CENTRO DE PSICOLOGA DINMICA

AO 2014

Curso a distancia/on line.

EXPERTO EN PSICOLOGA CLNICA Y

PSICOTERAPIA

TEMA XIII. INTERVENCIN EN EMERGENCIAS

PSICOESPACIO
C/ Montesa, 35
28006-Madrid
info@psicoespacio.com

ESTRS POSTRAUMTICO

Comentarios previos:
El trmino de estrs postraumtico ha tenido gran repercusin en los
ltimos aos. La creciente sensacin de inseguridad en el mundo occidental,
los ataques terroristas, los desastres naturales as como la inclusin del
trmino en el DSM III, han favorecido su discusin. Ello ha originado que se
convirtiera en un lugar de encuentro entre diferentes enfoques tericos.
En todo caso, consideramos que las bases tericas del estrs postraumtico
ya estn descritas en la teora del trauma y neurosis traumticas. Es por
ello que aqu nos centraremos en el origen del trmino y en su inclusin en el
DSM III, las modificaciones en el DSM IV, as como de las manifestaciones
clnicas.

I- RESPUESTAS A LAS SITAUCIONES DE CATSTROFE Y DESASTRE:

(REACCIONES NORMALES Y PATOLGICAS).
No todos los sujetos que viven experiencias traumticas sufren un
trastorno de estrs postraumtico (en adelante, lo llamaremos TEPT). La
mayor parte de las personas consiguen continuar su vida sin ser afectadas
crnicamente, aunque esto no significa que no hayan registrado o sufrido
heridas traumticas, la mayora si es afectada durante un tiempo.
Es difcil, en todo caso, poder definir donde est la frontera entre
reacciones patolgicas y reacciones normales ante determinados sucesos
traumticos, tales como los atentados o las catstrofes, situaciones
extremadamente amenazantes para la vida...
Nos basaremos en un trabajo de Benyacar (2003) para acercarnos a las
reacciones que pueden suceder...
1- Reacciones individuales:
Podemos hablar de un comportamiento adaptado y un comportamiento
inadaptado. Este ltimo es debido al impacto emocional y se manifiesta de
tres formas distintas:
2

- Reacciones emocionales efmeras: Se expresan como agitacin

psicomotriz, conductas agresivas hacia otros o hacia s mismo o estupor.
Duran poco tiempo, dado que recuperan prontamente la lucidez y la
capacidad autocrtica... Es de destacar que las reacciones extremas suelen
darse ms entre los socorristas y personas que se ocupan de la evacuacin.
- Reacciones neurticas: Evidentemente este tipo de reacciones surgen en
sujetos con antecedentes neurticos o con previa estructura neurtica...
Son frecuentes aqu: los estados de ansiedad, los ansiofbicos, los
histricos, y las neurosis traumticas y TEPT.
Los sujetos dominados por los estados de ansiedad suelen mostrar sntomas
tales como inquietud, agresividad, temblores, sntomas somticos como
precordalgias y espasmos digestivos, o sintomatologa psquica que incluye
sensacin de muerte inminente, miedo y angustia.
Los estados histricos provocan los sntomas tpicamente histricos como
son: conversiones, crisis excitomotrices, conductas suicidas,
despersonalizacin y tambin conductas espectaculares y de llamada de
atencin.
Es en las reacciones neurticas de origen traumtico donde podemos
encuadrar el TEPT. Aunque se debe especificar que pueden aparecer en
sujetos sin antecedentes neurticos y estn determinadas sobre todo por el
impacto emocional. Se distinguen de las reacciones emocionales efmeras en
el hecho de que dan lugar a una nueva organizacin neurtica permanente
que tiende a reproducirse sin cesar. Se hacen visibles generalmente
despus de un periodo de latencia que puede ser breve (de horas) o tardo.
Pueden presentar un sndrome de repeticin que a veces consiste en revivir
una y otra vez las escenas de la catstrofe y hacer una y otra vez crisis
emotivas.
- Reacciones psicticas: La precariedad de la estructura origina con
frecuencia dificultades para sobrevivir por sus propios medios a estos
sujetos. Ello desencadena una dependencia extrema. Las reacciones
psicticas pueden darse de las siguientes formas:
a- reacciones confusionales: obnubilacin, desorientacin tmporo
espacial, e inhibicin psicomotriz. Pueden durar horas o das; y luego,

al disiparse, los sujetos se suelen mostrar perplejos y no recuerdan el

episodio.
b- Delirios donde se dan mecanismos alucinatorios, interpretativos e
intuitivos.
c- En los accesos maniaco-depresivos inducidos por una catstrofe, en
estado de mana el sujeto se muestra excitado y eufrico; mientras
que en la etapa depresiva se le ver postrado e inhibido, acompaado
por ideas de suicidio o sentimientos de culpa. Generalmente este
estado dura entre una y dos semanas.
2- Reacciones Colectivas:
En general, los comportamientos colectivos que se observan son adaptados.
A veces, esto se debe a la existencia de organizaciones que asumen la
responsabilidad de conducir e impartir las rdenes correspondientes, otras
al seguimiento de lderes capaces de ofrecer consignas adecuadas, y en
otros debido a la cohesin del vnculo social en las comunidades.
Los comportamientos colectivos inadaptados, tales como el pnico, suelen
ocurrir en situaciones de escasa integracin social y desarrollo de la
organizacin comunitaria. La reaccin inadaptada dura slo algunas horas y
suele coincidir con el momento de evacuacin de la zona que sufri el
siniestro. Finaliza cuando se recupera del estado de estupor y los sujetos
recuperan la lucidez.
El pnico es una de las reacciones colectivas ms frecuentes. Consiste en un
miedo colectivo intenso sentido en forma simultnea por todos los miembros
de la comunidad. Se caracteriza por un estado regresivo, impulsivo y
gregario (recordemos las ideas sobre la horda primitiva de Freud). Segn
Benyacar, el pnico colectivo es el resultado de un proceso que atraviesa por
distintas etapas:
- La etapa de iniciacin: Comienza con la instalacin de un clima de inquietud
y aprehensin que los sujetos se van comunicando a travs de los rumores
que se gestan.
- La etapa de choque: Sobreviene cuando una seal cualquiera hace estallar
la angustia y provoca un estado de estrs colectivo que se acompaa de
tensin motriz y de una percepcin secundaria del peligro.

- Etapa de reaccin: Comportamientos impulsivos e incluso agresivos que

desembocan en violencia e incluso pueden llegar al suicidio.
- Etapa de resolucin: El pnico concluye cuando el miedo se calma, cesa la
reaccin motriz, se recupera la lucidez, la capacidad autocrtica y se
reorganiza la comunidad.

II- SINDROME DE ESTRS POSTRAUMTICO:

Pasemos, sin ms dilacin a este sndrome. Dividiremos el tema en ocho

puntos. El punto nueve sera la psicoterapia, pero ya dijimos que este punto
lo dejaremos para el siguiente tema. Los restantes son los siguientes:
12345678-

Un poco de historia
Definicin
Factores de riesgo
El estresor
Criterios diagnsticos y DSM IV.
Otras patologas relacionadas.
Curso clnico del TEPT
Beneficios secundarios.

1- Un poco de historia:
Este punto est igualmente algo recorrido cuando hablbamos de los
orgenes del trauma...
El trmino se acuo en el siglo XX y la mayor cantidad de descripciones
clnicas del cuadro tambin. Sin embargo, podemos encontrar ya referencias
en la Grecia clsica. Hipcrates menciona pesadillas relacionadas con los
combates en soldados sobrevivientes a ciertas batallas y Herodoto da
cuenta en su tratado sobre la historia de los sntomas que presentaban
soldados que haban participado en la batalla de Maratn.
Tambin podemos encontrar referencias en la Biblia, la Guerra de los cien
aos, e incluso en clsicos de la literatura como Shakespeare... Ya en la
revolucin francesa, surgi la figura de P. Pinel que impulso la moderna
5

psiquiatra y describi a la neurosis cardiorrespiratoria y los estados

postraumticos estuporosos que denomin idiotismo. Sus descripciones
corresponden al concepto de neurosis de guerra.
Fue el mdico alemn, H. Oppenheim quin acu el trmino neurosis
traumtica en 1884 para referirse a los sntomas presentados por pacientes
que haban sobrevivido a accidentes ferroviarios.
A finales del siglo XIX y principio del XX, destacan las aportaciones de
Freud, al principio en colaboracin con Charcot. De ellas, ya hemos hablado.
En la I Guerra Mundial, surgi el trmino shell shock que aluda a las
reacciones de los soldados en el frente de batalla a causa de explosiones de
minas y de granadas, o bien el hecho de ser testigos de las muertes de sus
compaeros. Todo ello provocaba estados de mutismo, sordera, temblor
generalizado, incapacidad para caminar o mantenerse de pie, prdidas de
conciencia o pseudoconvulsiones.
Un aporte importante fue el del psicoanlista A.Kardiner, quin trato a
veteranos de la I Guerra Mundial entre 1922 y 1925. Public en 1941 el libro
The traumatic neuroses of war. Postul que la neurosis de guerra
corresponda a una fisioneurosis, en la cual el trauma era capaz de
desencadenar sntomas somticos y psicolgicos. Advirti de la importancia
en el tratamiento precoz de estos pacientes para prevenir la consolidacin
de las neurosis en sus formas crnicas y habitualmente de difcil
tratamiento.
Los psiquiatras norteamericanos hicieron un importante trabajo sobre este
tema en la II Guerra mundial e incluso buscaron avanzar en el
reconocimiento de las bases biolgicas de este trastorno.
Sin embargo, fueron las consecuencias de la Guerra de Vietnam (19641973), que dej 700000 afectados psicolgicos, la que lanz la investigacin
y constituy uno de los factores importantes para que la Asociacin
Psiquitrica Americana incluyera al TEPT como una de las patologas en el
DSM-III de 1980.
Digamos que un equivalente en el DSM I de 1952 es la reaccin intensa de
estrs, y en el DSM II de 1938 es el estrs relacionado con el combate.
Este concepto se sistematiz todava ms en el DSM IV, donde, sobre todo,
se modific la definicin e implicacin del estresador...
6

Pero pasemos a la definicin...

2- Definicin:
El trmino TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una
respuesta de estrs que es patolgica, y por otra el trauma. Frente a un
estresor el organismo responder buscando la adaptacin, el equilibrio, pero
recordemos que existe el goce, aquel que va ms all del principio del
placer... Podemos decir adems que esto es lo propio del proceso traumtico.
Por lo tanto se trata de una adaptacin con muchas dificultades puestas por
el propio psiquismo.
En todo caso, el estresor puede ser fsico o psicolgico y la respuesta puede
ser adptativa (eustrs) o patolgica (distrs). Es por ello que estrictamente
deberamos estar hablando de trastorno por distrs postraumtico...
La definicin del TEPT, por el DSM III y sucesivas definiciones de la APA,
se basa en un modelo conceptual que separa a los eventos traumticos de
otras experiencias estresantes y, por consiguiente, separa al TEPT de otras
respuestas al estrs.
Los eventos traumticos o catastrficos, a diferencia de las experiencias
estresantes cotidianas, han sido ligados a este sndrome, cuando originan
una serie de sntomas y consecuencias determinadas.
Los estudios han comprobado que el TEPT es una enfermedad frecuente,
que representa un problema para la salud pblica muy importante, si bien se
sabe que este trastorno no es la salida inevitable a toda exposicin
traumtica. Llega a ser alarmante el incremento de los sucesos traumticos
en nuestra sociedad, en forma de asaltos, robos, secuestros, violaciones,
atentados y otros daos que amenazan lo cotidiano.
El DSM IV ha modificado el criterio del estresador del TEPT, de manera
que ya no constituye una exigencia el hecho de que el evento se encuentre
fuera del marco habitual de las experiencias humanas, siendo suficiente y
necesario que la persona haya experimentado, presenciado o le hayan
explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad fsica o la de los dems, y hay respondido con
temor, desesperanza y horror intensos.

