A - Introducao A Revisao Sistematica - A Pesquisa Do Futuro

FABIANO TIMB BARBOSA
Introduo a Reviso Sistemtica:

A Pesquisa do Futuro
MACEI
2013
FABIANO TIMB BARBOSA
Introduo a Reviso Sistemtica:

A Pesquisa do Futuro
A presente obra uma produo

independente do autor cuja finalidade
auxiliar
pesquisadores
iniciantes
darem seu pontap inicial no mundo da

pesquisa. Toda pesquisa deve antes
ser
precedida
sistemtica.
MACEI
2013
por
uma
reviso
Informaes gerais
Endereo do autor.
Endereo eletrnico: fabianotimbo@yahoo.com.br
Endereo postal: Fabiano Timb Barbosa
FACULDADE DE MEDICINA FAMED/UFAL
Campus A. C. Simes - Av. Lourival Melo Mota, S/N
Tabuleiro dos Martins - Macei/AL/Brasil.
C.E.P.: 57072-900
Telefone: (82) 3214-1141/3214-1140/3322-1396
http://lattes.cnpq.br/2273678989024980
Conflito de interesse.
Disponvel em: http://tinyurl.com/timboconflito.
Colaborador de captulo Explorando a heterogeneidade.

Nassib Bezerra Bueno. Mestre em Nutrio Humana pela UFAL.
Data da ltima modificao.

18 de fevereiro de 2013.
DEDICATRIA
A minha amada esposa Tatiana Rosa Bezerra Wanderley Barbosa.
Aos meus filhos Rafael Jos e Rosa Maria Wanderley Barbosa.
EPGRAFE
O conhecimento s verdadeiramente til e eficaz quando auxilia a encontrar

os resultados desejados.
Scrates
PREFCIO
As revises sistemticas esto h muito nos mostrando um novo olhar

ao conhecimento j existente, embora muitas vezes desprezamos o que o
novo pela condio natural do seres humanos de repulsar o que novo.
A reviso sistemtica um tipo de pesquisa que rene dados da
literatura, analisa-os criticamente e se for possvel mostra qual a melhor
estimativa de efeito para determinada interveno teraputica, social ou
pedaggica.
A presente obra trs um modelo para quem deseja iniciar uma reviso
sistemtica abordando intervenes sejam elas teraputicas, diagnsticas ou
profilticas.
Fabiano Timb Barbosa
fabianotimbo@yahoo.com.br
http://tinyurl.com/timboh
http://bit.ly/lrs01
Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro
_______________________________________________________________
NDICE
1. Motivos para executar uma reviso sistemtica
2. Pergunta da pesquisa
15
3. Localizao e seleo dos artigos originais
23
4. Avaliao da qualidade dos artigos originais
37
5. Coleta de dados
64
6. Anlise e apresentao dos dados
79
7. Interpretao dos resultados
93
8. Projeto de pesquisa
102
9. Relatrio final
110
10. O que fazer quando no h ensaios clnicos aleatrios?
122
11. Explorando a heterogeneidade
128
12. Referncias bibliogrficas
144
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Motivos para executar uma reviso sistemtica

O conhecimento s verdadeiramente til e eficaz quando auxilia a encontrar os resultados

desejados. Scrates, V a.C.
INTRODUO
O conhecimento se renova de maneira contnua e pode ser adquirido por

meio dos livros, cursos, congressos, CDs, peridicos e pela internet. A principal
forma de divulgao dos novos conhecimentos ocorre pela leitura dos artigos
originais ou artigos de pesquisa publicados em peridicos e conseguidos por
meio da assinatura dos peridicos ou pela internet.
A literatura cientfica apresenta artigos originais referentes a estudos que

foram executados de forma correta e respeitando os padres cientficos assim
como artigos originais de estudos que apresentaram resultados dbios e
questionveis. obrigao dos modernos profissionais da rea da sade
saberem separar o joio do trigo, pois, pesquisas de m qualidade tendem a
apresentar resultados favorveis e positivos, porm no reprodutveis na
populao de interesse.
CLASSIFICAO DOS ESTUDOS
http://bit.ly/lrs01
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Os principais tipos de estudos encontrados na rea de sade so: os
ecolgicos e os individuais. Os estudos ecolgicos ocorrem aps a coleta de
dados de uma populao. Os estudos individuais ocorrem quando se usa
dados de amostras das populaes de interesse e podem ser divididos em: os
observacionais, os experimentais e a reviso sistemtica.
Os estudos observacionais descrevem as caractersticas de um ou mais

grupos de sujeitos de pesquisa que so registradas para anlise. Podem ser
classificados em: srie de casos, estudos transversais, estudos de caso e
controle e estudos de coorte.
As sries de casos apresentam os dados que foram observados por um

pesquisador sem a elaborao de um projeto de pesquisa e sem a existncia
de hipteses especficas. So fceis de redigir, mas esto sujeitos a muitos
erros sistemticos, mormente para a escolha dos participantes e para as
caractersticas observadas. So estudos que geram hipteses e servem de
inspirao para futuras pesquisas.
Os estudos transversais analisam os dados sem vinculao a um lapso

de tempo, por isso so chamados estudos de corte transversal. Todos os
dados so coletados no momento em que o sujeito da pesquisa includo no
estudo. So relativamente baratos e rpidos para executar alm de poderem
gerar informao sobre o estado de uma doena ou condio de interesse. A
desvantagem principal deste tipo de estudo que ele fornece informaes
apenas sobre o que est ocorrendo naquele momento especfico.
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Os estudos de caso e controle so timos para analisar doenas raras
ou condies que demorem a ocorrer. So selecionados casos com a condio
de interesse e controles sem essa condio para uma anlise retrospectiva dos
dados. A principal dificuldade relatada pelos pesquisadores ocorre na seleo
de um grupo controle adequado para a situao clnica. A anlise estatstica
tem de ser muito criteriosa devido presena de muitos fatores que podem
confundir o pesquisador e levar a concluses inadequadas.
Os estudos de coorte ocorrem com a observao de uma coorte que

pode ser definida como um grupo de indivduos que apresentam caractersticas
semelhantes e que permaneceram juntos por um perodo de tempo. So
excelentes para avaliar fatores causais, fatores de risco e a evoluo das
doenas.
Os estudos experimentais avaliam a realizao de uma interveno que

controlada pelo pesquisador. Esta interveno pode ser um medicamento,
um procedimento ou um tratamento. Podem ser executados em animais,
estudos laboratoriais, ou em serem humanos, ensaios clnicos aleatrios.
O ensaio clnico aleatrio um tipo de estudo de coorte onde ocorre

uma interveno sendo obrigatria presena de pelo menos dois grupos para
anlise. So os estudos mais adequados para analisar uma interveno
diagnstica, teraputica ou profiltica. So os estudos menos propensos aos
erros
sistemticos,
mas
so
relativamente
dispendiosos
requerem
geralmente um longo perodo de seguimento para observao dos desfechos.
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A reviso sistemtica um tipo de pesquisa que analisa a combinao
dos resultados de estudos j executados e concludos previamente ao incio da
reviso sistemtica. Este tipo de pesquisa procura analisar a qualidade da
informao gerada a partir dos estudos j executados e resumir os resultados
existentes de forma que se possa perceber o poder de cada evidncia cientfica
gerada aps a execuo das pesquisas.
O QUE UMA REVISO SISTEMTICA
um tipo de reviso da literatura que serve para responder a uma

pergunta de pesquisa que utiliza mtodos especficos para identificar,
selecionar, avaliar e criticar os artigos originais de estudos j concludos e para
coletar e analisar os dados gerando resultados a cerca de um conhecimento
especfico. Toda reviso sistemtica difere das revises narrativas porque
aquelas seguem a um projeto de pesquisa que elaborado previamente a sua
execuo e estas so realizadas sem critrios especficos.
Os clculos matemticos utilizados para estimar um resultado, ou seja,

um ponto central contendo a magnitude do efeito de uma interveno que est
sendo avaliada e seu intervalo de confiana, testes estatsticos de
heterogeneidade e estimativas de vis de publicao, so conhecidos como
metanlise. O termo metanlise tambm tem sido utilizado no lugar do termo
reviso sistemtica para se referir as revises que apresentam clculos de
metanlise.
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COMO FAZER UMA REVISO SISTEMTICA
O ponto de partida para iniciar uma nova reviso sistemtica checar a

existncia de outras revises sistemticas que j analisaram aquele foco de
pesquisa ou que estejam em andamento. O segundo passo definir se uma
nova reviso sistemtica ir contribuir com uma nova viso sobre alguma rea
do conhecimento cientfico ou se a atualizao de algum tpico poder
incrementar algo novo ao conhecimento vigente at ento.
A busca por revises sistemticas deve ser iniciada pesquisando-se em:

Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), que contm resumos de
revises j concludas, na The Cochrane Database of Systematic Reviews
(CDSR), que contm revises completas e protocolos para novas revises e no
International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), que
contm o registro e protocolos de revises sistemticas em andamento. Estes
locais avaliam o efeito da interveno na sade humana, porm existem outros
locais que executam revises na rea da educao, na sade pblica e na rea
social.
A existncia de uma reviso sistemtica avaliando um foco de interesse

deve conduzir o pesquisador a realizar uma anlise da qualidade metodolgica
desta reviso sistemtica. Em geral uma boa reviso sistemtica deve conter:
uma pergunta de pesquisa bem definida; mtodos claros e objetivos para
identificar, selecionar e analisar os artigos originais includos a ponto de poder
se repetir a reviso sistemtica; relatar o processo de anlise da qualidade dos
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artigos includos; a descrio de como foi o processo de extrao e
combinao dos dados; e relato das medidas para evitar os vieses.
A desatualizao de uma reviso sistemtica, mesmo que de boa

qualidade metodolgica, tambm autoriza a execuo de uma nova busca por
artigos cientficos. Quando se perceber a necessidade de nova reviso
sistemtica inicia-se o processo da criao de protocolo para nova reviso
sistemtica.
A reviso sistemtica segue ento a um projeto de pesquisa elaborado a

priori que seguido passo a passo. As etapas deste tipo de pesquisa esto
demonstradas na Figura 1.
Pergunta da pesquisa
Projeto de pesquisa
Identificao dos artigos originais
Seleo dos artigos originais
Classificao dos artigos: dois pesquisadores
Avaliao da qualidade: dois pesquisadores
Tabulao e interpretao dos dados
Concluso e relatrio final
Figura 1. Etapas de uma reviso sistemtica
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QUANDO FAZER UMA REVISO SISTEMTICA
A inexistncia de uma reviso sistemtica ou a existncia de uma

reviso de qualidade metodolgica duvidosa ou mesmo desatualizada autoriza
a realizao de uma nova reviso sistemtica.
As novas revises sistemticas podem ser executadas tambm quando

as evidncias disponveis se baseiam em estudos com amostras pequenas,
quando os resultados encontrados em diferentes estudos abordando o mesmo
foco de pesquisa so conflitantes e quando se deseja mapear o conhecimento
existente sobre algum foco de interesse.
As revises sistemticas so indicadas para analisar: as intervenes,

os testes diagnsticos, os marcadores biolgicos e prognsticos, os efeitos
adversos e os custos. Quando no possvel realizar um ensaio clnico
aleatrio a sua realizao tambm exeqvel utilizando os resultados dos
estudos observacionais.
A existncia de uma reviso sistemtica de boa qualidade alerta o

pesquisador para a realizao de um novo ensaio clnico aleatrio caso no
exista uma resposta definitiva a pergunta da pesquisa (Figura 2). O ensaio
clnico randomizado uma pea fundamental para a execuo e concluso da
reviso sistemtica, pois, a sua existncia considerada pelos revisores como
existncia da evidncia para a interveno (Figura 2). Quando no existirem
ensaios clnicos na rea de interesse o mais coerente realiza-lo com projeto
de pesquisa adequado (Figura 2).
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Figura 2. Importncia de um ensaio clnico randomizado para uma reviso

sistemtica
As informaes deste livro referem-se a revises sistemticas que

analisam as intervenes teraputicas e profilticas na rea da sade. Outras
formas de analisar informaes relacionadas a testes diagnsticos, no campo
social e na rea da pedagogia fogem ao escopo deste livro.
DEPOIS DA REVISO SISTEMTICA
A pesquisa clnica possui um contexto aonde ela realizada com o

objetivo auxiliar no processo de tomada de deciso clnica, porm a realizao
de uma reviso sistemtica pode no ser suficiente. necessrio fazer
anlises econmicas dessas intervenes, que resultaro em diretrizes
clnicas, isto , condutas padronizadas que levam em conta os resultados das
revises sistemticas e a experincia clnica.
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A deciso clnica deve ser a resultante das evidncias geradas pela
metanlise, da situao local de atendimento e das particularidades dos
pacientes.
Figura 3. Contribuio da reviso sistemtica na tomada de deciso clnica
CONSIDERAES FINAIS
A reviso sistemtica avalia a qualidade das pesquisas e quantifica os

seus dados, expondo-os de forma crtica e resumida. um tipo de pesquisa
que pode levar a descoberta da melhor estimativa de efeito para uma
determinada interveno e seu incio ocorre quando ainda no foram
executadas ou quando existem revises sistemticas cujos resultados podem
ser questionveis.
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Toda pesquisa comea com uma pergunta de pesquisa, pois, sem ela estaremos mascarados
para o mundo das invenes e descobertas tirando concluses que podem j serem
consolidadas ou no serem replicadas as situaes cotidianas.
INTRODUO
As pesquisas cientficas se iniciam aps a idealizao de uma pergunta

de pesquisa. Este o primeiro e mais importante passo porque define a rea
do conhecimento que se deseja pesquisar e, na maioria das vezes, determina a
forma como os dados sero analisados.
ORIGEM DA PERGUNTA DE PESQUISA
A pergunta da pesquisa pode surgir em qualquer lugar e a qualquer hora

pela observao de um fenmeno especfico em uma populao de interesse.
Essa pergunta determinar a retirada de uma amostra de sujeitos de pesquisa
para anlise e a mensurao do fenmeno observado para que a pergunta
possa ser respondida.
As medidas utilizadas numa pesquisa para responder a uma pergunta da

pesquisa numa amostra selecionada so conhecidas como validade interna. A
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avaliao da qualidade metodolgica de um artigo original visa analisar a
validade interna de um estudo. Quando a pergunta de pesquisa respondida
adequadamente, ou seja, sem erros sistemticos, os resultados podem ser
generalizados para a populao que originou a amostra e essa capacidade de
generalizao conhecida como validade externa (Figura 1).
POPULAO
AMOSTRA
FENMENO
OBSERVADO
FENMENO
ANALISADO
PERGUNTA
DA PESQUISA
RESPOSTA
A PERGUNTA
Validade externa
Validade interna
Figura 1. Origem da pergunta de pesquisa, localizao didtica das validades

externa e interna
COMPONENTES DA PERGUNTA DA PESQUISA
Os componentes bsicos de uma pergunta de pesquisa so: a

populao ou amostra, a varivel preditora e a varivel de desfecho. Entendese como populao um conjunto de indivduos que possuem a mesma
caracterstica e a amostra um subconjunto desta populao. A varivel
preditora pode ser entendida como uma caracterstica analisada que poder
levar a algum resultado. A varivel de desfecho a caracterstica que est
relacionada ao resultado. O desfecho tambm pode ser entendido como sendo
o resultado final.
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As revises sistemticas servem tambm para avaliar as intervenes
sejam elas para terapia, diagnstico ou profilaxia. Os componentes das
perguntas sobre intervenes so: a populao, a interveno ou a exposio
e as variveis de interesse.
a) Populao. A populao que ser investigada pode ser considerada em

dois passos: primeiro, definir a doena ou condio que ser estudada
com critrios bem claros; e segundo, definir a populao e o cenrio em
que esta populao deve ser analisada.
b) Interveno ou a exposio. A interveno e a exposio devem ser
explicitadas porque a reviso sistemtica exige a comparao entre
grupos sendo um aquele que receber a interveno ou ficar exposto a
alguma situao e o outro aquele que servir de controle para
comparaes.
c) Variveis de interesse. Varivel uma caracterstica que varia de um
indivduo para outro. Os autores da reviso sistemtica tm de definir
qual ou quais as variveis so mais importantes para responder a
pergunta de pesquisa.
As variveis mais simples no devem figurar na pergunta da pesquisa

porque podem torn-la muito ampla e pouco especfica. Utilizar a varivel
relacionada ao principal resultado a melhor estratgia na criao de uma
pergunta de pesquisa. O sucesso ou falha de uma interveno terapeutica
geralmente sero analisados a luz das diferenas de mortalidade e morbidade.
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As principais pesquisas clnicas que contriburam positivamente para a
cincia consideraram algumas variveis como sendo primrias para responder
a pergunta das suas pesquisas. As principais vaiveis primrias foram: a
mortalidade e a morbidade, a efetividade, a eficcia, a segurana, a qualidade
de vida, o grau de satisfao e a eficincia considerando os custos envolvidos
no procedimento analisados. Estas so boas variveis para figurarem numa
pergunta de pesquisa.
As perguntas de pesquisa podem seguir alguns modelos j conhecidos.

Alguns modelos para uma pergunta so:
a) INTERVEO A comparada a INTEVENO B para CENRIO

CLNICO em POPULAO. Por exemplo: Amoxicilina comparada a
clindamicina para pneumonia aspirativa em idosos;
b) INTERVENO
para
PROCEDIMENTOS.
Por
exemplo:
cido
acetilsaliclico para profilaxia de infarto agudo do miocrdio;

c) DESFECHO na(o)/aps uso/com INTERVEO comparada AUSNCIA
DE INTERVENO para CENRIO CLNICO: TIPO DE ESTUDO. Por
exemplo: Incidncia de insuficincia respiratria aguda aps uso de
curares comparada ao uso de placebo para anestesia geral: estudo de
coorte;
d) DESFECHO na(o)/aps uso/com INTERVEO para POPULAO. Por
exemplo: Crie dentria aps uso de flor para crianas abaixo de um
ano de idade;
e) DESFECHO na(o)/aps uso/com INTERVEO comparada AUSNCIA
DE INTERVENO para CENRIO CLNICO em POPULAO: TIPO
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DE ESTUDO. Por exemplo: Grau de satisfao aps trabalho de
cuidador comparado a ausncia do trabalho do cuidador para
sequelados de acidente automobilstico em idosos.
Existem outras formas de fazer uma pergunta de pesquisa que tambm

so possveis cabendo ao pesquisador usar o bem senso na escolha dos
termos mais adequados que utilizar em sua busca por respostas.
CARACTERSTICAS DE UMA BOA PERGUNTA
A boa pergunta de pesquisa deve ser: factvel, interessante, inovadora,

tica e importante. No h relao entre a qualidade da pergunta e o tamanho
da mesma.
A pergunta torna-se factvel no momento em que apresenta objetividade,

permite que um nmero adequado de participantes seja analisado e, se
possvel, minimize os custos.
Ela ser interessante se despertar o interesse de todos os envolvidos

com o assunto de interesse como os pacientes, os pesquisadores, os clnicos,
os gestores, etc.
A pergunta de pesquisa ser inovadora se corroborar com o

conhecimento existente adicionando-lhe uma nova viso do mesmo problema
ou se a pergunta envolver um conhecimento novo, desconhecido ou original.
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A tica da pergunta deve ser analisada pelo Comit de tica em
Pesquisa (C.E.P.) por meio da observao do projeto de pesquisa. O C.E.P.
deve analisar toda e qualquer pesquisa previamente a sua execuo para
analisar a conformidade com os parmetros ticos envolvendo a pesquisa com
humanos.
A pergunta ser importante se a sua resposta puder auxiliar diretrizes,

levar a um novo pensamento em relao s intervenes, se puder estimular
futuras pesquisas ou se auxiliar na criao de diretrizes locais ou
internacionais.
RESPOSTA A PERGUNTA DA PESQUISA
A pergunta de pesquisa deve ser preferencialmente respondida de forma

numrica. A resposta provisria a uma pergunta de pesquisa chama-se
hiptese. Por exemplo: A hiptese da pesquisa que 10% dos idosos que
vomitam e broncoaspiram apresentam pneumonia e 1% morrem aps um ano
de observao. A resposta pode no ser real, mas o ideal fazer uma busca
na literatura pela resposta correta.
NECESSIDADE DE UMA REVISO SISTEMTICA
A resposta a uma pergunta de pesquisa para reviso sistemtica vem

atravs dos resultados presentes em artigos originais, por isso, deve-se
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_______________________________________________________________
analisar se a pergunta de pesquisa j foi respondida por meio de estudos
prvios ou mesmo outras revises sistemticas.
Se a resposta j existir e j for definitiva no haver necessidade de se

realizar uma nova reviso sistemtica. Se a resposta no existir ou no for
definitiva permanece a dvida a cerca da viabilidade da realizao de uma
reviso sistemtica (Figura 2).
A pergunta da pesquisa foi respondida com

ensaios clnicos randomizados?
Sim
H evidncias.
Suficiente?
Insuficiente?
No
No h evidncias.
O que fazer?
Figura 2. Fluxograma representando a necessidade de uma reviso sistemtica
As respostas relacionadas s perguntas de pesquisa envolvendo

intervenes somente existem se j houver algum ensaio clnico aleatrio
executado. Se no houver ensaios clnicos randomizados realizados em
relao ao tpico de interesse a melhor conduta no realizar uma reviso
sistemtica, mas planejar um novo ensaio clnico randomizado (Figura 2).
Se os ensaios clnicos randomizados j existirem e apresentarem

sempre o mesmo resultado e se foram executados sem erros sistemticos,
ento a necessidade da realizao de uma reviso sistemtica passa a ser
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questionvel (Figura 2). Uma reviso sistemtica s ir confirmar o que j se
sabe.
As perguntas de pesquisa j podem ter sido respondidas por meio dos

ensaios clnicos e nesta condio diz-se que existe evidncia para a resposta,
mas a presena dos ensaios clnicos no exclui a necessidade de uma reviso
sistemtica, pois, eles podem ser insuficientes para a prtica clnica (figura 2).
Se os ensaios clnicos randomizados j existirem e apontarem para

direes opostas, ou seja, apresentarem resultados discordantes entre si ento
a pergunta de pesquisa poder ser respondida por meio de uma reviso
sistemtica (Figura 2).
CONSIDERAES FINAIS
A pergunta da pesquisa o ponto de partida para toda pesquisa. Ela o

incio de uma seqncia de eventos que culminam com o surgimento de
respostas que impulsionam a cincia a evoluir cada vez mais e a cada dia. As
revises sistemticas auxiliam a responder perguntas que possuem resultados
duvidosos, quando no existe resposta definitiva e quando os resultados so
conflitantes.
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Localizao e seleo dos artigos originais

