Anda di halaman 1dari 32

1

BAB 1
PENDAHULUAN

Hemoroid yang lebih dikenal sebagai ambien atau wasir merupakan


penyakit yang sering ditemukan pada masyarakat Indonesia. Sekitar 5% dari
populasi umum, 35% dari penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun dan 50%
dari penduduk yang berusia 50 tahun mengalami penyakit hemoroid ini.
Walaupun keadaan ini tidak mengancam

jiwa, tetapi dapat menyebabkan

perasaan yang sangat tidak nyaman (Lindseth G, 2006).


Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis (Simadibrata M, 2006).
Jaringan hemoroid merupakan struktur anatomis normal pada kanalis anal yang
berfungsi untuk membedakan cairan, feses, dan udara, serta mencegah
inkontinensia ani. Hemoroid dikatakan suatu kondisi medis hanya jika muncul
gejala (Allonso-Coello P, 2008).
Hemoroid merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang
mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar, dan ini
merupakan suatu dilatasi yang kronis dari pleksus venanya, dan ditemukan pada
posisi jam 3,7,dan 11 pada lubang anus (Riwanto Ign, 2010).
Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara
lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan,
kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola
buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan,
kurang olah raga dan kehamilan (Simadibrata M, 2006).
Sebuah penelitian di Amerika Utara pada tahun 2008 menunjukkan bahwa
14,8% orang dewasa mengalami konstipasi. Angka ini lebih tinggi daripada
penyakit kronis lainnya seperti hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus,
sementara konstipasi merupakan salah satu faktor risiko dari kejadian hemorrhoid
(Fox-Orenstein, 2008). Penatalaksanaan hemoroid dibagi atas penatalaksanaan
secara medik dan scara bedah tergantung dari derajatnya (Simadibrata M, 2006).

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Anorektum


Saluran pencernaan berujung pada anorektum. Anorektum tersusun dari
lapisan kulit yang membungkus regio perianal, kanalis ani, dan rectum. Tepi anus,
linea dentata, dan cincin anorektal adalah tiga struktur anatomi yang menjadi
pokok bahasan (Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007).
Tepi anus atau anal verge adalah batas terluar dari canalis ani dan
merupakan pertemuan antara anus dan kulit perianal. Lokasi persis dari tepi anus
ini tidak jelas, tetapi epitel kulit pada tepi anus ini sedikit sekali mengandung
folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea (Simadibrata M, 2006;
Zinner MJ, 2007).
Linea dentata adalah ujung atas kanalis ani, merupakan peralihan epitel
mikosa. Struktur ini merupakan penyatuan dari embrional ectoderm dengan
endoderm, dan terletak kurang lebih 1-1,5 cm diatas ujung anus. Pada zona
transisional epitel kolumnar dari rectum beralih menjadi epitel kuboid, kemudian
menyatu dengan epitel skuamosa pada linea dentata (Simadibrata M, 2006; Zinner
MJ, 2007).
Cincin anorektal atau anorectal ring terletak 1-1,5 cm diatas linea dentate,
merupakan batas atas dari kompleks spincter ani dan mudah teraba pada
pemeriksaan anus. Kanalis ani dikelilingi oleh dua lapis kelompok otot. Lapisan
otot dalam, yaitu spincter interna adalah penebalan dari otot polos sirkular yang
mengelilingi rectum. Lapisan otot luar, yaitu spincter externus adalah otot bergaris
yang terbagi menjadi tiga bagian, yaitu lapisan dalam, superficial, subkutaneus.
Kanalis ani berawal dari cincin anorectal dan berakhir pada anal verge.
Panjangnya sekitar 2-3 cm (Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007).

