CENTRO DE PSICOLOGIA DINAMICA

AO 2014

Curso a distancia/on line.

ESPECIALISTA EN PSICOLOGA DE
EMERGENCIAS

TEMA X. INTERVENCIN EN CRISIS

PSICOESPACIO
C/ Montesa, 35
28006-Madrid

info@psicoespacio.com

TEMA NUEVE: INTERVENCIN EN CRISIS

En la lnea de la sistematizacin que estamos haciendo en los ltimos temas,

dividiremos la intervencin en apartados:
123456789-

Introduccin
Psicoterapia y psicoanlisis.
Principios psicoanalticos de intervencin: Tcnica.
Psicoterapia breve con provocacin de angustia
Intervencin en crisis
Intervencin en TEPT
Intervencin en el duelo
Intervencin en nios
Intervencin en los profesionales de emergencia

1- INTRODUCCIN:
Es necesario, antes de hablar concretamente de la intervencin en los
cuadros traumticos ante las catstrofes y crisis, comenzar con algunas
nociones de tcnica psicoanaltica y de psicoterapia breve. Iremos de los
principios generales de sus tcnicas a la intervencin en crisis.
El recorrido que hemos realizado hasta ahora, nos puede permitir iniciar
este tema con una idea clara del posicionamiento que se propone ante la
intervencin, un posicionamiento frente al inconsciente...
Esto nos ayuda a poder escuchar mejor que es lo que est pasando y a
trascender de considerar al afectado slo como una vctima, pues es, ante
todo, un sujeto. Un sujeto damnificado por el suceso. Recordemos lo que
comentbamos en el tema pasado, el peligro de victimizacin de los
afectados, tanto por parte social como por el mismo enfermo. Precisamente
de lo que se trata es de poder sacarle de este sitio, o, como comentbamos,
de correrle de esa posicin.

2- PSICOTERAPIA Y PSICOANALISIS
En el diccionario de psicoanlisis, Laplanche define la psicoterapia, en
sentido amplio, como todo mtodo de tratamiento de los desrdenes
psquicos o corporales que utilice medios psicolgicos y, de manera ms
precisa, es la relacin que se establece entre terapeuta y enfermo: hipnosis,
sugestin, reeducacin psicolgica, etc... En este sentido, se puede decir que
el psicoanlisis es una clase de psicoterapia.
Bibring (1954), dice que hay cinco tipos de psicoterapia: sugestiva,
abreactiva, manipulativa, esclarecedora e interpretativa.
Por manipulativa, define a la psicoterapia en la cual el mdico o profesional
acta dando una imagen que sirva como modelo de identificacin.
Por psicoterapias por sugestin, entendemos aquellas que se basan en el
poder de seduccin del terapeuta. En este grupo, se enmarcara la hipnosis.
La psicoterapias de esclarecimiento e interpretativas operan a travs del
insight. Podemos definir el insight como la capacidad o acto de comprender
los problemas psicolgicos. En psiquiatra este trmino suele aplicarse al
reconocimiento de la propia enfermedad mental, tpicamente ausente en la
psicosis y presente en la neurosis. En psicoanlisis, tiene un sentido ms
amplio, se trata de la comprensin de los factores dinmicos que
contribuyen a la resolucin del conflicto. El inshigt es producto de las
funciones integradoras del Yo y se consigue mediante el anlisis de las
resistencias y los contenidos reprimidos.
En el terreno de la abreaccin, encontramos a la terapia catrtica. Podemos
definirla como mtodo de psicoterapia en el que el efecto teraputico
buscado consiste en una catarsis, una descarga adecuada de los efectos
patgenos. La cura permite al sujeto evocar e incluso revivir los
acontecimientos traumticos a los que se hallan ligados dichos afectos y
lograr la abreaccin de estos.
Histricamente el mtodo catrtico pertenece al periodo (1880-1895) en
que se va creando progresivamente la terapia psicoanaltica a partir de los
tratamientos efectuados bajo hipnosis.

Freud renunci a la hipnosis propiamente dicha y despus tambin a la cura

por sugestin, dando dimensin a la cura psicoanaltica las resistencias, la
transferencia, la interpretacin y la elaboracin.
Nos parece especialmente instructivo el punto de vista de Bibring. Postula
que el psicoanlisis es una psicoterapia que utiliza estos tipos de
psicoterapia pero como instrumentos: la sugestin, la abreaccin, la
manipulacin, el esclarecimiento y la interpretacin. Usa los tres primeros
como recursos tcnicos y slo los dos ltimos como recursos teraputicos.
En sentido ms estricto, a menudo se opone el psicoanlisis a las diversas
formas de psicoterapia, por diversas razones, especialmente: la funcin
primordial que en l desempea la interpretacin del conflicto inconsciente
y el anlisis de la transferencia, que tiende a su resolucin...
En lneas generales, podemos decir que determinadas psicoterapias se
posicionan frente al inconsciente de una manera negadora. Lo que se intenta
es cerrar la herida. El psicoanlisis en cambio busca la cura a travs de la
abertura del inconsciente.
Con el nombre de psicoterapia analtica se designa una forma de
psicoterapia basada en principios tericos y tcnicos del psicoanlisis,
aunque sin realizar todas las condiciones de una cura psicoanaltica
rigurosa... Es necesario considerar que muchos sujetos no pueden acceder a
una cura puramente psicoanaltica ya que no tienen una estructura adecuada,
como sucede en el caso de la psicosis. Tambin hay que tener en cuenta que
en situaciones traumtica severas, se pueden producir reacciones
disociativas que aconsejan no abrir inmediatamente todo lo que figura en el
inconsciente. A fin de cuentas, se trata de un proceso defensivo del sujeto
ante algo insoportable, lo cual obliga, en determinados sujetos, ir con
precaucin.
La terapia analtica abarca un espectro de tcnicas como las expresivas, de
apoyo, etc. Se diferencia del anlisis en el encuadre, la tcnica, el proceso y
el objetivo. El paciente no suele hacer uso del divn y las sesiones son menos
frecuentes. El terapeuta es ms inteviniente y directivo, aunque se pueda
utilizar la libre asociacin.. El terapeuta, adems de la interpretacin,
utiliza la sugestin y las recomendaciones.
Por lo general, es ms breve que el anlisis. Su objetivo es la eliminacin de
los sntomas y la resolucin de dificultades y problemas especficos.
4

