Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1.

Informasi dan persetujuan


KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS &
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED
PUSKESMAS II KEMRANJEN
LEMBAR PARTISIPASI DALAM PENELITIAN
JudulPenelitian:
FAKTO-FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERJADINYA DIARE
PADA BALITA DI DESA TINGGARJAYA KECAMATAN JATILAWANG
KABUPATEN BANYUMAS

Peneliti :
Nita Irmawati dan Nugroho Rizki. P
Co-Ass IKK-IKM Fakultas Kedokteran UNSOED
Kami meminta Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Formulir ini
berisi penjelasan tentang latar belakang dilakukannya penelitian ini, tujuan
penelitian, serta manfaat penelitian ini. Apabila ada yang tidak mengerti bisa
ditanyakan langsung kepada peneliti. Lalu Anda bisa langsung memutuskan untuk
berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini.
Pendahuluan
Diare merupakan salah satu penyakit menular yang masih menjadi
permasalahan. Penyakit ini dapat menyerang semua usia termasuk juga orang
dewasa dan jika tidak ditangani dengan baik dapat berakibat fatal bagi penderita.
Oleh karena itu, peneliti ingin melakukan penelitian mengenai hubungan tingkat
pengetahuan serta perilaku hidup bersih dan sehat dengan angka kejadian diare
pada padasiswa Desa Tinggajaya Kecamatan Jatilawang.
Keikutsertaan Anda dalam penelitian bersifat sukarela dan bisa diakhiri
kapan saja tanpa harus memberikan alasan. Keikut sertaan Anda dalam penelitian
ini adalah kesediaan Anda untuk mengisi kuisioner. Informasi yang kami dapat
mengenai Anda akan kami jamin kerahasiaannya dan nama Anda tidak akan
disebut dalam publikasi penelitian ini.
Tujuan Penelitian:
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor risiko khususnya
mengenai hubungan tingkat pengetahuan serta perilaku hidup bersih dan sehat
dengan angka kejadian diare pada balita Desa Tinggarjaya.
Manfaat Penelitian
Sebagai sumber informasi untuk melakukan tindakan promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif dalam upaya menurunkan angka kejadian diare di
Puskesmas I Jatilawang.
Pernyataan Persetujuan
Dengan menandatangani surat persetujuan ini, saya memberi konfirmasi
bahwa secara sukarela saya SETUJU / TIDAK SETUJU (coret yang tidakperlu)
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Jatilawang, September 2014
Responden

(.............................)

Lampiran 2. Kuesioner penelitian


KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS &
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED
PUSKESMAS I JATILAWANG
KUESIONER
1.
2.
3.
4.

IDENTITAS
Tanggal diisi
:
Nama
: ....................................................Umur : tahun
Pendidikan Terakhir
:
Alamat
:
..................

A. KEJADIAN DIARE
1. Apakah anak anda pernah menderita diare dengan gejala buang air besar
dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair selama 3 bulan terakhir?
Ya
Tidak
B. PERILAKU SEHAT
1. Apakah anak anda buang air besar di jamban ?
Ya
Tidak
2. Apakah anda/ anak anda mencuci tangan setelah buang air besar ?
Ya
Tidak
3. Apakah anda/ anak anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
Ya
Tidak
4. Apakah anda/ anak anda mencuci tangan setelah beraktivitas?
Ya
Tidak
5. Apakah anda/ anak mencuci tangan dengan menggunakan air mengalir ?
Ya
Tidak
6. Apakah anda/ anak mencuci tangan dengan menggunakan sabun ?
Ya
Tidak
7. Apakah anda mencuci bahan makanan (misal :sayuran, buah-buahan, dsb)
dengan air mengalir ?
Ya
Tidak
8. Apakah anda/ anak sering membeli makanan di pinggir jalan ?
Ya
Tidak

9. Apakah anda selalu melihat tanggal kadaluwarsa ketika anda membeli


makanan instan/ kaleng ?
Ya
Tidak
10. Apakah anda menggunakan penutup makanan (tudung saji) untuk
menutupi makanan yang sudah dimasak?
Ya
Tidak
SKOR :
C. FAKTOR LINGKUNGAN
a. Berapa Luas bangunan rumah anda? .............m2
b. Berapa orang yang tinggal dalam satu rumah anda?...........
Berilah tanda silang [X] pada jawaban yang sesuai dengan rumah anda
NO

KOMPONEN

KRITERIA

RUMAH
YANG
DINILAI
I

Komponen
rumah

Langit-langit

Tidak ada
Ada, kotor, sulit dibersihkan dan
rawan kecelakaan
Ada, bersih, dan tidak rawan
kecelakaan