Gambar 2.1 Anatomi Anorektum (Sumber: Grants Atlas of Anatomy


12th Edition, 2009)
Cabang terminal dari arteri mesenterika inferior, yaitu arteri rectalis
superior memberi suplai darah ke rectum bagian atas. Arteri ini kemudian
bercabang dua ke kanan dan ke kiri, lalu bercabang cabang lagi untuk
memvaskularisasi lapisan otot rectum. Arteri rektalis media berasal dari arteri
iliaka interna ( arteri hipogastrika ) mensuplai rectum bagian bawah dan kanalis
ani bagian atas. Arteri rectalis inferior yang berasal dari arteri pudenda interna
menyilang pada fossa ischiorectal untuk mensuplai darah ke muskulus spincter
anus (Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007). Arteri-arteri dari anorektum dapat
dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.2 Arteri-arteri rektum dilihat dari anterior (Sumber: Grants


Atlas of Anatomy 12th Edition, 2009)
Aliran darah balik melalui dua rute. Diatas linea dentate, pleksus
hemoroidalis interna mengalirkan darah menuju vena rektalis superior dan
kemudian bermuara ke vena mesenterika inferior dan system portal. Pleksus
hemoroidalis eksterna terletak dibawah linea dentate, mengalirkan darah ke vena
rectalis inferior dan vena rectalis media, kemudian mengalirkannya ke vena iliaka
interna (Simadibrata M, 2006; Zinner MJ, 2007). Vena-vena dari anorektum
dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.3 Vena-vena rektum dilihat dari anterior (Sumber: Netter FH. Atlas of
Human Anatomy 6th edition, 2014)
Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan letaknya dalam kanalis ani dan
linea dentate yang merupakan batas anatomi dan histologi. Hemoroid externa
berada di sebelah distal linea dentata, di atasnya dapat diklasifikasikan sebagai
hemoroid interna (Odze RD, 2009)
Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus hemoroidalis internus dan
diliputi oleh mukosa. Cabang-cabang vena ini terletak pada kolum analis pada
posisi jam 3, 7, dan 11 bila dilihat pada pasien dalam posisi litotomi (Riwanto Ign,
2010).
Hemoroid externa adalah pelebaran plexus hemoroidalis eksterna yang
terletak pada pinggir anus. Hemoroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan
hemoroid interna yang sudah ada. Penting pada klinis terjadi ruptur cabangcabang vena rectalis inferior, disertai bekuan kecil darah pada jaringan submukosa
dekat anus. Pembengkakan ini disebut trombosis hemoroid externa/hematoma

perianal. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung saraf pada kulit
merupakan reseptor nyeri (Riwanto Ign, 2010).
Rektum dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimpatik. Otot spincter
eksterna dan levator ani dipersarafi oleh cabang rectalis inferior dari nervus
pudenda interna (S2, S3, S4). Ada 2 tipe saraf pada kanalis ani, yaitu saraf
visceral yang terletak superior dari linea dentata dan saraf somatic yang terletak
inferior dari linea dentata. Inferior dari linea dentate serta sensasi kutaneus
terhadap rasa panas, dingin, nyeri dan perabaan dipersarafi oleh serabut aferens
nervus rectum inferior. Superior dari linea dentate serta senasi tumpul yang
lemah, dirasakan saat mukosa ditekan atau saat hemoroid interna dilegasi. Hal ini
karena adanya rangsangan pada sebut saraf parasimpatik. Oleh karena itu,
hemoroid interna yang berada superior dari linea dentate biasanya tanpa rasa sakit
(Lindseth G, 2006; Lowry, 2005). Sistem inervasi dari anorektum dapat dilihat
pada gambar di bawah ini:

Gambar 2.4 Inervasi anorektum dilihat dari anterior (Sumber: Grants Atlas of
Anatomy 12th Edition, 2009).
Proses defekasi diawali dengan adanya mass movement dari usus besar
desenden yang mendorong tinja ke dalam rektum. Mass movement timbul 15
menit setelah makan dan hanya terjadi beberapa kali dalam sehari. Adanya tinja
dalam rektum menyebabkan peregangan rektum yang menimbulkan rangsangan
sensoris pada dinding usus dan pelvis, sehingga menimbulkan gelombang
peristaltik pada usus besar desenden, sigmoid, dan rektum, mendorong tinja

kearah anus. Distensi rektum menimbulkan impuls pada serat-serat sensoris


asendens yang selanjutnya dibawa ke kortek yang menimbulkan kesadaran
tentang adanya distensi. Sementara itu terjadi kontraksi sementara otot lurik
sfingter ani eksternus, puborectal sling (bagian dari muskulus levator ani). Dengan
demikian terjadilah reflek yang disebut reflek inflasi.

