Anda di halaman 1dari 10

BAB II

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan


Umur

: 46 th

Suku Bangsa : Minangkabau


Alamat

: Padang

Alloanamnesis
Seorang pasien perempuan umur 46 tahun dirawat di bangsal Neurologi
RSUP Dr. M.Djamil Padang pada tanggal 26 Juli 2014 dengan :
Keluhan Utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :

Kejang berulang sejak 2 hari yang lalu. Kejadian tiba-tiba saat pasien sedang
terbaring di tempat tidur, dimana kejang dimulai dengan kaku seluruh tubuh
10 detik, kepala menoleh ke kanan, kaku pada lengan kanan kemudian
kelonjotan seluruh tubuh 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata
mendelik ke atas, keluar buih dari mulut, lidah tidak tergigit, pasien kadang
juga mengompol. Setelah kejang pasien tampak kebingungan dan kelelahan.
Kejang berulang dengan pola yang sama, frekuensi 10 kali/hari. Jarak antara
kejang 30 menit.

Pasien mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu, terutama di sore hari dan
sejak 5 hari yang lalu pasien tidak mau makan dan minum dan lebih suka
berbaring di tempat tidur

17

Pasien muntah sebanyak 1 kali berisi air

Tidak tampak adanya kelemahan anggota gerak, mulut mencong (-)

Nyeri kepala sebelumnya tidak diketahui

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang sebelumnya tidak ada

Riwayat batuk-batuk lama sejak 3 bulan yang lalu, batuk berdarah 1 kali.
Riwayat minum OAT tidak ada

Pasien sering demam tidak terlalu tinggi yang hilang timbul sejak 1 bulan ini

Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diketahui ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien seorang asisten apoteker

Tinggal bersama anak, sudah menikah

Riwayat mengkonsumsi obat-obat terlarang, mempunyai tato dan seks bebas


disangkal

Riwayat merokok dan minum alkohol tidak ada

Riwayat memakai kontrasepsi suntik 8 tahun

Pemeriksaan Fisik
1. Umum
Keadaan Umum : Buruk
Kesadaran

: Somnolen, E4 M5 V2 = 11

Nadi/irama

: 68x/menit, nadi teraba halus, reguler

Pernafasan

: 32 x/menit

18

Tekanan Darah : 110/80 mmHg


Suhu

: 37,5C

Turgor Kulit

: baik

2. Status Internus
Kulit

: Tidak ada kelainan

Rambut

: Tidak ada kelainan

Kelenjar Getah Bening


Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

Aksila

: Tidak ada pembesaran KGB

Inguinal

: Tidak ada pembesaran KGB

Mata : Pupil Isokor, diameter 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+


Dolls eye maneuver bergerak
Torak
Paru :
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Fremitus sukar dinilai

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler, Ronkhi +/+, Wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas Jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Irama murni, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Pasien tidak tampak membuncit

Palpasi

:Hepar & Lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

:Bising usus (+) normal

19

Korpus Vertebrae
Inspeksi

: Gibus tidak ada, deformitas tidak ada

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Alat Kelamin

: Tidak Diperiksa

Status Neurologikus:
1. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk

:+

Brudzinsky I

:-

Kernig : -

Brudzinsky II

:-

2. Tanda Peningkatan TIK tidak ada


3. Pemeriksaan Nervi Kranialis
N. I

: tidak bisa dinilai

N.II

: pupil isokor, refleks pupil +/+, diameter 3mm/3mm, reflex cahaya

+/+, refleks kornea +/+.


Funduskopi : papil batas tegas, warna kuning jingga, aa:vv = 1:3, cupping (+),
av crossing (-). Kesan: fundus dalam batas normal
N.III,IV, VI : Dolls eye movement test +
N.V

: Tidak bisa dinilai

N.VII : Plica nasolabialis kiri=kanan


N.VIII : tidak bisa dinilai
N.IX : Refleks muntah +
N.X

: Arkus farimg simetris, uvula ditengah

N.XI : Tidak bisa dinilai


N.XII : Tidak ada deviasi
4. Koordinasi : Tidak bisa dilakukan
5. Motorik

20

Kekuatan : Tidak bisa dinilai


Tonus

: eutonus

Trofi

: Eutrofi

Dengan tes jatuh, lateralisasi tidak jelas


6. Sensorik : respon (+) dengan rangsangan nyeri
7. Otonom : miksi dipasang kateter
8. Refleks
Refleks fisiologis
Biseps :++/++
Triseps: ++/++
KPR

: ++/++

APR

: ++/++

Refleks patoligis
Babinsky :+/+
Chaddock:-/Oppenheim :-/Schaefer : -/Gordon : -/Hoffman tromner -/9. Fungsi Luhur : sukar dinilai

Pemeriksaan Laboratorium
Darah
Rutin
Hb

: 9 gr/dl

21

Leukosit : 6.100/mm3
Trombosit : 484.000/mm3
Ht

: 27 %

Kimia Darah
Na

: 134 mmol/l

: 2,9 mmol/l

Cl

: 100 mmol/l

GDS

:143 mg/dl

Ureum : 26 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl
Diagnosis
Diagnosis klinik

: Encephalitis

Diagnosis topik

: Encephalon

Diagnosis etiologi

: Infeksi viral

Diagnosis sekunder

: Susp TB Paru

Penatalaksanaan
1. Umum
- Breath

: O2 3 liter/menit

- Blood

: IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf

- Brain

: Elevasi kepala 300.