Cabe nombrar aqu la psicoterapia de apoyo. Es un trmino que se aplica a

los procedimientos que suponen directamente el uso de medidas de respaldo
(como la aprobacin o la exhortacin), o medidas ms refinadas que implican
intentos por afianzar los puntos fuertes de la personalidad del paciente.
En el punto tres hablaremos de una clase especial de psicoterapia analtica:
psicoterapia breve con provocacin de angustia

3- PRINCIPIOS PSICOANALTICOS DE INTERVENCIN: TCNICA

No pretendemos elaborar aqu los fundamentos de la tcnica psicoanaltica...
En todo caso, ello sera materia de otro curso o quizs ms bien de unos
cuantos. Nos limitaremos a revisar los puntos principales en los que se basa
la intervencin psicoanaltica a la hora de poder establecer un
posicionamiento psicoteraputico.
Creemos que es necesario tener esta base. Ella nos remite directamente a
nociones tcnicas a la hora de escuchar a una persona, y nos facilita un
posicionamiento ante el sujeto y el inconsciente. Las intervenciones
psicoteraputicas que proponemos (sean directivas o simplemente de apoyo)
se basan siempre en la escucha del inconsciente.
Algunos aspectos de la entrevista Regla bsica
La entrevista psicoanaltica es una entrevista no directiva, pretende dar el
mayor espacio al sujeto para que se explaye, se rige por la asociacin y se
parte de que lo que el sujeto dice de si mismo conscientemente es una cosa
y el sujeto del inconsciente otra. Es por ello que la entrevista pretende ver
como funciona el individuo y no como dice que funciona.

La regla bsica que se le propone al sujeto es que diga todo lo que se le pase
por la cabeza, que lo diga sin prejuzgar. El objetivo es lograr que el sujeto
se zafe, en la medida de lo posible, del control consciente de sus palabras y
de esta manera poder lograr una comprensin global donde se ponga en
juego el inconsciente.
Evidentemente, en situaciones de crisis, sobre todo en catstrofes es
importante y necesario dirigir la entrevista en los primeros momentos. Este
5

es uno de los motivos por los que es necesaria la psicoterapia analtica. Se

trata de dirigir ms el proceso, pero teniendo en cuenta estas nociones.

La transferencia:
Definicin de Laplanche: La transferencia designa en psicoanlisis, el
proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre
ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relacin establecida con
ellos y, de modo especial, en la cura analtica.
Se trata de una repeticin de prototipos infantiles, vivida con un marcado
sentimiento de actualidad.
Es el campo donde se desarrolla la problemtica de la cura analtica...
Podemos decir que es el motor de la cura, pudindose definir esta en base a
la transferencia: su instauracin, sus modalidades, la interpretacin y la
resolucin.
El establecimiento de este lazo afectivo intenso es automtico, inevitable e
independiente de todo contexto de realidad: El paciente o el sujeto se
dirige a alguien al que le supone un saber sobre lo que le pasa. Fuera del
marco del tratamiento, el fenmeno de la transferencia es constante,
omnipresente en todas las relaciones, sean estas profesionales o amorosas...
Mas la caracterstica principal es que de ella, las personas no suelen tener
conciencia. A travs del anlisis, el analista se supone que est en
condiciones de conocer, en el sujeto, lo que teje sus relaciones personales
con los otros...
Importa para todo analista, y para todo el que est en una posicin de saber
en el campo de la salud mental, que se puedan entender y registrar las
diversas figuras que puede encarnar para el sujeto (autoridad, madre,
padre, amigo, pareja, etc...). Ello facilitar la comunicacin con el paciente.
Transferencia positiva y negativa: Fue Freud quin distingui entre
transferencia negativa y positiva. Se vio llevado a hacer esta distincin
cuando comprob que la transferencia poda llegar a ser la resistencia ms
fuerte opuesta al tratamiento, y se pregunt por las razones de ello. La
transferencia positiva se compone de elementos amistosos y tiernos
conscientes, y de otros cuyas prolongaciones se encuentran en el
inconsciente y que manifiestan tener un fondo ertico. En oposicin, la
6