2.2 Definisi Hemoroid


Hemoroid merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang
mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar, dan ini
merupakan suatu dilatasi yang kronis dari pleksus venanya, dan ditemukan pada
posisi jam 3,7,dan 11 pada lubang anus. Di dalam kanalis anal terdapat bantalan
vaskular khusus yang membentuk massa dan dilapisi sub mukosa tebal yang
tersusun atas pembuluh darah, otot polos serta jaringan ikat dan elastis. Bantalan
ini berada di kuadran lateral kiri, anterior kanan dan posterior kanan dan kanalis
untuk membantu kontinensi anal, maka sering terjadi hemoroid pada daerah
tersebut (Riwanto Ign, 2010).

Gambar 2.5 Lokasi tersering hemoroid interna (Sumber: World Journal of


Gastroenterology 16th Edition, 2012).
Hemoroid juga dapat dikatakan sebagai dilatasi, pembengkakan, atau
inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh berbagai macam pencetus.
Faktor- faktor seperti mengejan saat buang air besar dapat menghambat aliran
balik darah vena hemoroidalis (Simadibrata M, 2006), menyebabkan dilatasi
vaskuler, dan kerusakan jaringan penyangga, juga disebutkan bahwa mengejan
mengakibatkan kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Semua hal

yang menyebabkan susahnya buang air besar juga dapat digolongkan sebagai
faktor predisposisi seperti makanan yang kurang serat yang dapat mengakibatkan
feses keras sehingga sulit dikeluarkan (Simadibrata M, 2006).

2.3 Patofisiologi Hemoroid


Penelitian terbaru menekankan pada besarnya faktor bantalan anus, yang
biasanya terletak diatas linea dentate pada kanalis ani. Bantalan ini tersusun dari
tiga lapisan tebal dari kumpulan vena submukosa yang selalu terletak pada sisi
lateral kiri, postero lateral kanan dan atero lateral kanan. Fungsi bantalan ini
belum jelas, namun diketahui bahwa bantalan ini selalu membesar terisi oleh
darah selama defekasi, diduga untuk melindungi kanalis ani dari abrasi (Riwanto
Ign, 201; Lowry, 2005).
Penyebab hemoroid tidak diketahui pasti, konstipasi kronis dan mengejan
saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan
prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus
menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub
mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya,
yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu
faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat
dan aliran balik venosa1 (Riwanto Ign, 201; Lowry, 2005).
Drainase daerah anorektal adalah melalui vena-vena hemoroidales superior
dan inferior. Vena hemoroidales superior mengembalikan darah ke vena
mesenterika inferior dan berjalan submukosa dimulai dari daerah anorektal dan
berada dalam bagian yang disebut kolumna Morgagni, berjalan memanjang secara
radier sambil mengadakan anastomosis. Bila ini menjadi varises maka disebut
hemoroid interna. Lokasi primer hemoroid interna (pasien berada dalam posisi
litotomi) terdapat pada tiga tempat yaitu anterior kanan, posterior kanan, dan
lateral kiri, mengikuti cabang-cabang vena hemoroidalis superior dan tampak
sebagai pembengkakan globular kemerahan.1 Hemoroid yang lebih kecil terjadi
diantara tempat-tempat tersebut (Mansjoer A, 2002).
Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus
hemoroidalis eksterna ( vena hemorroidalis inferior ), terdapat di sebelah distal

10

garis mukokutan ( linea dentate ) di dalam jaringan di bawah epitel anus. Plexus
hemorroidalis eksterna mengalirkan darah dari daerah perineum dan lipatan paha
ke peredaran darah sistemik melalui vena illiaka.