O pesquisador que executa uma reviso sistemtica depende da existncia de artigos originais,
por isso, todos os esforos so vlidos para achar estudos j publicados ou resultados de
estudos que ainda no foram publicados.
INTRODUO
As revises sistemticas baseiam-se na busca de artigos originais de

estudos j concludos, mormente os ensaios clnicos aleatrios porque eles
conduzem a estimativas do efeito do tratamento mais fidedignas. A busca pelos
artigos pode ser por meio das bases de dados eletrnicas, lista de referncias,
busca manual, eventos cientficos, consulta com especialistas e em outras
revises sistemticas.
A seleo dos estudos geralmente conduzida em dois estgios:

primeiro, analisar ttulos, resumos e palavras-chave comparando-os com os
critrios de incluso para identificar estudos com potencial para responder a
pergunta da pesquisa, e segundo, analisar os artigos cientficos conseguidos
na ntegra para confirmar se os estudos possuem realmente potencial para
serem includos na reviso.
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BASES DE DADOS ELETRNICAS
A maioria dos revisores prefere iniciar suas buscas em bases de dados

eletrnicas, pois, so analisadas mais rapidamente e consomem menos tempo
na identificao de artigos originais relevantes. Algumas bases de dados, como
o MEDLINE e EMBASE, possuem resumos de artigos publicados no mundo
inteiro, por isso so as mais utilizadas.
MEDLINE (MEDLARS on line, the Medical Literature Analysis and Retrieval

System) foi produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados
Unidos da Amrica e contm referncias e resumos de mais de 4.600 ttulos de
revistas biomdicas, publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 pases.
Em fevereiro de 2002 j continha mais de 17 milhes de registros da literatura
catalogadas desde 1966. O PUBMED uma forma livre e online de acesso a
essa base de dados http://www.pubmed.gov. A base de dados mais utilizada
o MEDLINE, porm 30% dos artigos de interesse podem no ser identificados
se o revisor utilizar somente esta base.
EMBASE (Excerpta Medica database) frequentemente considerado o

equivalente europeu da MEDLINE. Tem indexado mais de 4000 jornais de mais
de 70 pases e em maio de 2002 continha aproximadamente 9 milhes de
citaes. A biblioteca da Universidade de So Paulo permite acesso a esta
base de dados gratuitamente. O acesso tambm pode ser conseguido via
CAPES http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/.
Scopus a maior base de dados de resumos e citaes da literatura de

pesquisa com mais de 20.500 ttulos de mais de 5.000 editoras internacionais.
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
A base de dados abrange as seguintes reas: de medicina, das cincias
sociais, das artes e das cincias humanas. Os resumos datam de 1823 e as
atualizaes so dirias. Acesse o link http://www.scopus.com/home.url.
Os estudos com resultados que so estatisticamente significantes so mais

facilmente publicados em revistas de pases que utilizam o idioma ingls,
enquanto que estudos com resultados negativos podem ser publicados em
outros idiomas com menores restries, por isso revises sistemticas que
fazem restrio a lngua e utilizam somente o idioma ingls para os artigos
includos podem ter seus resultados enviesados. importante pesquisar outras
bases de dados que possuam peridicos em outros idiomas como a LILACS.
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade):

Compreende a literatura relativa s Cincias da Sade, publicada nos pases
da Amrica Latina e do Caribe, a partir de 1982. Contm artigos de
aproximadamente 670 revistas, entre as mais conceituadas na rea da sade,
atingindo mais de 150.000 registros.
ISI (Institute for Scientific Information) Web of Science: considerado a

primeira indstria da informao interdisciplinar, foi criado em 1958, na
Filadlfia, EUA. Mantm, em suas bases de dados, o registro do contedo de
mais de 8000 ttulos dos mais renomados ttulos de peridicos de todo o
mundo, alm de livros recm-publicados, anais de congressos e revises.
CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health): uma base de dados
que enfoca predominantemente uma rea especfica da sade, enfermagem,
porm no se restringe somente a publicaes nesta rea.
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
The Cochrane Library uma coleo de fontes de informao de boa qualidade
relacionadas sade. Inclui as revises sistemticas da Colaborao
Cochrane,
protocolos de
revises
sistemticas
em
andamento
nesta
colaborao, lista de ensaios clnicos aleatrios, pesquisas de avaliao

econmica em sade e revises sistemticas resumidas criticamente.
BUSCA MANUAL E ESTUDOS NO PUBLICADOS
Os estudos no publicados devem ser identificados e se possvel

includos na anlise, pois, os estudos com resultados positivos so publicados
com maior facilidade e aqueles com resultados negativos podem at nunca
serem publicados. O vis de seleo ocorre quando somente os estudos com
resultados positivos so includos, mesmo existindo estudos com resultados
contrrios, porm no identificados.
As estratgias para localizar estudos no publicados so: analisar listas

de referncias, busca manual nos peridicos, localizar ensaios clnicos em
andamento nos registros de ensaios clnicos como, por exemplo no
www.clinicaltrial.gov,
contato
com
experts
fabricantes
de
produtos
farmaceuticos, pesquisar em websites na internet e observar as referncias

bibliogrficas das citaes dos artigos includos na reviso sistemtica.
A busca manual executada procurando-se pelos ensaios clnicos

aleatrios em peridicos e pgina por pgina. Algumas bases de dados podem
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
utilizar termos diferentes para identificao dos ensaios clnicos como:
vendamento, casualizao, encobrimento, etc.
Alguns artigos que apresentam resultados negativos nunca so

publicados, assim os artigos publicados podem no representar uma amostra
satisfatria a cerca do real efeito do tratamento. Este erro conhecido como
vis de publicao.
ESTRATGIA PARA O PUBMED
A principal vantagem das bases de dados eletrnica que elas podem

ser pesquisadas eletronicamente. As palavras no ttulo, no resumo e os termos
indexados podem ser utilizados para a elaborao de uma estratgia de busca.
A pergunta da pesquisa deve ser analisada com a finalidade de

identificar os seus ncleos principais conhecidos como conceitos. Uma vez
desenvolvida uma srie de conceitos que refletem a pergunta da pesquisa eles
podem ser combinados por meio dos Operadores Booleanos (AND, OR, NOT)
para criar uma srie de resultados que podem conter artigos relacionados ao
interesse do pesquisador. Os operadores Booleanos so usados para: AND,
diminuir ou focar a busca; OR, acumular termos e expandir a busca; e, NOT
para excluir termos da buscados artigos cientficos.
Os passos para realizar uma estratgia de busca so: definir os

conceitos, achar os termos correspondentes na base de dados que se deseja
pesquisar, rodar os termos isoladamente, unir os termos com os Operadores
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Booleanos e refinar a estratgia. Por exemplo, caso quisssemos pesquisar no
PUBMED "anestesias para a cirurgia de mama em mulher no grvida com
pequena inciso" os passos seriam os seguintes:
Passo 1 (criar uma lista de conceitos analisando a pergunta de interesse):
1 Anestesia epidural;
2 Anestesia espinal;
3 Anestesia geral;
4 Mulher ;
5 Cirurgia de mama com pequena inciso;
6 Fora da gravidez.
Passo 2 (achar os termos correspondentes aos conceitos):
Os conceitos devem ser escritos em ingls, pois a base de dados est

neste idioma. Os descritores em sade escritos em ingls podem ser
pesquisados em http://decs.bvs.br.
Os descritores podem no ser utilizados no PUBMED exatamente da

forma como se escreve no site dos descritores em sade, por isso deve ser
checar a existncia do termo dentro da base de dados PUBMED e para isso
deve-se acessar o endereo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.
Os termos da plataforma MeSH para o exemplo acima so:
"anesthesia, epidural"[MeSH Terms] - (para Anestesia epidural);

"anesthesia, spinal"[MeSH Terms] - (para Anestesia espinal);
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"anesthesia, general"[MeSH Terms] - (para Anestesia geral);
"women"[MeSH Terms] OR woman[Text Word] - (para Mulher);
"mastectomy, segmental"[MeSH Terms] - (para Cirurgia de mama com
pequena inciso);
"pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word] - (para Gravidez).
Passo 3 (utilizar os termos isoladamente):
O termo deve ser checado individualmente j na base de dados

(http://www.pubmed.gov), pois, pode haver uma relao muito pequena de
artigos com aquele termo e isso restringir a estratgia de busca.
Passo 4 (unir os termos com os descritores Booleanos):
A unio dos termos deve ser realizada com os descritores para orientar
a base eletrnica do que se deseja pesquisar (http://www.pubmed.gov).
Quando se utiliza a estratgia "anesthesia, epidural"[MeSH Terms] AND NOT
"anesthesia, spinal"[Mesh Terms] significa que se deseja pesquisar anestesia
peridural, mas excluir a anestesia raquianestesia da lista de artigos de
interesse.
Passo 5 (refinar a estratgia):
A base de dados organizar automaticamente cada termo se voc

utiliz-los isoladamente. Cada vez que se usa um termo ou vrios termos
unidos com os Descritores Booleanos cria-se uma linha de estratgia que
representada por um nmero acompanhado do sinal grfico #.
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#1 - "anesthesia, epidural"[MeSH Terms];
#2 - "anesthesia, spinal"[MeSH Terms];
#3 - "anesthesia, general"[MeSH Terms];
#4 - "women"[MeSH Terms] OR woman[Text Word];
#5 - "mastectomy, segmental"[MeSH Terms];
#6 - "pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word];
As linhas #1, #2, #3, #4, #5 e #6 aparecem devido utilizao dos
termos na base de dados PUBMED, porm cada base eletrnica pode utilizar
sinais grficos diferentes para organizar as linhas das estratgias. Assim devese complementar:
#7 - #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5;
A estratgia exige a combinao dos termos. A linha #7 mostra a
combinao dos termos de forma que ela representa a unio das tcnicas de
anestesia epidural, espinal e geral administradas em mulher que se submeter
a cirurgia na mama. Percebe-se que a linha #6 no foi usada diretamente na
estratgia de unir os termos. Veja a seguir:
#8 - #7 AND NOT #6.

A linha #8 refere-se ao cenrio descrito na linha #7, porm excluindo o
tpico "gravidez" da busca dos artigos de interesse que estava na linha #6 e
que no era do interesse do pesquisador incluir na estratgia. Quando os
resultados forem muito extensos a estratgia deve ser refinada para melhor
atender as necessidades da pesquisa.
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_______________________________________________________________
A criao de uma estratgia de busca desta forma retorna muitos ttulos
para anlise, porm somente alguns podero responder efetivamente a dvida
do profissional ou a pergunta de pesquisa que motivou a criao da estratgia
de busca, por isso acredita-se que a estratgia pode ser muita sensvel, mas
pouco especfica.
Os artigos cientficos identificados pela estratgia de busca e que

possuem potencial para responder a pergunta da pesquisa so confrontados
com os critrios de incluso para serem includos na reviso sistemtica.
necessrio rodar a estratgia mais de uma vez se a reviso sistemtica for
iniciada seis meses aps o trmino da confeco do protocolo. A descrio da
estratgia que foi utilizada deve conter: o nome da base de dados, o sistema
utilizado (Ovid, Silver Plater, PUBMED, etc.), a data da realizao da ltima
busca pelos artigos de interesse, os anos em que a estratgia identificou os
artigos e a descrio da estratgia, preferencialmente a descrio completa e
no somente os termos utilizados.
A criao da estratgia de busca pode ser realizada sem que se avalie

cada termo correspondente ao ncleo da pergunta isoladamente, e pode ser
criada diretamente sem a organizao de linhas. Para o exemplo acima seria:
(("anesthesia, epidural"[MeSH Terms] OR "anesthesia, spinal"[MeSH Terms]
OR "anesthesia, general"[MeSH Terms] OR "women"[MeSH Terms] OR
woman[Text Word] OR
"mastectomy, segmental"[MeSH Terms]) AND NOT
("pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word])). Outro exemplo para

cirurgia coloretal pode ser visto no estudo de caso no Apndice 1.
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_______________________________________________________________
SELEO DOS ARTIGOS ORIGINAIS
A seleo deve ser realizada pelo menos por dois revisores e de forma
independente, pois, quando realizado por apenas um revisor at 8% dos
estudos elegveis podem no ser selecionados. As discordncias entre os
revises devem ser resolvidas por meio de reunies de consenso.
A seleo inicial dos artigos de interesse realizada pela observao

dos ttulos e resumos. Esta estratgia economiza tempo e impede que artigos
originais que no sirvam para responder a pergunta de pesquisa sejam
conseguidos na ntegra.
Os artigos selecionados inicialmente so conseguidos na ntegra para

uma avaliao pormenorizada. Essa avaliao pormenorizada se inicia com a
observao do tipo de estudo, do tipo de participantes, do tipo de interveno e
a presena das variveis de interesse. Os dados sero extrados se o estudo
identificado pela estratgia de busca desenvolvida estiver de acordo com os
critrios de incluso e possuir as variveis de interesse. Todos os artigos
conseguidos na ntegra e que no foram selecionados devem ser relatados
assim como os motivos que levaram a excluso dos mesmos.
CONSIDERAES FINAIS
A identificao de artigos originais de estudos j finalizados primordial

para a execuo de uma reviso sistemtica. A elaborao de uma estratgia
de busca para bases de dados eletrnicas necessria para tornar possvel o
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_______________________________________________________________
processo de identificao de estudos j publicados na forma de artigos
originais. Somente aps a identificao dos artigos originais que se inicia o
processo de seleo.
A seleo inicialmente realizada pela observao dos ttulos e dos

resumos. O processo de identificao e seleo de artigos originais deve ser
executado por dois avaliadores de forma independente com discusso das
suas discordncias.
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APNDICE
Apndice 1 Estudo de caso para criao de estratgia de busca para

PEBMED
Pergunta da pesquisa: Qual a mortalidade dos idosos que apresentam infarto

miocrdico aps cirurgia coloretal?
A criao da estratgia de busca exige os seguintes passos:
Identificao dos ncleos de conceitos: idoso, infarto miocrdico e

cirurgia colorretal.
Identificao dos descritores em sade para estes ncleos: aged,

myocardial infartion e colorectal surgery.
Identificao dos termos referentes aos descritores na plataforma

Mesh: "aged"[MeSH Terms] OR aged[Text Word], "myocardial
infarction"[MeSH Terms] OR Myocardial Infarction[Text Word] e
"colorectal surgery"[MeSH Terms] OR Colorectal Surgery.[Text
Word].
A combinao dos termos formando uma estratgia de busca:

(("aged"[MeSH Terms] OR aged[Text Word]) AND ("myocardial
infarction"[MeSH Terms] OR Myocardial Infarction[Text Word]) AND
("colorectal surgery"[MeSH Terms] OR Colorectal Surgery.[Text
Word])).
Resultado desta estratgia em dezembro de 2012 (Figura 1):

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_______________________________________________________________
1. Causey MW, Maykel JA, Hatch Q, Miller S, Steele SR. Identifying risk factors
for renal failure and myocardial infarction following colorectal surgery. J
Surg Res. 2011 Sep;170(1):32-7. Epub 2011 Apr 12.
2. Dalton SJ, Ghosh A, Greenslade GL, Dixon AR. Laparoscopic colorectal

surgery - why would you not want to have it and, more importantly, not be
trained in it? A consecutive series of 500 elective resections with anastomoses.
Colorectal Dis. 2011 Feb;13(2):144-9. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.02101.x.
3. Salihoglu Z, Baca B, Koksal S, Hakki Hamzaoglu I, Karahasanoglu T, Avci S,

Ozben V. Analysis of laparoscopic colorectal surgery in high-risk patients.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Oct;19(5):397-400.
4. Singh R, Omiccioli A, Hegge SG, McKinley CA. Can community surgeons

perform laparoscopic colorectal surgery with outcomes equivalent to tertiary
care centers? Surg Endosc. 2009 Feb;23(2):283-8. Epub 2008 Apr 24.
5. Ram E, Sherman Y, Weil R, Vishne T, Kravarusic D, Dreznik Z. Is

mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A
prospective randomized study. Arch Surg. 2005 Mar;140(3):285-8.
6. Isbister WH, Prasad J. Emergency large bowel surgery: a 15-year audit. Int J
Colorectal Dis. 1997;12(5):285-90.
7. Luukkonen P, Mikkonen U, Jrvinen H. Abdominal rectopexy with

sigmoidectomy vs. rectopexy alone for rectal prolapse: a prospective,
randomized study. Int J Colorectal Dis. 1992 Dec;7(4):219-22.
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36
_______________________________________________________________
8. Rosati R, Rebuffat C, Fumagalli U, Montorsi M, Olivari N, Salvaneschi S,
Roviaro G, Pezzuoli G. [Clinical use of a new compression surgical stapler in
surgery of the large intestine]. G Chir. 1992 Apr;13(4):213-5. Italian.
9. Wise WE Jr, Padmanabhan A, Meesig DM, Arnold MW, Aguilar PS, Stewart
WR. Abdominal colon and rectal operations in the elderly. Dis Colon Rectum.
1991 Nov;34(11):959-63.
10. Rebuffat C, Rosati R, Montorsi M, Fumagalli U, Maciocco M, Poccobelli M,

Roviaro G, Varoli F, Pezzuoli G. Clinical application of a new compression
anastomotic device for colorectal surgery. Am J Surg. 1990 Mar;159(3):330-5.
Figura 1. Viso da busca on line
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_______________________________________________________________
Avaliao da qualidade dos artigos originais