transferencia negativa concierne a la agresividad hacia el analista, a la

desconfianza... Freud, en dinmica de la transferencia, dijo La
transferencia sobre la persona del analista no desempea el papel de una
resistencia sino en la medida en que se trata de una transferencia negativa,
o de una transferencia positiva compuesta de elementos erticos
reprimidos.
La transferencia positiva, a travs de del establecimiento de la confianza
por parte del paciente, le permite hablar con ms facilidad de cosas
difcilmente abordables. Toda transferencia est constituida por elementos
positivos y negativos.
Transferencia y resistencia: La transferencia es por tanto un arma de doble
filo. Por una parte, es lo que permite hablar; por otra, puede ser el lugar de
la mayor resistencia a poner palabras o, al menos, a simbolizar.
Pensemos que la insistencia en poner un afecto transferencial en el
terapeuta, puede equivaler a la repeticin que se puede dar en los sueos
ante las vivencias traumticas.
Al respecto, Freud dice: Nada es ms difcil en el anlisis que vencer las
resistencias, pero no olvidemos que estos fenmenos, justamente, nos
brindan el servicio ms preciosos al permitirnos traer a la luz las emociones
amorosas secretas y reprimidas
En tanto que la transferencia es el lugar y la ocasin de la reproduccin de
estas tendencias, de estos fantasmas, Freud dice que la transferencia no es
sino un fragmento de repeticin y que la repeticin es la transferencia del
pasado olvidado no slo sobre la persona del mdico, sino tambin sobre
todos los otros aspectos de la situacin presente.
A travs del manejo de la transferencia, esta compulsin a la repeticin va
transformndose en una razn para acordarse de lo traumtico, y as
permitir progresivamente al paciente reapropiarse de su historia.
Contratransferencia: Cualquier persona que trabaje en el rea de salud
mental debera tener en cuenta los sentimientos que le despierta el sujeto
al que atiende. Se trata de poder tener una distancia emocional, la
transferencia del sujeto puede originar sentimientos muy fuertes en el
profesional, incluso sentimientos agresivos. Esto es lo que se llama
contratransferencia. En el psicoanlisis, el analista debe ser capaz de
manejarla y analizarla para impedir llevarse por sus propios fantasmas.
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- La resistencia:
Todo aquello que impide al sujeto producir material derivado del
inconsciente, se puede considerar como resistencia. La persona puede dejar
de hablar, o hablar tanto que falte realmente una coherencia en el discurso.
Puede incluso que su discurso est encaminado a alejarse cada vez ms del
elemento traumtico. Otras manifestaciones de un comportamiento
resistencial son: olvidar ciertas cosas del da anterior, manifestarse hostil o
incomodo, la duda... Puede ser tambin todo lo contrario y mostrar una
actitud excesivamente corts o fra...
- La interpretacin:
Es el instrumento de transmisin que tiene el analista hacia el paciente,
tiene dos funciones:
1- Ayuda al sujeto a eliminar sus resistencias, lo ms posible. Aunque
pueda utilizar diversos medios, lo que fundamentalmente hace el
analista es llamar la atencin del paciente, que ignora por completo
sus resistencias o que slo las percibe en un grado insuficiente.
2- Sabiendo que las ocurrencias del sujeto, son en verdad siempre
alusiones que se pueden asociar con otras cosas, el analista intenta
siempre enlazar e historizar.
Dado que el interpretar significa ayudar a que algo inconsciente se haga
consciente, es necesario sealarlo en el momento preciso donde se est
poniendo en juego una problemtica.

4- PSICOTERAPIA BREVE CON PROVOCACIN DE ANGUSTIA:

Para comprender mejor la tcnica de la psicoterapia breve, nos hemos
basado en el desarrollo de Peter E. Sifneos sobre la psicoterapia breve con
provocacin de angustia. Consideramos que puede ser una tcnica vlida ya
que puede ayuda a un proceso de abreaccin...
Sin embargo, hay que hacer algunas consideraciones sobre su aplicacin en
los casos de conmocin traumtica, no todas las personas estn preparadas
para recibir un tratamiento de este tipo. Es ms, Los episodios traumticos
que alteran la constitucin psicolgica de un sujeto al extremo de afectar
8