El TEPT presenta tres tipos de sntomas: intrusivos, de evitacin e

hiperexcitabilidad. Y tres tipos evolutivos: la forma aguda que comienza
durante los tres primeros meses tras el evento, la forma crnica que dura
seis o ms meses y la forma retardada que aparece al menos seis meses
despus del trauma. Algunas formas son atpicas. Cuando la duracin del
trastorno es inferior a un mes, debe codificarse como trastorno por estrs
agudo.
Frecuentemente, despus de un cuadro agudo de estrs agudo o
postraumtico, puede haber una transformacin permanente de la
personalidad, secundaria a experiencia catastrfica, que viene
expresamente recogida en la CIE-10, que es la dcima versin de la
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y otros Problemas
de Salud. La CIE es publicada por la Organizacin Mundial de la Salud.
La transformacin de la personalidad no debe confundirse con los
trastornos de la personalidad. Estos se desarrollan durante la infancia y se
ponen de manifiesto durante la adolescencia o inicio de la edad adulta,
mientras que la transformacin implica un cambio o modificacin de la
personalidad previa, ya desarrollada. Tambin debe diferenciarse de la
acentuacin de rasgos de la personalidad, ya que aqu se trata simplemente
de una mayor significacin de dimensiones ya existentes en al personalidad
del sujeto.
Por el contrario, la transformacin implica la aparicin de rasgos nuevos, que
no se encontraban presentes (suspicacia, desconfianza, apata, etc.) con las
siguientes exigencias: el evento debe ser suficientemente grave como para
no tener que considerar la vulnerabilidad del sujeto, debe ser persistente
(ms de dos aos despus del evento); los nuevos rasgos resultan
desadaptativos y causan malestar o deterioro social significativo, y debe
descartarse que el cambio no sea debido al uso de sustancias psicotrpicas,
enfermedad mdica, o trastorno mental.
Concretemos despus de este recorrido, una definicin: Se trata de una
severa reaccin patolgica, cuyo causante es un suceso traumtico. El
efecto de este ltimo se plasma en el interior del organismo,
cronificndose. No se genera sin un acontecimiento traumtico (agente
estresante), pero ste por s mismo no garantiza el desarrollo del cuadro,
debe existir una vulnerabilidad previa, o factores de riesgo, en el sujeto
para que ello ocurra.

3- Factores de riesgo:
Segn Cia (2001), los factores que influencian el riesgo de sufrir un TEPT, a
consecuencia de una exposicin traumtica pueden diferenciarse en:
a- Pretaumticos:
- Gnero: Las mujeres presentan el doble de posibilidades de
desarrollar un TEPT, respecto a los hombres.
- Edad: adultos jvenes. Menores de 25 aos.
- Educacin: sujetos de educacin terciaria
- Traumas infantiles: aquellos que experimentaban abuso sexual o
fsico infantil.
- Exposicin previa a traumas: en forma de accidentes graves, abuso,
maltrato, violacin, migraciones forzadas, etc.
- Trastorno psiquitrico preexistente: de cualquier clase.
- Vulnerabilidad gentica: Es discutible y da lugar a confusiones.
- Antecedentes personales en la adultez.
- Eventos vitales adversos: divorcio, desocupacin, muertes recientes,
bancarrota.
- Salud fsica deteriorada.
- Historia familiar de trastornos psiquitricos.
b- Peritraumticos: Los cuales implican las caractersticas del evento
(individual, grupal, accidental o provocado) entre los cuales se encuentran:
- Severidad o dosis del trauma: a mayor magnitud de la exposicin
traumtica, mayor es la posibilidad de desarrollar un TEPT. Los
traumas ms severos, frecuentemente, incluyen la percepcin de que
la vida se encuentra amenazada o existe la posibilidad de sufrir
lesiones graves.
- Naturaleza del trauma: La violencia personal en forma de asaltos,
torturas o violaciones, en las cuales hay un agresor humano, es mucho
ms probable que generen TEPT que un evento impersonal (desastre
natural).
- Participacin en atrocidades: como agresor, testigo o vctima de las
mismas.
c- Postraumticos. Los podemos dividir en:
- Pobre apoyo social y familiar.

- Reaccin inmediata postrauma: Como la disociacin peritraumtica, la

activacin fisiolgica o sntomas evitativos tempranos se encuentran bajo
investigacin como posibles factores de riesgo para el TEPT.
Cas propone adems otra forma de clasificar los factores de riesgo:
- Factores referidos al trauma. Se han realizado diferentes estudios que
confirman este extremo. Por ejemplo, se ha visto como los traumas
intencionalmente provocados por el hombre confieren un riesgo mayor que
los accidentes o desastres naturales. En general, la magnitud de los sucesos
traumticos, as como su repeticin en el tiempo, constituyen elementos
crticos.
- Factores referidos al sujeto que lo padece. En diferentes estudios, se han
encontrado una serie de antecedentes que predisponen al desarrollo de la
enfermedad: una historia familiar con ansiedad, una historia personal con
conflictos neurticos y problemas de conducta, una historia de tratamientos
por conflictos psicolgicos, separacin temprana de padres o
comportamiento antisocial. Todos estos factores predijeron, de manera
significativa, el desarrollo del TEPT, luego de la exposicin a un agente
estresante.
4- El estresor:
Ya comentbamos ms arriba como el DSM IV modific el criterio del
estresador, debido a lo cual no es necesario que la persona sea vctima en
primera persona del suceso traumtico, puede bastar con presenciarlo o
escucharlo.
El DSM IV identific cinco grupos de acontecimientos traumticos: muerte,
amenaza de muerte, graves lesiones, amenaza a la propia integridad y
amenaza a la integridad de otras personas.
Las dos caractersticas ms importantes son la severidad y la duracin. As
por ejemplo, la experiencia en un campo de concentracin y la violacin se
consideran situaciones de mayor riesgo para producir un TEPT crnico que
la experiencia de combate o el haber sufrido un accidente de trnsito.
Entre las cusas ms frecuentes de TEPT, por sexo, se tiene en los hombres
las experiencias de combate o haber presenciado muertes o graves lesiones;
en cambio en las mujeres destacan las violaciones y los ataques sexuales.
10

En frecuencia descendente las situaciones que provocan ms TEPT son el

recuperar la conciencia durante alguna ciruga (56%), la violacin en mujeres
(48,4%) y el presenciar muertes o graves lesiones entre los hombres
(10,7%).
5- Criterios diagnsticos:
En principio, sealar nuevamente que el TEPT se presentar en una minora
de las vctimas de situaciones traumticas con cifras que van entre el 10% y
el 20%.
El diagnstico del TEPT est, en principio, caracterizado por tres elementos
mayores:
1- La reexperimentacin repetida de memorias de la experiencia
traumtica. Estas tienden a involucrar memorias visuales y
sensoriales del evento que frecuentemente son acompaadas por un
destre fisiolgico y psicolgico extremo, y a veces por un
embotamiento emocional. Estos recuerdos pueden ocurrir
espontneamente o pueden ser disparados por una serie de estmulos
reales o simblicos.
2- Evitacin de los estmulos que recuerden el trauma, as como
embotamiento emocional e incapacidad de expresar los sentimientos.
Se da un alejamiento de los estmulos cotidianos.
3- El estado de hiperalerta, expresado por la hipervigilancia,
irritabilidad, problemas de memoria y concentracin, trastornos del
sueo y una respuesta de sobresalto exagerada.
Pasemos ahora a la descripcin de los criterios que hace el CIE-10 y el DSM
IV.
5.1- Criterios diagnsticos. CIE-10 (OMS, 1992)
1- Surge como respuesta tarda a un evento estresante o a una situacin
de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que
causaran por s mismos malestar generalizado en un nmero
mayoritario de personas.
2- Ciertos rasgos de personalidad (Ej.: compulsivos), o antecedentes de
enfermedad neurtica pueden predisponer al padecimiento de la

11

enfermedad, disponer un descenso en el umbral de la aparicin del

sndrome o agravar su curso.
3- Sus caractersticas: episodios reiterados de reviviscencias o sueos,
persistente sensacin de entumecimiento emocional, desapego, falta
de capacidad de respuesta y evitacin de todo lo que provoca el
trauma.
4- Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o
sugieren el trauma.
5- Pueden presentarse estallidos agudos de miedo, pnico o agresividad,
desencadenados por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una
actualizacin del trauma o de la reaccin original.
6- Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia e incremento
de la reaccin de sobresalto e insomnio.
7- Los sntomas se acompaan de depresin y/o de ansiedad, y no son
raras las ideaciones suicidas.
8- El consumo excesivo de sustancias o alcohol puede ser un factor
agravante.
9- Comienza con un periodo de latencia luego del trauma cuya duracin
vara desde unas pocas semanas hasta meses.
10- El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin, en la
mayora de los casos.
11- En algunos casos el trastorno puede tener durante muchos aos un
curso crnico y evolucionar hacia una transformacin persistente de
la personalidad.
12-Se diagnostica si aparece dentro de los seis meses posteriores a un
hecho traumtico. Establecer un diagnstico fuera de tiempo es
posible cuando sus manifestaciones clnicas son tpicas y la
alternativa de otro diagnstico no es viable. Deben estar presentes:
las evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de
recuerdos o imgenes o de ensueos reiterados. Suelen estarlo: el
desapego emocional, el embotamiento afectivo, la evitacin de
estmulos relacionados al trauma. Los sntomas vegetativos, los
trastornos del estado de nimo y el comportamiento anormal
contribuyen tambin al diagnstico.

5.2- Criterios diagnsticos DSM IV. F43.1

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que

han existido 1 y 2:
12

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o

ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden
expresarse en comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a
travs de una (o ms) de las siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan
malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o
percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en
juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos
del trauma
2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que
producen malestar. Nota: En los nios puede haber sueos
terrorficos de contenido irreconocible
3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento
traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar
reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al
intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el
acontecimiento traumtico especfico
4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumtico
5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumtico
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento
de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y
como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones
sobre el suceso traumtico
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades
13

significativas
5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener
sentimientos de amor)
7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un
empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida
normal)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente
antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueo
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms
de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas
duran 3 meses o ms.

Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los
sntomas han pasado como mnimo 6 meses.

5.3- Modificaciones del diagnstico del TEPT presentes en el DSM IV-TR

En el DSM IV-TR (APA,2001) se ha introducido modificaciones del
diagnstico respecto a la versin de 1994...
Respecto al curso de la enfermedad se agreg que puede haber una
reactivacin de los sntomas en respuesta a recordatorios del trauma, a
agentes estresantes vitales o ante nuevos sucesos traumticos. Se han
14

descrito adems posibles connotaciones hereditarias, estableciendo una

relacin entre la historia de las depresiones en familiares de primer grado y
una mayor vulnerabilidad a padecer el sndrome... Bajo nuestro punto de
vista, la connotacin hereditaria es cuestionable ya que las relaciones con la
historia de la familia tambin pueden explicarse desde un punto de vista
estrictamente psicolgico. En algn momento del curso, ya comentbamos
como se poda transmitir el bagaje traumtico de una familia o una sociedad.
En lo que hace al trastorno de Estrs Agudo, el DSM IV, da una informacin
adicional, con relacin al progreso de esta enfermedad hacia el TEPT.
Menciona rangos de prevalencia para el TEA que oscilan entre el 14% y el
33% en sujetos expuesto a traumas severos.
Respecto a los sntomas asociados al TEPT, es interesante destacar la
presencia de una constelacin de sntomas, comnmente asociados a un
agente estresante interpersonal: perturbaciones en la modulacin afectiva,
comportamientos autodestructivos e impulsivos, sntomas disociativos,
sentimientos de inutilidad, vergenza, desesperanza o desesperacin, sentir
que ha sido perjudicado o daado en forma permanente, prdida del sistema
de creencias anterior, hostilidad, retraimiento social, deterioro en las
relaciones, alteracin de las caractersticas previas de personalidad.