2.4 Faktor Resiko Hemoroid (Lindseth G, 2006)


Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu:

Primer
o Keturunan, karena dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis.
o Anatomik dan fisiologi. Vena daerah anorektal tidak mempunyai
katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot
dan vasa sekitarnya sehingga memudahkan timbulnya timbunan
darah.
o Kelemahan dari tonus sphincter ani

Sekunder
o Pekerjaan. Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat

barang

berat,

mempunyai

predisposisi

untuk

hemoroid.
o Umur. Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
o Endokrin, misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena
ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin) yang dapat
melemahkan dinding vena di bagian anus.
o Mekanis. Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan
yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi
prostat.
o Pola makan. Diet tinggi serat, seperti buah dan sayur, cukup
minum air putih, hindari makanan pedas akan menurunkan angka
kejadian hemoroid.
o Pola defekasi. Kebiasaan mengejan saat defekasi, kebiasaan
defekasi dengan berlama lama sambil membaca, sering diare,
sering konstipasi akan meningkatkan angka kejadian hemoroid.

11

o Kehamilan merupakan salah satiu faktor pencetus hemoroid karena


terjadi peningkatan vaskuler daerah pelvis, peningkatan tekanan
intra abdominal, sering kostipasi, dorongan pada bantalan anus saat
persalinan.
o Obstruksi vena. Pembendungan dapat terjadi karena dorongan
massa faces yang keras pada vena, atau pada penderita hipertensi
portal, dekompensasio kordis, sirosis hepatis, tromosis, BPH dan
tumor rectum.
o Peningkatan tekanan intra abdominal, seperti pada saat mengejan
akan mendorong banmtalan hemoroid menjadi prolaps dan juga
dapat menjepit vena intra muscular kanalis ani sehingga terjadi
obstruksi.
2.5 Klasifikasi Hemoroid (Lindseth G, 2006; Simadibrata M, 2006)
Hemoroid diklasifikasikan menjadi tiga yaitu hemoroid interna, eksterna
dan gabungan. Kedua plexus hemoroid internus dan eksternus saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali, bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus.
2.5.1 Hemoroid Interna
Hemoroid interna adalah pelebaran dari plexus hemorroidalis interna (
terdiri dari vena hemoroidalis superior dan media ) dimana pleksus hemorroidalis
interna ini berada di atas garis mukokutan ( linea dentate ) atau 2/3 canalis ani
bagian atas dan ditutupi oleh mukosa. Selanjutnya plexus hemorroidalis interna
ini mengalirkan darah ke vena porta. Hemoroid interna ini merupakan bantalan
vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Karena tidak
mempunyai inervasi somatic, maka pada umunya penyakit ini tidak disertai nyeri
Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11),
kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three
Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara
ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.
Secara klinis, hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I :
-

Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

12

Tanpa disertai rasa nyeri

Tidak terdapat prolaps

Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan


hemoroid yang menonjol ke dalam lumen.

Derajat II :
-

Terdapat perdarahan / tanpa perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri ( reposisi


spontan )

Derajat III :
-

Terdapat perdarahan / tanpa perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus
didorong dengan jari ( reposisi manual )

Derajat IV :
-

Terdapat perdarahan sesudah defekasi, sering disertai ulkus

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk


(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Tabel 2.1 Derajat Hemoroid Interna (Sumber: Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 3, 2010)
Derajat

Berdarah

Prolaps

Reposisi

II

Spontan

III

Manual

IV

Tetap

irreponibel

Perbedaan gambaran derajat hemoroid dapat dilihat pada gambar di bawah


ini:

13

Gambar 2.5 Derajat hemoroid interna (Sumber: www.dennysantoso.com)