- Bladder : Pasang kateter, Balance cairan


- Bowel

: NGT, Diet MC TKTP 6x300cc/hari

2. Khusus
-

Diazepam injeksi 1 ampul bolus pelan, masukkan 0,5 mg bila masih


kejang, dapat diulang 2-3 x selang 10 menit

Fenitoin 3 x 100 mg iv diencerkan dalam 200 cc NaCl 0,9% bolus pelan

Fenitoin 3 x 100 mg (po)

As.folat 2x5 mg (po)

Paracetamol 4x500mg (po)

Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)

22

Pemeriksaan Anjuran
1. Pemeriksaan darah Rutin: LED, Diff count
2. Pemeriksaan kimia klinik
3. Rontgent foto toraks PA
4. Brain CT Scan dengan contras
5. Lumbal Punksi
6. EKG

23

Follow up
27 Juli 2014
S/

- Penurunan kesadaran (+)


-

Kejang (+)

Demam (+)

Sesak nafas (+)

NGT,

Diet

MC

TKTP

6x300cc/hari
-

Kateter: monitor dan balance


cairan

Khusus :

O/ KU: Berat, Kesadaran : Somnolen,

TD : 80/60, Nd: 65x/i, Nf:20x/i,T:

Fenitoin 3 x 100 mg iv
diencerkan

37,50c

dalam

20

cc

NaCl 0,9 % bolus pelan

SI : pulmo : Bronkovesikuler +/+

Fenitoin 3 x 100 mg po

SN : GCS 11 E4M5V2

As.folat 2x5 mg (po)

TRM (+): Kaku kuduk (+), Kernig (-),

Paracetamol 4x500mg (po)

Brudzinski I (-), Bfrudzinski II (-),

Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)

Peningkataan TIK (-).

Diazepam injeksi 1 ampul

Nervi Cranialis :

bolus pelan, masukkan 0,5

Pupil isokor ukuran 3mm/3mm, RC +/+,

mg bila masih kejang, dapat

RK+/+, dolls eye manuver bergerak

diulang 2-3 x selang 10

Motorik : lateralisasi (-)

menit

Sensorik : Respon (+) terhadap rangsangan Rencana:


nyeri

Lumbal Pungsi

Otonom : Neurogenik bladder (-)

Kultur BTA sputum 3 kali

RF +++

+++

RP

+++ +++

+ +
+

KI per 15 menit

A/ Encephalitis Viral + susp TB Paru +

Konsul Paru

syok

(SPS)

sepsis

Hasil Rontgen toraks posisi AP:

TL/ Umum: - Elevasi kepala 300

Tampak infiltrate di apeks paru

O2 3 liter/menit

CTR < 55%

IVFD NaCl 0,9% 500 cc + 2 Kesan: sugestif TB paru


amp dobutamin mulai 5 gtt/I,
maksimal 20 gtt/i

24

28 Juli 2014
S/

6x300 kkal

Penurunan kesadaran (+)

Kejang (-)

Demam (-)

Sesak nafas (-)

Kateter: monitor dan balance


cairan

Khusus :

O/ KU: Berat, Kesadaran : somnolen,

TD : 100/60, Nd: 100x/i, Nf: 18x/i,T:

Fenitoin 3 x 100 mg iv
diencerkan

36,8 C

dalam

20

cc

NaCl 0,9 % bolus pelan

SN : GCS 11 E4M5V2

Fenitoin 3 x 100 mg po

TRM (+): Kaku kuduk (+), Kernig (-),

As.folat 2x5 mg (po)

Brudzinski I (-), Bfrudzinski II (-),

Paracetamol 4x500mg (po)

Peningkataan TIK (-).

Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)

Nervi Cranialis :

Diazepam injeksi 1 ampul

Pupil isokor ukuran 3mm/3mm, RC +/+,

bolus pelan, masukkan 0,5

RK+/+, dolls eye manuver bergerak

mg bila masih kejang, dapat

Motorik : eutonus, eutrofi, lateralisasi (-)

diulang 2-3 kali selang 10

Sensorik : Respon (+) terhadap rangsangan

menit

nyeri

Rencana:

Otonom : Neurogenik bladder (-)


RF +++

+++

+++ +++

RP

+ +
+

stabil

A/ Meningoencephalitis Viral + susp TB


Paru
TL/ Umum: - Elevasi kepala 300
-

O2 3 liter/menit

IVFD NaCl 0,9% 500 cc + 2


amp dobutamin mulai 5 gtt/I,
maksimal 20 gtt/i
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf

NGT, Diet MC TKTP

25

Kultur BTA sputum 3 kali


(SPS)

Lumbal Pungsi jika kondisi

KI per jam

26