk keduanya maka operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya
keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
> 25 cc = desak ruang supra tentorial
> 10 cc = desak ruang infratentorial
> 5 cc = desak ruang thalamus
Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :
Penurunan klinis
Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang
progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang
progresif.

KEPUSTAKAAN
HEMATOMA EPIDURAL
a. Definisi
Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater
(dikenal dengan istilah hematom ekstradural). Hematom jenis ini biasanya berasal dari
perdarahan arteri akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan
arteri-arteri meningens ( a. Meningea media ). Paling sering terletak diregio temporal atau
temporal-parietal. Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 80% 95% kasus,
sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur (terutama
pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara). Hematom epidural yang
berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi.

Gambar CT SCAN Epidural hematom

b. Etiologi
Etiologi yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :
1. Trauma kepala
2. Sobekan a/v meningea mediana
3. Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum
4. Ruptur v diplorica
c. Patofisiologi
Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu yang
lambat, seperti jatuh atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu berhubungan dengan fraktur
cranial linier. Pada kebanyakan pasien, perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah, vena
atau keduanya. Pembuluh darah meningeal media cedera ketika terjadi garis fraktur melewati
lekukan meningeal pada squama temporal.
d. Gambaran klinis
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan
kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga
tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi
dengan teliti.

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera
kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.
Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan
epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya
pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial.
Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun
sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil
tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi
yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.

Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas
tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.
e. Penatalaksanaan
Penanganan darurat :

Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom


Terapi medikamentosa
Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau

gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkatkan
drainase vena.
Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam
pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang
dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan
suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari
natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat
dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif
terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10
mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip
1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.
Terapi Operatif
Operasi di lakukan bila terdapat :

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 3 mm

Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat mungkin,


dekompresi jaringan otak di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan. Biasanya pasca

operasi dipasang drainase selama 2 x 24 jam untuk menghindari terjadinya pengumpulan darah
yamg baru.