En esta versin, se describen nuevas causas que producen el TEPT y se

acentan otras:
-combatir o participar en una guerra (tambin ser vctima civil)
- sufrir violencia personal (agresin sexual, fsica, robos a mano armada)
- ser secuestrado o tomado como rehn.
- ser vctimas de ataques terroristas
- sufrir torturas o tormentos.
- ser prisionero de guerras o permanecer en campos de concentracin.
- sufrir desastres naturales o provocados por el hombre
- participar en accidentes automovilsticos o vehiculares graves.

15

- recibir un diagnstico de una enfermedad parcialmente terminal.

6- Otras patologas:
Cabe decir que ha medida que ha ido avanzando el estudio de las situaciones
traumticas, se han ido describiendo ms clases de reacciones. Se ha
definido as, el TEPT parcial y el trastorno de estrs agudo. En ambos
casos, no se acaba de cumplir el diagnstico para un TEPT. Tambin ha
aparecido el TEPT complejo o trastorno por estrs extremo no
especificado; este cuadro se asocia de preferencia con una historia de
abuso interpersonal prolongado y severo (como abuso sexual, maltrato fsico
o experiencias blicas prolongadas) y tiene generalmente un curso crnico y
de difcil tratamiento.
Veamos algunas distinciones:

6.1- Estrs agudo:

Ca (2001) plantea que, el TEA (trastorno de estrs agudo) incluye la
mayora de los sntomas del TEPT y a otros relacionados a la disociacin. Se
incluy esta categora en el DSM IV para diagnosticar a los sujetos que
exhiban los sntomas dentro de las primeras cuatro semanas, dado que el
TEPT no poda ser diagnosticado hasta un mes despus de transcurrido el
suceso traumtico.

Segn el DSM IV-TR (2001), el TEA se refiere a personas que han estado
expuestas a un acontecimiento traumtico que se caracteriza por muerte o
amenaza a la propia integridad fsica o de los dems. A consecuencia de ello,
las vctimas desarrollan una serie de sntomas disociativos: anestesia
emocional, amnesia disociativa, desrealizacin, despersonalizacin y
reduccin de la atencin.
Si bien los sntomas del TEA son muy similares a los del TEPT, deben durar
como mnimo dos das y como mximo cuatro semanas, y aparecen dentro del
primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. El TEPT no puede ser

16

diagnosticado hasta, por lo menos cuatro semanas despus de ocurrida la

experiencia traumtica.
A pesar de que el TEA es un predictor posible del TEPT, no todos los que
presentan un TEA desarrollan luego un TEPT. As mismo, personas que no
desarrollaron un TEA pueden, posteriormente, sufrir un TEPT.

Criterios para el diagnstico de F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3)

DSM 1V:
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que
han existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o
ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta
tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:
1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de
reactividad emocional
2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. desrealizacin
4. despersonalizacin
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma)
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al
menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones,
episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la
experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan
el acontecimiento traumtico.
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej.,
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).

17

E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p.

ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin,
hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo
tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos
necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su
familia.
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas,
y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se
explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve.

6.2- Trastorno por Estrs Extremo o TEPT Complejo:

Van de Kolk, en 2002, advirti, despus de un estudio de 384.000
beneficiarios del Medicaid en Massachussets, que la mayora de la gente que
busca tratamiento por problemas relacionados con el trauma, tienen
historias de mltiples traumas.
Como consecuencia de los trabajos para desarrollar los criterios del DSM
IV, se describi un sndrome de problemas psicolgicos que se han visto
frecuentemente asociados con historias de abusos interpersonales
prolongados y severos. Es decir, se describi un perfil clnico de individuos
que haban experimentado la exposicin prolongada y repetida a sucesos
traumticos, denominndolo Trastorno por Estrs Extremo No
Especificado (TEE), o Trastorno por Estrs Postraumtico Complejo
(Complex PTSD).
Herman (1992) describi las consecuencias sobre un individuo sometido a un
control totalitario por un perodo prolongado de meses o aos. Los ejemplos
incluyen: ser secuestrado, o tomado como rehn, prisionero de guerra o de
un campo de concentracin, ser vctima de violencia domstica, abuso fsico
y sexual infantil o explotacin sexual organizada.

18

Segn Cazabat (2001a) las situaciones descriptas van ms all de las

consecuencias que puede tener un nico hecho traumtico, ya que la
degradacin de la identidad y de su vida relacional provoca alteraciones
profundas a nivel cognitivo, perceptual, de la regulacin afectiva, en la
autopercepcin, en la personalidad y la identidad. Van der Kolk plantea que
esto deline un complejo de sntomas asociados con el trauma interpersonal
temprano:
1. alteraciones en la regulacin de los impulsos afectivos, incluyendo
dificultad en la modulacin de la ira y ser autodestructivo;
2. alteraciones de la atencin y de la conciencia que lleva a amnesias,
episodios disociativos y despersonalizaciones.
3. alteraciones en la autopercepcin, tales como un sentido crnico de culpa
y responsabilidad, sentimientos crnicos de vergenza;
4. alteraciones en la relacin con los otros, tales como no ser capaz de
creer, no ser capaz de establecer relaciones de cercana emocional con la
gente;
5. somatizacin: el problema de sentir sntomas en un nivel somtico para los
cuales no se encuentra ninguna explicacin mdica;
6. alteraciones en los sistemas de creencias: prdida de fe, desesperanza.
Estos ahora estn detallados en el DSM como caractersticas asociadas al
trastorno por estrs postraumtico.
Cuanto ms temprano el trauma, y ms larga su duracin, mayor es la
probabilidad de que la gente sufriera todos estos sntomas en alto grado,
que constituyen el diagnstico de trastorno por estrs extremo.
6.3- Desrdenes por disrupcin
Benyakar (2003a) define desrdenes por disrupcin a los desrdenes
psquicos activados por la irrupcin de eventos o situaciones fcticas, que
producen en el sujeto distorsiones de la vivencia afectando, de esa manera,
las cualidades de la experiencia.
Los desrdenes por disrupcin dan lugar a las patologas de lo disruptivo
que son aquellas en las que un cambio que ocurre en el afuera impacta en el
adentro produciendo distorsiones vivnciales, o sea, vivencias traumticas,
de estrs, ominosas o de ansiedad. Esto distingue las patologas por
disrupcin de las neurosis en las cuales es la distorsin intrapsquica del
sujeto lo que transforma la relacin con el entorno.
19

Segn el autor, la vivencia traumtica es slo una de las posibles respuestas

a la irrupcin del mundo externo en el interno y es, precisamente, la
desarticulacin que se produce como efecto de la interrupcin de la funcin
articuladora del afecto y la representacin. El estrs, en cambio, es la
respuesta que consiste en una distorsin de la articulacin, sujeta a una
tensin mxima pero que, sin embargo, no llega al corte. De esto se
desprende que una de las diferencias fundamentales entre lo que pertenece
al estrs y lo que corresponde a lo traumtico, explica el autor, es el
destino de la articulacin. As, en la vivencia de estrs hay una articulacin
distorsionada mientras que en la traumtica hay una desarticulacin, un
corte o quiebre, del afecto y la representacin.

6.3.1- Sndrome de ansiedad por disrupcin (SAD)

Este sndrome designa el cuadro que genera en algunas personas el mero
hecho de vivir en esa clase de entornos disruptivos que, al sostenerse en el
tiempo, sufren un deterioro paulatino, desigual y progresivo, causando
padecimientos que obedecen a la irrupcin de esos entornos en el psiquismo
de las personas.
Segn el autor, esto lleva a los profesionales de salud mental a desviar la
mirada del mundo interno del sujeto al papel que juega la dinmica del
mundo externo en los procesos psquicos que ocurren en las personas. Las
formas actuales de articulacin entre lo social y lo individual producen
cuadros sintomticos que ya no encajan en las categoras habituales y piden
que los profesionales de salud mental se acerquen a la experiencia singular,
idiosincrsica, dependiente de la estructura psquica de cada individuo, a
travs de una lente pulida por las caractersticas de los eventos fcticos
asociados con esa experiencia (Benyakar, 2003a).
Segn plantea el autor, en el SAD la ansiedad emerge porque el psiquismo
percibe, adecuadamente, que los referentes y los significados instituidos
del entorno, que proporcionan contencin y facilitan enfrentar las
situaciones, ya no estn ah. Las cadenas que asociaban unos hechos con
otros, se desdibujan porque los hechos mismos pierden sus viejos y
conocidos significados. Por ejemplo, cuando un sobre con una carta deja de
ser el vehculo para la comunicacin entre personas y se convierte en un
arma letal. Por tanto, desaparecen los parmetros que ofrecan las

20

referencias fijas a partir de las cuales evaluar y cuestionar la realidad

externa y la interna.
6.3.2 Descripcin del SAD
Diversos investigadores y profesionales de la salud mental concuerdan en
que los fenmenos psquicos observados y agrupados bajo la denominacin
SAD son:
- Estados profundos de desorientacin e incertidumbre respecto del
presente y, sobre todo, del futuro por la ausencia de parmetros confiables
que permitan sostenerse en el pasado, actuar en el presente y planificar el
futuro. Los cambios repentinos en las normas que, profundamente
incorporadas a la cultura y la subjetividad, enmarcan y regulan las acciones
cotidianas desbaratan los recursos simblicos. As, los individuos pierden la
capacidad para interpretar las situaciones que viven, y por tanto, el
presente pierde su sentido y arrastra consigo al futuro.
- Vivencias personales de desamparo e impotencia porque las instituciones
sociales, que normalmente aseguran la vigencia de los marcos normativos, se
ven desbordadas por los acontecimientos y ya no pueden garantizar las
reglas de convivencia ni cumplir con las funciones para las que fueron
creadas.
- Sensacin de estar atrapado, de no poder escapar a las situaciones
amenazantes, ya que el actual desarrollo de los medios de difusin
universaliza los temores y no permite que queden resquicios donde sentirse
a salvo.
- Un miedo difuso pero permanente, muchas veces no reconocido como tal,
se instala como resultado de vivenciar la presencia constante de peligros
larvados de origen no identificable.
- El miedo dispara sentimientos cada vez ms hondos e indiscriminados de
desconfianza, sospecha y desvalorizacin de los otros. Estas emociones
exacerbadas en relacin con las personas a quienes compete la
responsabilidad de asegurar la estabilidad normativa e institucional, o sea,
funcionarios y dirigentes, pueden desembocar en ira.