negativamente la estructura de su carcter pueden derivar en problemas

que lo descalifiquen para recibir psicoterapia dinmica breve. Por ejemplo,
las relaciones incestuosas o el abuso fsico graves sufridos en la infancia
producen inevitablemente un efecto catastrfico en la estructura
psicolgica.
En muchos caso, se hace necesaria una psicoterapia de apoyo prolongada
para poder reestablecer una base de la personalidad ya de por si dbil. Ello
es lo que permitir posteriormente poder pasar a un tratamiento distinto.
A veces, los profesionales en su afn de hacer empata con los sujetos, no
interrogan suficientemente a los pacientes traumatizados y ello origina
tratamientos infructuosos...
Sin embargo, y al igual que cuando hablbamos de las tcnicas
psicoanalticas, es necesario acercarse a estas tcnicas pues an en el caso
de no poder aplicarlas estrictamente, siempre nos dan ideas tcnicas.
Segn Peter E. Sifneos, propone el acento en los procesos de evaluacin y
tcnica. Estos son los puntos principales:
3-1- Evaluacin
1- Evaluacin de la situacin y los problemas presentados
2- Obtener una historia evolutiva (sobre todo, lo referente a los hechos
traumticos.
3- Aplicar criterios de seleccin para recibir este tipo de terapia:
3-1- El paciente debe ser capaz de circunscribir los problemas
presentados.
3-2- El paciente debe haber mantenido una relacin significativa en
su infancia.
3-3- El paciente debe ser capaz de establecer una relacin adecuada
y flexible con el profesional, mostrndose capaz de hablar de sus
sentimientos positivos y negativos.
3-4- Un grado de inteligencia mnimo para poder comprender el
proceso.
3-5- El paciente debe estar motivado para el cambio y no esperar que
la psicoterapia sola alivie sus sntomas.
4- Formular un foco dinmico especfico para la terapia.
5- Obtener el consentimiento del paciente en que ha de cooperar con el
terapeuta.
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3-2- Aspectos tcnicos:

- Alianza teraputica: La diferencia entre alianza en el trabajo y la alianza
teraputica es una cuestin de grado que se va estableciendo en la medida
en que el sujeto tenga confianza. El objetivo de la alianza plena es el de la
cooperacin para comprender y resolver los conflictos.
- Uso temprano de sentimientos transferenciales: El profesional o
terapeuta debe discernir rpidamente los sentimientos transferenciales que
se pongan en juego. Se aprovechan los sentimientos transferenciales
positivos conscientes y se termina el tratamiento antes de que desarrolle
una neurosis de transferencia en la que, por lo comn, el paciente opone
resistencia.
- Focalidad: Es lo caracterstico de toda psicoterapia breve de tipo
dinmico. Debemos tener en cuenta que el foco siempre genera angustia en
el paciente porque toca sus conflictos psicolgicos no resueltos. Aqu se
gesta un conflicto. El paciente puede estar motivado, pero no le agrada
experimentar sentimientos penosos. El terapeuta por su lado, puede ansiar
ayudarlo. Cuanto ms el paciente se desve de su foco, ms se empear el
terapeuta de reconducirlo hacia l. Paciente y terapeuta se pueden
convertir en adversarios amistosos.
El terapeuta confa en, no obstante las emociones desagradables suscitadas,
la excelente motivacin del paciente para el cambio prevalezca.
- La confrontacin con la angustia es lo propio de Sifneos. El terapeuta
insiste en formular confrontaciones y esclarecimientos que provocan
angustia, siempre confiando en la motivacin del paciente para cambiar y en
la alianza teraputica.
- Establecimientos de nexos entre pasado y presente: Se trata de
historizar a travs de la interpretacin temprana de la transferencia.
Recordemos que evitamos siempre el establecimiento de una neurosis de
transferencia.

5- INTERVENCIN EN CRISIS

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Segn estudios realizados, parece haber, en las neurosis traumticas, dos

grupos de intentos espontneos de recuperacin:
- Intentos de procurar alejamiento y descanso, de reunir energas, de
alguna forma, para enfrentarse posteriormente. Estos se caracterizan por
la detencin o disminucin de las funciones del yo. El objetivo es la
reconstruccin del equilibrio roto.
- Intentos de descarga tarda: fenmenos motores, accesos emocionales,
fenmenos de repeticin.
Al primer grupo de intentos se le podra llamar mtodo del
apaciguamiento. Al segundo grupo mtodo tempestuoso. Los dos tienden a
un mismo fin: el control tardo.
Segn Fenichel, la terapia analtica puede y debera imitar ambos mtodos.
Por un lado, el terapeuta puede ofrecer al paciente descanso,
reaseguramiento, la satisfaccin de los deseos, sugestiones en el sentido de
tomar las cosas con calma... Por otro lado, puede procurar catarsis,
oportunidades de descarga tempestuosa y de volver a experimentar
repetidas veces el trauma., y la verbalizacin y dilucidacin de los conflictos
implicados.
El primer mtodo resulta necesario all donde el yo se halla muy
atemorizado, cuando una elaboracin analtica del suceso traumtico es
todava insoportable...
En todo caso, el objetivo de la terapia psicoanaltica, en las neurosis
traumticas, tiene que ver con encontrar el tipo de combinacin de ambos
mtodos que es posible aplicar de acuerdo con el caso en particular. El
objetivo principal consiste en determinar correctamente la proporcin
respectiva de catarsis y reaseguramiento, quedando relegada a segundo
plano la eleccin de un mtodo u otro para lograrlo. Si bien resulta
preferible estimular al paciente a hablar lo ms posible sobre el trauma y a
relatar sus experiencias una y otra vez, algunos pacientes necesitan lograr
una distancia para llegar a una abreaccin.
Por regla general, cuanto ms avance una neurosis traumtica, ms necesario
sera un tratamiento con ms profundidad y tiempo... Es decir, ms
necesario es un psicoanlisis.