A qualidade metodolgica de uma pesquisa a possibilidade que ela possui de apresentar

seus resultados sem tendenciosidades. Verhagen et al., 1998
INTRODUO
O delineamento dos ensaios clnicos aleatrios pode interferir na

interpretao dos resultados de uma reviso sistemtica. Os estudos de m
qualidade metodolgica tendem a gerar resultados positivos com mais
frequencia e tambm so os mais publicados pelos resultados que apresentam.
A validade de um estudo pode ser entendida como o surgimento de um

resultado sem tendenciosidades em virtude do seu delineamento e conduo
adequados.
A interpretao e a qualidade de uma reviso sistemtica est

diretamente relacionada com a validade dos estudos includos. Uma reviso
sistemtica deve ser baseada na evidncia de melhor qualidade que esteja
disponvel. A anlise da qualidade metodolgica de um estudo pode ser usada
para auxiliar a interpretar e explicar diferenas nos resultados entre os estudos.
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A reviso sistemtica deve ser efetuada com os estudos de m
qualidade metodolgica, porm em segundo momento fazendo-se anlise de
sensibilidade estes estudos so retirados para saber qual a sua influncia nos
resultados. Se os resultados se mantiverem aps a retirada dos estudos que
no so bons significa que os resultados no esto distorcidos ou influenciados
negativamente pelos estudos de m qualidade metodolgica.
COMO LER ARTIGOS CIENTFICOS
execuo
de
uma
reviso
sistemtica
depende
da
leitura
pormenorizada de artigos cientficos e da identificao das caractersticas de

interesse para a execuo da pesquisa.
Os profissionais que no tem prtica em fazer crticas a artigos

cientficos geralmente procedem leitura desta forma: observam o ttulo,
valorizam o resumo, analisam a introduo, no fazem leitura do mtodo
porque julgam no saber estatstica, resultados so lidos ocasionalmente e
finalmente acham que lendo a discusso iro aprender tudo que o artigo pode
oferecer na viso do autor e passam a acreditar piamente na concluso.
Depois de todo este processo alguns mudam de imediato a sua rotina na
prtica clnica.
A leitura adequada dos artigos cientficos exige alguns passos que

podem ser vistos na Figura 1.
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Figura 1. Fluxograma para anlise de um artigo cientfico. Legenda: CEP,

Comisso de tica em Pesquisa; CI, critrios de incluso; e CE, critrios de
excluso.
A primeira etapa da boa leitura dos artigos cientficos ler o ttulo para
identificar qual a rea do conhecimento relatada no artigo cientfico. Em reviso
sistemtica a observao dos ttulos e resumos aumenta a praticidade, pois,
evita que um artigo que no se enquadre nos critrios de incluso seja
conseguido na ntegra. No se deve dar nfase aos autores de um artigo para
evitar que o preconceito em relao ao autor e suas credenciais, ao local de
realizao do estudo e ao contato com indstrias farmacuticas prejudique a
sua anlise (Figura 1).
O resumo deve ser analisado em seguida. Deve-se dar nfase na leitura

da concluso. Muitas vezes a concluso evasiva e no leva a nenhum
acrscimo do conhecimento. Deve-se questionar sempre se h sentido
biolgico na concluso, se ela dissonante do restante da literatura e se ela
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_______________________________________________________________
apresenta algum sentido clnico. Muitos especialistas param a anlise de um
artigo j na leitura do resumo por identificarem motivos que justificam o
abandono da leitura (Figura 1).
Os clnicos norte-americanos baseiam suas decises apenas na leitura

do resumo deixando de lado a leitura dos demais itens de um artigo. Esta
atitude deve ser desencorajada, pois, a maioria das revistas no apresenta
informaes suficientes na forma de um resumo estruturado.
Se o leitor desejar prosseguir com a leitura deve passar para a

observao do mtodo que onde se encontram os itens que do validade a
anlise do artigo cientfico (Figura 1). nesta seco que constam
caractersticas que demonstram a forma de execuo e os cuidados para o
surgimento dos erros sistemticos. Estudos mal delineados tendem a
apresentar resultados positivos e assim serem mais facilmente publicados.
A anlise estatstica no precisa ser rigorosa ao extremo. Se um

resultado for negativo, ou seja, estatisticamente no significante, deve-se
perceber se o nmero de pacientes utilizado na anlise foi o mesmo que o
descrito no clculo do tamanho da amostra. Se este nmero for inferior ao
clculo desconsidere este resultado. Se o clculo do tamanho da amostra
estiver ausente desconsidere o clculo.
O leitor deve parar a leitura caso perceba que o artigo de interesse no

tenha demonstrado parmetros para sua credibilidade (Figura 1).
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A seco dos resultados mostra a magnitude do efeito do tratamento ou
da interveno, mormente pela observao das tabelas e dos grficos. Muitos
autores e crticos de artigos acham que suficiente ler somente at os
resultados e abandonam a leitura do artigo.
Se o leitor desejar perceber a viso do autor a cerca do contexto e a

aplicabilidade dos seus resultados deve ver a discusso. A introduo somente
deve ser lida caso o leitor deseje saber a importncia da pergunta da pesquisa.
A regra parar a qualquer momento em que aja discordncia entre o

leitor e o autor do artigo em relao a necessidade do conhecimento ou se
houver a percepo de que no valer a pena continuar lendo o artigo (Figura
1).
QUALIDADE METODOLGICA DOS ENSAIOS CLNICOS ALEATRIOS
A qualidade de um ensaio clnico pode ser definida como a probabilidade

de um estudo gerar resultados que se aproximem da realidade teraputica, ou
seja, resultados sem tendenciosidades. Os principais componentes que
providenciam qualidade a um ensaio clnico aleatrio so: o mtodo da
randomizao e o sigilo da alocao.
O mtodo de randomizao, tambm conhecido como mtodo de

aleatorizao
ou
de
alocao,
considerado
adequado
quando:
aleatorizao centralizada por um escritrio central ou farmcia, ocorre

administrao sequencial de pacotes pr-codificados ou numerados aos
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_______________________________________________________________
pacientes selecionados para o estudo, relatada a utilizao de uma tbua de
nmeros
aleatrios,
sistema
de
escolha
dos
participantes
for
computadorizado e os dados forem gerados por um programa de computador

contendo a distribuio codificada.
O sigilo da alocao considerado adequado quando: forem utilizados

envelopes seriados opacos e numerados, houver relato de ampolas contendo
medicaes com a mesma cor e tamanho contendo cdigos desconhecidos
pala pessoa que vai praticar a interveno, a interveno realizada por uma
pessoa que no participa da pesquisa e por isso no conhece e nem divulga o
que est administrando naquele momento e tambm por outras maneiras que
paream oferecer uma alocao adequada. Somente os artigos originais de
ensaios clnicos com sigilo adequado devem participar de uma reviso
sistemtica.
Analisar o tratamento estatstico descrito nos estudos no tarefa

obrigatria numa reviso sistemtica, pois, os resultados ou os dados
individuais de cada paciente so reunidos em metanlise e no os valores
estatsticos. Quando a metanlise no possvel ento uma anlise qualitativa
de um estudo exige a anlise do tratamento estatstico, principalmente o poder
estatstico do estudo (ver Apndices e Tabelas).
H quatro mtodos para avaliar a qualidade metodolgica dos ensaios

clnicos aleatrios: os marcadores individuais, as escalas, as listas e a tabela
para o risco de vis.
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MARCADORES INDIVIDUAIS
Os marcadores so itens avaliados isoladamente que permitem uma

viso individualizada sobre a influncia de determinado ponto em produzir
tendenciosidades.
O clculo do tamanho da amostra um item essencial a ser analisado.

Um estudo deve ser grande o suficiente para ter uma alta possibilidade de
detectar uma diferena entre os grupos em comparao, caso ela exista, e
para descartar com segurana o efeito procurado caso ele no exista na
populao que originou a amostra (Apndice 1).
O tempo de seguimento tambm deve ser avaliado. O tempo de

seguimento deve ser suficiente para avaliar o efeito da interveno no desfecho
de interesse.
As perdas e excluses devem ser avaliadas. A perda ocorre quando o

paciente no achado durante o seguimento de um estudo e seus dados
ausentes. A excluso ocorre quando: se percebe que o paciente no se
encaixou no protocolo do estudo, a interveno estudada trouxe prejuzos e
malefcios, o participante tomar a deciso de abandonar. Os motivos para
perdas e excluses assim como a descrio das suas taxas confere qualidade
ao relato do artigo original.
O desenho ou delineamento de um estudo outro item da qualidade

metodolgica. A realizao de um ensaio clnico randomizado nem sempre
possvel devido s implicaes ticas. Em relao ao tipo de estudo a escolha
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pode ser decisiva no surgimento das tendenciosidades (Figura 2). Mesmo para
a execuo de um estudo de coorte recomendvel uma randomizao
simples para a sua execuo.
Figura 2. Tipos de estudo e sua possibilidade de tendenciosidades. Menor

tendenciosidade nos estudos de coorte
O desfecho pode no responder adequadamente a pergunta de

pesquisa. Saber qual o desfecho analisado e como foi medido item
fundamental na anlise de qualquer ensaio clnico randomizado.
Os peridicos internacionais esto exigindo a inscrio dos projetos dos

estudos em rgos internacionais previamente a sua execuo. O acesso ao
projeto pode facilitar a anlise de como foi planejado o acesso aos dados e
como ocorreu de fato conforme est na publicao do artigo original.
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ESCALA DE QUALIDADE
As escalas transformam informaes em nmeros simples que podem

ser quantificados e traduzidos em informaes sobre o artigo original.
Aproximadamente 25 escalas j foram identificadas.
Uma escala muito referenciada pela sua simplicidade a Escala de

Qualidade. Ela foi desenvolvida atravs da tcnica de Consenso de Grupo
Nominal. Uma relao com os itens constantes em vrias escalas e listas de
critrios de avaliao de ensaios clnicos aleatrios, que foi construda por um
painel multidisciplinar de seis especialistas, os quais as resumiram em trs
itens, diretamente relacionadas com a reduo de tendenciosidades (Quadro
1).
Quadro 1. Itens da Escala de Qualidade

Itens da qualidade
1.a
1.b
2.a
2.b
3.
O estudo foi descrito como

aleatrio (uso de palavras como
"randmico",
"aleatrio",
"randomizado")?
O mtodo foi adequado?
O estudo foi descrito como
duplo-cego?
O mtodo foi adequado?
Houve descrio das perdas e
excluses?
Pontuao: cada item (1,2 e3) recebe um ponto para a resposta sim
ou zero ponto para a resposta no
Um ponto adicional atribudo se, no item 1, o mtodo de gerao da
seqncia aleatria foi descrito e foi adequado; no item 2, se o
mtodo de mascaramento duplo-cego foi descrito e foi adequado.
Um ponto deduzido se, na questo 1, o mtodo de gerao da
seqncia aleatria foi descrito, mas de maneira inadequada; na
questo 2, se foi descrito como duplo-cego, mas de maneira
inadequada.
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_______________________________________________________________
Todos os itens tm duas opes de resposta: sim ou no. Um mximo
de cinco pontos poderia ser obtido: trs pontos para cada sim, um ponto
adicional para um mtodo adequado de randomizao e um ponto adicional
para um mtodo adequado de mascaramento.
O estudo era considerado de m qualidade metodolgica se o artigo

original referente a sua descrio receber dois pontos ou menos.
LISTA DE DELPHI
A lista de Delphi uma relao dos itens constantes em vrias escalas e

listas de avaliao da qualidade de ensaios clnicos aleatrios que foi
submetida anlise de mais de vinte e cinco especialistas nesta rea. Atravs
da tcnica do Consenso de Delphi, os duzentos e seis itens da lista inicial
foram resumidos a nove, os quais avaliam trs dimenses da qualidade:
validade interna, validade externa e consideraes estatsticas (Quadro 2).
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_______________________________________________________________
Quadro 2. Itens da lista de Delphi (validade interna, validade externa e anlise
estatstica)
Itens da lista de Delphi
1.a A alocao dos pacientes foi aleatria?
1.b Se os indivduos foram alocados aleatoriamente para os grupos de
tratamento, foi mantido o sigilo de alocao?
2. Os grupos eram comparveis em relao s caractersticas mais
importantes do prognstico?
3. Os critrios de incluso e excluso foram especificados?
4. Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados?
5. O responsvel pelo cuidado do paciente foi mascarado?
6. O paciente foi mascarado?
7. As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos foram
apresentadas para a varivel primria?
8. O estudo incluiu uma anlise por inteno de tratar (todos os pacientes
alocados)?
9. Descrio das taxas e razes para as excluses?
Todos os itens tm trs opes de resposta: sim, no e no

mencionado. A anlise qualitativa e dispensa pontuaes, porm para
simplificar a viso do pesquisador iniciante recomendvel atribuir igual peso
aos itens desta lista resultando em uma pontuao entre 0 e 10. A resposta sim
equivale a um ponto. Um estudo considerado de m qualidade metodolgica
quando recebeu menos de 5 pontos ou de forma qualitativa quando menos de
50% dos itens da lista no foram adequadamente relatados.
TABELA PARA O RISCO DE VIS
A tabela para o risco de vis (TRV), do ingls, Risk of Bias Table (Rob
Table), um novo instrumento que rene informaes sobre os itens da
validade interna e outras fontes de erros sistemticos (vis). Esta tabela
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_______________________________________________________________
gerada no aplicativo RevMan, distribudo gratuitamente pela Colaborao
Cochrane, e gera um grfico e um sumrio contendo informaes que permite
visualizar com mais clareza e facilidade a contribuio de cada artigo original
includo para o risco de vis.
As respostas possveis para cada item so: baixo, indeterminado e alto.

A resposta baixo sugere que o item est presente na publicao e representa
baixo risco para que o vis tenha ocorrido, a resposta alto sugere que o
item est ausente na publicao e representa elevado riso para que o vis
tenha ocorrido e a resposta indeterminado sugere que no foi possvel ter
certeza sobre a informao de cada item e representa um indeterminado o
risco de vis (Quadro 3).
Quadro 3. Itens da Tabela Para o Risco de Vis (Rob Table)

Itens da Tabela presentes no RevMan
1. Mtodo de escolha da sequncia de alocao (Sequence generation)
2. Sigilo da alocao (Allocation Concealment)
3. Mascaramento, vendamento ou ocultamento (Blinding)
4. Dados incompletos dos resultados das variveis (Incomplete outcome data)
5. Relato incompleto das variveis (Selective reporting)
6. Outras fontes potenciais de vis (Other potential sources of bias)
Os critrios para considerar a resposta de cada item como sendo

baixo so:
a) Mtodo de escolha da sequncia de alocao: referncia a tabela de

nmeros aleatrios, gerao de sequencia por meio de computador,
arremesso de moeda, arremesso de dados, sorteio e embaralhar cartas
ou envelopes;
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_______________________________________________________________
b) Sigilo da alocao: alocao central (farmcia, telefone ou pela web),
sequencia numerada de ampolas com aparncias idnticas e envelopes
seriados, opacos e no transparentes;
c) Mascaramento,
vendamento
ou
ocultamento:
ausncia
de
mascaramento desde que o revisor acredite que o mascaramento no

influenciaria positivamente nos resultados, referncia ao mascaramento
dos participantes da pesquisa e quando houver mascaramento do
participante e do responsvel pela coleta de dados;
d) Dados incompletos dos resultados das variveis: quando no h
ausncia de dados dos resultados das variveis, descrio dos motivos
para ausncia dos dados das variveis e quando os dados ausentes no
influenciem nos resultados;
e) Relato incompleto das variveis: quando se tem acesso ao projeto da
pesquisa e quando todas as variveis citadas foram relatadas nos
resultados e quando no se tem acesso ao projeto da pesquisa, mas o
revisor acredita que todas as variveis foram citadas nos resultaos;
f) Outras fontes potenciais de vis: quando o estudo parecer livre de outras
formas de vis.
Os critrios para considerar a resposta de cada item como sendo

indeterminado e no se encontram nos Anexos 1 e 2 respectivamente. A TRV
permite interpretar o risco de vis dentro e entre os estudos conforme Quadro
4.
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Quadro 4. Interpretao dos resultados da tabela para o risco de vis dentro e
entre os estudos
Possibilidade de vis dentro e entre os estudos
Risco de vis
Interpretao
Dentro de um Entre os estudos

estudo
Baixo
vis
ocorrer,
pode Baixo risco de A

mas
improvvel
maioria
das
vis para todos informaes
que os itens
de
estudos
com
comprometa
baixo risco de vis
resultados
Indeterminado Presena de vis Risco
que
torna
o indeterminado
resultado
para
um
duvidoso
mais itens
maioria
das
informaes
ou
de
estudos
com
baixo e indeterminado
risco de vis
Alto
Presena de vis Alto risco para A

que compromete um
o resultado
itens
ou
proporo
de
mais informaes
provenientes
de
estudos com alto risco

de vis suficiente
para
comprometer a
interpretao
dos
resultados
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ANLISE ESTATSTICA
A anlise estatstica no obrigatria como critrio de avaliao da

qualidade metodolgica, porm a sua anlise, s vezes, se faz necessria uma
vez que um estudo pode individualmente apresentar um resultado e a
combinao dos resultados dos estudos em metanlise pode no garantir o
mesmo resultado de um estudo individual. Isto pode ocorrer porque a
metanlise utilizada os resultados e no os dados estatsticos.
A anlise qualitativa de um estudo exige a avaliao do tratamento

estatstico apresentado no artigo.
A anlise estatstica pormenorizada no obrigatria e pode ser

invivel. Uma lista contendo itens relevantes pode auxiliar na anlise da
estatstica relatada no artigo original. Os itens esto elencados abaixo e devem
ser procurados nas sees mtodo e resultado. Quanto maior for o rigor na
descrio dos itens desta lista menor ser a possibilidade de vis estatstico.
A anlise qualitativa e no gera uma pontuao para interpretaes.

Observar trs conjuntos de itens: estatstica descritiva, estatstica inferencial e
anomalias.
O itens da lista para anlise estatstica so:
a) Estatstica descritiva: descrio do n para cada conjunto de dados, descrio

das medidas de tendncia central, descrio das medidas de disperso e
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quando uma medida estatstica vier descrita XY perceber se o Y o desviopadro ou o erro-padro;
b) Estatstica inferencial: descrio das variveis, descrio da forma de

medio das variveis, descrio dos testes estatsticos de hipteses,
justificativa para o uso dos testes em cada anlise, ajuste para testes mltiplos,
realizao de testes estatsticos aferindo a normalidade dos dados, descrio
do clculo do tamanho da amostra ou justificativa da ausncia, descrio do
nvel do alfa, informao sobre a utilizao de teste uni ou bicaudal, descrio
do valor exato de p e descrio do intervalo de confiana;
c) Anomalias: algum mtodo estatstico no usual foi usado e explicado

detalhadamente, explicao para a excluso de dados, explicao para dados
ausentes, discrepncias entre n em diversas anlises, justificativa para
transformao de dados e descrio do tipo de anlise: por protocolo ou por
inteno de tratar.
CONSIDERAES FINAIS
Os ensaios clnicos aleatrios so os estudos que mais contribuem com

o avano da cincia devido ao seu baixo potencial para a produo de
resultados tendenciosos. A boa qualidade metodolgica nos estudos permite
maior confiana nos seus resultados. A reviso sistemtica usa os resultados
relatados nos artigos originais reunindo-os em metanlise.
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APNDICES
Apndice 1 Consideraes sobre o clculo do tamanho da amostra
Existem duas possibilidades de interpretao quando a diferena entre

os grupos no evidenciada pelos testes estatsticos e o clculo do tamanho
da amostra no foi executado: ou a diferena no existe de fato ou o estudo
no teve poder estatstico suficiente para capt-la.
O clculo do tamanho da amostra possui implicaes ticas. Por

exemplo: Qual o nmero de participantes mais adequado numa pesquisa onde
o nmero calculado de pacientes para detectar pneumonia seja de 200
pacientes e para mortalidade seja de 400 pacientes?
a) Analisando somente a parte metodolgica o mais coerente seria considerar

o maior nmero entre as variveis, pois, utilizando 400 pacientes os desfechos
pneumonia e morte seriam analisados corretamente na pesquisa sem precisar
realizar outra pesquisa posteriormente;
b) Analisando somente a parte tica o mais coerente seria utilizar somente 200
pacientes,
pois,
seria
necessrio
induzir pneumonia
em outros
200
participantes para detectar quantos mais morreriam na pesquisa. Neste

contexto seria possvel a realizao de duas pesquisas para pneumonia
analisando tambm a mortalidade possibilitando unir os resultados da
mortalidade em metanlise.
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A descrio do clculo do tamanho da amostra requer alguns cuidados.
Alguns modelos de descrio adequada podem ser vistos abaixo:
O tamanho da amostra para detectar uma diferena de mortalidade de