21

- La desconfianza promueve el aislamiento y ste, a su vez, subraya la

desconfianza. Se establece as una espiral que empuja a las personas
afectadas a asumir conductas egostas, indiferentes o incluso hostiles.
- En quienes estos comportamientos no son habituales, son frecuente los
sentimientos de malestar, de culpa y las actitudes de culpar a otros.
- Las personas que no pueden manifestar su ira caen presas de sentimientos
de indefensin y anonadamiento que a veces las llevan a la parlisis.
- La incertidumbre ocasionada por el cambio en las reglas de juego alienta el
sentimiento de impotencia. Incertidumbre e impotencia combinadas inhiben
la capacidad para tomar decisiones y/ o sostenerlas una vez tomadas. Es
comn que personas que se sientan de esta manera caigan en estados de
abulia. O que, por el contrario, recurran a una hiperactividad sin rdito y
desgastante.
- El carcter inasible de las amenazas agrava la tendencia humana a
establecer culpables visibles e identificables sobre quienes descargar la
frustracin. A su vez estas actitudes, a menudo irracionales, necesitan ser
justificadas, lo cual incrementa la necesidad de aferrarse a certezas
absolutas.
- Pueden darse estados de confusin leve. El desconcierto resultante instala
en algunas personas la duda acerca de la validez y adecuacin de los propios
sentimientos y percepciones, y las hace dependientes de la opinin de otros
que puedan confirmarlos. Si esta dependencia se establece con personas que
enarbolan las buscadas certezas absolutas, quedan establecidas para el
desarrollo de adhesiones fanticas.
- Es muy frecuente la necesidad imperiosa de hablar insistentemente
acerca de lo que sucede; de expresar a otros, una y otra vez, los temores,
las inseguridades, los desconciertos, como si de ese modo pudieran disiparse
o como buscando validar sus vivencias y certificar que la amenaza existe,
que no es mero producto de su subjetividad.
- Al hacerlo, sin embargo, la persona se transforma, consciente o
inconscientemente, en un agente propagador del caos que magnifica y
potencia el malestar general y teme estar personalmente involucrada en la
generacin de su propia desazn y de la ajena. Aun cuando quien as sienta
tenga la certeza de que no hay nada ms alejado de su deseo que ese
22

resultado y que nada hizo que justifique el temor que siente en ese sentido,
se apodera de ella un sentimiento generalmente injustificado de complicidad
con lo que amenaza.
- Esta sensacin de complicidad se refuerza debido a que la amenaza no
puede ser reconocida como totalmente ajena al individuo.
- Puede ocurrir que quienes se saben inocentes, exentos de responsabilidad
directa alguna en relacin con los acontecimientos externos que producen la
disfuncin generalizada del entorno, tambin se sientan atrapados en una
penosa situacin dentro de la cual ninguna de las respuestas posibles est a
salvo de adquirir el sentido que el enemigo ignoto, no identificable, le
confiera. No poder dominar el sentido de las propias acciones es una
experiencia terrorfica muy frecuente entre las personas que viven en un
entorno organizado alrededor de la amenaza terrorista, porque significa que
cualquier conducta que asuman terminar, fatalmente, siendo una prueba del
xito de la accin terrorista.
- En tanto el miedo rechaza toda forma de adaptacin, las personas asumen
conductas pseudoadaptativas, por ejemplo, privarse de ir a cines o a
supermercados o de viajar en vehculos pblicos, como si con ello se pudiera
acrecentar la seguridad personal.
- La compulsin a hablar suele ir acompaada de otra de signo contrario: la
de consumir noticieros televisivos y radiofnicos, diarios y revistas, chismes
y rumores, buscando la informacin que aclare y calme. Esta necesidad, que
no parece satisfacerse nunca, acrecienta el consumo de datos hasta niveles
intoxicantes que desgastan la capacidad crtica de los sujetos.
6.3.3 Rasgos especficos y comunes con otros sndromes
Benyakar (2003a) plantea que algunas de las manifestaciones clnicas que
presentan las personas afectadas por el SAD son comunes a los cuadros de
ansiedad generalizada, los ansiodepresivos, la depresin, el estrs agudo y
el estrs postraumtico. Sin embargo, estas manifestaciones clnicas:
- No cumplen con los criterios que las clasificaciones actuales requieren
para establecer tales diagnsticos.
- Mucha de la fenomenologa que se presenta en el SAD no aparece en
ninguno de los otros cuadros.
23

- Tampoco es posible ubicar este sndrome dentro de los trastornos por

ansiedad no especificada.
- Dado que las personas que presentan manifestaciones del SAD no
despliegan defensas tanto psquicas como conductuales adecuadas porque el
medio no lo permite, la sintomatologa no puede incluirse dentro de los
cuadros de estrs, ni calificarse como vivencias traumticas.
Segn el autor, estos argumentos justifican la postulacin de la existencia
del sndrome de ansiedad por disrupcin y llevan a insistir en la necesidad
de considerarlo una entidad nosolgica en s misma. Y justamente por ello,
es preciso sealar las caractersticas propias, inherentes, al SAD que le
confieren su singularidad.
6.3.4 Particularidades del SAD
1. La situacin disruptiva no causa el colapso del psiquismo y por ello el SAD
no puede ser incluido en la categora de vivencias traumticas.
2. El factor disruptivo no puede ser identificado como una amenaza, por lo
que no puede hablarse de vivencias de estrs.
3. Las personas sienten que los sucesos disruptivos- externos, complejos,
difusos, constantes, omnipresentes- son causados por ellas mismas, aun
cuando no se encuentren involucradas ni directa ni indirectamente en su
ocurrencia.
4. De igual modo que en los trastornos distmicos y por ansiedad originados
en el psiquismo individual, el SAD tambin produce disfunciones en las
conductas sociales, laborales, familiares. Pero, en este caso, el sufrimiento
individual reconoce su origen no en el factor subjetivo sino en la distorsin
del entorno y la prdida objetiva de los roles y posiciones econmicas y
sociales (trabajo, ingresos, vivienda, vestimenta, etc.) que sostienen la
identidad de los individuos.
5. A diferencia de los cuadros caracterizados como trastornos de ansiedad,
en los cuales el individuo tiende a ocultar o esconder sus sntomas, el SAD
se caracteriza por la necesidad pseudocompulsiva de hablar y compartir los
sufrimientos.

24

6. Los sufrimientos ms comunes son incapacidad para concentrarse,

desinters por el afuera, impotencia vital por delibidinizacin de las
relaciones cotidianas, astenia mental o fsica, fatiga, inquietud e
impaciencia, letargo o su contrario: hiperactividad sin beneficio y aun
debilitante; desesperanza, incapacidad de proyectar, tendencia a
sobreactuar el temor, baja autoestima. Son frecuentes, tambin, los
desordenes del sueo, sea insomnio o hipersomnia, la tendencia a al
somatizacin y a los ligeros desrdenes alimentarios.
7. El soma se transforma en el receptor de ansiedades psquicas no
procesadas as como en el medio para expresar lo que no puede decirse. La
tendencia a somatizar concomitante no va acompaada del correspondiente
inters y preocupacin de parte de los afectados de SAD por los sntomas
somticos que les aparecen.
8. Por ltimo, el abordaje clnico del SAD reconoce una especial complejidad
ya que el tratamiento se desarrolla en un entorno disruptivo que afecta y
conmueve tanto a los pacientes como a sus eventuales terapeutas.

7- Curso Clnico del TEPT:

La respuesta inicial a un hecho traumtico puede ser variable en intensidad
desde sntomas aislados hasta constituirse en un Tea. Cuando la
sintomatologa dura ms de un mes, diremos que se trata de un TEPT. En
investigaciones en accidentes de trabajo, se ha encontrado que el 40% de
los pacientes que presentaron un TEA, evolucionaron hacia un TEPT.
Algunos datos estadsticos de estudios realizados, nos pueden ayudar a
tener una idea sobre el posible curso clnico: En el caso de vctimas de
violacin, un 47% presenta los sntomas propios a los 9 meses del hecho
traumtico. A largo plazo, entre 11 y 17 aos, todava un 16% mantiene los
sntomas. En vctimas de accidentes de coches, a los tres aos del
seguimiento, un 11% sigue presentando los sntomas. En general, se puede
considerar que entre el 10% y el 15% de los pacientes con TEPT, evolucionan
hacia la cronicidad.
En pacientes que han sufrido accidentes con lesiones fsicas graves y que
fueron seguidos durante un ao, se encontr sntomas de TEPT en el 30% a
40%. En estos estudios, aparece como factor de riesgo importante el haber

25

sufrido un trauma previo severo, y el abusar de sustancias. La intensidad de

los sntomas de TEPT fue el factor que determin una peor evolucin.

8- Beneficios secundarios: Un posicionamiento saludable a la hora de la

intervencin.
Los daos sufridos por situaciones de estrs postraumtico, ha provocado la
aparicin de las reparaciones econmicas y asistenciales desde lo social.
Tengamos en cuenta que se produce un dao psquico all donde los sujetos
funcionaban dentro de parmetros adaptativos. La sensacin del
damnificado es que un factor externo, social o producto de la naturaleza,
le ha provocado un dao. Por tanto es ese factor el responsable y debe
pagar por las consecuencias. A pesar de no existir dao fsico, la persona
puede verse incapacitada para sus labores cotidianas, recibiendo beneficios
del entorno social para seguir subsistiendo. Estos beneficios son, en muchos
caso, imprescindibles y sumamente importantes para que el individuo pueda
superar el cuadro. Mas la problemtica es compleja, muchas veces, mientras
la sensacin de dao irreparable subsista, la persona no abandonar la
exigencia que el dao sea compensado de alguna manera, y no se correr tan
fcilmente del lugar de damnificado crnico.
El profesional de la salud, debe tener en cuenta esta problemtica, para
poder ayudar al damnificado a que se pueda correr de esta situacin, pues
en caso contrario est el peligro de la cronificacin de la discapacidad.
Tenemos tener en cuenta que tambin puede existir cierta tendencia social
a victimizar al perjudicado. Es importante por tanto que los profesionales
de la salud mental, tomen parte en la decisin y forma de adjudicacin de
las indemnizaciones, as como en la decisin de incluir a los sujetos en
programas de rehabilitacin.

INTERVENCIN EN CRISIS

Segn estudios realizados, parece haber, en las neurosis traumticas, dos

grupos de intentos espontneos de recuperacin:
26

- Intentos de procurar alejamiento y descanso, de reunir energas, de

alguna forma, para enfrentarse posteriormente. Estos se caracterizan por
la detencin o disminucin de las funciones del yo. El objetivo es la
reconstruccin del equilibrio roto.
- Intentos de descarga tarda: fenmenos motores, accesos emocionales,
fenmenos de repeticin.
Al primer grupo de intentos se le podra llamar mtodo del
apaciguamiento. Al segundo grupo mtodo tempestuoso. Los dos tienden a
un mismo fin: el control tardo.
Segn Fenichel, la terapia analtica puede y debera imitar ambos mtodos.
Por un lado, el terapeuta puede ofrecer al paciente descanso,
reaseguramiento, la satisfaccin de los deseos, sugestiones en el sentido de
tomar las cosas con calma... Por otro lado, puede procurar catarsis,
oportunidades de descarga tempestuosa y de volver a experimentar
repetidas veces el trauma., y la verbalizacin y dilucidacin de los conflictos
implicados.
El primer mtodo resulta necesario all donde el yo se halla muy
atemorizado, cuando una elaboracin analtica del suceso traumtico es
todava insoportable...
En todo caso, el objetivo de la terapia psicoanaltica, en las neurosis
traumticas, tiene que ver con encontrar el tipo de combinacin de ambos
mtodos que es posible aplicar de acuerdo con el caso en particular. El
objetivo principal consiste en determinar correctamente la proporcin
respectiva de catarsis y reaseguramiento, quedando relegada a segundo
plano la eleccin de un mtodo u otro para lograrlo. Si bien resulta
preferible estimular al paciente a hablar lo ms posible sobre el trauma y a
relatar sus experiencias una y otra vez, algunos pacientes necesitan lograr
una distancia para llegar a una abreaccin.
Por regla general, cuanto ms avance una neurosis traumtica, ms necesario
sera un tratamiento con ms profundidad y tiempo... Es decir, ms
necesario es un psicoanlisis.
Tenemos que tener en cuenta, a la hora de indicar un tratamiento, que las
neurosis traumticas pueden evolucionar, por s solas, hacia una
27

desestructuracin de la personalidad. Es por eso que est indicado el

tratamiento precoz, antes de que las alteraciones creadas alteren
demasiado la personalidad.
Desde cierto punto de vista, el yo es un aparato desarrollado con el objeto
de superar traumas pasados y evitar traumas futuros. Las neurosis
traumticas representan una insuficiencia de esta funcin bsica. El
tratamiento intentar restaurarla.
_____________________________________________