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Tenemos que tener en cuenta, a la hora de indicar un tratamiento, que las

neurosis traumticas pueden evolucionar, por s solas, hacia una
desestructuracin de la personalidad. Es por eso que est indicado el
tratamiento precoz, antes de que las alteraciones creadas alteren
demasiado la personalidad.
Desde cierto punto de vista, el yo es un aparato desarrollado con el objeto
de superar traumas pasados y evitar traumas futuros. Las neurosis
traumticas representan una insuficiencia de esta funcin bsica. El
tratamiento intentar restaurarla.
_____________________________________________

Existen desde los tericos de la crisis, aportaciones que pueden llegar a

toda la poblacin que puede atender en las crisis, tanto a mdicos, como
psiclogos como trabajadores sociales...
El profesional de la salud, de acuerdo con este enfoque, debe determinar,
en primer lugar, si es pertinente o no utilizar el concepto de crisis
(Recordemos lo dicho aqu sobre la teora de la crisis). En caso afirmativo,
comprobar el nivel que ha alcanzado. Seguidamente, en este primer proceso
de evaluacin, hay que conocer la situacin psicolgica global en la que el
sujeto se encuentra.
El tratamiento ira encaminado a detectar y actuar, en primer lugar, sobre
los factores psicosociales que desencadenan el periodo traumtico; y, en
segundo lugar, va encaminado a detectar, potenciar y movilizar los recursos
internos de la persona afectada.
El proceso de asesoramiento profesional lo podemos dividir en tres fases:
fase inicial, intermedia y final.
1- Fase inicial. Los objetivos de esta fase son: diagnosticar la situacin
de crisis, y la fase en la que se encuentra, lo que implica la eleccin
explcita del modo de intervencin.; provocar el compromiso de la
persona en la solucin del problema; y determinar los objetivos del
trabajo.
1- Crear una relacin de confianza, de comprensin, de escucha.
2- Centrarse en la situacin.
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3- Percibir la realidad. Se trata de utilizar un lenguaje lo

suficientemente accesible para que permita el objetivo de llegar a
percibir correctamente la realidad.
4- Organizacin de la accin: Revisin de las alternativas posibles y
aceptables; precisar las disponibilidades humanas, cuales van a ser
las personas o instituciones o recursos de los que va a disponer el
sujeto.
2- Fase Intermedia:
1- Identificacin de las capacidades de las personas y estimulacin
de stas. Bsqueda de las capacidades para resolver la situacin
presente, tareas futuras, obstculos. Y sobre todo, establecer
donde est la responsabilidad del sujeto.
2- Ayudar a aceptar y tener una percepcin realista de la situacin.
3- Utilizar el apoyo del entorno: familia, red social, ayuda mdica,
etc...

3- Fin de intervencin: Se hace balance de lo conseguido, de las

capacitaciones conseguidas y de las competencias ganadas.

En los recursos que pone a disposicin el profesional del paciente,

encontramos la entrevista con preguntas abiertas, la escucha activa, la
empata y la tcnica reflexiva.
Se deben poner especial atencin a las siguientes tareas:
12345678-

reduccin de de la angustia, mediante la contencin.

Tratamiento de la depresin por lo perdido.
Liberacin de los sentimientos como ira o rabia.
Tratamiento de los mecanismos de huida y/o negacin de la realidad.
Reduccin del egocentrismo.
No fomentar excesivamente los lazos de dependencia.
Evitar cerramientos narcissticos del sujeto sobre s mismo.
Estimular en la realizacin de tareas.

Tambin se utiliza en este modelo, la terapia racional-emotiva.

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Esta perspectiva concede gran importancia al pensamiento racional,

entendiendo por tal el pensamiento que ayuda e instiga a las personas a
alcanzar sus metas y objetivos. La perspectiva racional emotiva postula que
son tres las modalidades de expresin humana (conocimientos, emociones y
comportamientos). Estas son inseparables y se influyen mutuamente.
En las situaciones de crisis, las creencias de las personas o de las familias,
especialmente aquellas que son valorativas, juegan un papel fundamental no
solo en la definicin que se hace del factor estresante, sino tambin en la
habilidad para resolver los problemas.
De lo que se trata es de potenciar el pensamiento racional que ayude a la
persona o familia en crisis a considerar adecuadamente el contexto.
La tcnica fundamental que utiliza la terapia racional emotiva es el apoyo.
Cuanto mayor sea la ansiedad, ms se debe utilizar. Supone mostrar inters
hacia la persona, preocupacin, aceptacin y tranquilizar de forma realista,
apaciguando los sentimientos de miedo y ansiedad, mas sin crear falsas
expectativas.
Segn Judith Nelson, existen cuatro clases de apoyo:
-Proteccin: orientaciones y consejos.
- Aceptacin:
- Validacin: Supone establecer empata. Consiste en demostrar al
sujeto que se le percibe como persona efectiva y competente.
- Educacin: Supone dar instrumentos para que el sujeto sepa como
funcionar de una manera efectiva

6- INTERVENCIN EN TEPT
Consideramos que los fundamentos para una intervencin, as como la base
tcnica ya estn expuestos en los apartados anteriores... Mas en todo caso,
vamos a mantener la especial atencin que hemos dado al Trastorno por
Estrs Postraumtico que ya prestbamos en el tema anterior, y por los
mismos motivos que all exponamos.