2% entre os grupos, com um nvel de significncia de 5% e com um poder
estatstico de 80% com o uso do teste do qui quadrado de 1504 pacientes em
cada grupo;
O tamanho da amostra para detectar uma correlao estatstica de 0,6
entre peso e altura, com intervalo de confiana de 95%, um nvel de de 10%
com teste bicaudal de 21 participantes;
So necessrios 61 participantes na amostra considerando uma
frequencia de eventos (pneumonia) da populao de 10%, um nvel de
significncia de 5%, um poder estatstico de 80% e um intervalo de confiana
de 95% com amplitude de 15%;
So necessrios 294 participantes em cada grupo da amostra
considerando um nvel de significncia de 5%, um poder estatstico de 80%, a
frequencia do evento no primeiro grupo de 20% e a frequencia do evento no
segundo grupo de 10%.
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Apndice 2 Tabelas e frmulas para o clculo do tamanho da amostra para
dois grupos em anlise
A melhor forma de maximizar o poder estatstico de um teste ter

grupos com o mesmo tamanho. Uma forma simples de calcular o tamanho da
amostra para dois grupos para dados quantitativos contnuos por meio da
frmula de Lehr. A frmula de Lehr apresenta um valor aproximado e
superestima o valor. A frmula :
n = 16 / MPE2
MPE = diferena que se deseja encontrar / desvio-padro
onde, n o tamanho da amostra em cada grupo e MPE a magnitude

padronizada do efeito.
Um pesquisador deseja captar uma diferena de 5 batimentos por

minutos entre dois grupos aps uso de medicamento e placebo. A literatura
refere que o desvio-padro fica prximo de 12 batimentos por minuto. Com
estes dados e considerando um nvel de significncia de 5% e com poder
estatstico de 80% o nmero de participantes em cada grupo de 100
participantes.
MPE = 5 /12 = 0,416

n = 16 / 0,42 = 100
n = 100 pacientes
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A MPE tambm pode ser utilizada para o clculo do tamanho da amostra
observando valores tabelados. O exemplo acima pode ser visualizado na
Tabela 1 para confirmar o clculo por meio da frmula de Lehr.
O tamanho da amostra ser maior se o tamanho dos grupos for desigual

porque o desenho do estudo possuir menor poder estatstico. Outra frmula
que utiliza o n j calculado pode ser utilizada para estimar o tamanho de cada
grupo. A relao (r) entre os grupos utilizada para auxiliar nas estimativas.
Em uma relao 2:1 o r ser 2, se a relao for 3:1 o r ser 3 e assim por
diante. A frmula :
n = (r + 1 / 2r) x n
O n o valor do primeiro grupo e rn o valor do outro grupo.
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Tabela 1 - Tamanho da amostra para um nvel de significncia de 5% de
acordo com os vrios valores de poder estatstico do teste
Clculo do tamanho da amostra para cada grupo com uma significncia de 5%

Poder estatstico (1 - )
MPE
99
95
90
80
50
0,1
3676
2600
2103
1571
770
0,2
920
651
527
394
194
0,3
410
290
235
176
87
0,4
231
164
133
100
49
0,5
148
105
86
64
32
0,6
104
74
60
45
23
0,7
76
54
44
33
17
0,8
59
42
34
26
13
0,9
47
34
27
21
11
1,0
38
27
22
17
1,1
32
23
19
14
1,2
27
20
16
12
1,3
23
17
14
11
1,4
20
15
12
1,5
18
13
11
Fonte: Campbel et al, 1995.
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_______________________________________________________________
Tabela 2 - Tamanho da amostra por grupo para comparar duas
propores (teste bicaudal).
Primeira linha =
0,10 e = 0,20
Segunda linha =
0,05 e = 0,20
Terceira linha =
0,05 e = 0,10
Diferena entre propores (P1 e P2)

Menor Valor de P
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,05
0,1
0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50
381
129 72
47
35
27
22
18
15
13
473
159 88
59
43
33
26
22
18
16
620
207 113
75
54
41
33
27
23
19
578
175 91
58
41
31
24
20
16
14
724
219 112
72
51
37
29
24
20
17
958
286 146
92
65
48
37
30
25
21
751
217 108
67
46
34
26
21
17
15
944
270 133
82
57
41
32
26
21
18
1252 354 174
106
73
53
42
33
26
22
900
251 121
74
50
36
28
22
18
15
1133 313 151
91
62
44
34
27
22
18
1504 412 197
118
80
57
44
34
27
23
1024 278 132
79
53
38
29
23
18
15
1289 348 165
98
66
47
35
28
22
18
1714 459 216
127
85
60
46
35
28
23
1123 300 141
83
55
39
29
23
18
15
1415 376 175
103
68
48
36
28
22
18
1883 496 230
134
88
62
47
36
28
23
1197 315 146
85
56
39
29
23
18
15
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59
_______________________________________________________________
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
1509 395 182
106
69
48
36
28
22
18
2009 522 239
138
90
62
47
35
27
22
1246 325 149
86
56
39
29
22
17
14
1572 407 186
107
69
48
35
27
21
17
2093 538 244
139
90
62
46
34
26
21
1271 328 149
85
55
38
28
21
16
13
1603 411 186
106
68
47
34
26
20
16
2135 543 244
138
88
60
44
33
25
19
1271 325 146
83
53
36
26
20
15
1603 407 182
103
66
44
32
24
18
2135 538 239
134
85
57
42
30
23
1246 315 141
79
50
34
24
18
1572 395 175
98
62
41
29
22
2093 522 230
127
80
53
37
27
1197 300 132
74
46
31
22
1509 376 165
91
57
37
26
2009 496 216
118
73
48
33
1123 278 121
67
41
27
1415 348 151
82
51
33
1883 459 197
106
65
41
1024 251 108
58
35
1289 313 133
72
43
1714 412 174
92
54
900
47
217 91
1133 270 112
59
1504 354 146
75
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60
_______________________________________________________________
0,80
751
175 72
944
219 88
1252 286 113
0,85
578
129
724
159
958
207
381
0,90
473
620
P, proporo.
Fonte: Hulley et al., 2008.
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_______________________________________________________________
ANEXOS
Anexo 1. Critrios para considerar alto em cada item da tabela para o risco
de vis
Os critrios para considerar alto em cada item so:
a) Mtodo de escolha da sequncia de alocao: referncia de escolha por

data de aniversrio, data de admisso no hospital ou nmero de
pronturios; escolha pelo julgamento clnico, preferncia do participante;
baseado nos resultados de laboratrio; e pela viabilidade da interveno;
b) Sigilo da alocao: lista de nmeros randmicos, envelopes no
enumerados e nem opacos, alternncia, data de aniversrio, nmero de
pronturios ou qualquer outro mtodo que no parea consistente;
c) Mascaramento,
vendamento
ou
ocultamento:
ausncia
de
mascaramento, mas o revisor acredite que o mascaramento influenciaria

positivamente nos resultados, quando parecer que houve quebra do
mascaramento e mascaramento do participante apenas;
d) Dados incompletos dos resultados das variveis: ausncia de dados de
variveis, descrio inadequada dos motivos para ausncia dos dados
das variveis e quando os dados ausentes influenciem nos resultados.
e) Relato
incompleto
das
variveis:
quando
alguma
varivel
pr-
especificada no foi relatada nos resultados, quando se planejou utilizar

um forma de analisar a varivel e se relatou outra forma de mensurao,
variveis relatadas e que no foram planejadas previamente no
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_______________________________________________________________
momento do projeto e quando as variveis de interesse a metanlise
no forem relatadas ou forem de forma incompelta no artigo original;
f) Outras fontes potenciais de vis: identificao de uma potencial fonte de
vis pelo revisor, trmino antecipado de ume estudo, populaes ou
amostras com dados basais diferentes, suspeita de fraude e algum outro
tipo de problema.
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Anexo 2. Critrios para considerar indeterminado em cada item da tabela

para o risco de vis
Os critrios para considerar indeterminado em cada item so:
a) Mtodo de escolha da sequncia de alocao: informaes insuficientes

para julgar a resposta do item como sendo sim ou no;
b) Sigilo da alocao: quando a descrio incompleta ou inadequada ou
quando informaes insuficientes para julgar a resposta do item como
sendo sim ou no;
c) Mascaramento, vendamento ou ocultamento: quando o estudo no cita
ou quando as informaes insuficientes para julgar a resposta do item
como sendo sim ou no;
d) Dados incompletos dos resultados das variveis: quando os resultados
das variveis citadas no mtodo no estiverem presentes nem
parcialmente ou quando as informaes insuficientes para julgar a
resposta do item como sendo sim ou no
e) Relato incompleto das variveis: informaes insuficientes para julgar a
resposta do item como sendo sim ou no;
f) Outras fontes potenciais de vis: relato insuficiente para perceber que
existe risco de vis por algum problema.
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Coleta de dados
A coleta de dados torna qualquer pesquisa vivel, porm colet-los inadequadamente implica
em resultados com tendenciosidades.
INTRODUO
A coleta de dados um momento crucial na realizao de qualquer

pesquisa. Coleta de dados implica em observar o comportamento das variveis
ao mesmo tempo em que se preenche um formulrio.
As concluses de uma pesquisa podem ser enganosas quando a coleta

de dados realizada de forma diferente daquela que foi planejada no seu
projeto de pesquisa ou quando ela realizada de forma desigual entre os
grupos que esto sob investigao.
A reviso sistemtica depende qualidade do relato da apurao dos

dados das variveis de interesse nos artigos originais includos na reviso e
que possam responder a sua pergunta de pesquisa.
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_______________________________________________________________
A extrao dos dados que sero utilizados numa reviso sistemtica
deve ser executada idealmente por pelo menos dois revisores ou ento por um
s revisor com checagem dos dados por outro.
A forma mais eficaz de coletar dados com dois revisores analisando

artigos de forma independente seguindo-se de uma reunio de consenso para
resolver as discordncias entre eles. Se um revisor puder checar o trabalho de
outro pode haver um aumento na acurcia e reduo das informaes
ausentes, porm esta prtica mais sujeita a vis.
IMPORTNCIA DO FORMULRIO
O formulrio de extrao de dados representa uma ponte entre o que foi

reportado pelos autores dos artigos originais includos e o que ser utilizado
pelos revisores em seu relatrio final.
A criao do formulrio para cada reviso depende do interesse do

revisor nos participantes, intervenes, comparaes, desfechos e tipo de
estudo.
Um formulrio pode possuir trs funes bsicas: primeira, possui uma

coneco direta com o projeto de pesquisa representando as suas partes
principais como a pergunta de pesquisa, as variveis, os participantes e as
intervenes providenciando uma representao visual destes; segunda, um
documento que pode ser utilizado durante todo o processo de reviso; e
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_______________________________________________________________
terceira, serve de fonte de informaes de onde surgiro os clculos de
metanlise.
COMPONENTES DE UM FORMULRIO
O formulrio deve ser idealizado para representar todas as informaes

relevantes e existentes num artigo original. Ele possui basicamente trs partes:
a primeira parte contm o cabealho e critrios de elegibilidade, a segunda
parte deve conter caractersticas dos estudos que foram reportados nos artigos
originais e a terceira parte possui o resultado das variveis. Opcionalmente
pode-se reservar uma parte para anlise das referncias, porm esta prtica
no aceita por todos devido possibilidade de vis na incluso de artigos.
O cabealho deve conter: nome da reviso, identificador da reviso,

ttulo do artigo original includo, data do preenchimento, revisor responsvel
pelo preenchimento, identificao do artigo includo na sua base de dados e
idioma (Apndice 1).
Os critrios de elegibilidade podem ser claramente identificados em um

artigo original quando ele responde no mnimo a trs perguntas (Apndice 1):
a) Os pacientes foram alocados adequadamente?

b) Os pacientes respondem pergunta de pesquisa da reviso
sistemtica?
c) Houve randomizao?
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aconselhvel tambm verificar se houve sigilo da alocao, pois,
somente os artigos com sigilo adequado devem ser includos na reviso
sistemtica (Apndice 1).
As caractersticas dos estudos que foram reportados nos artigos

originais de interesse so: mtodos, participantes, intervenes, resultados e
desfechos (Apndice 2). Neste momento tambm aconselhvel colher dados
que sero utilizados para analisar a qualidade metodolgica (Apndice 2).
Um modelo para a extrao dos dados relativos aos resultados pode ser
vista no final deste captulo (Apndice 3).
TESTE PILOTO
O formulrio deve ser submetido a um teste piloto com um conjunto de

artigos para seu aprimoramento. Quanto mais informaes o formulrio puder
captar mais idntico ao artigo original ele se tornar.
O formulrio de coleta de dados ideal aquele que contiver todas as

informaes de um artigo original de forma que o artigo possa ser descartado e
no mais consultado no processo da coleta de dados.
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INFORMAES AUSENTES
Os revisores podem se deparar com artigos originais que no

apresentam informaes sobre todas as variveis de interesse ou com dados
incompletos de variveis relatadas. O mximo de esforos deve ser tomado em
relao a coleta destas informaes, pois, elas podem ter sido coletadas pelos
autores dos estudos e no relatadas ou podem no terem sido coletadas.
pertinente realizar contato com os autores dos artigos originais para o
esclarecimento de dvidas. A importncia de dados ausentes pode ser
atestada realizando-se uma anlise de sensibilidade.
TIPOS DE ANLISE DOS ENSAIOS CLNICOS
importante conhecer o tipo de anlise que foi realizada pelos

pesquisadores em seus ensaios clnicos porque isso pode influenciar nos
resultados de uma reviso sistemtica. As anlises possveis so: estatstica,
por inteno de tratar, por protocolo e de subgrupo.
A anlise estatstica aquela realizada com os dados dos participantes

em testes estatsticos para a comparao entre os grupos. importante
observar o nvel de significncia adotado e o clculo do tamanho da amostra.
O nvel de significncia demonstra o rigor assumido pelos pesquisadores

na execuo da anlise dos participantes e o tamanho da amostra denuncia a
preocupao com o poder estatstico assumida para um estudo. comum
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utilizar na rea de sade um nvel de significncia de 5% e um beta de 20%
assumindo um poder estatstico de 80%.
A anlise por inteno de tratar ocorre quando cada participante

analisado conforme a sua alocao independentemente de ter ou no recebido
a interveno proposta. Esse tipo de anlise pode subestimar o verdadeiro
efeito do tratamento. A maioria dos autores prefere relatar os resultados dos
pacientes que receberam a interveno.
A anlise por protocolo refere-se aos dados de pacientes que seguiram

o protocolo completamente ou em sua maioria. Os dados dos pacientes que
no seguiram o protocolo so descartados pelos autores.
A anlise de subgrupo ocorre quando pequenos grupos de pacientes

foram analisados em relao a caractersticas especficas de interesse aos
pesquisadores. Este tipo de anlise pode levar a concluses enganosas, pois,
a reduo do nmero de participantes compromete o poder estatstico.
CONSIDERAES FINAIS
O formulrio para extrao dos dados o espelho do artigo original

includo para anlise e serve como um documento que auxilia na realizao da
metanlise.
Coletar dados de maneira correta e sem vis um passo para o sucesso

da reviso sistemtica. A metanlise s pode ser executada quando mais de
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um artigo original fornece dados relativos a uma mesma varivel e que pelo
menos dois artigos originais forneam dados sobre a mesma varivel.
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APNDICES
Apndice 1 Modelo de formulrio para avaliao dos critrios de incluso dos
artigos originais
AVALIAO INICIAL DOS ESTUDOS
ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Ttulo:
____________________________________________________________________________
____________________________________
Autores:
____________________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________ Idioma: __________________
1. Tipos de estudos
Trata-se de um ensaio clnico aleatrio?
Sim
No
Indeterminado
2. Tipos de participantes
Os participantes so apropriados para responder a pergunta da pesquisa da reviso
sistemtica?
Sim
No
Indeterminado
Participantes
Diagnstico
3. Tipos de interveno
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Houve alguma interveno de interesse a reviso sistemtica?
Sim
No
Indeterminado
Quais so os grupos de comparaes?

Grupo experimental
Grupo controle
4. Variveis do estudo
As variveis analisados neste estudo so de interesse a reviso sistemtica?
Sim
No
Indeterminado
5. Deciso final
Este estudo pode ser includo na reviso sistemtica para extrao de dados?
Sim
No
Se a resposta desta questo foi NO explicitar os motivos para a excluso do estudo na

reviso sistemtica.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________
Apndice 2 Formulrio para coleta de dados dos artigos originais includos
INFORMAO DOS ESTUDOS INCLUDOS
ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Ttulo:_______________________________________________________________________
____________________________________
Autores:_____________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________
Ttulo
do Informao a ser coletada
RevMan
1. Mtodo
1.1) Pergunta da pesquisa:
1.2) Hipteses:
1.3) Objetivos:
1.4) Randomisao:
1.4.1 Gerao da seqncia de alocao:
1.4.2 Sigilo da alocao:
1.5) Cegamento:
1.5.1 Pessoa responsvel pelos cuidados aos participantes
1.5. Participantes
1.5.3 Pessoa responsvel pela coleta de dados
1.5.4 Pesquisador principal
1.5.5 Pessoa que faz a anlise dos dados
1.5.6 Pessoa que escreveu o artigo
1.6) Perdas do seguimento aps a interveno:
1.6.1 Perdas:
1.6.2 Excluses:
1.7) Durao do seguimento ps-interveno:
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74
_______________________________________________________________
1.8) Quais os critrios de incluso?
1.9) Nmero de participantes que receberam o tratamento
desejado (envolvidos no estudo)
1.10) Nmero de participantes que foram analisados:
1.11) Momentos em que os dados foram avaliados durante o
estudo:
1.12) Momentos relatados no estudo:
1.13) Tipo de estudo:
1.14) Os grupos eram comparveis em relao a mais
importante caracterstica prognstica?
1.15) Princpio da inteno-do-tratamento:
1.16) Clculo do tamanho da amostra:
1.17) Representatividade:
1.18) Escala de Qualidade (JADAD et al., 1996):
1.18.1O estudo foi descrito como aleatrio (uso de palavras
como "randmico", "aleatrio", "randomizao")?
1.18.2 O mtodo foi adequado?
1.18.3 O estudo foi descrito como duplo-cego?
1.18.4 O mtodo foi adequado?
1.18.5 Houve descrio das perdas e excluses?
1.19) Lista de Delphi (VERHAGEN et al., 1998):
1.19.1 A alocao dos pacientes foi aleatria?
1.19.2 Se os indivduos foram alocados aleatoriamente para os
grupos de tratamento, foi mantido o sigilo de alocao?
1.19.3 Os grupos eram comparveis em
caractersticas mais importantes do prognstico?
relao
1.19.4 Os critrios de incluso e excluso foram especificados?
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75
_______________________________________________________________
1.19.5 Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os
resultados?
1.19.6 O responsvel pelo cuidado do paciente foi mascarado?
1.19.7 O paciente foi mascarado?
1.19.8 As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos
foram apresentadas para a varivel primria?
1.19.9 O estudo incluiu uma anlise por inteno de tratar (todos
os pacientes alocados)?
1.19.10 Descrio das taxas e razes para as excluses?
1.20) Itens da tabela para o risco do vis (HIGGINS et al., 2011)
1.20.1 Descrio do mtodo de randomizao.
1.20.2 Descrio do sigilo da alocao.
1.20.3 Descrio do vendamento.
1.20.4 Existem dados de variveis incompletas?
1.20.5 Existem dados de variveis selecionadas?
1.20.6 H outras fontes de vis aparente?
2.
2.1) Critrios de incluso:
Participantes
2.2) Idade:
2.3) Sexo:
2.4) Nmero de participantes:
2.5) Critrios de excluso:
2.6) Durao do estudo:
3.
Intervenes
2.7) Local do estudo:

3.1) Grupo de interveno:
3.1.1 Tcnica anestsica:
3.1.2 Frmacos utilizados:
http://bit.ly/lrs01
76
_______________________________________________________________
3.2) Grupo controle:
3.2.1 Tcnica anestsica:
4. Variveis
3.2.2 Frmacos utilizados:

4.1) Variveis primrias:
4.1.1 mortalidade:
4.1.2
4.2) Variveis secundrias:
4.2.1 grau de satisfao:
5. Notas
4.2.2
Fonte de fomento, comisso de tica, conflito de interesses.
http://bit.ly/lrs01
77
_______________________________________________________________
MODELO PARA ANLISE DAS REFERNCIAS (OPCIONAL)

ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Ttulo:_______________________________________________________________________
____________________________________
Autores:_____________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________
Referncias para outros estudos