Dinding

Bukan tembok (anyaman bambu)


Semi permanen/setengahtembok/ bata
yang tidak diplester/papan yang
tidak kedap air
Permanen (tembok/pasang batubata
yang diplester/papan kedap air)

Lantai

Tanah
Plesteran yang retak/berdebu
Diplester/ubin/keramik/papan/rumah
panggung

Ya

Jendela rumah

Tidak ada
Ada

Jendela ruang
keluarga

Ventilasi

Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada, tetapi luasnya <10% luas lantai
Ada, luas ventilasi 10% luas lantai

Lubang asap

Tidak ada

dapur
Ada, luas lubang lubang ventilasi
asap dapur 10%
Ada, dengan lubang ventilasi >10%
dari luas dapur (asap keluar
sempurna atau ada exhaust fan
atau ada peralatan yang sejenis)
8

Pencahayaan

Tidak terang, tidak bias digunakan


untuk membaca
Kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga dapat
digunakan untuk membaca
dengan normal

II

Sarana
Sanitasi

Sarana air
bersih

Tidak ada
Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan

Ada, milik sendiri dan memenuhi


syarat kesehatan
2

Jamban (sarana
pembuanga
n kotoran)

Tidak ada
Ada, bukan leher angsa, tidak ada
tutup disalurkan ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada tutup,
disalurkan ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada tutup,
septic tank
Ada, leher angsa, septic tank

Sarana
pembuanga
n air limbah
(SPAL)

Tidak ada, sehingga tergenang tidak


teratur di halaman
Ada, diresapkan tapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber
air <10 m)
Ada, dialirkan ke selokan terbuka
Ada, diresapkan dan tidak mencemari
sumber air (jarak dengan sumber
air > 10 m)
Ada, dialirkan ke selokan tertutup
(saluran kotak) untuk diolah lebih
lanjut

Sarana
pembuanga
n sampah /

Tidak ada
Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak
ada tutup

tempat

Ada, kedap air dan tidak ada tutup

sampah

Ada, kedap air dan bertutup

III.

Perilaku
penghuni

1.

2.

Membuka

Tidak pernah dibuka

jendela

Kadang-kadang

kamar tidur

Setiap hari dibuka

Membuka

Tidak pernah dibuka

jendela

Kadang-kadang

ruang

Setiap hari dibuka

keluarga
3.

4.

Membersihkan
rumah dan

Kadang-kadang

halaman

Setiap hari

Membuang tinja
bayi dan

5.

Tidak pernah

Dibuang ke sungai/kebun/kolam
sembarangan

balita ke

Kadang-kadang ke jamban

jamban

Setiap hari dibuang ke jamban

Membuang
sampah
pada tempat
sampah

Dibuang ke sungai/kebun/kolam
sembarangan
Kadang-kadang dibuang ke tempat
sampah
Setiap hari dibuang ke tempat sampah

6.

Ada tidaknya

Ada, di dalam rumah

anggota

Ada, hanya di luar rumah

keluarga

Tidak ada

yang
merokok
7.

SKOR:

Penggunaan

Obat nyamuk bakar

obat

Obat nyamuk semprot

nyamuk

Lotion, elektrik

D. FAKTOR PENGETAHUAN
A. BAB encer lebih dari 3 kali dalam sehari merupakan pengertian dari
penyakit diare?
1. Benar
2. Salah
B. Salah satu penyebab diare adalah makanan dan minuman yang tidak
bersih.
1. Benar
2. Salah
C. Diare merupakan penyakit yang tidak menular
1. Benar
2. Salah
D. Pemberian cairan oralit merupakan pengobatan diare
1. Benar
2. Salah
E. Membuat oralit dengan garam dan air putih yang dimasak merupakan
penanganan awal diare di rumah?
1. Ya
2. Tidak
F. Darimana anda mendapat informasi tentang diare dan cara menangani?
1. Petugas kesehatan
2. Media cetak
3. Media elektronik
4. Keluarga
5. Lingkungan sekitar
6. Lain-lain sebutkan .
E. STATUS GIZI
Apakah status gizi balita anda pada KMS termasuk gizi kurang atau buruk?
1. Ya
2. Tidak
F. Konsumsi ASI Eksklusif
Apakah anda hanya memberikan ASI eksklusif pada balita usia 0-6 bulan
(tidak memberikan susu formula dan makanan tambahan) ?
1.
2.

Ya
Tidak