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En general, todas las tcnicas propuestas en este campo, parten con un

doble objetivo: adaptacin al contexto presente y la designacin del hecho
traumtico como un suceso histrico.
Algunos autores, como por ejemplo Ca (2001), hablan de la necesidad de
realizar un tratamiento combinado, en donde se integre la psicoterapia con
una farmacoterapia especfica. Bajo nuestro punto de vista, esta opcin
puede ser discutible en determinados casos, no nos parece adecuado
presentarla desde un punto de vista general, pues existen pacientes donde
no es necesaria la medicacin.
En todo caso, no es que consideremos la exclusin de la medicacin, mas hay
que usarla con precaucin. En general los objetivos de la medicacin, en
situaciones de TEPT, es el siguiente:
- Reducir la frecuencia y severidad de los sntomas.
- Reducir la tendencia a interpretar los estmulos entrantes como
reactivadores del trauma.
- Reducir el comportamiento evitativo.
- Mejorar el humor afectivo y la anestesia afectiva.
- Reducir la hiperactivacin condicionada a estmulos reminiscentes del
trauma.
- Reducir sntomas psicticos y disociativos, si se presentan.
- Reducir la impulsividad y la agresin dirigida hacia s mismo y los dems.
Insistimos en todo caso que la ayuda de la farmacologa es limitada. No
cura, sirve de bastn en momentos en los cuales no hay posibilidad de
estructuracin por la intensidad de los sntomas. Todos los sntomas
descritos pueden aparecer en sujetos y no ser necesaria la mediacin. Slo
cuando la situacin se hace inmanejable para el trabajador es necesaria.
Enfoques psicoteraputicos en el TEPT:
En lneas generales, ya hemos hablado de ello cuando describamos
principios generales de tcnica psicoanaltica y diversas clases de
psicoterapia. Hagamos ahora algunas puntualizaciones ms precisas sobre
algunos enfoques:
1- Hipnoterapia:

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La hipnoterapia adquiere relevancia cientfica a partir de james Braid,

quien, en 1843, dio al trmino una referencia terica y conceptual. Otros
cientficos que trabajaron esta metodologa posteriormente fueron:
Charcot, Breuer, Erikson, Spiegel, y Freud. Freud utiliz la hipnosis para
provocar, en el sujeto, la catarsis y la abreaccin, consideradas curativas
del proceso traumtico.
La hipnoterapia se basa en la recuperacin de eventos histricos
relacionados con el trauma que permanecen ausentes en la memoria actual
del afectado. Este recurso permite volver a ver la experiencia traumtica a
fin de concebirla desde un punto de vista diferente, desprovisto de toda
carga emocional negativa. Cuando esto sucede, el estrs puede reducirse
considerablemente. Sin embargo, no se puede dejar de sealar que esta
tcnica, aunque ha demostrado ser til en el tratamiento de algunos casos
de neurosis traumticas, carece de rigurosidad cientfica y metodolgica. El
propio Freud la abandon... Para l, la hipnosis no garantizaba el proceso de
elaboracin necesario, ese proceso donde el sujeto se pone en juego y
cambia realmente la percepcin de las cosas.
2- Psicoterapia Psicodinmica:
Esta terapia facilita la introspeccin y posterior elaboracin de lo
Sucedido. Ya la hemos comentado.
3- Terapias cognitivo conductuales y terapias cognitivas. Digamos de
ellas que ponen el acento en tcnicas de afrontamiento o exposicin
gradual a las situaciones temidas. La terapia cognitiva privilegia la
evaluacin de los pensamientos y creencias asociadas a los estados de
nimo y conductas.
7- INTERVENCIONES EN SITUACIONES DE DUELO:
Segn Liria y Vega (2002), se deben contemplar tres niveles de actuacin
para personas que estn en situacin de duelo:
1- El primero consistira en utilizar los conocimientos sobre los procesos
de duelo para facilitar o, al menos, no entorpecer, los procesos de
duelo de los sujetos. Se trata, en principio, de aceptar las emociones
y sus expresiones.
2- Corresponde con un determinado asesoramiento, que Liria y Vega
dicen que est caracterizado por no referirse a un duelo normal, sino
por el hecho de estar realizado por una persona que mantiene una
16