Esse artigo possui alguma referncia de artigos publicados com potencial
para participar dessa pesquisa ainda no identificado pelos autores dessa
reviso?
Primeiro autor
Jornal / Conferncia
Ano de publicao
Esse artigo possui alguma referncia de artigos no publicados com

potencial para participar dessa pesquisa ainda no identificado pelos autores
dessa reviso?
Primeiro autor
Jornal / Conferncia
Ano de publicao
http://bit.ly/lrs01
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_______________________________________________________________
Apndice 3 Formulrio para extrao dos dados das variveis
EXTRAO DOS DADOS
ID do estudo:___________________________Data: ___/___/______
Ttulo:_______________________________________________________________________
____________________________________
Autores:_____________________________________________________________________
____________________________________
ID na MEDLINE: _______________
Variveis contnua
Varivel Unidade de medida Grupo experimental Grupo controle
N
Mdia
DP
N Mdia DP
Legenda: N= nmero de participantes, DP = desvio padro.
Variveis dicotmica
Varivel Unidade de medida Grupo experimental
Observados
Grupo controle
Observados N
Legenda: N= nmero de participantes.
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_______________________________________________________________
Anlise e apresentao dos dados

Planejar corretamente e coletar ou analisar inadequadamente no prejudicam tanto quanto

planejar inadequadamente e coletar e analisar eximiamente. Analisar estatisticamente pode s
vezes maquiar os resultados.
INTRODUO
Analisar dados significa procurar significado no que foi achado por um

pesquisador.
Os
dados
adquirem
importncia
quando
analisados
adequadamente. Existem pelo menos duas formas de sintetizar os dados: a

sntese quantitativa e a sntese narrativa.
A sntese quantitativa ocorre quando os resultados dos estudos podem

ser combinados quantitativamente utilizando-se testes estatsticos e anlises
secundrias avaliando melhor e pior cenrio clnico.
A sntese narrativa uma forma de organizar os dados com o intuito de

melhor entender o efeito do tratamento oi interveno analisada. Esta sntese
analisa a fora das evidncias, demonstra quando possvel o elo cientifico entre
a interveno e o resultado encontrado e analisa os resultados de cada estudo
individualmente para melhor entend-los no conjunto.
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80
_______________________________________________________________
A reviso sistemtica tambm exige um sumrio descritivo dos estudos
includos contendo pelo menos com os seguintes itens: tipo de estudo,
intervenes, nmero de participantes e suas caractersticas, variveis e os
desfechos.
VARIVEIS CLNICAS
Varivel uma caracterstica que pode ser mensurada e que varia de

indivduo para indivduo, da o nome varivel. As variveis pem ser:
quantitativa ou numrica e qualitativa ou categrica.
A varivel quantitativa ainda pode ser contnua, precisa de instrumento

de preciso, e discreta, pode ser contada sem instrumentos. A varivel
qualitativa pode ser dicotmica, s aceita dois resultados que so mutuamente
excludentes, e policotmia, aceita mais de um resultado.
realizao
da
metanlise
requer
que
as
variveis
sejam
adequadamente definidas e mensuradas nos artigos originais includos.
As variveis tambm podem ser classificadas em biolgica e clnica. As

variveis biolgicas so aquelas que geram dados relacionados a parmetros
biolgicos e que muitas vezes no trazem grande contribuio a prtica clnica.
Por exemplo: quantidade de noradrenalina na fenda sinptica, nmero de
canais de clcio em receptores do sistema nervoso central, etc. A anlise
destas variveis serve para explicar fenmenos ainda no compreendidos e
gerarem ou elucidarem hipteses relacionadas indiretamente a prtica clnica.
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_______________________________________________________________
As variveis clnicas so aquelas que geram dados diretamente relacionados
ao cotidiano. Por exemplo: mortalidade, pneumonia, tempo de internao
hospitalar, etc. Estas so mais valorizadas pelas revises sistemticas.
NVEL DE SIGNIFICNCIA
O nvel de significncia representa o limite numrico para a rejeio da

hiptese nula. um valor que representa o limite a partir do qual se atribuir o
resultado ao a encontrado ao caso.
O valor de P apresentado nos artigos originais representa a

probabilidade do efeito ter ocorrido na pesquisa mesmo que ele no exista na
populao que deu origem a amostra avaliada.
A reviso sistemtica tambm possui estatstica prpria conhecida come

metanlise. Os parmetros estatsticos dos artigos originais no so utilizados,
mas sim os resultados relatados nos artigos. No contexto de uma reviso
sistemtica o valor de P pode representar: ausncia do efeito da interveno,
ou seja, ausncia de significncia estatstica entre os grupos e ausncia de
diferena do efeito da interveno entre os estudos, ou seja, ausncia de
heterogeneidade.
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_______________________________________________________________
INTERVALO DE CONFIANA
Os resultados de uma metanlise so relatados como um ponto central

estimado e seu intervalo de confiana sob o aspecto grfico de um losango
chamado de diamante. Os valores numricos so representados para no
prejudicar a anlise dos resultados.
Os resultados dos estudos individualmente tambm so representados

no clculo da metanlise por uma linha reta que o resultado do intervalo de
confiana e uma caixa no centro da linha que o ponto central estimado ou
magnitude do efeito.
O intervalo de confiana revela a incerteza da estimativa do ponto

central e demonstra com uma relativa confiana o intervalo de valores em que
o verdadeiro valor possa se encontrar. Quanto mais estreito for o intervalo
maior ser a preciso estatstica.
TESTES ESTATSTICOS
A metanlise permite a aplicao de testes em dois nveis de anlise: a

anlise do efeito do tratamento entre os grupos e o efeito do tratamento entre
os estudos. As razes para realizar a metanlise so: aumentar o poder
estatstico, aumentar a preciso do efeito da interveno, aumentar o nmero
de pacientes, reduzir o erro randmico e diminuir o intervalo de confiana.
Grandes intervalos de confiana de estudos individuais demonstram impreciso
estatstica da anlise.
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_______________________________________________________________
A deciso acerca de quais estudos que devem ou no ser combinados
subjetiva e requer sensatez no julgamento (Apndice 1). A deciso deve ser
baseada nos critrios estabelecidos no protocolo, nas perguntas das pesquisas
dos estudos includos e nas variveis de interesse. recomendvel realizar a
metanlise em duas etapas: primeira, mostrar os resultados de cada estudo
individualmente, e segunda, a combinao dos resultados dos estudos. As
perguntas de pesquisas possuem diferenas que podem tornar a combinao
dos resultados sem sentido e estes dois passos podem auxiliar na identificao
e interpretao das heterogeneidades.
A homogeneidade dos resultados encontrados na metanlise deve ser

analisada. A heterogeneidade estatstica resultado da heterogeneidade
clnica ou metodolgica. A heterogeneidade clnica provm da diferena real no
efeito da interveno. A heterogenidade metodolgica advem provavelmente
como resultado das tendenciosidades (Apndice 2).
A metanlise a mdia ponderada da combinao dos resultados de

cada estudo. Quanto maior o "peso" maior a influncia deste estudo no
resultado final e isto ocorre devido a forma como ocorre parte do clculo. Os
estudos so "pesados" na proporo inversa da varincia ou no quadrado do
erro padro.
Os dados de variveis podem ser analisados por alguns testes

estatsticos como: Mantel-Haenszel, Peto e varincia invertida. Geralmente os
estudos includos apresentam valores numricos pequenos, por isso ocorre
maior utilizao do teste de Mantel-Haenszel.
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_______________________________________________________________
A magnitude do efeito pode ser expressa por meio de algumas medidas
tais como: Peto Odds Ratio, razo de chances, diferena de risco, diferena de
mdia, etc.
O teste de heterogeneidade estatstica pode ser executado por: 2, I2,
Tau2. Casos ocorra heterogeneidade entre os estudos ento os resultados de
uma metanlise tornam-se questionveis sendo necessria a explorao desta
heterogeneidade (Apndice 2).
MODELOS DE EFEITO
Os modelos matemticos utilizados para sumarizar os resultados dos

estudos em uma metanlise so: modelo de efeito fixo e modelo de efeito
randmico (Figura 1).
Fixo
Randmico
Mesmas questes: acaso

Diferentes questes:
acaso + diferena de questes
Favorece o tratamento
Figura 1. Exemplo do resultado final aps anlise dos modelos de efeito fixo e
randmico
O modelo de efeito fixo mostra um resultado que pode ser visto como
um efeito tpico do tratamento para os estudos includos na metanlise, e para
o seu clculo do intervalo de confiana assumido que o verdadeiro efeito do
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_______________________________________________________________
tratamento o mesmo em cada estudo, ou seja, que o efeito do tratamento
fixo em cada estudo e que as diferenas so devidas ao acaso. O modelo de
efeito fixo pesa a contribuio de cada estudo proporcional a quantidade de
informao observada em cada estudo. Considera a variao dos resultados
dentro dos estudos e no entre os estudos.
As condies que so necessrias para se utilizar o modelo de efeito

fixo so: primeira, os estudos devem ser funcionalmente idnticos, e segunda,
ter como objetivo computar um efeito da interveno ou tratamento nico,
comum, para uma populao especfica e no generaliz-lo para outras
populaes. Os estudos includos na anlise ganham pesos equivalentes a sua
contribuio no clculo matemtico, por isso, estudos com maior contribuio
ganham mais peso e estudos com pequena contribuio podem ser
descartados. O intervalo de confiana tende a ser estreito.
O modelo de efeito randmico envolve a suposio de que o efeito

estimado entre os estudos no o mesmo, mas seguem a mesma distribuio
e que a anlise se d em uma mdia da distribuio destes efeitos. O modelo
de efeito randmico permite a variabilidade entre os estudos pesando os
estudos usando a combinao das suas varincias e a varincia entre os
estudos.
Uma condio necessria para este modelo: analisar estudos

funcionalmente equivalentes. Os estudos includos na anlise ganham pesos,
mas de forma ponderada valorizando a contribuio dos grandes e pequenos
estudos. O intervalo de confiana tende a ser mais amplo.
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_______________________________________________________________
A estratgia de se iniciar como modelo de efeito fixo e depois mudar
para modelo de efeito randmico se o teste de heterogeneidade for significativo
um erro e deve ser desaconselhado, pois, no se est se respeitando a
indicao de cada modelo.
mais conservador usar o modelo de efeito randmico uma vez que na

maioria das vezes se analisam estudos funcionalmente equivalentes, porm
quando se tem poucos estudos includos no se pode afirmar com certeza que
seu uso esteja totalmente correto devido a pequena varincia entre os estudos.
Alguns autores aconselham que em caso de dvida se proceda: a uma
descrio de cada resultado isolado, a utilizao do modelo de efeito fixo sem
fazer inferncias a populaes ou a execuo de uma anlise Bayesiana.
ANLISE DE SENSIBILIDADE
Anlise de sensibilidade explora a fora do resultado por meio da

repetio da anlise matemtica modificando nmeros ou alterando critrios
dos mtodos dos estudos includos. Se a anlise no modificar a interpretao
dos resultados percebe-se que h alta possibilidade dos resultados serem
confiveis.
As formas de executar anlise de sensibilidade so: modificar critrios

de incluso possibilitando incluir ou excluir estudos quase-randomizados,
excluir estudos de m qualidade metodolgica da anlise, modificar o
tratamento estatstico empregado (e.x. modelo de efeito randmico para fixo ou
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_______________________________________________________________
vice-versa, odes relativa para risco relativo ou vice-versa, etc.), utilizar os
dados ausentes ou que deixaram de ser relatados pelos autores dos artigos
originais e utilizar nmero que simulem o melhor e o pior cenrio de respostas
para cada interveno (Apndice 3).
Analisar a sensibilidade de uma reviso sistemtica significa perceber

como as diferenas clnicas, metodolgicas e estatsticas podem ter afetado os
resultados. As decises aps a anlise podem ser: modificar critrios de
incluso, incluir ou excluir estudos responsveis pela heterogeneidade,
reanalisar os dados usando outros testes estatsticos e atribuir valores
razoveis a variveis com resultados ambguos.
VIS DE PUBLICAO
O grfico do funil pode ser utilizado para avaliar o vis de publicao. O

grfico gerado baseando-se na relao entre o efeito do tratamento e o
tamanho da amostra utilizada.
A preciso na estimativa do efeito aumenta com o aumento do tamanho

da amostra. Quando no h diferena no resultado entre os pequenos e
grandes estudos o grfico assume a forma de um funil invertido sendo que os
grandes estudos ficam situados no topo do funil e os pequenos estudos,
dispersos na sua base (Figura 2).
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_______________________________________________________________
Figura 2. Grfico do funil invertido mostrando a relao entre os grandes

estudos, na parte superior, e os pequenos estudos, na parte inferior
A diferena neste formato pode se dever ao vis de publicao ou a

diferenas entre os estudos como populaes diferentes ou heterogeneidade
clnica entre as intervenes.
CONSIDERAES FINAIS
A metanlise a aplicao de modelos matemticos para calcular um

ponto central de efeito e seus intervalos de confiana utilizando os resultados
dos artigos originais includos em uma reviso sistemtica.
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_______________________________________________________________
APNDICES
Apndice 1 - Escolha do estudo includo para anlise dos resultados

(metanlise)
Algumas consideraes podem ser feitas para identificar os estudos que
sero analisados em conjunto, tais como:
1. A pergunta da pesquisa a mesma ou quase a mesma nos estudos
includos para a metanlise?
a) Qual foi o gnero dos participantes?
b) Os participantes possuam a mesma mdia de idade nos diferentes
grupos de anlise?
c) A condio clnica era a mesma ou quase a mesma entre os
participantes dos estudos que sero includos?
d) Qual foi interveno, mtodo diagnstico, mtodo profiltico,
tratamento, etc. em todos os estudos que se deseja analisar? Foi a
mesma?
e) Qual foi o controle ou medida queserviu de controle nos estudos
includos?
f) Qual o tempo de seguimento?
g) Qual e como foi o tipo de anlise relatada no estudo? Houve anlise
por inteno de tratar?
2.Qual o momento em que os dados foram coletados?
a) S durante a interveno?
b) S durante o seguimento?
c) Durante a interveno e o seguimento?
d) O que o autor do artigo includo fez com os dados dos pacientes que
se perderam durante o seguimento?
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_______________________________________________________________
3. Como os valores numricos foram analisados nos artigos includos?
a) Todos os pacientes randomizados foram includos nos clculos?
b) Houve excluso aps a randomizao? O que o autor fez com os
excludos, analisou tambm ou simplesmente excluiu da anlise?
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Apndice 2 - Anlise de homogeneidade

Algumas
consideraes
podem
ser
feitas
para
identificar
heterogeneidade entre os estudos que foram analisados em conjunto, tais

como:
1. Houve heterogeneidade estatstica na metanlise? Se sim:
a) Foi clnica (diferenas nas intervenes)?
b) Foi metodolgica (houve erro sistemtico ou vis)?
2. Existem indcios de que algum estudo seja o causador da heterogeneidade?
a) Aplicar o grfico do funil invertido disponibilizado no aplicativo
estatstico.
3. Mesmo sem que seja perceptvel estatisticamente a heterogeneidade voc
pessoalmente acredita que isso possa ter ocorrido? Onde? Como?
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Apndice 3 - Anlise de sensibilidade
Algumas consideraes podem ser feitas para dar credibilidade aos

resultados dos estudos que foram analisados em conjunto, tais como:
1. Os pacientes perdidos no seguimento ou excludos podem influenciar nos
resultados?
a) Os pacientes perdidos e excludos podem contar como eventos
negativos para o grupo em que aquele participante perdido ou excludo
foi randomizado;
b) possvel por todos os eventos adversos em ambos os grupos;
c) E possvel retirar todos os eventos adversos em ambos os grupos;
2. Ao excluir estudos de m qualidade metodolgica ocorre alguma distoro
nos resultados da metanlise?
3. Modificar o tratamento estatstico interfere na interpretao final dos
resultados?
4. Voc testou nmeros fictcios simulando o melhor cenrio clnico para
responder a pergunta de pesquisa da metanlise?
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_______________________________________________________________
Interpretao dos resultados

Aquele que sabe interpretar os dados pode profetizar o futuro fazendo extrapolao dos
resultados das pesquisas para grandes populaes.
INTRODUO
A metanlise uma anlise matemtica que a reviso sistemtica utiliza

para estimar a magnitude do efeito da interveno.
A metanlise utiliza dados dos resultados relatados nos artigos originais

includos e no pode ser executada com os parmetros estatstica. Os dados
individuais de cada paciente relatado nos artigos originais tambm podem ser
analisados em um nico estudo gerando metanlise.
GRFICO DE FLORESTA
A interpretao do grfico da metanlise comea com a visualizao do

diamante, losango que aparece no final da anlise, e sua relao com a linha
de nulidade (Figura 1). Quando no houver diferena estatstica entre os
grupos o diamante incidir sobre a linha de nulidade, mas quando ele estiver
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94
_______________________________________________________________
em um dos lados da linha significa que o resultado estatstico ser favorvel a
um dos grupos, ou seja, a uma das intervenes. Os grupos sob anlise esto
descritos abaixo da linha horizontal (Figura 1).
O diamante representa um ponto central calculado e seu intervalo de

confiana. A representao numrica do resultado normalmente situa-se na
linha horizontal (Figura 1).
Linha da nulidade
Estudo 1
80%
Estudo 2
20%
Diamante
A favor do tratamento
A favor do controle
Figura 1. Grfico em floresta representando hipoteticamente uma metanlise
Os estudos que foram analisados so descritos geralmente no canto

esquerdo do grfico assim como o ano da publicao do artigo original (Figura
1). Eles tambm tm seus resultados representados como uma linha e uma
caixa que poder incidir ou no sobre a linha de nulidade (Figura 1). O
tamanho da caixa situada na linha de cada estudo representa a contribuio
para a anlise que tambm representada por meio de porcentagens com o
ttulo de peso do estudo (Figuras 1 e 2).
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_______________________________________________________________
Estudo
Castro 2010
Juc 2008
Tratamento Controle
Odds Ratio
EventosTotal Eventos Total Peso M-H, Fixo, 95% IC
2
1
Total (95% IC)
50
70
120
Odds Ratio
M-H, Fixed, 95% IC
3 40 33.8% 0.51 [0.08, 3.24]

5 40 66.2% 0.10 [0.01, 0.90]
80 100.0% 0.24 [0.06, 0.92]
Total de eventos 3
8
Heterogeneidade: = 1.25, GL = 1 (P = 0.26); I = 20%
Teste do efeito global: Z = 2.08 (P = 0.04)
0.01 0.1 1 10 100

A favor do tratamento A favor
do controle
Figura 2. Resultado de varivel dicotmica na forma de grfico e tabela gerado

pelo RevMan 5. Legenda: M-H, teste de Mantel-Henzel; Fixo, modelo de efeito
fixo; IC, intervalo de confiana; GL, graus de liberdade; I2, teste de Higgins
As retas referentes a cada estudo podem ser representadas por setas

que demonstra que os resultados dos estudos includos so maiores do que a
escala numrica que se apresenta na linha horizontal do grfico.
esquerda do grfico, entre o peso e o grfico da anlise, percebe-se

informao sobre o intervalo de confiana usado na anlise, e intuitivamente o
nvel de significncia, o modelo de efeito e o teste estatstico (Figura 2). Os
valores que se encontram fora do colchete representam os resultados e o
colchete contm o intervalo de confiana tanto para os estudos como para a
metanlise (diamante).
esquerda do peso percebem-se informaes sobre o nmero de

eventos que ocorreu em cada grupo e em cada artigo original includo assim
como o nmero total de participantes (Figura 2).
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_______________________________________________________________
A parte inferior contm informaes sobre o nmero total de eventos e
de participantes em cada grupo, em negrito, os testes para anlise da
homogeneidade e o teste do efeito global que informa sobre a significncia da
metanlise (Figura 2).
HOMOGENEIDADE
A heterogeneidade conhecida como qualquer tipo de divergncia entre

os artigos originais includos em uma reviso sistemtica. O grfico da
metanlise
geralmente
apresenta
testes
estatsticos
para
captar
heterogeneidade estatstica. Esta heterogeneidade corresponde a diferenas

observadas no efeito do tratamento e pode ser subdividida em: clnica e
metodolgica.
A heterogeneidade clnica corresponde variabilidade entre os

participantes, as intervenes e as variveis e a heterogeneidade metodolgica
corresponde divergncia encontrada entre o desenho e a qualidade dos
artigos originais.
O teste do qui-quadrado e o teste de Higgins (I2) so os mais
comumente utilizados para captar a heterogeneidade estatstica (Figura 2). A
heterogeneidade pode ser identificada quando o qui-quadrado apresenta
significncia estatstica e o I2 for maior que 50%.
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97
_______________________________________________________________
GRFICO DO FUNIL
Os estudos mal delineados tendem a apresentar mais facilmente

resultados positivos do que os estudos bem delineados. Os estudos com
resultados negativos tendem a no ser publicados, portanto a literatura pode
conter estudos com resultados positivos, entretanto estes estudos no so
representativos do total de todos os estudos. Quando somente os estudos com
resultados positivos so utilizados ocorre um erro sistemtico conhecido como
vis de publicao.
A seleo dos artigos originais para anlise estatstica pode ser incorreta
por vrios motivos: citao mais comum de artigos publicados na lngua ptria;
excluso de artigos publicados em outro pas, por empresas ou em outro
continente e incluso de artigos mal delineados.
O grfico do funil uma forma de diagnosticar um erro sistemtico

conhecido como vis de seleo. Utilizando-se uma linha vertical para
representar o efeito estimado do tratamento e bolas ou quadrados para
representar o resultado de cada artigo original includo, percebe-se que os
estudos com um maior nmero de participantes possuem intervalos de
confiana mais estreito e maior preciso estatstica, por isso, ficam mais
prximos do ponto central estimado e acima no grfico (Grfico 1). Os estudos
com menor poder estatstico ficam mais dispersos na parte inferior do grfico
(Grfico 1). A combinao de estudos maiores e menores forma um funil
invertido (Grfico 1). Qualquer
assimetria no grfico representa vis de
seleo.
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Tamanho da amostra
_______________________________________________________________
10.000
1.000
100
0
RR 1,5
Grfico 1. Grfico do funil para anlise do vis de seleo
GRFICO DA TABELA DO RISCO DE VIS
Os artigos originais tambm podem ser analisados para gerar um grfico

que visualmente facilita a interpretao da possibilidade de ter ocorrido erro
sistemtico no estudo. Os itens analisados so: mtodo da alocao, sigilo da
alocao, mascaramento, descrio de variveis incompletas at seis semanas
e com mais de seis semanas, descrio de variveis selecionadas para a
reviso sistemtica e outros tipos de erros sistemticos (Grfico 2).
Mtodo da alocao
Sigilo da alocao
Mascaramento
Descrio de variveis incompletas (todas)
Descrio de variveis incompletas (Todas)
Descrio de variveis selecionadas