Existen desde los tericos de la crisis, aportaciones que pueden llegar a

toda la poblacin que puede atender en las crisis, tanto a mdicos, como
psiclogos como trabajadores sociales...
El profesional de la salud, de acuerdo con este enfoque, debe determinar,
en primer lugar, si es pertinente o no utilizar el concepto de crisis
(Recordemos lo dicho aqu sobre la teora de la crisis). En caso afirmativo,
comprobar el nivel que ha alcanzado. Seguidamente, en este primer proceso
de evaluacin, hay que conocer la situacin psicolgica global en la que el
sujeto se encuentra.
El tratamiento ira encaminado a detectar y actuar, en primer lugar, sobre
los factores psicosociales que desencadenan el periodo traumtico; y, en
segundo lugar, va encaminado a detectar, potenciar y movilizar los recursos
internos de la persona afectada.
El proceso de asesoramiento profesional lo podemos dividir en tres fases:
fase inicial, intermedia y final.
1- Fase inicial. Los objetivos de esta fase son: diagnosticar la situacin
de crisis, y la fase en la que se encuentra, lo que implica la eleccin
explcita del modo de intervencin.; provocar el compromiso de la
persona en la solucin del problema; y determinar los objetivos del
trabajo.
1- Crear una relacin de confianza, de comprensin, de escucha.
2- Centrarse en la situacin.

28

3- Percibir la realidad. Se trata de utilizar un lenguaje lo

suficientemente accesible para que permita el objetivo de llegar a
percibir correctamente la realidad.
4- Organizacin de la accin: Revisin de las alternativas posibles y
aceptables; precisar las disponibilidades humanas, cuales van a ser
las personas o instituciones o recursos de los que va a disponer el
sujeto.
2- Fase Intermedia:
1- Identificacin de las capacidades de las personas y estimulacin
de stas. Bsqueda de las capacidades para resolver la situacin
presente, tareas futuras, obstculos. Y sobre todo, establecer
donde est la responsabilidad del sujeto.
2- Ayudar a aceptar y tener una percepcin realista de la situacin.
3- Utilizar el apoyo del entorno: familia, red social, ayuda mdica,
etc...

3- Fin de intervencin: Se hace balance de lo conseguido, de las

capacitaciones conseguidas y de las competencias ganadas.

En los recursos que pone a disposicin el profesional del paciente,

encontramos la entrevista con preguntas abiertas, la escucha activa, la
empata y la tcnica reflexiva.
Se deben poner especial atencin a las siguientes tareas:
12345678-

reduccin de de la angustia, mediante la contencin.

Tratamiento de la depresin por lo perdido.
Liberacin de los sentimientos como ira o rabia.
Tratamiento de los mecanismos de huida y/o negacin de la realidad.
Reduccin del egocentrismo.
No fomentar excesivamente los lazos de dependencia.
Evitar cerramientos narcissticos del sujeto sobre s mismo.
Estimular en la realizacin de tareas.

Tambin se utiliza en este modelo, la terapia racional-emotiva.

29

Esta perspectiva concede gran importancia al pensamiento racional,

entendiendo por tal el pensamiento que ayuda e instiga a las personas a
alcanzar sus metas y objetivos. La perspectiva racional emotiva postula que
son tres las modalidades de expresin humana (conocimientos, emociones y
comportamientos). Estas son inseparables y se influyen mutuamente.
En las situaciones de crisis, las creencias de las personas o de las familias,
especialmente aquellas que son valorativas, juegan un papel fundamental no
solo en la definicin que se hace del factor estresante, sino tambin en la
habilidad para resolver los problemas.
De lo que se trata es de potenciar el pensamiento racional que ayude a la
persona o familia en crisis a considerar adecuadamente el contexto.
La tcnica fundamental que utiliza la terapia racional emotiva es el apoyo.
Cuanto mayor sea la ansiedad, ms se debe utilizar. Supone mostrar inters
hacia la persona, preocupacin, aceptacin y tranquilizar de forma realista,
apaciguando los sentimientos de miedo y ansiedad, mas sin crear falsas
expectativas.
Segn Judith Nelson, existen cuatro clases de apoyo:
-Proteccin: orientaciones y consejos.
- Aceptacin:
- Validacin: Supone establecer empata. Consiste en demostrar al
sujeto que se le percibe como persona efectiva y competente.
- Educacin: Supone dar instrumentos para que el sujeto sepa como
funcionar de una manera efectiva

INTERVENCIN EN TEPT
Consideramos que los fundamentos para una intervencin, as como la base
tcnica ya estn expuestos en los apartados anteriores... Mas en todo caso,
vamos a mantener la especial atencin que hemos dado al Trastorno por
Estrs Postraumtico que ya prestbamos en el tema anterior, y por los
mismos motivos que all exponamos.

30

En general, todas las tcnicas propuestas en este campo, parten con un

doble objetivo: adaptacin al contexto presente y la designacin del hecho
traumtico como un suceso histrico.
Algunos autores, como por ejemplo Ca (2001), hablan de la necesidad de
realizar un tratamiento combinado, en donde se integre la psicoterapia con
una farmacoterapia especfica. Bajo nuestro punto de vista, esta opcin
puede ser discutible en determinados casos, no nos parece adecuado
presentarla desde un punto de vista general, pues existen pacientes donde
no es necesaria la medicacin.
En todo caso, no es que consideremos la exclusin de la medicacin, mas hay
que usarla con precaucin. En general los objetivos de la medicacin, en
situaciones de TEPT, es el siguiente:
- Reducir la frecuencia y severidad de los sntomas.
- Reducir la tendencia a interpretar los estmulos entrantes como
reactivadores del trauma.
- Reducir el comportamiento evitativo.
- Mejorar el humor afectivo y la anestesia afectiva.
- Reducir la hiperactivacin condicionada a estmulos reminiscentes del
trauma.
- Reducir sntomas psicticos y disociativos, si se presentan.
- Reducir la impulsividad y la agresin dirigida hacia s mismo y los dems.
Insistimos en todo caso que la ayuda de la farmacologa es limitada. No
cura, sirve de bastn en momentos en los cuales no hay posibilidad de
estructuracin por la intensidad de los sntomas. Todos los sntomas
descritos pueden aparecer en sujetos y no ser necesaria la mediacin. Slo
cuando la situacin se hace inmanejable para el trabajador es necesaria.
Enfoques psicoteraputicos en el TEPT:
En lneas generales, ya hemos hablado de ello cuando describamos
principios generales de tcnica psicoanaltica y diversas clases de
psicoterapia. Hagamos ahora algunas puntualizaciones ms precisas sobre
algunos enfoques:
1- Hipnoterapia:

31

La hipnoterapia adquiere relevancia cientfica a partir de james Braid,

quien, en 1843, dio al trmino una referencia terica y conceptual. Otros
cientficos que trabajaron esta metodologa posteriormente fueron:
Charcot, Breuer, Erikson, Spiegel, y Freud. Freud utiliz la hipnosis para
provocar, en el sujeto, la catarsis y la abreaccin, consideradas curativas
del proceso traumtico.
La hipnoterapia se basa en la recuperacin de eventos histricos
relacionados con el trauma que permanecen ausentes en la memoria actual
del afectado. Este recurso permite volver a ver la experiencia traumtica a
fin de concebirla desde un punto de vista diferente, desprovisto de toda
carga emocional negativa. Cuando esto sucede, el estrs puede reducirse
considerablemente. Sin embargo, no se puede dejar de sealar que esta
tcnica, aunque ha demostrado ser til en el tratamiento de algunos casos
de neurosis traumticas, carece de rigurosidad cientfica y metodolgica. El
propio Freud la abandon... Para l, la hipnosis no garantizaba el proceso de
elaboracin necesario, ese proceso donde el sujeto se pone en juego y
cambia realmente la percepcin de las cosas.
2- Psicoterapia Psicodinmica:
Esta terapia facilita la introspeccin y posterior elaboracin de lo
Sucedido. Ya la hemos comentado.
3- Terapias cognitivo conductuales y terapias cognitivas. Digamos de
ellas que ponen el acento en tcnicas de afrontamiento o exposicin
gradual a las situaciones temidas. La terapia cognitiva privilegia la
evaluacin de los pensamientos y creencias asociadas a los estados de
nimo y conductas.

INTERVENCIONES EN SITUACIONES DE DUELO:

Consideramos que la terapia de duelo, ya est descrita desde la intervencin
psicoanaltica. Teniendo en cuenta los principios de intervencin y las fases
del duelo, tenemos un marco apropiado para ello.
Como complemento, aportaremos los estudios de Liria y Vega (2002). Segn
estos autores, se deben contemplar tres niveles de actuacin para personas
que estn en situacin de duelo:

32

1- El primero consistira en utilizar los conocimientos sobre los procesos

de duelo para facilitar o, al menos, no entorpecer, los procesos de
duelo de los sujetos. Se trata, en principio, de aceptar las emociones
y sus expresiones.
2- Corresponde con un determinado asesoramiento, que Liria y Vega
dicen que est caracterizado por no referirse a un duelo normal, sino
por el hecho de estar realizado por una persona que mantiene una
relacin de ayuda con el doliente, pero no es, necesariamente, un
profesional de la salud mental: por ejemplo podra ser un enfermero
que contina en contacto.
3- El tercer nivel correspondera con una psicoterapia y tiene que ser
llevado a cabo por un profesional de la salud mental. La actuacin a
este nivel, estara indicada cuando las dificultades en el proceso de
duelo han dado lugar a problemas graves. O bien, cuando la
intervencin de segundo nivel no ha conseguido mejorar el problema o
ha desencadenado reacciones inesperadas.
Inbar plantea que aquellos que se especializan en desastres comunitarios y
catstrofes masivas tienden a hacer una diferenciacin entre
asesoramiento y terapia de duelo. El asesoramiento tiene como objetivo
general permitir que el sobreviviente o deudo pueda cerrar o finalizar su
relacin con el difunto y despedirse definitivamente de l. En cambio, la
terapia del duelo hace referencia a determinadas dificultades, problemas o
expresiones patolgicas debido a una elaboracin inadecuada,
traumatizaciones anteriores o a un afrontamiento ineficaz. Requiere
conocimientos especficos no accesibles a todos los trabajadores que se
implican en las tareas.

INTERVENCIN EN INTERVINIENTES
La exposicin que los profesionales de emergencias sufren, merece ciertas
consideraciones aparte...

33

Podemos incluso considerar que trabajar en situaciones de emergencia es en

s mismo una exposicin al trauma y puede desencadenar el TEPT. Con ello
no contradecimos la definicin que da el DSM IV sobre el estresor...
La investigacin de esta exposicin han surgido sobre todo despus de la
sistematizacin en el DSM III del TEPT. Mas las primeras referencias
habra que buscarlas sobre todo en los autores psicoanalticos, ya que
fueron los que se encargaron de estudiar la contratransferencia que es a fin
de cuentas el que surge en el profesional por la exposicin a un relato
traumtico.