relacin de ayuda con el doliente, pero no es, necesariamente, un

profesional de la salud mental: por ejemplo podra ser un enfermero
que contina en contacto.
3- El tercer nivel correspondera con una psicoterapia y tiene que ser
llevado a cabo por un profesional de la salud mental. La actuacin a
este nivel, estara indicada cuando las dificultades en el proceso de
duelo han dado lugar a problemas graves. O bien, cuando la
intervencin de segundo nivel no ha conseguido mejorar el problema o
ha desencadenado reacciones inesperadas.
Inbar plantea que aquellos que se especializan en desastres comunitarios y
catstrofes masivas tienden a hacer una diferenciacin entre
asesoramiento y terapia de duelo. El asesoramiento tiene como objetivo
general permitir que el sobreviviente o deudo pueda cerrar o finalizar su
relacin con el difunto y despedirse definitivamente de l. En cambio, la
terapia del duelo hace referencia a determinadas dificultades, problemas o
expresiones patolgicas debido a una elaboracin inadecuada,
traumatizaciones anteriores o a un afrontamiento ineficaz. Requiere
conocimientos especficos no accesibles a todos los trabajadores que se
implican en las tareas.
8- INTERVENCIN EN NIOS:
Consideramos importante hacer algunas consideraciones sobre este grupo
en la poblacin. Tengamos en cuenta que la estructuracin psicolgica de un
nio es ms frgil con lo que el impacto de un suceso traumtico puede ser
en principio ms desestructurante.
En todo caso, el nio va a tener que elaborar, igual que el adulto, la perdida
que origina el trauma. Para esta elaboracin, es necesario tomar en cuenta
tres factores que pueden agravar o mitigar el dolor y sufrimiento del nio:
- Grado del trauma: Aqu, tomaremos en consideracin el impacto del evento
y la capacidad psquica de adaptacin. Son factores que estn en relacin
con la posibilidad de acercamiento progresivo al acontecimiento y con la
naturaleza de las circunstancias. Por ejemplo, la prdida de la casa familiar
producida por un incendio debe ser revestida de mayor cualidad traumtica
que la prdida de la casa por una mudanza prevista.
- Capacidad reparatoria del ambiente familiar: La capacidad de los
miembros de la familia para ayudar al nio en el proceso de duelo.
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- Edad del nio: Es necesario tener en cuenta que las prdidas no se

instauran de la misma forma a una edad que a otra. As podemos hablar de
diferentes tipos de prdida de acuerdo con la edad: 1- Prdidas
preexistentes, que son las que se establecen antes de que el nio pueda
percibirlas (por ejemplo, no haber conocido a una figura parental).2prdidas tempranas (anteriores a los siete aos) 3- prdidas posteriores a
los siete aos, donde ya se ha instalado el pensamiento lgico-concreto en el
nio...
La instalacin del pensamiento lgico-concreto tiene mucha importancia en
cuanto a la posibilidad de elaborar un duelo. Se considera que para la
elaboracin del duelo por muerte es necesario tener una clara conciencia de
que el objeto perdido no puede volver porque no est en ninguna parte, es
decir el nio puede comprender que la ausencia es definitiva. Piaget elabor
la ley de constancia del objeto, ley que se establece con la instauracin del
pensamiento lgico-abstracto de la adolescencia. Esta comprensin de la
constancia del objeto es lo que puede permitir elaborar la ausencia
definitiva.
En todo caso, desde el punto de vista psicoanaltico, es posible inscribir la
ausencia o presencia del objeto muy tempranamente, inclusive antes de la
instalacin completa del lenguaje a travs del registro perceptivo
imaginario, an cuando no haya sido completado el proceso de simbolizacin.
Es algo que ya vimos cuando estudiamos el fort-da, el juego del nieto de
Freud.
La elaboracin del duelo en la infancia tiene un camino similar al del adulto,
con las mismas fases, mas es necesario hacer mencin a algunas variantes...
El reconocimiento de la prdida en el nio es necesario ajustarlo al nivel del
pensamiento en que se encuentre. En etapas tempranas, el nio no podr
pasar del reconocimiento de la privacin... La terapia, en este caso, estar
encaminada a insertar la privacin como prdida. El terapeuta requiere una
mayor tolerancia con respecto a los mecanismos de negacin as como a los
mecanismos mgicos de recuperacin del objeto, ya que estos son
inevitables antes de la instauracin del pensamiento lgico-abstracto. Sin
embargo, hay un gran campo de actuacin a travs de los dibujos y juegos
para ilustrar al nio en la desaparicin del objeto, la imposibilidad de verlo,
as como para favorecer la aparicin de los sentimientos relacionados.

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En el caso de prdidas todava no sabidas, lo conveniente es poder acordar

con la familia el como y cuando la verdad de los hechos debe ser
comunicada.
Es importante, en la elaboracin de la prdida, ayudar al nio a explorar sus
sentimientos hacia el objeto perdido. Es necesario que se enfrente a sus
sentimientos ambivalentes.
En la fase del duelo, donde el nio se identifica con el objeto perdido, hay
que prestar especial atencin al dato de que para el nio existe ms dao
narcisista que para el adulto. El grado de diferenciacin de su familia y de
su entorno es menor en el nio que en el adulto. El nio no slo pierde un
objeto, sino un valor narcisista que requiere para la construccin de su yo
que todava no ha finalizado su proceso. El lazo afectivo del nio no slo est
en razn de la dependencia emocional con el objeto sino con los ideales
narcisistas atribuidos al objeto, as como con la cada de la omnipotencia
infantil. La muerte, la desaparicin de una figura parental o fraternal, el
cambio significativo de entorno relacional, ocasionan en el nio una profunda
y prematura decepcin ante la omnipotencia de su deseo y lo introducen en
la dimensin de la fragilidad de la existencia. De modo que adems del dolor
por la ausencia objetal, es necesario tener en cuenta esta insuficiencia
narcisista.
El terapeuta debe tener mayor conduccin que con el paciente adulto porque
las posibilidades de sustituir el objeto perdido son ms escasas en los nios.
En este aspecto el concurso familiar y escolar es de absoluta necesidad, ya
que con frecuencia los miembros de la familia con los que el nio cuenta,
estn a su vez en duelo, y esto puede ocasionar una doble prdida, la del
objeto desaparecido y la ausencia emocional de los objetos presentes. Hay
que trabajar con la familia.
Por otro lado, es necesario tomar en cuenta que en la infancia, la
transferencia afectiva de un objeto a otro es ms rpida que en la vida
adulta, y no puede ser calificada como sustitucin maniaca de la misma
manera en que se hara en un paciente adulto. El terapeuta deber estar
atento a disminuir los sentimientos de culpa en el nio si stos le
entorpecen el vnculo con el objeto sustitutivo.
9- INTERVENCIN EN LOS PROFESIONALES:

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La exposicin que los profesionales de emergencias sufren, merece ciertas

consideraciones aparte...
Podemos incluso considerar que trabajar en situaciones d emergencia es en
s mismo una exposicin al trauma y puede desencadenar el TEPT. Con ello
no contradecimos la definicin que da el DSM IV sobre el estresor...
La investigacin de est exposicin han surgido sobre todo despus de la
sistematizacin en el DSM III del PEPT. Mas las primeras referencias
habra que buscarlas sobre todo en los autores psicoanalticos, ya que
fueron los que se encargaron de estudiar la contratransferencia que es a fin
de cuentas el que surge en el profesional por la exposicin a un relato
traumtico.
En la actualidad, se ha descrito el sndrome de bumout que literalmente
significa quemado y es utilizado para hacer referencia a un sndrome
particular de estrs que puede presentarse en las personas que trabajan en
asistencia o ayuda.
Ms concretamente, el sndrome de bumout, tambin llamado sndrome de
agotamiento emocional y despersonalizacin, es el conjunto de efectos
crnicos que padecen los psicoterapeutas debido a la interaccin que
mantienen con sus pacientes. Gentry (2003) describe el fenmeno en
detalle e indica la necesidad de intervenciones preventivas y teraputicas
como medida de asistencia para el profesional. Ello caera dentro del rea
de la prevencin y, bajo nuestro punto de vista, implicara formacin sobre
el inconsciente, la transferencia y la dinmica psquica.
La falta de manejo de estos conceptos y una estructura de la personalidad
frgil (un yo dbil como diran los tericos de la crisis) pueden origina una
excesiva identificacin con el enfermo o una posicin de empata desmedida.
Este sndrome implica un estado de agotamiento fsico, emocional y mental,
despersonalizacin y falta de logros personales, causado por el
involucramiento en situaciones emocionalmente demandantes durante un
tiempo prologando.
Segn Cazabat, los sntomas del Bumout se manifiestan en diferentes
esferas:

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1- Fsicos: fatiga, problemas de sueo, dolores de cabeza, trastornos

intestinales, etc.
2- Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresin, desesperanza, etc.
3- Conductuales: agresin, defensividad, cinismo, abuso de drogas, etc.
4- Laborales: ausentismo, falta de rendimiento, robos, etc.
5- Relacionales: pobre comunicacin, falta de concentracin, aislamiento,
etc.
En cuanto a la intervencin sobre este grupo, no consideramos
evidentemente que sea muy distinta a la de la poblacin en general. A fin de
cuentas, el trabajador afectado no deja de tener el mismo problema que
otro damnificado. Es ms, en ciertos estudios sobre el tratamiento del
desgaste por empata, se ha llegado a la conclusin que es ms efectivo
centrarse en las historia del sujeto o, si se quiere, en su predisposicin al
trauma, que en el sndrome de bumout.
En todo caso y debido a la importancia del trabajo de estos profesionales,
se ha intentando desarrollar tratamientos acelerados que permitieran la
habilitacin del asistente. Estos programas estn basados generalmente en
una mezcla de tcnicas que van desde el psicoanlisis hasta el la psicologa
cognitiva. Un ejemplo es el Programa de Recuperacin Acelerada de
Desgaste por Empata que desarrollaron J. Eric Gentry, Anne Baranowsky y
Kathy Dunnig en 1997. Este programa extrajo tcnicas de la Terapia
Narrativa, Terapia Cognitivo conductual, terapia del trauma, programacin
neurolingustica, hipnosis y habilidades para el manejo de la ansiedad.
Establecieron un protocolo de cinco sesiones cuyos objetivos eran los
siguientes:
1- Identificar, entender y desarrollar una categora de eventos que
disparan los sntomas de desgaste por empata.
2- Desarrollar habilidades para enfrentar estas dificultades.
3- Identificar recurso para fortalecer la resilencia o resistencia
4- Aprender tcnicas de reduccin de la tensin.
5- Desarrollar tcnicas para resolver conflictos internos y auto
supervisin.

Ms all de estas tcnicas, nosotros consideramos que la resistencia a la

frustracin slo puede construirse desde una tica. Es la tica que conlleva
el posicionamiento ante el inconsciente. Desde esta posicin tica, es
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deseable que el profesional conozca sus dificultades, sus aspectos

neurticos, que sepa escucharse, condicin indispensable para poder
despus escuchar. Ello se consigue con formacin y con procesos
psicoteraputicos o analticos.

PREGUNTAS:
1- Tipos de psicoterapia y articulacin con la teora y clnica
psicoanaltica.
2- Descripcin de la psicoterpaia breve con provocacin de angustia.
3- Diferencias entre la intervencin infantil y la adulta.
4- Intervencin en profesionales.
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BIBLIOGRAFA
General

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