Outros tipos de erros sistemticos
0%
Sim (baixo risco de vis)
Indeterminado
25%
50%
75%
100%
No (alto risco de vis)
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_______________________________________________________________
Grfico 2. Grfico contendo a anlise do preenchimento da tabela para o risco
de erros sistemticos
As trs respostas possveis so sim, no e indeterminado. A resposta

sim representa baixo risco para erros sistemticos. A interpretao do grfico
sugere onde pode estar o ponto falho na reviso sistemtica e at o motivo
pelo qual os resultados da reviso sistemtica podem no ser confiveis
considerando todos os estudos includos (Grfico 2).
SUMRIO DA TABELA DO RISCO DE VIS
O grfico da tabela par ao risco de vis possui informaes

generalizadas, por isso um sumrio para o risco dos erros sistemticos se faz
necessrio para a individualizao da informao. A avaliao deste sumrio
melhora a visualizao para o leitor e permite ver as falhas em cada estudo
Ad e q u
a e
t s e q u
e n ce g e n
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to n
A lo c a ito n
co n c e
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B lin d in g
I n co m p le e
t o u ct o
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r s se d ( A
l o u ct o
m e s)
I n co m p le e
t o u ct o
m
e d a
t a a
d d e
r s se d ( A
l o u ct o
m e s)
Fr e e o
f s e
l c itv e
Outros tipos de erros sistemticos
Descrio de variveis selecionadas
Descrio de variveis incompletas
Descrio de variveis incompletas
Mascaramento
Sigilo da alocao
Mtodo da alocao
individualmente.
e
r p o
r itn g
Fr e e o
f o h
t e
r
Castro 2010
Juc 2008
Timb 1978
b
ia s
http://bit.ly/lrs01
100
_______________________________________________________________
Figura 3. Sumrio para o risco dos erros sistemticos. Legenda: Verde, baixo
riso de vis; amarelo, indeterminado risco de vis; vermelho, alto riso de vis
APLICABILIDADE
O leitor deve ser capaz de analisar os resultados de uma reviso

sistemtica sozinho, por isso alguns esforos devem ser tomados para que o
leitor consiga ter uma idia da aplicabilidade dos resultados.
Um guia da viso detalhada para o leitor pode auxiliar nesta

interpretao (Quadro 1). Este um guia prtico que leva o leitor a refletir
sobre a importncia da reviso sistemtica e sua aplicabilidade.
As perguntas so simples e no geram pontuaes com posteriores

interpretaes. A anlise ser qualitativa. Por exemplo: a incluso de estudos
com pacientes que no foram randomizados sugere vis de seleo; ausncia
de relato das variveis de interesse pode representar ausncia de efeito; a
execuo de interveno pode ser vivel em determinado servio, mas em
outro pode ser muito futurstica; etc.
http://bit.ly/lrs01
101
_______________________________________________________________
Quadro 1. Guia da viso detalhada para o leitor
Questes para anlise do leitor
1. Os pacientes foram realmente randomizados nos estudos includos?
2. Todas as variveis relevantes foram descritas nos estudos e na reviso
sistemtica? A reviso sistemtica informa sobre variveis no
analisadas?
3. Os pacientes so similares aos da prtica clnica?
4. Houve significncia estatstica e clnica?
5. A interveno executvel na prtica clnica diria?
6. Todos os pacientes dos ensaios clnicos foram includos nas concluses
destes ensaios? Houve anlise por inteno de tratar*?
*Anlise por inteno de tratar: quando os pacientes so analisados de
acordo com a sua randomizao independentemente de terem recebido a
interveno proposta.
CONSIDERAES FINAIS
A metanlise pode confirmar ou refutar a superioridade de uma

interveno sob a ptica de uma varivel ou desfecho clnico, mas a anlise do
leitor deve ser realizada como um todo e no somente do grfico em floresta.
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102
_______________________________________________________________
Projeto de pesquisa
Planejar antecipar infraes ticas, prever gastos, antecipar possveis resultados, identificar
erros sistemticos, predizer as dificuldades na coleta dos dados e antever a contribuio do
resultado em determinada rea do conhecimento.
INTRODUO
O projeto de pesquisa um documento que contm todos os passos que

sero executados em uma pesquisa cuja elaborao foi realizada previamente
a sua execuo.
A reviso sistemtica uma pesquisa retrospectiva uma vez que os

artigos originais includos referem-se a estudos j realizados e concludos
previamente a execuo deste tipo de pesquisa. Todos os critrios devem ser
bem definidos e relatados, pois, o conhecimento antecipado dos resultados
pode levar a tendenciosidades.
MOTIVAES PARA EXECUO DA PESQUISA
As motivaes para a realizao de uma reviso sistemtica so:
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103
_______________________________________________________________
a) Elucidar evidncias conflitantes. Este um dos principais motivos que
justificam a realizao de uma reviso sistemtica. Se todos os estudos
demonstrarem uma uniformidade de resultados a reviso sistemtica
desnecessria;
b) Procurar respostas quando existem explicaes incertas a perguntas de
pesquisa. A maior contribuio de uma reviso ocorre quando se
percebe uma resposta definitiva a uma pergunta de pesquisa. O uso do
corticoide durante a gravidez para maturao pulmonar fetal se deve a
uma reviso sistemtica;
c) Explicar variaes na prtica. A observao de fenmenos que ocorrem
na prtica clnica e a sua explicao pode justificar a utilizao ou no
de uma interveno;
d) Confirmar ou refutar a superioridade de uma interveno j utilizada. A
reviso sistemtica busca definir qual a melhor interveno e o motivo
para tal justificativa;
e) Demonstrar superioridade de uma nova interveno. A comparao de
novas intervenes com o padro-ouro pode justificar o uso da nova
interveno em detrimento da antiga;
f) Ajudar na tomada de deciso na prtica clnica. Muitas so as dvidas
presentes na tomada de deciso perante um paciente. A reviso
sistemtica avalia de critica as intervenes e mostra a fora dos seus
resultados auxiliando na tomada de decises;
g) Buscar a melhor evidncia existente sobre alguma interveno. s
vezes as evidncias sobre uma interveno j existem, mas esto
desconexas e dispersas na literatura. A reviso sistemtica propicia a
http://bit.ly/lrs01
104
_______________________________________________________________
organizao do pensamento em relao a determinada rea do
conhecimento;
h) Modificar paradigmas. A prtica de utilizar uma interveno baseando-se
apenas em experincias pessoais ou na rotina de determinados servios
nem sempre auxilia na administrao da melhor interveno para os
pacientes. A reviso sistemtica serve para orientar sobre a melhor
interveno baseada em uma avaliao crtica do conhecimento
existente at o momento de sua realizao. A prtica da utilizao de
diurticos em altas doses para transformar a insuficincia renal oligrica
em no oligrica vem sendo desmistificada pela ausncia de evidncias
que demonstrem benefcio a longo prazo.
FORMATO DE UM PROJETO DE PESQUISA SEGUNDO A COLABORAO

COCHRANE
As revises sistemticas orientadas pela Colaborao Cochrane tm o

mesmo formato. Ter o mesmo formato auxilia os leitores a visualizarem
rapidamente a seco de interesse e auxilia os revisores a descrever seus
resultados de maneira uniforme e concisa. O formato de um protocole tem:
folha de rosto, texto do projeto, tabelas e figura e referncias.
A folha de rosto contm todas as informaes pertinentes ao ttulo da

reviso sistemtica, datas para sua execuo e concluso e aos autores.
http://bit.ly/lrs01
105
_______________________________________________________________
O
texto
de
um
projeto
deve
conter:
introduo,
mtodos,
agradecimentos, conflito de interesses, figura e tabelas. A introduo deve

conter o contexto e os objetivos que motivaram a realizao da reviso
sistemtica. Explicar ao leitor o cenrio e a motivao para a realizao da
pesquisa pode estimul-lo a ler toda a reviso sistemtica (Quadro 1).
seco mtodos demonstra como o revisor pretende executar a sua reviso

sistemtica. As figuras que interessarem a introduo ou ao mtodo devem
estar presentes como uma tabela contendo a estratgia de busca.
Quadro 1. Tpicos para introduo de reviso sistemtica

Tpicos para introduo
Descrio da condio de interesse.
Descrio da interveno que ser analisada.
Como a condio pode funcionar.
Por que importante executar a reviso.
SEO DE MTODOS
A seco de mtodo a parte mais importante do projeto de pesquisa

porque demonstra como o revisor executar a sua reviso sistemtica. Esta
seco deve conter: critrios de seleo, estratgias de busca, forma de coleta
dos dados e mtodo de anlise estatstica.
Os critrios de seleo devem elucidar o tipo de estudo, tipo de

participantes, a interveno e as variveis.
a) Tipo de estudo. O objetivo da aleatorizao eliminar a possibilidade de

erros sistemticos que podem levar ao aparecimento de diferenas
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106
_______________________________________________________________
sistemticas entre os grupos que esto sendo tratados e analisados, por
isso, os ensaios clnicos aleatrios so os estudos mais adequados a
serem includos em uma reviso sistemtica;
b) Tipo de participantes. Devem ser adequados a responde a pergunta de
pesquisa;
c) Tipos de interveno. O ideal que a interveno seja comparada com
a melhor interveno em uso at aquele momento;
d) Variveis. A varivel primria ou so as variveis que podem
responder diretamente a pergunta de pesquisa. As variveis secundrias
so aqueles que podem auxiliar a responder a pergunta.
A reviso sistemtica se baseia na identificao de todos os artigos

originais de estudos que podem responder a uma pergunta de pesquisa.
estratgia
para
identificao
dos
artigos
originais
deve
ser
descrita
minuciosamente.
A forma que os dados sero coletados e extrados dos artigos originais

includos deve ser descrita, assim como deve haver anexao dos formulrios
que sero utilizados para a realizao desta etapa da realizao da pesquisa.
A anlise de sensibilidade e a forma com os erros sistemticos sero
abordados tambm devem ser descritos, pois, isto impe qualidade ao
processo de reviso sisemtica.
A anlise estatstica pode ser realizada pelo aplicativo Review Manager,

que um programa de computador disponibilizado gratuitamente pela
Colaborao Cochrane que permite a realizao das anlises e a redao do
http://bit.ly/lrs01
107
_______________________________________________________________
texto da reviso sistemtica. Outros aplicativos tambm podem ser utilizados,
porm geralmente no so gratuitos.
Os parmetros da anlise estatstica devem ser descritos como o valor

do nvel de significncia estatstica, os testes para anlise da homogeneidade
estatstica, os testes estatsticos para metanlise e o modelo de efeito.
EVITANDO TENDENCIOSIDADES
A qualidade de uma pesquisa pode ser definida como a probabilidade de

um estudo gerar resultados que se aproximem da realidade teraputica, ou
seja, livre de tendenciosidades.
A avaliao da qualidade metodolgica
realizada por meio da observao das informaes referentes ao desenho,

conduo e anlise dos estudos e est diretamente relacionada qualidade
do estudo executado. H trs mtodos para avaliar a qualidade dos ensaios
clnicos: os marcadores individuais, as listas e as escalas.
O projeto de uma reviso sistemtica deve explicitar a forma de

avaliao da qualidade metodolgica dos artigos originais includos para
anlise e aconselhvel que a seleo, anlise da qualidade e extrao dos
dados sejam realizados por mais de um revisor de forma independente com as
sua discordncias realizadas por meio de reunies de consenso.
As escalas tm a finalidade de converter informaes relativas ao

estudo, e colhidas atravs do artigo original, em valores numricos simples,
porm os resultados dependem da escolha da escala e a interpretao dos
http://bit.ly/lrs01
108
_______________________________________________________________
resultados pode ser difcil. As escalas de qualidade no devem ser usadas para
incluir ou excluir artigos originais em uma reviso sistemtica, pois, a influncia
da qualidade dos artigos originais mais bem executada atravs da anlise de
sensibilidade.
A qualidade metodolgica de um estudo tambm pode ser definida como

um conjunto de itens no planejamento e na conduo de uma pesquisa,
relacionados com a validade interna, com a validade externa e com a anlise
estatstica. A lista de Delphi utilizada por alguns autores porque avalia todos
estes itens.
A m qualidade metodolgica dos estudos avaliada atravs da sua

descrio nos artigos originais pode distorcer os resultados de uma reviso
sistemtica e comprometer a credibilidade dos resultados apresentados em
uma reviso sistemtica, por isso obrigatrio que os revisores abordem este
tpico.
A Colaborao Cochrane desenvolveu uma tabela que identifica o risco

da ocorrncia dos erros sistemticos. Esta ferramenta gera um grfico que
auxilia na identificao dos erros sistemticos.
REGISTRO DE PROJETOS DE PESQUISA
O registro de projetos de pesquisa das revises sistemticas comeou a

ser mais solicitado a partir de 2009 quando uma publicao conhecida como
The PRISMA statement gerou uma lista de itens que trazem qualidade as
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109
_______________________________________________________________
publicaes de revises sistemticas, e entre eles encontra-se o registro do
projeto de pesquisa.
As Colaboraes Cochrane e Campbell permitem o registro das revises

sistemticas realizadas sob a orientao destas organizaes. O PROSPERO,
International Prospective Register of Systematic Reviews, permite o registro
livre e gratuito de revises sistemticas que estejam em andamento e que
ainda no finalizadas. O acesso a esta base de dados para o registro de
revises pode ser conseguido em http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/.
O registro dos projetos de pesquisa permite que uma reviso sistemtica

possa ser executada por um pesquisador sem que outro perca tempo e fundos
de investimento iniciando uma pesquisa que j esteja em andamento.
CONSIDERAES FINAIS
O projeto de pesquisa demonstra a inteno de um revisor em realizar a

sua pesquisa em busca de respostas a uma determinada pergunta de
pesquisa. A construo de um projeto de pesquisa previamente a sua
execuo demonstra a consonncia do revisor com o rigor cientfico necessrio
a conduo do seu trabalho cientfico.
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_______________________________________________________________
Relatrio final
A reviso sistemtica no mostra a verdade absoluta, apenas o caminho para alcanar maiores
benefcios com menos esforo e menores danos ao paciente.
INTRODUO
As duas condutas possveis para estimar a melhor estimativa do efeito

de um tratamento so a execuo de um ensaio clnico aleatrio e a conduo
de uma rigorosa reviso sistemtica com metanlise de ensaios clnicos
aleatrios.
O ensaio clnico aleatrio a melhor forma de responder a perguntas de

pesquisa que envolvem qualquer interveno, porm so relativamente
dispendiosos, exigem um adequado tempo de seguimento e podem levar a
resultados pouco consistentes quando a randomizao e o sigilo da alocao
no forem adequados.
A reviso sistemtica um tipo de pesquisa que usa uma abordagem

bem definida para identificar todos os artigos originais que possam responder a
uma pergunta de pesquisa, fornece uma avaliao crtica da literatura e auxilia
na tomada de deciso perante um paciente, porm no substitui um ensaio
clnico aleatrio adequadamente conduzido.
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111
_______________________________________________________________
REVISO SISTEMTICA
A reviso sistemtica uma reviso de literatura planejada para

responder a uma pergunta de pesquisa que segue a um projeto elaborado
previamente a sua execuo. Os clculos estatsticos so conhecidos como
metanlise e podem ser realizados quando mais de um artigo original
apresentar dados a cerca de uma varivel de interesse.
A anlise das informaes existentes fornece dados para a tomada

racional de decises, verifica se os achados cientficos so consistentes e se
esses achados podem ser generalizados para as populaes. A metanlise
pode aumentar o poder e a preciso das estimativas dos efeitos do tratamento
assim como pode expor os seus riscos.
PERGUNTA DA PESQUISA
As pesquisas se iniciam aps a elaborao de uma pergunta de

pesquisa. Uma boa pergunta para a realizao de ma reviso sistemtica deve
ser factvel e relevante e deve albergar a condio de interesse, a populao e
a interveno que se deseja investigar. Sugere-se criar uma pergunta com os
seguintes itens: participantes, interveno, comparao, varivel e tipo de
estudo. A resposta deve ser preferencialmente numrica.
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_______________________________________________________________
IDENTIFICAO DOS ESTUDOS
recomendvel realizar pelo menos duas buscas antes de realizar uma

reviso sistemtica: a primeira, para identificar outras revises sistemticas
analisando o mesmo foco de interesse e seu estado de atualizao; e a
segunda, por ensaios clnicos randomizados, pois a pergunta j pode ter sido
respondida.
A busca por artigos em uma reviso sistemtica no deve se limitar a

uma base de dados, pois, pode ser insuficiente na identificao de todos os
artigos originais de interesse. A estratgia deve ser definida antes de se
conhecer o resultado dos artigos originais. A literatura cinzenta, a busca por
estudos no publicados, opinio de especialistas e lista de artigos originais
tambm podem servir de fonte de dados.
CRITRIOS DE INCLUSO
Os critrios de incluso e excluso so: perodo de publicao,

populao avaliada, condio de interesse, intervenes executadas, grupos
controles relatados nos artigos originais, variveis analisadas, perdas e tempo
de seguimento. Os motivos para a excluso de um artigo original devem ser
explicitados.
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113
_______________________________________________________________
COLETA E ESTRAO DOS DADOS
A coleta e extrao dos dados deve ser feita por pelo menos dois
revisores e de forma independente. O formulrio para extrao deve conter
informaes sobre a elegibilidade do artigo original, caractersticas do estudo
executado e dos resultados encontrados.
RESULTADOS
Os resultados devem conter informaes sobre a busca executada,

informaes sobre a qualidade e os dados relativos as variveis de interesse
para a reviso sistemtica. Tambm deve demonstrar os resultados de uma
anlise secundria: anlise de sensibilidade.
METANLISE
O resultado final da anlise estatstica representada por um valor

central e seu intervalo de confiana. Este valor central representa um efeito
mdio ponderado pelo inverso da varincia do desfecho relatado em cada
artigo original.
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_______________________________________________________________
AVALIAO DAS PUBLICAES
O vis de publicao ocorre quando publicaes inadequadas so

includas pelo revisor como, por exemplo, a incluso somente de estudos com
resultados positivos. Os estudos no-publicados tambm podem ser includos,
porm somente os estudos com adequados mtodos de randomizao e sigilo
da alocao devem ser considerados.
ANLISE DE SENSIBILIDADE
A anlise de sensibilidade permite uma viso crtica da reviso

sistemtica executada e demonstra aspectos sobre o delineamento da reviso
ou sobre a incluso ou no de alguns artigos originais.
CONCLUSES DE UMA REVISO SISTEMTICA
As evidncias podem no existir como no caso da ausncia dos estudos

de interesse ou podem existir de forma suficiente ou insuficiente quando a
metanlise no esclarece a pergunta da pesquisa. importante que se
perceba a diferena entre estes conceitos para minimizar os erros na
concluso.
http://bit.ly/lrs01
115
_______________________________________________________________
CONSIDERAES FINAIS
A reviso sistemtica permite respostas a perguntas de pesquisa

mostrando a fora das evidncias a comunidade cientfica. Ela deve ser
acessvel aos clnicos, aos pacientes, aos gestores em sade e a qualquer
pessoa que tenha interesse em analisar perguntas de pesquisa que envolvam
intervenes sejam elas diagnsticas, teraputicas ou profilticas.
Um estudo de caso relatando a realizao de uma reviso sistemtica

pode ser visto no Apndice 1. Um roteiro contendo os principais itens para
publicar este tipo de pesquisa encontra-se no Apndice 2 e est disponvel na
internet de forma mais abrangente em http://bit.ly/modelosistematica.
http://bit.ly/lrs01
116
_______________________________________________________________
APNDICES
Apndice 1 Estudo de caso
Uma reviso sistemtica foi realizada por mim e foi publicada na Revista
Brasileira de Anestesia em maro de 2009 abordando o contexto sobre a
diferena da escolha das tcnicas anestsicas em idosos que se submetem a
revascularizao dos membros inferiores.
Anestesia Neuroaxial versus Anestesia Geral em Idosos para