La contratransferencia:

Desde la teora psicoanaltica, puede discutirse que el uso de este trmino

no sea el correcto, y que contratransferencia simplemente significa
transferencia por parte del analista. No obstante no es nuestra tarea
meternos en los entresijos tericos psicoanalticos. Nos limitaremos a
extraer de este concepto lo que podemos considerar como una herramienta
en la intervencin.
En un tema anterior ya comentamos sobre este concepto, un concepto
utilizado como herramienta en la clnica psicoteraputica analtica. Conocer
de forma general esta realidad y trabajarla de forma personal (y si puede
ser en equipo) puede aportarnos una herramienta importante para trabajar
la relacin terapeuta- interviniente- paciente, lo cual optimizar nuestra
intervencin profesional y la calidad de la atencin y los tratamientos.
Podemos definir la contratransferencia como la Respuesta emocional
consciente o inconsciente del terapeuta o interviniente al paciente; est
determinada por las necesidades internas del profesional, ms que por las
necesidades del paciente, y puede reforzar la historia traumtica del
paciente si el interviniente no pone atencin
Cuando las acciones de una persona, en este caso, una vctima o paciente,
nos provocan una determinada emocin, o una serie de pensamientos y nos
provocan una determinada actitud hacia l normalmente se lo atribuimos a
esa persona: Soy severo con l y me irrito porque l me trata de mala
manera. Es ste un buen momento para que, como profesional, nos
planteemos: qu me pasa a m para reaccionar de esta manera? Quiz soy
34

impaciente? Por qu me frustro con esta persona? Hay alguna

circunstancia ma personal que me afecte en el trabajo y en concreto con
esta persona? Tiene algo o hace algo esta persona que asocio a alguna
situacin dolorosa y por eso me irrita?, etc...
Normalmente no damos demasiada importancia, o bien obviamos esta
circunstancia o realidad clnica, pero la verdad es que nos afecta siempre,
incluso a los profesionales ms experimentados.
Los ejemplos de reacciones contratransferenciales son bastante
heterogneos: irritacin, sobreproteccin, excesiva empata o afecto, pena
o lstima, frustracin, etc... Para poder entender bien la situacin, es
necesario admitir estas realidades, tratar de buscar las razones de por qu
ocurre y poner un remedio para que no sea perturbado un correcto y
teraputico apoyo. Si ello no es posible, si las emociones sobrepasan al
interveniente, es mejor pedir que otro interviniente se haga cargo de esta
persona. Es lo mismo que ocurre en la prctica clnica... una sana prctica
entre profesionales es la derivacin, si esta es posible. Ello no significa
incompetencia, todo lo contrario: probablemente como opcin es siempre
mejor derivar un sujeto que abandonarlo o perjudicarlo. Adems,
absolutamente todos experimentamos estas contratransferencias: es
imposible no generar ninguna emocin o pensamiento ante otra persona. La
experiencia es lo que nos dar criterio para manejarlo, pero en ningn caso
nadie podr decir que las relaciones personales no le afectan lo ms mnimo.
Adems, absolutamente todos hemos conocido casos de difcil manejo, por
lo que tratar este asunto entre todos puede facilitar la intervencin del
equipo.
Si profundizamos en el sentido psicoanaltico de la contratransferencia
podemos decir que es una proyeccin inconsciente de sentimientos del
profesional hacia el paciente, lo que, claramente implica, en su acepcin ms
amplia, que el paciente evoca en el terapeuta fenmenos inconscientes de
problemas reprimidos para ser, a su vez, resueltos como identificaciones
proyectivas, o, sino para ser gratificadas, de modo vicario y perjudicial,
para ambos partcipes en la dada de intervencin teraputica.
En todo caso, subrayamos que la contratransferencia es una herramienta
que ha de ser tenida en cuenta y utilizada durante la intervencin, sea
antes, durante o despus del suceso traumtico. Ella nos indicar sobre los
aspectos frgiles del interviniente, aspectos que tendr que intentar
trabajar de alguna forma o, al menos, reflexionar sobre ellos.
35

Al mismo tiempo, nos dar una pista de cmo circula la dinmica

intrapsquica de cada sujeto y nos ayudar a elegir un tipo de intervencin.
Nos hablar acerca del tipo de Otro de ese sujeto si nos sentimos irritados,
atacados, exigidos, recompensados o adulados... En este sentido, nos dar
pistas sobre la estructura psquica de un sujeto y ello nos facilita nuestra
posicin. La reflexin que se impone es hasta qu punto estos sentimientos
tienen que ver con el profesional o son inducidos por la vctima... Ello tiene
sus implicaciones en la escucha y en la intervencin. Acudimos a la tica
nuevamente.

Estrs traumtico secundario

Los sntomas del trastorno secundario estn estrechamente relacionados

con los experimentados por la vctima directa del episodio. En el estrs
postraumtico, el factor estresante es el acontecimiento; en el estrs
traumtico secundario, son el acontecimiento y las vctimas. La probabilidad
de desarrollar este ltimo cuadro sera proporcional a la proximidad
geogrfica, temporal, afectiva o profesional del que observa.
Conviene diferenciar, aunque son bastante similares, el estrs traumtico
secundario del estrs laboral crnico -desgaste fsico, emocional y mental
por la exposicin prolongada a situaciones laborales emocionalmente
demandantes- emerge gradualmente, a diferencia del estrs traumtico
secundario; su tasa de recuperacin es muy inferior a la de este ltimo. La
gnesis del estrs traumtico secundario depende del tipo de vctima, la del
estrs laboral crnico del tipo de organizacin; se trata de modelos
conceptuales diferentes.
Junto a la exposicin primaria a las fuentes del estrs postraumtico,
donde se estn realizando las labores de apoyo y ayuda, es posible
identificar una exposicin secundaria a las fuentes del estrs como un
factor de riesgo capaz de generar trastornos graves. Es la
contratransferencia traumtica de Herman (1992). Es la exposicin a la
crisis que vive la vctima.
El desarrollo de sntomas parecidos a los del TEPT es slo una de las formas
posibles en las que el profesional puede verse afectado por el estrs
36

secundario. Es caracterstica la prdida progresiva del sentido de

perspectiva sobre la vida, de manera que la percepcin y la evaluacin de la
mayora de los estmulos pasan a serlo bajo el trasfondo del trauma vivido
por las vctimas primarias a las que se atiende. Por ejemplo, el profesional
que ha ayudado a los supervivientes de una catstrofe area puede llegar a
obsesionarse en identificar todas las salidas de emergencias de un aparato.
Se puede llegar a organizar la vida entorno a lo que poda pasar.
La exposicin continua a las manifestaciones emocionales de las personas
traumatizadas, puede dar lugar a un proceso progresivo de desgaste
emocional llegando a un punto done el interviniente siente que ya no puede
ms... Como consecuencia de ello, el profesional se siente ms vulnerable a
los pensamientos y percepciones estresantes generadas por personas cuyo
sentido de la vida y de la seguridad ha sido gravemente daado.
El deterioro de las relaciones personales dentro y fuera del trabajo como
consecuencia puede convertirse en un sntoma muy daino.
Podemos considerar entonces que se pone en juego tambin una exposicin
al estrs laboral crnico. Ha sido bastante estudiado en el sndrome
conocido como desgaste profesional o burnout. Ms adelante nos
detendremos en l.
Segn Herman, el trauma es contagioso. En el rol de testigo de desastres y
atrocidades, el interviniente y terapeuta a veces est emocionalmente
abrumado. Experimenta, en menor grado, el mismo terror, clera y
desesperacin que la vctima. Este fenmeno es conocido como
contratransferencia traumtica o traumatizacin vicaria. El terapeuta
puede comenzar a experimentar sntomas del trastorno de estrs
postraumtico. Escuchar la historia del trauma de la paciente est ligado a
revivir cualquier experiencia traumtica personal que el terapeuta pueda
haber sufrido en el pasado. El tambin puede notar visualizaciones,
asociadas con la historia del paciente, entrometindose en sus propias
fantasas o sueos diurnos.
La contratransferencia traumtica incluye todo el rango de respuestas
emocionales del terapeuta, al superviviente y al evento traumtico en s
mismo. Entre los terapeutas que trabajan con supervivientes del Holocausto
Nazi, Danieli observa una casi impersonal uniformidad de respuestas
emocionales. Ella sugiere que el Holocausto en s, ms que las

37

personalidades individuales de los terapeutas o pacientes, es la principal

fuente de estas reacciones. Esta interpretacin reconoce la sombra del
perpetrador en la relacin paciente - terapeuta y sigue el rastro de la
transferencia y contra-transferencia hasta su fuente original fuera de una
simple relacin didica.
Adems de sufrir sntomas vicarios de trastorno de estrs post-traumtico,
el terapeuta debe luchar, como el paciente, con las mismas perturbaciones
de la relacin. La exposicin repetida a historias de rapacidad y crueldad
humanas, inevitablemente desafa la fe bsica del terapeuta. Tambin
incrementa su sensacin de vulnerabilidad personal. Puede volverse ms
temeroso de otra gente en general y ms desconfiado, an en relaciones
prximas. Puede encontrar que se ha vuelto ms cnica acerca de los motivos
de los otros, y ms pesimista sobre la condicin humana. El terapeuta
tambin comparte empticamente la experiencia de impotencia del paciente.
Esto puede conducirle a subestimar el valor de su propio conocimiento y
habilidad, o a perder de vista las fortalezas y recursos del paciente. Bajo el
dominio de la impotencia contratransferencial, el terapeuta puede tambin
perder confianza en el poder de la relacin teraputica. No es infrecuente
que terapeutas experimentados se sientan repentinamente incompetentes y
desesperanzados frente a pacientes traumatizados. Putnam describe
terapeutas experimentados que se sintieron intimidados e ineptos cuando
se encontraron frente a pacientes con trastorno de personalidad mltiple.
Entre aquellos que trabajan con supervivientes de extrema violencia poltica
y represin aparecen sentimientos similares.
Como defensa contra el sentimiento insoportable de impotencia, el
terapeuta puede tratar de asumir el rol de rescatador. El terapeuta puede
asumir ms y ms un rol de defensor para el paciente. Haciendo eso, da por
sentado que la vctima no es capaz de actuar por s misma.
Cuanto ms acepta el terapeuta la idea de que la paciente es impotente,
ms perpeta la transferencia traumtica y desinviste de poder a la vctima.
Llevada a su extremo lgico, la defensa del terapeuta contra los
sentimientos de impotencia lo conduce a una posicin de sentirse
grandiosamente especial u omnipotente. A menos que esta tendencia sea
analizada y controlada, su potencial de corromper la relacin teraputica
es grande. Toda suerte de violaciones extremas de fronteras, hasta incluir
la intimidad sexual, se racionalizan frecuentemente en base a la
38

desesperada necesidad del paciente de ser rescatado y las extraordinarias

dotes del terapeuta como rescatador. Henry Krystal, que trabaj con
supervivientes del Holocausto Nazi, observa que el impulso del terapeuta a
ser Dios es tan ubicuo como patognico. Los psicoanalistas John
Maltsberger y Dan Buie dan una advertencia similar: las tres trampas
narcissticas ms comunes son las aspiraciones de: sanarlo todo, saberlo
todo, y amarlo todo. El terapeuta estar preso de una sensacin de
impotencia y desnimo fusticos y tentado a resolver su dilema recurriendo
a acciones mgicas y destructivas.
Adems de identificarse con la impotencia de la vctima, el terapeuta se
identifica con la rabia de la vctima. Puede experimentar los extremos del
enojo desde furia incoherente, pasando por rangos intermedios de
frustracin e irritabilidad, hasta una justa indignacin abstracta.
Con pacientes que tienen sndrome post-traumtico complejo pueden
esperarse complicaciones adicionales en la contratransferencia.
Especialmente con supervivientes de abuso infantil prolongado y repetido,
el terapeuta puede responder inicialmente ms al estilo relacional daado
del superviviente que al trauma en s mismo. Ciertamente, el origen de la
perturbacin del paciente en una historia de abuso infantil puede no estar
accesible a la percepcin consciente del paciente, y con demasiada
frecuencia tampoco est accesible a la percepcin consciente del terapeuta.
Otra vez, la literatura tradicional sobre trastorno de personalidad
borderline contiene algunos de los anlisis ms sutiles de esta
contratransferencia compleja.
Los sntomas del paciente llaman la atencin sobre un secreto que no puede
hablarse y simultneamente apartan la atencin de ese secreto. El primer
indicio de que puede haber una historia traumtica a menudo viene de las
reacciones contratransferenciales de terapeuta. ste experimenta la
confusin interior del nio abusado en relacin a los sntomas del paciente.
Las rpidas fluctuaciones en los estados cognitivos del paciente pueden
dejar al terapeuta con una sensacin de irrealidad. Jean Goodwin describe
un sentimiento contratransferencial de pnico existencial cuando trabaja
con supervivientes de abuso grave en la primera infancia. Los terapeutas a
menudo nos comentan visualizaciones, sueos o fantasas extraos,
grotescos o bizarros cuando trabajan con tales pacientes.
Pueden tener ellos mismos experiencias disociativas no habituales,
incluyendo no solamente embotamiento y distorsiones perceptivas sino
39

tambin despersonalizacin, desrealizacin y fenmenos de influencia

pasiva.

El "Burn Out": el sndrome de estar quemado

En la actualidad, se ha descrito el sndrome de burnout que literalmente

significa quemado y es utilizado para hacer referencia a un sndrome
particular de estrs que puede presentarse en las personas que trabajan en
asistencia o ayuda. Aunque su origen es distinto...
El trmino Burn Out se tom de la industria aeroespacial, que significa
agotamiento del carburante de un cohete como resultado del calentamiento
excesivo. La traduccin literal de este trmino es "estar quemado".
Se trata de un sndrome clnico descrito en 1974 por Herbert
Freudenberger, psiquiatra que trabaja en una clnica para toxicmanos en
NY, este trmino alude a la idea de quemar, arder o consumirse que sufren
los que estn superados por las situaciones que deben enfrentar. Las
"victimas" suelen ser personas con actitudes de hiperresponsabilidad y que
en las organizaciones de trabajo cumplen funciones para tapar falencias o
agujeros.
El Sndrome de Burnout o Distres Laboral estacalificado por la
Organizacin Mundial de la Salud como epidemia mundial y se lo considera
como un trastorno adaptativo crnico. Describe su produccin en entornos
laborales exentos de la satisfaccin intrnseca a la realizacin de la tarea y
surge cuando el profesional ve frustradas sus expectativas de modificacin
de la misma: es un sndrome y por lo tanto, tiene consecuencias.
Comienza con aparicin de angustia y sentimientos de frustracin (que se
traduce como agotamiento emocional), trastornos en los ritmos de
alimentacin, de la actividad fsica, aparecen dolencias fsicas y psquicas, y
un sentimiento de inadecuacin a las tareas.
En el comportamiento laboral se observan dos situaciones polares (opuestas)
en cuanto a la respuesta:
1- un desapego notorio, como si no se tuviera en cuenta la aparicin de la
situacin de emergencia;
40

2- un exceso de compromiso, que se observa en aquella persona que no

descansa lo suficiente, trabaja en el tiempo libre, etc.
Intimamente hay un profundo cambio en la manera de sentir, de actuar en
relacin a como se lo haba hecho previamente, y denota una prdida de la
motivacin para involucrarse nuevamente.
Caractersticas Generales
1. Aparece De Forma Brusca: aparece de un da para otro, lo que vara es la
intensidad dentro del mismo individuo. Es frecuente que sea difcil precisar
hasta qu punto padece el sndrome o es el propio desgaste profesional, y
donde est el lmite entre una cosa y la otra.
2. Negacin: se tiende a negar, ya que suele vivirse como un fracaso
profesional y personal. Los compaeros son los primeros que lo notan y esto
es muy importante para un diagnstico precoz.
3. Fase Irreversible: entre el 5 y el 10% de los casos el sndrome resulta
irreversible. Por lo tanto, es importante la prevencin ya que, normalmente,
el diagnstico precoz es complicado y la lnea que separa el desgaste del
Burn Out es muy delgada.

Los Efectos Del Burn Out

Afecta negativamente la resistencia del trabajador, hacindolo ms
susceptible al desgaste por Empata.
Gradualmente el cuadro se agrava en relacin directa a la magnitud del
problema, inicialmente los procesos de adaptacin protegen al individuo,
pero su repeticin los agobia y a menudo los agota, generando sentimientos
de frustracin y conciencia de fracaso, existiendo una relacin directa
entre la sintomatologa, la gravedad y la responsabilidad de las tareas que
se realizan.
El concepto ms importante es que el Burn Out es un proceso (ms que un
estado) y es progresivo.

Los sntomas observados pueden sistematizarse como:

41

1.
Fsicos: fatiga, problemas del sueo, dolores de cabeza, impotencia,
gastrointestinales, etc.
2.
Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresin, desesperanza, etc.
3.
Conductuales: agresin, actitud defensiva, cinismo, abuso de
sustancias, etc.
4.
Relacionados con el trabajo: absentismo, falta de rendimiento, robos,
etc.
5.
Interpersonales: pobre comunicacin, falta de concentracin,
aislamiento, etc.
El sentirse usado, menoscabado o exhausto debido a las excesivas demandas
de energa, fuerza o recursos personales, crea adems intensas
repercusiones en la persona y en su medio familiar.
Estados de fatiga o frustracin son el resultado de la devocin a una causa,
estilo de vida, o relacin que fracas en producir la recompensa esperada.
La progresiva prdida del idealismo, de la energa y el propsito que
experimentan muchos profesionales son el resultado de sus condiciones de
trabajo.
El sndrome de agotamiento, es el ltimo paso en la progresin de mltiples
intentos fracasados de manejar y disminuir una variedad de situaciones
laborales negativas.
La lista de sntomas psicolgicos que puede originar este sndrome es
extensa, pudiendo ser leves, moderados, graves o extremos. Uno de los
primeros sntomas de carcter leve pero que sirven de primer escaln de
alarma es la dificultad para levantarse por la maana o el cansancio
patolgico, en un nivel moderado se presenta distanciamiento, irritabilidad,
cinismo, fatiga, aburrimiento, progresiva perdida del idealismo que
convierten al individuo en emocionalmente exhausto con sentimientos de
frustracin, incompetencia, culpa y autovaloracin negativa.
Los graves se expresan en el abuso de psicofrmacos, ausentismo, abuso de
alcohol y drogas, entre otros sntomas.
Es la repeticin de los factores estresantes lo que conforma el cuadro de
crnico, que genera baja de la autoestima, un estado de frustracin
agobiante con melancola y tristeza, sentimientos de impotencia, prdida,
fracaso, estados de neurosis, en algunos casos psicosis con angustia y/ o
42

depresin e impresin de que la vida no vale la pena, llegando en los casos

extremos a ideas francas de suicidio.

Evolucin.
Evolucin Natural De La Enfermedad: Podemos establecer 4 estadios de
evolucin de la enfermedad aunque estos no siempre estn bien definidos:
Forma leve: los afectados presentan sntomas fsicos, vagos e inespecficos
(cefaleas, dolores de espaldas, lumbalgias), el afectado se vuelve poco
operativo.
Forma moderada: aparece insomnio, dficit atencional y en la concentracin,
tendencia a la auto-medicacin.
Forma grave: mayor en absentismo, aversin por la tarea, cinismo. Abuso de
alcohol y psicofrmacos.
Forma extrema: aislamiento, crisis existencial, depresin crnica y riesgo
de suicidio.
El diagnstico se establece a travs de la presencia de la trada
sintomatologa constituida por el cansancio emocional, la despersonalizacin
y la falta de realizacin personal, elementos que pueden ser puestos en
evidencia por diferentes tests, el paradigma de los cuales es el cuestionario
socio demogrfico MBI (Maslach Burnout Inventory).
Dicha escala (1986) es el mtodo de medicin ms utilizado. Mide los tres
aspectos del Burn Out: cansancio emocional, despersonalizacin y
realizacin personal.
Se trata de un cuestionario autoaplicable y tiene una fiabilidad cercana al
0.9. Es autoadministrado, lo constituyen 22 tems en forma de afirmaciones,
sobre los sentimientos y actitudes del profesional en su trabajo.

Lo describimos a continuacin:

ESCALA DE MASLACH
43

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo

2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo
3. Me siento fatigado cuando me levanto por la maana y tengo que ir a
trabajar
4. Comprendo fcilmente como se sienten los pacientes
5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales
6. Trabajar todo el da con mucha gente es un esfuerzo
7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes
8. Me siento "quemado" por mi trabajo
9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas
10. Me he vuelto ms insensible con la gente desde que ejerzo esta
profesin
11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente
12. Me siento muy activo
13. Me siento frustrado en mi trabajo
14. Creo que estoy trabajando demasiado
15. Realmente no me preocupa lo que le ocurre a mis pacientes
16. Trabajar directamente con personas me produce estrs
17. Puedo crear fcilmente una atmsfera relajada con mis pacientes
18. Me siento estimulado despus de trabajar con mis pacientes
19. He conseguido muchas cosas tiles en mi profesin
20. Me siento acabado
21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma
22. Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas
Preguntas correspondientes a cada escala:
Cansancio emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20.
Despersonalizacin: 5, 10, 11, 15, 22.
Realizacin personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21.
Existen tres subescalas bien definidas, que se describen a continuacin:
Subescala de agotamiento emocional. Consta de 9 preguntas. Valora la
vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo.
Puntuacin mxima 54
Subescala de despersonalizacin. Esta formada por 5 tems. Valora el grado
en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento.
Puntuacin mxima 30

44

Subescala de realizacin personal. Se compone de 8 tems. Evala los

sentimientos de autoeficacia y realizacin personal en el trabajo. Puntuacin
mxima 48
Estas tres escalas tienen una gran consistencia interna, considerndose el
grado de agotamiento como una variable continua con diferentes grados de
intensidad:
0 = Nunca
1 = Pocas veces al ao o menos
2 = Una vez al mes o menos
3 = Unas pocas veces al mes o menos
4 = Una vez a la semana
5 = Pocas veces a la semana
6 = Todos los das
Se consideran que las puntuaciones del MBI son bajas entre 1 y 33.
Puntuaciones altas en los dos primeros y baja en el tercero definen el
sndrome.