Revascularizao dos Membros Inferiores
Introduo
A obstruo vascular por doena aterosclertica ocorre mais intensamente em

pacientes diabticos e idosos. Os principais sistemas relacionaods aos
desfechos ps-operatrios so: nervoso central, respiratrio e cardiovascular. A
anestesia geral parece comprometer todos estes sistemas mais intensamente,
por isso, existe um consenso entre os clnicos que induz a se pensar que a
anestesia neuroaxial, raquianestesia e anestesia peridural, superior a
anestesia geral em relao a eficincia na populao de idosos.
Qual a eficincia da anestesia neuroaxial comparada a outras formas de

anestesia para a revascularizao dos membros inferiores em idosos?
Identificao dos estudos

http://bit.ly/lrs01
117
_______________________________________________________________
Critrios de incluso e excluso
Os critrios de incluso foram:
Artigos originais de ensaios clnicos aleatrios.
Comparao entre qualquer tcnica anestsica e anestesia

neuroaxial.
Revascularizao de membros inferiores.
Idosos.
Os critrios de excluso foram:
Artigos originais com aleatorizao inadequada.
Artigos originais com descrio incompleta
Combinao de anestesia neuroaxial com a anestesia geral.
Coleta de dados
As fontes de bases de dados para identificao dos estudos foram:

MEDLINE, CINAHL, EMBASE, ISI, LILACS. As referncias dos artigos
includos tambm foram escaneadas.
A seleo dos artigos foi realizada por dois revisores (FTB e MJJ) que
fizeram a seleo e anlise inicialmente por ttulos e resumos, mas
posteriormente observando os dados de artigos selecionados conforme
critrios de incluso na ntegra.
http://bit.ly/lrs01
118
_______________________________________________________________
Houve observao do sigilo da alocao.
Todo o processo foi seguido por reunies de consenso.
A avaliao da qualidade dos artigos originais includos se deu por meio

da: escala de qualidade publicada por Jadad em 1996 e pela lista de
Delphi.
Resultados e metanlise
As bases de dados utilizadas nesta reviso foram: MEDLINE, EMBASE,

CINHAL, IsI Web of Science e Lilacs. Foram identificados 3913 artigos
cientficos. Entre estes apenas trs foram includos na metanlise com um total
de 465 pacientes analisados. Os resultados das variveis mortalidade e
pneumonia podem ser vistos nas figuras abaixo (Figuras 1 e 2).
Estudo
Anestesia
regional Anestesia geral
Anestesia
neuroaxial
n/N
n/N
OR (randmico)l
95%
95%ICCI
01 Raquianestesia
6/39
7/46
Cook 1986
0/86
1/96
Pierce 1997
125
142
Subtotal (95% IC)
Total de eventos: 6 (Anestesia regional), 8 (Anestesia geral)
Teste de heterogeneidade: = 0,34; GL = 1 (P = 0,56); I = 0%
Teste do efeito global: Z = 0,19 (P = 0,85)
02 Anestesia peridural
1/82
1/96
Pierce 1997
5/49
4/51
Christopherson 1993
131
147
Subtotal (95% CI)
Test de heterogeneidade: = 0,01; GL = 1 (P = 0,93); I = 0%
Teste do efeito global: Z = 0,42 (P = 0,68)
0,1 0.2
0,5 1
Favorvelanestesia
anestesianeuroaxial
regional
Favorvel
Peso
%
OR (randmico)
95%
95% CI
IC
48,63
6,1
55,24
1,01 [0,31, 3,31]

0,37 [0,01, 9,15]
0,90 [0,30, 2,73]
8,79
35,98
44,76
1,17 [0,07, 19,05]

1,34 [0,34, 5,29]
1,30 [0,38, 4,48]
5 10
Favorvel anestesia geral
Figura 1. Fonte: BARBOSA, F.T., 2008. Resultados da varivel mortalidade, em

trs artigos includos, por meio da odds ratio, com IC de 95%. Legenda: n,
nmero de casos; N, nmero de participantes; OR, odds ratio; IC, intervalo de
confiana e randmico, modelo de efeito randmico
http://bit.ly/lrs01
119
_______________________________________________________________
Estudo
Anestesia neuroaxial
n/N
Anestesia geral
n/N
OR (randmico)
95% IC
01 Raquianestesia
8/50
18/51
Cook 1986
50
51
Subtotal (95% IC)
Teste de heterogeneidade: no aplicvel
02 Anestesia peridural
1/49
2/51
Christopherson 1993
49
51
Subtotal (95% IC)
Teste de heterogeneidade: no aplicvel
Teste do efeito globalt: Z = 0.54 (P = 0.59)
99
102
Total (95% IC)
Teste de heterogeneidade: = 0.08, GL = 1 (P = 0.78), I = 0%
0.01
0.1
Favorvel anestesia neuroaxial
10
Peso
%
OR (randmico)
95% IC
86,79
86,79
0,35 [0,14, 0,90]

0,35 [0,14, 0,90]
13,21
13,21
0.51 [0,04, 5,82]

0,51 [0,04, 5,82]
100,00
0,37 [0,15, 0,89]
100
Favorvel anestesia geral
Figura 2. Fonte: BARBOSA, F.T., 2008. Resultados da varivel pneumonia, em

dois artigos includos, por meio da odds ratio, com IC de 95%. Legenda: n,
nmero de casos; N, nmero de participantes; OR, odds ratio; IC, intervalo de
confiana e randmico, modelo de efeito randmico
Avaliao das publicaes
Apesar de haver diferena estatstica favorvel a anestesia neuroaxial na

varivel pneumonia houve heterogeneidade clnica na anlise e maior
contribuio de um dos artigos originais includos. Os autores do artigo original
denominado Cook 1986 apresentaram dados incongruentes em relao aos
seus resultados, pois, no justificaram porque houve mais idosos no grupo da
anestesia geral assim como maior nmero de fumantes nestes grupo.
Anlise de sensibilidade
Foi realizada analisando-se o melhor e pior cenrio clnico mudando-se os

resultados das variveis. Mortalidade e pneumonia no alteraram seus
resultados.
Concluso
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120
_______________________________________________________________
Os artigos originais dos ensaios clnicos aleatrios includos nessa reviso
sistemtica com metanlise foram insuficientes para demonstrar que a
anestesia neuroaxial mais eficiente, equivalente ou menos eficiente quando
comparada com as outras formas de anestesia para a revascularizao dos
membros inferiores em idosos.
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_______________________________________________________________
Apndice 2 - Roteiro de itens para publicar revises sistemticas
Ttulo
- Lista de tpicos e contedos.
- Lista de Abreviaturas.
- Glossrio de termos.
Sumrio
- Contexto, objetivos, mtodos (fontes de dados e datas, tcnica de seleo, tcnica de
extrao, anlise da qualidade, sntese da estatstica), resultados e concluso.
Texto principal
- Introduo (contexto, pergunta da pesquisa e objetivos).
- Mtodos (registros do protocolo dentro e fora da rede mundial de computadores, critrios de
incluso e excluso, pelo menos uma estratgia de busca completa, identificao, tcnica de
seleo, tcnica de extrao, anlise da qualidade e tratamento estatstico).
- Resultado (desvios da pesquisa; caractersticas da amostra como os detalhes sobre estudos
includos e excludos com justificativas, avaliao da qualidade, detalhes das intervenes
analisadas nos estudos, dados demogrficos das populaes dos estudos; variveis
ressaltando os achados das variveis por estudo isoladamente e pela combinao dos estudos
e as anlises secundrias como anlise sensibilidade e avaliao da heterogeneidade).
- Discusso (resposta a pergunta da pesquisa, mtodo e resultados).
- Concluses (concluso da reviso, implicaes para prtica clnica e implicaes para futuras
pesquisas).
- Conflito de interesses.
- Referncias (estudos includos e excludos).
- Apndices (estratgias de busca, lista de artigos excludos e motivos de excluso e descrio
da fonte de fomento).
Informao extra
- Lista contendo a participao de cada revisor nas atividades desenvolvidas.
O roteiro dos itens encontra-se disponvel em: http://bit.ly/modelosistematica.
http://bit.ly/lrs01
122
_______________________________________________________________
O que fazer quando no h ensaios clnicos aleatrios?

O ensaio clnico aleatrio um tipo de pesquisa que nem sempre pode ser executada, mas o
padro-ouro para difundir o conhecimento da informao referente a qualquer interveno. A
realizao de uma reviso sistemtica serve para alertar os pesquisadores sobre a
necessidade da execuo de um ensaio clnico aleatrio.
INTRODUO
Os ensaios clnicos aleatrios fornecem fortes evidncias para perguntas

de pesquisa envolvam intervenes, mas nem sempre este tipo de
delineamento de pesquisa est presente na literatura para todas as perguntas
existentes principalmente para aquelas que ainda no possuem uma resposta
definitiva, por isso, nem sempre sero localizados pelas estratgias de busca.
Quando esta situao acontecer um revisor possui duas opes: sistematizar a
informao encontrada at aquele momento e chamar a ateno da
comunidade acerca da necessidade da execuo de um ensaio clnico ou
realizar uma metanlise de pesquisas observacionais.
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123
_______________________________________________________________
SISTEMATIZAO DA INFORMAO
A sistematizao da informao encontrada importante porque

fornecer aos usurios do sistema de sade e aos pesquisadores informaes
que no poderiam ser vislumbradas sem a realizao de uma reviso
sistemtica.
As pesquisas encontradas devem ser relatadas e as informaes devem

ser retiradas dos estudos observacionais encontrados. Uma quantidade mnima
de informaes pode ser retirada analisando os seguintes itens: o desenho do
estudo, os participantes, as intervenes, as comparaes e os resultados.
recomendvel que as informaes sejam apresentadas em forma de

quadro para facilitar a compreenso dos leitores. O Quadro 1 mostra os
resultados de uma anlise hipottica sobre o tratamento do vmito psoperatrio.
Quadro 1. Resultados de uma anlise hipottica na literatura sobre o

tratamento dos episdios de vmitos ps-operatrio
Pesquisas
Desen
(autores/an
ho
o)*
estudo
Participant Intervenes
do es
Comparae
Resultados
Juc et al., Coorte
200
Metoclopram Bromoprida
2012
adultos
ida (10 mg (10
Menor
mg freqncia
acima de venosa) para venosa) para de

50
anos tratamento
tratamento
vmito
com
http://bit.ly/lrs01
124
_______________________________________________________________
do vmito.
com
do vmito.
bromoprida
(p = 0,04)
quadro
clnico de
abdome
agudo
inflamatri
o divididos
em
dois
grupos
Castro
et Coorte
al., 2005
50 adultos Propofol (20 Metoclopram Menor

acima de mg venoso) ida (10 mg freqncia
70
anos para
venosa) para de
vmito
com
tratamento
tratamento
com propofol
quadro
do vmito.
do vmito.
(p = 0,001)
clnico de
abdome
agudo
hemorrgi
co
divididos
em
dois
grupos
Vane et al., Caso e 60
Os
2000
eram
control
crianas
casos Controles
no
Todos
os
pacientes
http://bit.ly/lrs01
125
_______________________________________________________________
e
at
18 pacientes
anos com com

quadro
vmito
tratados sem
clnico de um
padro
vomitaram.
que
vomitaram
utilizaram
metoclopram
abdome
especfico
ida
agudo
de frmacos.
0,01)
(p
inflamatri
o,
sendo
20
casos
40
controles.
* Estes so diferentes modelos para expressar o nome da pesquisa.
METANLISE DE PESQUISA OBSERVACIONAL
Os ensaios clnicos aleatrios nem sempre podem ser executados

devido a limitaes ticas, a anlise de fatores de risco e a impossibilidade de
manter o sigilo da alocao e o mascaramento em algumas situaes, por isso
os dados referentes a algumas situaes da prtica clnica podem existir
apenas de estudos observacionais.
A aplicao do mtodo tradicional metanaltico para calcular um ponto

central de efeito estimado controverso devido ao elevado potencial para
ocorrncia dos erros sistemticos que podem contribuir para um resultado no
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126
_______________________________________________________________
confivel. Outro ponto controverso a diferena de delineamento dos estudos
observacionais assim como a anlise de diferentes populaes.
As publicaes de metanlises de estudos observacionais requerem o

relato do cenrio clnico, da estratgia de busca, dos mtodos empregados,
dos resultados, das discusses e da concluso.
O cenrio clnico que motivou a realizao da metanlise deve ser

descrito para que o leitor possa identificar a situao que motivou a execuo
da pesquisa. O relato deve conter: a pergunta da pesquisa, a hiptese, a
descrio das variveis de interesse, o tipo de exposio ou interveno
utilizada, os tipos de delineamento empregados e uma descrio completa
sobre as populaes dos estudos.
A descrio da estratgia de busca deve conter os termos utilizados, as

bases de dados e os descritores. Informaes sobre as restries a lnguas,
pesquisas manuais efetuadas e a observao de referncias de pesquisas
includas tambm devem ser abordadas nesta seo.
A descrio dos mtodos empregados deve conter: informaes sobre a

anlise das hipteses das pesquisas includas, os testes estatsticos, avaliao
da qualidade das pesquisas includas, anlise de sensibilidade, grficos e
tabelas. Quando os resultados das pesquisas com delineamento observacional
so combinados justificvel a existncia de heterogeneidade nas populaes
(ex.: local versus mundial), nos delineamentos (ex.: coorte versus srie de
casos) e nas variveis.
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127
_______________________________________________________________
Os resultados devem incluir: estimativa dos resultados de cada pesquisa
includa, tabela listando informaes descritivas sobre cada pesquisa includa,
resultados da anlise de sensibilidade e anlise de subgrupo e a indicao dos
testes estatsticos utilizados na metanlise.
A descrio da seo discusses deve dar grande nfase aos erros

sistemticos como o vis de publicao, vis de confundimento e o vis de
qualidade.
A concluso deve conter informaes sobre a contribuio para a prtica

clnica e para futuras pesquisas. Esta seo tambm deve conter explicaes
alternativas para os resultados encontrados.
CONSIDERAES FINAIS
A reviso sistemtica deve ser o ponto inicial de qualquer pesquisa

clnica uma vez que permite mapear o conhecimento e demonstrar a presena
ou no de estudos importantes em determinada rea do conhecimento.
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_______________________________________________________________
Explorando a heterogeneidade
Nassib Bezerra Bueno
Explorar a heteriogeneidade existente em nossos resultados uma maneira adequada de

descobrir fatores que os influenciam, complementando nossos achados.
INTRODUO
A combinao estatstica dos resultados de diferentes pesquisas,

mesmo que de maneira sistematizada, invariavelmente, apresenta algum grau
de heterogeneidade.
O pesquisador deve ser capaz de identificar, quantificar, explorar e

interpretar tal heterogeneidade existente em sua anlise. Para isso,
necessrio um bom julgamento cientfico no momento da incluso dos estudos,
bem como conhecimento de alguns procedimentos estatsticos especficos.
O IMPACTO DA HETEROGENEIDADE NA ANLISE
O termo heterogeneidade, no contexto das revises sistemticas, pode

ter diversos significados. Quando escrito de maneira desacompanhada,
normalmente refere-se heterogeneidade estatstica, que pode ser definida
como a variao nos efeitos dos estudos que esto sendo avaliados.
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129
_______________________________________________________________
Suponha uma metanlise hipottica que esteja avaliando o risco de
morte em pacientes cirrticos com varizes esofgicas submetidos terapia A
comparados com aqueles submetidos terapia B (Figura 1).
Figura 1. Grfico em floresta hipottico de terapia A versus terapia B

O resultado final mostra que no parece haver superioridade de
nenhuma terapia na reduo do risco de morte. Entretanto, uma rpida
inspeo visual no grfico sugere que os efeitos dos estudos diferem
sensivelmente entre si. Os estudos 1, 2 e 5 indicam que, de fato, no h
superioridade de nenhuma terapia. J o estudo 3 indica que o risco de morrer
est reduzido nos indivduos submetidos terapia A e, por sua vez, o estudo 4,
indica que o risco de morrer est aumentado nesses indivduos. Pode-se notar
que os intervalos de confiana (IC 95%) dos estudos 3 e 4 nem chegam a se
sobrepor. Essas diferenas nos efeitos observados indicam presena de
heterogeneidade estatstica na anlise.
Ao se deparar com uma situao como essa o pesquisador precisa ter
em mente que tal heterogeneidade pode mascarar os reais efeitos de sua
anlise. Vejamos o mesmo grfico da Figura 1, agora com a remoo do
estudo visualmente mais discrepante, o de nmero 4 (Figura 2). Pode-se
perceber que, agora, o resultado final da anlise indica que os indivduos
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_______________________________________________________________
submetidos terapia A apresentam menos risco de morte que os indivduos
submetidos terapia B, o que d sustentao para a escolha daquela terapia.
No entanto, a remoo de um estudo em particular no pode ocorrer
sem critrios. O pesquisador precisa de uma justificativa plausvel para que
algum estudo discrepante em particular seja removido da anlise. Para isso,
importante conhecer quais so as principais fontes de heterogeneidade entre
os estudos.
Figura 2. Grfico em floresta hipottico sem o estudo discrepante
FONTES PARA HETEROGENEIDADE
A heterogeneidade estatstica como a apresentada na anlise da Figura

1 pode ter diversas fontes. Antes de realizar testes estatsticos para esse fim, o
pesquisador
deve
realizar
alguns
procedimentos
para
investigar
heterogeneidade em determinada anlise. Os procedimentos so: o primeiro,

verificar se no houve erros de digitao no momento de inserir os dados no
programa; e o segundo, verificar se os dados dos estudos esto todos na
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_______________________________________________________________
mesma escala (risco relativo, razo de chance ou diferena de risco absoluto
para variveis dicotmicas e diferena entre mdias ou diferena padronizada
entre mdias para variveis contnuas). Excluindo-se essas possibilidades,
necessrio investigar as possveis diferenas nas caractersticas dos estudos
que justifiquem a heterogeneidade estatstica na anlise.
Os estudos includos em uma metanlise devem apresentar consistncia
clnica e metodolgica. Quando os estudos variam em alguma dessas
caractersticas podemos dizer que h, respectivamente, heterogeneidade
clnica ou heterogeneidade metodolgica entre os estudos, o que, quando
combinados estatisticamente, poder levar heterogeneidade estatstica.
A
heterogeneidade
clnica
ocorre
quando
diferenas
nos
participantes, nas intervenes ou nos desfechos dos estudos includos.