Estrategias para afrontar esta problemtica

En cuanto a la intervencin sobre este grupo, no consideramos
evidentemente que sea muy distinta a la de la poblacin en general. A fin de
cuentas, el trabajador afectado no deja de tener el mismo problema que
otro damnificado. Es ms, en ciertos estudios sobre el tratamiento del
desgaste por empata, se ha llegado a la conclusin que es ms efectivo
centrarse en las historia del sujeto o, si se quiere, en su predisposicin al
trauma, que en el sndrome de bunout.
En todo caso y debido a la importancia del trabajo de estos profesionales,
se han intentado desarrollar tratamientos acelerados que permitieran la
habilitacin del asistente. Estos programas estn basados generalmente en
una mezcla de tcnicas que van desde el psicoanlisis hasta el la psicologa
cognitiva. Un ejemplo es el Programa de Recuperacin Acelerada de
Desgaste por Empata que desarrollaron J. Eric Gentry, Anne Baranowsky y
Kathy Dunnig en 1997. Este programa extrajo tcnicas de la Terapia
Narrativa, Terapia Cognitivo conductual, terapia del trauma, programacin
neurolingustica, hipnosis y habilidades para el manejo de la ansiedad.

45

Establecieron un protocolo de cinco sesiones cuyos objetivos eran los

siguientes:
1Identificar, entender y desarrollar una categora de eventos que
disparan los sntomas de desgaste por empata.
2Desarrollar habilidades para enfrentar estas dificultades.
3Identificar recurso para fortalecer la resilencia o resistencia
4Aprender tcnicas de reduccin de la tensin.
5Desarrollar tcnicas para resolver conflictos internos y auto
supervisin.

Ms all de estas tcnicas, nosotros consideramos que la resistencia a la

frustracin slo puede construirse desde una tica. Es la tica que conlleva
el posicionamiento ante el inconsciente. Desde esta posicin tica, es
deseable que el profesional conozca sus dificultades, sus aspectos
neurticos, que sepa escucharse, condicin indispensable para poder
despus escuchar. Ello se consigue con formacin y con procesos
psicoteraputicos o analticos.
Hay factores para tener en cuenta respecto de este sndrome y la
repercusin sobre la calidad de vida. Ellos son: la vulnerabilidad, la
resiliencia y los sistemas de apoyo.
Vulnerabilidad: abarca a los recursos psquicos y sociales del sujeto en
cuestin, pero se relaciona directamente con la problemtica padecida y el
contexto en el que ocurre, en tanto productores de vulnerabilidad. Hay que
sumarle la identificacin profesional especfica (no es lo mismo hacer
docencia en vez de asistencia que manejar un taxi).
Resiliencia: se destaca la resistencia individual frente a factores dainos, y
la capacidad para mantener la integridad frente a circunstancias difciles y
tolerancia a los cambios que afectan la cotidianeidad.
Sistemas de apoyo: son aquellos que refuerzan los sistemas de competencia
y le permiten a un sujeto afrontar situaciones de riesgo. Ellos son la familia,
los amigos, las organizaciones de ayuda que acten en forma espontnea y
que proporcionen confianza y sostn. Tambin cuentan los recursos
materiales y econmicos con los que se puede contar.
En todo caso, pondremos en juego otros manejos de este sndrome. Segn
Gmez Sancho y Bondjale Oko, se debe operar en varios niveles:
1. Gestin Individual:

46

Trabajar mejor en vez de ms; realizar pequeos cambios que pueden hacer
el trabajo menos estresante y ms eficiente. Maslach recomienda una serie
de estrategias que pueden ser tiles:
Establecer objetivos realistas, conseguir cosas factibles y realistas,
teniendo en cuenta nuestra capacidad y nuestras limitaciones.
Realizar lo mismo de forma diferente, intentar huir de la rutina, ya que esto
proporciona psicolgicamente un mayor sentido de autonoma y de libertad
personal.
Hacer una pausa, ya que es la oportunidad de darse un respiro o de
reflexionar, antes de dar una respuesta ante una pregunta impertinente.
Tomar las cosas con ms distancia, ya que el agotamiento emocional aumenta
cuando se implica demasiado con la gente, tomar una cierta distancia puede
ayudar, procurar no llevarse el trabajo a casa, ni en las manos ni en la
cabeza.
Cuidarse A Uno Mismo Adems De A Los Otros: Acentuar los aspectos
positivos, pensar en los xitos y gratificaciones personales que obtenemos
de nuestro trabajo, as contrarrestaremos las frustraciones y los fracasos.
Conocerse a s mismo, analizar nuestras propias reacciones y reflexionar
sobre el por qu de tales reacciones. El autoanlisis debe ser constructivo,
no destructivo. Reconocer nuestros lmites y aprender de nuestros errores,
ya que esto ser un paso hacia el crecimiento personal.
Reposo y relajacin, ya que la aparicin del stress significa que existe una
sobrecarga y ser preciso identificar y tratar su causa.
Mantener la vida privada, ya que muchos obtienen una descarga de su
tensin con amigos o con una pareja comprensiva. Es importante tambin
tener aficiones que ocupen nuestro tiempo libre y nos ayuden a olvidar el
trabajo.
2- Gestin Social:
En la mayora de los casos de agotamiento, un buen apoyo es la pareja, los
compaeros y los amigos, ya que es una ayuda en la reduccin de la tensin
emocional o ayudndonos a afrontar la situacin de forma distinta.
3. Gestin Institucional:
47

Esto ya depende de las instituciones, ms que del propio personal. A veces

es muy difcil, ya que las instituciones pueden ser muy conservadoras,
adems de ser los responsables directos de estos cambios. Sin embargo, se
consiguen cosas, por lo que hay que poner el esfuerzo en ello. Con ms
medios, con ms recursos humanos, se reducira el riesgo de llegar a una
situacin de Burn Out, pero como esto no es fcil de conseguir habr que
utilizar y analizar la manera de mejorar los recursos disponibles:
Divisin del trabajo, que el personal realice diferentes trabajos de vez en
cuando, an en el mismo sector. Esto cambia el hbito y rompe la rutina.
Tomarse periodos de descanso.
Tipo de relacin del personal con sus superiores. La incidencia del Burn Out
es menor en los trabajadores que tienen buenas relaciones laborales con los
superiores y que obtienen de ellos apoyo y reconocimiento.
Prevencin
Segn Maslach, las estrategias anteriormente citadas para el manejo de
este sndrome pueden y deben ser utilizadas para su prevencin. A este
sndrome se le puede hacer frente ms fcilmente en la fase inicial que
cuando ya est establecido, ya que en las primeras fases es posible que los
compaeros se den cuenta antes que el propio sujeto. Por lo que, amigos,
compaeros o superiores suelen ser el mejor sistema de alarma precoz para
detectar el Burn Out y por lo tanto todos los profesionales del equipo
tienen que darse cuenta que son ellos mismos los que representan la mejor
prevencin de sus compaeros.
Como mtodo preventivo, existen diferentes tcnicas:
Informacin sobre la existencia del sndrome de agotamiento profesional.
Informacin anticipada sobre los requerimientos emocionales del trabajo a
las personas que se incorporan.
Programas de formacin sobre el Sndrome de Burn Out y las fuentes de
estrs emocional.

48

Bajo nuestro punto de vista, la prevencin requiere una formacin sobre el

inconsciente, la transferencia y la dinmica psquica. La falta de manejo de
estos conceptos y una estructura de la personalidad frgil (un yo dbil como
diran los tericos de la crisis) pueden origina una excesiva identificacin
con el enfermo o una posicin de empata desmedida.

__________________________________________________
PREGUNTAS:
1- Definicin del TEPT y sus variaciones a lo largo del tiempo. El estresor en
el TEPT. Definicin. Cul crees que es el grado de importancia en el
desarrollo del cuadro traumtico?
2- Diferencias entre TEPT, TEA y SAD
3- Niveles de actuacin de la terapia de duelo segn Liria y Vega
4- Describe el sndrome de Burnout y su posible evolucin.

________________________________________________________

BIBLIOGRAFA
DSMIV
Benyacar (2003)
Sigmund Freud. Obras Completas. Biblioteca Nueva. Textos especficos:
Psicologa de las masas y anlisis del Yo (1921); Introduccin al simposio
sobre las neurosis de guerra (1919); Consideraciones de actualidad sobre la
guerra y la muerte (1915); Duelo y Melancola (1915); Teora general de las
neurosis (1916-17); El malestar en la cultura; Ttem y Tab (1913)
- Aguilera y Messick. Intervencin en crisis. Paids. 1978.

49

- Anna Freud. El yo y los mecanismos de defensa. Paids. 1989.

- Antonio Godino Cabas. La funcin del falo en la locura. Editorial Trieb.
1978.
- Catherine Millot. Freud Antipedagogo. Paids. 1982.
- Direccin General de Proteccin Civil de Espaa. Unidades didcticas.
Publicacin virtual.
- Gerard Caplan. Principios de psiquiatra preventiva. Ed. Paids. Buenos
Aires, 1978
- Heinrich Racker. Estudios sobre tcnica psicoanaltica. Paids. 1986
- Horacio Etchegoyen. Los fundamentos de tcnica psicoanaltica.
Amorrortu editores. 1988.
- Jean Laplanche. Vida y muerte en psicoanlisis. Amorrortu editores. 1970.
- Jean Laplanche. La angustia. Amorrortu editores. 1980
- Jol Dor. Introduccin a la lectura de Lascan. El inconsciente
estructurado como lenguaje. Editorial Gedisa. 1984.
- Jos Manuel Montero Guerra. Artculo: Intervencin psicolgica en
desastres blicos. Revista Papeles del Psiclogo. N. 68, septiembre 1997.
- Lacan, J. Seminario 10: La angustia. Paids. 1997.
- Manuel Fidalgo Vega. Emergencias. Edita Centro Nacional de condiciones
de trabajo.
- Marcela Sassn. Catstrofes y Salud Mental. Abordajes tericos y
modalidades de intervencin. Edita Universidad de Belgrano. 2004
- Marta Gerez Ambertn. El incurable luto en psicoanlisis. Revista Belo
Horizonte, v. 11. 2005
- Matilde Du Ranquet. Los modelos en trabajo social. Siglo XXI. 1996.

50

- Otto Fenichel. Teora psicoanaltica de las neurosis. Ed. Paids. 1984.

Barcelona.
- Pierre Marty. La psicosomtica del adulto. Amorrortu editores.1992
- Peter E. Sifneos. Psicoterapia breve con provocacin de angustia.
Amorrortu editores. 1992.
- Riccardo Romano. Conferencia sobre psicologa aplicada a la gestin de
riesgos y catstrofes. Conferencia virtual dirigida por la Direccin General
de Proteccin Civil de Espaa.
- Sandor Ferenczi. Reflexiones sobre el traumatismo. Obras completas.
Editorial Espasa Calpe. 1981.
- Silvia Chab. Terrorismo, catstrofes y traumas. Edicin virtual.
- Slaikeu. Intervencin en crisis. Editorial: El manual moderno. 1996

- Varios. V Jornadas de Clnica Psicoanaltica. El duelo y sus destinos. Edita

Espacio Abierto, Fundacin psicoanaltica y Trazo psicoanaltico. Madrid.
1996.
- Varios. La tragedia y la subjetividad contempornea. Edita Espacio
Abierto Madrid. 1999.

"El Burnout - La salud de los trabajadores de la salud" - Zaldua, G; Lodien,

M. T. Investigaciones en psicologia - Revista del Instituto de
Investigaciones de la Facultad de psicologa - Ao 5 - N 1 - UBA - 2000
"Clnica Psicoanaltica ante las Catstrofes Sociales" - Berenstein, I;
Bleichmar, S; Lewkowicz, I; Hornstein, L; Puget, J. , y otros - Ed Paidos "La institucin y las instituciones- Estudios psicoanalticos" - R Kes, J.
Bleger y otros - Coleccin grupos e instituciones - Ed. Paidos.
Graciela Tonon, "Calidad De Vida Y Desgaste Profesional".
Maria Isabel Juregui, "Cuando El Stress Laboral S Llama Burn Out".
51

52