Levando como exemplo a metanlise hipottica da Figura 1, em que a
populao avaliada era constituda por indivduos cirrticos com varizes
esofgicas, pode-se encontrar diferenas referentes populao se alguns
estudos incluram indivduos idosos e outros incluram indivduos jovens, ou se
alguns incluram indivduos recm-diagnosticados e outros indivduos cirrticos
de longa data. Em suma, qualquer diferena nas caractersticas dos indivduos
pode ser fonte de heterogeneidade clnica nos estudos.
A heterogeneidade clnica ocorre tambm quando o mesmo caso se
repete para as intervenes e os desfechos. Por exemplo: Doses ou tempo de
tratamento diferentes de frmacos iguais, frmacos diferentes pertencentes a
uma mesma classe ou tcnicas cirrgicas diferentes. Diferenas nos desfechos
podem ocorrer se um estudo acompanhou a taxa de morte nos indivduos por
20 anos e outro por apenas 5 anos aps a interveno.
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132
_______________________________________________________________
A heterogeneidade metodolgica ocorre quando h diferenas nos
desenhos dos estudos ou no risco de vis dos estudos. Combinao de
ensaios clnicos aleatrios com ensaios clnicos cruzados um exemplo da
primeira situao.
A segunda situao, referente a diferenas no risco de vis nos estudos,
pode ocorrer ao combinar-se estudos que realizaram alocao sigilosa com
aqueles que no realizaram, ou combinar estudos com anlise por inteno-detratar com aqueles que utilizaram anlise por protocolo ou ainda combinar
estudos que mascararam os indivduos com estudos abertos.
A partir disso, percebe-se a importncia de elaborar uma pergunta da
pesquisa sensata e critrios de incluso e excluso bem definidos. Esta a
maneira mais adequada de evitar a presena de heterogeneidade entre os
estudos. No entanto, invariavelmente, mesmo que esses pressupostos da
pergunta da pesquisa e dos critrios de incluso sejam atendidos, alguma
heterogeneidade ocorrer na anlise e o pesquisador precisa saber como lidar
com ela.
QUANTIFICANDO A HETEROGENEIDADE
importante saber como quantificar a heterogeneidade para saber se

ela pode estar influenciando os resultados.
Apesar da inspeo visual do grfico em floresta dar uma boa idia se
h heterogeneidade na anlise, uma abordagem mais segura quantific-la
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estatisticamente e para isso existem diferentes mtodos estatsticos, cada um
com suas particularidades. Aqui sero discutidos os mais utilizados.
ESTATSTICA Q
A primeira maneira de quantificar a heterogeneidade em uma anlise

aferir a sua estatstica Q. O objetivo deste parmetro verificar se h variao
em excesso na anlise. Para isso, computa-se, para cada estudo, o produto
entre o quadrado do desvio (ou seja, a diferena entre o efeito observado no
estudo e o efeito observado na metanlise final, elevada ao quadrado) e o peso
do estudo (normalmente representado pelo inverso da varincia do estudo). Ao
realizar o somatrio dos resultados desta equao para cada estudo, temos a
estatstica Q da anlise, que no possui nenhuma unidade de medida, ou seja,
adimensional e tambm conhecida como variao observada.
A estatstica Q sozinha no dar uma informao definitiva, sendo
necessrio confront-la com algum outro parmetro. Como a inteno testar
a hiptese de nulidade que todos os estudos compartilham o mesmo efeito (ou
seja, no h heterogeneidade estatstica entre eles), a nica heterogeneidade
permitida ser aquela advinda do erro de amostragem dos estudos, o que
representado pelos graus de liberdade (GL) da anlise, ou seja, o nmero de
estudos includos menos 1 (k 1), que pode ser chamado de variao
esperada.
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Tomando como exemplo a Figura 1, a variao esperada nesta anlise
GL = 5 1 = 4. O clculo da estatstica Q mostra que a variao observada Q
= 11,33. A variao observada (Q) menos a variao esperada (GL) nos
mostra o excesso de variao na anlise. Como se pode observar, Q GL =
7,33, que maior que 0, ou seja, h excesso de variao, logo, h indcios
para se desconfiar de que haja heterogeneidade estatstica na anlise.
TESTE Q DE COCHRAN
comum que a investigao no pare na avaliao bruta de Q e GL,

visto que ainda no possvel dizer se de fato a heterogeneidade afeta ou no
ou os resultados. Para responder a pergunta se a heterogeneidade
estatisticamente significante pode ser realizado um teste estatstico para
verificar a hiptese de nulidade de que todos os estudos compartilham um
efeito comum (ou seja, de que no h heterogeneidade estatstica entre eles).
Os revisores podem tilizar um teste de hiptese ordinrio, conhecido
como teste Q de Cochran, usando Q e GL. Sob a hiptese de nulidade, Q
segue uma distribuio qui-quadrado central com k 1 graus de liberdade. Se
o valor de Q observado for maior que o de Q tabelado para o dado GL rejeitase a hiptese de nulidade de que no h heterogeneidade estatstica entre os
estudos.
A estatstica Q muito sensvel ao nmero de estudos devido ao fato da
estatstica Q ser uma soma (e no uma mdia). Como em sua maioria as
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135
_______________________________________________________________
metanlises possuem poucos estudos includos, o teste pode no ter a fora
estatstica necessria para detectar diferenas significativas, culminando com o
chamado Erro do Tipo II. Por isso, recomendado que o valor de alfa
adotado para rejeitar a hiptese de nulidade seja de 10%, ao invs do
tradicional 5%. Por outro lado, em casos que haja um grande nmero de
estudos includos, a recproca verdadeira, ou seja, o teste fica com fora
estatstica excessiva, podendo detectar significncia onde no h, culminando
com o conhecido Erro do Tipo I.
Em resumo, o teste Q de Cochran deve ser interpretado com bastante
cautela e o pesquisador deve ter em mente que o objetivo do teste apenas
verificar a viabilidade da hiptese de nulidade (de que a heterogeneidade
igual a zero) e no dar uma estimativa da magnitude da heterogeneidade
propriamente dita.
TESTE DE HIGGINS (I)
A estatstica do I til para nos dizer qual a proporo da variao

observada que realmente influncia os resultados da anlise, ou seja, qual o
grau de heterogeneidade verdadeira (separando-a da heterogeneidade devido
a causas esprias). Esta estatstica calculada facilmente, dividindo-se o
excesso de variao (Q GL) pela variao observada (Q) e multiplicando o
resultado por 100, para que seja expresso em porcentagem. Esta uma
medida quantitativa do grau de sobreposio dos IC 95% dos estudos e
independe do nmero de estudos includos, permitindo que a heterogeneidade
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_______________________________________________________________
seja discutida de maneira relativa. uma medida til para verificar a viabilidade
de explorar a heterogeneidade encontrada em uma anlise.
Em resumo, valores de I prximos de zero indicam que a
heterogeneidade espria e no influencia de maneira importante os
resultados, logo, no tem necessidade de ser explorada. Em contraste, valores
de I elevado sugerem presena de heterogeneidade verdadeira, que influencia
os resultados e, logo, deve ser explorada. H sugesto de alguns pontos de
corte para serem utilizados na interpretao do I, so eles: 25% - baixa; 50% moderada e 75% - alta heterogeneidade verdadeira.
importante notar que o I no uma medida da disperso total na
anlise. Um valor de I baixo no necessariamente significa que os efeitos dos
estudos esto pouco dispersos, visto que eles podem variar em um intervalo
bastante amplo se todos os estudos possurem uma grande varincia. Do
mesmo jeito, um valor de I elevado no significa que existam apenas estudos
com grande varincia, pois possvel que estudos extremamente precisos,
com varincia minscula, apresentem baixa sobreposio em seus efeitos, o
que causaria uma elevao do valor de I.
EXPLORANDO A HETEROGENEIDADE
Explorar a heterogeneidade significa buscar as possveis fontes que a

expliquem. Existem duas outras opes alm de explorar a heterogeneidade
que so: ignor-la ou incorpor-la. Ignorar a heterogeneidade o equivalente a
usar um modelo de efeitos fixos e incorpor-la significa usar um efeito de
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modelos aleatrios. Discutir as particularidades desses modelos vai alm do
escopo deste captulo, ento no caso de heterogeneidade verdadeira na
anlise, a opo mais sensata do pesquisador explor-la.
Anlise de sensibilidade o nome que se d para as anlises que visam

determinar as fontes de heterogeneidade. Aqui sero discutidas trs diferentes
estratgias: excluso passo a passo; anlises de subgrupos e anlise de
metarregresso.
EXCLUSO PASSO A PASSO
A excluso passo a passo se d para verificar se a heterogeneidade

explicada por um estudo exclusivo. Para isso, a anlise re-executada
removendo-se um estudo por vez e analisando se os valores relacionados
heterogeneidade se modificam de maneira importante. No exemplo da Figura
1, a remoo do estudo 4 faz com que os valores de I passem de 65% para
apenas 5%, assim como o valor de Q baixa de 11,33 para 3,16. Se houver
alguma justificativa plausvel, normalmente com relao s caractersticas
clnicas ou metodolgicas, para a discrepncia no efeito do estudo 4, ele pode
ser removido da anlise final.
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ANLISE DE SUBGRUPOS
A anlise de subgrupos consiste em agrupar estudos que compartilhem

alguma caracterstica (normalmente clnica ou metodolgica) e verificar se
neste grupo de estudos em particular o efeito final diferencia-se daquele da
anlise geral. Teoricamente, qualquer caracterstica pode ser agrupada em um
subgrupo, no entanto, o recomendado que apenas as caractersticas que
apresentem algum racional cientfico sejam utilizadas.
O exemplo das terapias em pacientes cirrticos com varizes esofgicas, citado

anteriormente, permite agrupar estudos que compartilhem determinadas
caracterstica clnicas. Por exemplo, subgrupos de estudos que utilizaram uma
determinada tcnica cirrgica menos agressiva, ou que utilizaram uma dose do
frmaco acima de um valor considerado crtico, ou ainda que utilizaram
indivduos adultos apenas podem apresentar um efeito diferente da anlise
geral, pois estas caractersticas podem influenciar diretamente o desfecho.
Uma abordagem muito comum agrupar os estudos de acordo com

suas caractersticas metodolgicas. Normalmente, verifica-se o tamanho do
efeito no subgrupo de estudos que apresentam adequado sigilo de alocao,
ou baixo risco de vis ou ainda anlise por inteno-de-tratar. Todas essas
so caractersticas metodolgicas que sabidamente podem influenciar o
resultado de qualquer estudo, logo, analisar os subgrupos de estudos com
essas caractersticas uma maneira plausvel de explorar a heterogeneidade
na anlise geral. A Figura 3 mostra uma anlise de subgrupos hipottica de
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_______________________________________________________________
nosso exemplo, que agrupou estudos com adequado sigilo de alocao (Figura
3A) versus estudos com sigilo de alocao inadequado (Figura 3B).
Figura 3. Anlise de subgrupos
Em um primeiro momento, a anlise dos grficos pode nos levar a

concluir que o subgrupo A, estudos com adequado sigilo de alocao,
apresenta um efeito diferente daquele do subgrupo B, estudos com inadequado
sigilo de alocao, visto que o diamante se encontra em lados opostos do
grfico. No entanto, para afirmarmos que um subgrupo difere do outro
necessrio realizar uma anlise mais aprofundada. Existem testes estatsticos
para isso, mas uma maneira prtica de realizar essa comparao verificar a
sobreposio dos IC 95% dos efeitos. No caso acima, o subgrupo A apresenta
um efeito de 0,79 com IC 95% de [0,67 a 0,93]. J o subgrupo B apresenta um
efeito de 1,45 com IC 95% de [0,75 a 2,81]. Como podemos ver o limite
superior do IC 95% do subgrupo A (0,93) ultrapassa o limite inferior do IC 95%
do subgrupo B (0,75), logo podemos concluir que no h diferenas
significativas entre os efeitos dos dois subgrupos em um nvel de 5%. De fato,
o teste estatstico para esta comparao nos retornaria um valor de p = 0,09.
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_______________________________________________________________
Deve-se ressaltar, entretanto, que a anlise de subgrupos desse
exemplo, assim como na maioria das metanlises, carece de fora estatstica
devido ao reduzido nmero de estudos includos. Logo, a ausncia de
diferenas significativas no pode levar concluso definitiva que o efeito o
mesmo entre os subgrupos. De fato, bastante provvel que, se houvesse
mais estudos nessa anlise, esses subgrupos tenderiam a apresentar
diferenas significativas entre si. A recomendao geral que em casos de
anlises com poucos estudos, no sejam realizadas anlises de subgrupo. No
h uma regra para determinar qual a quantidade mnima de estudos, devendo
prevalecer o bom-senso do pesquisador.
ANLISE DE METARREGRESSO
O ltimo meio para explorar a heterogeneidade em uma anlise

conduzir uma metarregresso. Ela segue o mesmo princpio de uma regresso
ordinria em um estudo primrio, que o de avaliar a influncia de uma ou
mais variveis independentes sobre uma varivel dependente. As explicaes
dadas aqui assumiro que os leitores possuem conhecimento bsico sobre
regresso em estudos primrios.
A diferena entre metarregresso e uma regresso ordinria reside no

fato de que em estudos primrios as variveis independentes so
caractersticas em nvel dos pacientes e a varivel dependente algum dos
desfechos. Na metarregresso as variveis independentes so em nvel dos
estudos e a varivel dependente o efeito de cada estudo.
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_______________________________________________________________
Levando-se em considerao o exemplo da Figura 1, se o pesquisador
desconfiar que o sigilo de alocao adequado seja uma fonte de
heterogeneidade nos estudos, ao invs de conduzir a anlise de subgrupos ele
pode conduzir uma metarregresso entre a varivel independente adequado
sigilo de alocao, que seria dicotmica sim/no, e a varivel dependente
seria o efeito de cada estudo. Assim como numa regresso ordinria, a
metarregresso origina um coeficiente associado a um valor de p, assim como
um ndice anlogo ao coeficiente de determinao (R) para cada varivel
independente.
A covarivel adequado sigilo de alocao apresenta um coeficiente de

-0,43 com IC 95% de [-0,85 a -0,01] (p = 0,047) e um R = 100%, ou seja,
estudos com adequado sigilo de alocao apresentam uma reduo
estatisticamente significante no risco de morte de 43%, quando comparados
com estudos com inadequado sigilo de alocao. Ademais, esta covarivel
explica 100% da heterogeneidade encontrada na anlise geral, o que
representado pelo valor de R. Aqui neste exemplo foi realizada uma
metarregresso bivariada, no entanto, completamente possvel realizar este
procedimento de maneira multivariada, testando a influncia de diversas
covariveis ao mesmo tempo. Alm disso, ao contrrio das anlises de
subgrupos, a metarregresso permite a utilizao de covariveis continuas,
como por exemplo a dose exata do frmaco utilizado nos estudos, o peso dos
indivduos, a idade em anos, entre outros.
As duas anlises de sensibilidade descritas acima, a de subgrupos e a

de metarregresso, direcionam a mesma suposio, de que o sigilo de
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142
_______________________________________________________________
alocao uma boa varivel preditora da heterogeneidade. No entanto, pela
anlise de subgrupo no se pode concluir que o efeito entre os grupos sejam
diferentes, ao passo que a metarregresso mostra significncia estatstica
entre essas variveis. Essas discrepncias se devem provavelmente ao j
explicado baixo poder estatstico das anlises de sensibilidade nesse exemplo,
devido ao baixo nmero de estudos includos.
Uma regra geral para a conduo de metarregresses escolher uma

varivel independente para cada 10 estudos includos na anlise. Como de
maneira geral as metanlises publicadas apresentam no muito mais que essa
quantidade
de
estudos
includos
comum
que
os
achados
das
metarregresses sejam considerados apenas como exploradores e/ou

geradores de hipteses.
A metarregresso a anlise de sensibilidade que fornece o maior

nmero de informao acerca da heterogeneidade, no entanto, nem todos os
programas de metanlises tm capacidade para execut-las. O RevMan 5.1
(Cochrane
Collaboration,
Denmark,
Copenhagen),
que
distribudo
gratuitamente, no possui esta ferramenta. Devido ao fato de ser semelhante a

uma regresso ordinria, o pesquisador pode ficar tentado a realizar uma
metarregresso em um pacote estatstico comum, simulando uma regresso
ordinria. Entretanto, esta abordagem no adequada, visto que numa
metanlise cada estudo apresenta um peso diferente na anlise final, ao
contrrio de um estudo primrio, onde cada indivduo apresenta o mesmo
peso para o resultado.
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Um ponto importante a ser considerado nas anlises de subgrupo e de
metarregresso a antecipao das covariveis que sero investigadas. O
pesquisador deve estar familiarizado com os fatores que sabidamente podem
influenciar os resultados de sua metanlise, logo, ele deve relatar no protocolo
da reviso sistemtica todo o planejamento para explorar a heterogeneidade,
para evitar que as relaes entre as variveis independentes e o tamanho do
efeito sejam identificadas aps a combinao dos estudos, o que reduziria a
importncia desses achados.
CONSIDERAES FINAIS
A heterogeneidade pode influenciar de maneira importante os resultados

de uma metanlise. A escolha de uma pergunta da pesquisa bem feita, assim
como critrios de incluso e excluso adequados podem ajudar a reduzi-la, no
entanto, invariavelmente ela estar presente nos resultados. O pesquisador
precisa saber identific-la, quantific-la e explor-la, para aumentar o grau de
confiana de sua metanlise.
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144
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Referncias bibliogrficas
Escrever uma ddiva. Citar uma lembrana. Referenciar mostrar o caminho.
ALTMAN, D. G. Randomisation. B. M. J., 30: 1481-1482, 1991.

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http://bit.ly/lrs01
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http://bit.ly/lrs01
Fabiano Timb Barbosa Mestre em Cincias da Sade desta Universidade

Federal de Alagoas, Macei/AL Possui experincia neste modelo de pesquisa,
tendo publicado dois artigos na Colaborao Cochrane (projeto e artigo final)
no grupo da anestesia (CARG), dois artigos na Revista Brasileira de
Anestesiologia e dois na Revista So Paulo Medical Journal.
O livro trata de forma simples as estratgias para a realizao de revises

sistemticas envolvendo intervenes.
Vale a pena conferir!

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FABIANO TIMB BARBOSA

Introduo a Reviso Sistemtica:

FABIANO TIMB BARBOSA

Introduo a Reviso Sistemtica:

A presente obra uma produo

darem seu pontap inicial no mundo da

Colaborador de captulo Explorando a heterogeneidade.

Data da ltima modificao.

A minha amada esposa Tatiana Rosa Bezerra Wanderley Barbosa.

Aos meus filhos Rafael Jos e Rosa Maria Wanderley Barbosa.

O conhecimento s verdadeiramente til e eficaz quando auxilia a encontrar

As revises sistemticas esto h muito nos mostrando um novo olhar

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

1. Motivos para executar uma reviso sistemtica

3. Localizao e seleo dos artigos originais

4. Avaliao da qualidade dos artigos originais

6. Anlise e apresentao dos dados

7. Interpretao dos resultados

10. O que fazer quando no h ensaios clnicos aleatrios?

11. Explorando a heterogeneidade

12. Referncias bibliogrficas

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

Motivos para executar uma reviso sistemtica

O conhecimento s verdadeiramente til e eficaz quando auxilia a encontrar os resultados

O conhecimento se renova de maneira contnua e pode ser adquirido por

A literatura cientfica apresenta artigos originais referentes a estudos que

CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

Os estudos observacionais descrevem as caractersticas de um ou mais

As sries de casos apresentam os dados que foram observados por um

Os estudos transversais analisam os dados sem vinculao a um lapso

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

Os estudos de coorte ocorrem com a observao de uma coorte que

Os estudos experimentais avaliam a realizao de uma interveno que

O ensaio clnico aleatrio um tipo de estudo de coorte onde ocorre

geralmente um longo perodo de seguimento para observao dos desfechos.

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

O QUE UMA REVISO SISTEMTICA

um tipo de reviso da literatura que serve para responder a uma

Os clculos matemticos utilizados para estimar um resultado, ou seja,

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

O ponto de partida para iniciar uma nova reviso sistemtica checar a

A busca por revises sistemticas deve ser iniciada pesquisando-se em:

A existncia de uma reviso sistemtica avaliando um foco de interesse

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

A desatualizao de uma reviso sistemtica, mesmo que de boa

A reviso sistemtica segue ento a um projeto de pesquisa elaborado a

Figura 1. Etapas de uma reviso sistemtica

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

A inexistncia de uma reviso sistemtica ou a existncia de uma

As novas revises sistemticas podem ser executadas tambm quando

As revises sistemticas so indicadas para analisar: as intervenes,

A existncia de uma reviso sistemtica de boa qualidade alerta o

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

Figura 2. Importncia de um ensaio clnico randomizado para uma reviso

As informaes deste livro referem-se a revises sistemticas que

DEPOIS DA REVISO SISTEMTICA

A pesquisa clnica possui um contexto aonde ela realizada com o

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

Figura 3. Contribuio da reviso sistemtica na tomada de deciso clnica

A reviso sistemtica avalia a qualidade das pesquisas e quantifica os

Introduo a Reviso Sistemtica: A Pesquisa do Futuro

As pesquisas cientficas se iniciam aps a idealizao de uma pergunta