2.5.2 Hemoroid eksterna
Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus
hemoroidalis eksterna ( vena hemorroidalis inferior ), terdapat di sebelah distal
garis mukokutan ( linea dentate ) di dalam jaringan di bawah epitel anus. Plexus
hemorroidalis eksterna mengalirkan darah dari daerah perineum dan lipatan paha
ke peredaran darah sistemik melalui vena illiaka.
Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada tepi anus yang
sebenarnya merupakan suatu hematom, disebut sebagai hemoroid thrombosis
eksternal akut. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung
ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai, yaitu :

Bentuk hemoroid biasa, tapi letaknya di distal mucocutaneal junction.

Bentuk benjolan hemoroid dengan thrombosis akut.

Bentuk skin tags.


Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya thrombosis yang biasanya

disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal. Sedangkan pada penderita bentuk
skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali kalau ada ulcerasi dan infeksi.
2.5.3 Gabungan hemoroid interna dan eksterna
Berasal dari pelebaran plexus hemorroidalis interna dan plexus
hemorroidalis eksterna. Gabungan hemoroid interna dan eksterna ini biasanya
terletak di atas dan di bawah linea dentate. Hemoroid ini sering ditemukan saat
pemeriksaan colok dubur. Perbedaan gambaran hemoroid interna dan eksterna
dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

14

Gambar 2.6 Hemoroid interna dan eksterna (Sumber: National Digestive


Diseases Information Clearinghouse, 2008)

2.6 Manifestasi Klinis Hemoroid (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)
-

Perdarahan. Perdarahan umumnya merupakan keluhan tersering dan tanda


pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah
segar menetes setelah pengeluaran fases ( tidak bercampur dengan fases ),
dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada
perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah,
tanpa disertai nyeri dan pruritus. Walaupun berasal dari vena, darah yang
keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan
massif terjadi bila bantalan prolaps pecah dan terbendung oleh spincter.
Perdarahan dapat juga timbul diluar defekasi, yaitu pada orang tua dengan
bantalan anus yang hanya ditutupi oleh mukosa yang terletak diluar anus,
terjadi akibat tonus spincter yang melemah. Perdarahan ini berwarna
merah segar karena berasal dari lamina propia yang langsung berada
dibawah epitel; dan baru terjadi. Perdarahan luas dan intensif di fleksus
hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri.
Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya
anemia berat.

Benjolan ( prolaps ). Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan


akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal,
penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi
spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna

15

ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam
anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang
mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi.
Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan
ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Harus dapat dibedakan
dengan thrombosis perianal, skin tag yang edema, hipertrofi papilla anus
dan polip rektum.
-

Gejala iritasi. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang
dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang
terus menerus dan rangsangan mukus. Sekresi dari mukosa anus disertai
perdarahan merupakan tanda hemoroid interna, yang sering mengotori
pakaian dalam, bahkan dapat menimbulkan maserasi kulit. Skin tags
merupakan tanda pernah terjadinya episode komplikasi thrombosis
hemoroid interna. Pruritus ani sebenarnya bukan akibat dari wasir. Rasa
gatal bisa terjadi karena sulit untuk menjaga kebersihan di daerah yang
terasa nyeri. Pruritus ani yang timbul bisa juga disebabkan karena iritasi
kulit perianal oleh karena kelembaban yang terus menerus dan rangsangan
anus. (itching and pruritus)

Nyeri. Nyeri dan rasa tidak nyaman timbul bila ada komplikasi berupa
prolaps, thrombosis, atau akibat penyakit lain yang menyertai seperti fisura
ani, abses dan keganasan. Puncak nyeri biasanya timbul setelah defekasi.

Anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi akibat perdarahan berulang


dengan kadar hemoglobin hingga dibawah 4%. Karena itu harus dicari
sumber perdarahan di lokasi lain. Perdarahan yang tidak bias dihentikan
harus segera dilakukan tindakan bedah. Anemia yang terjadi karena jumlah
eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar.
Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan
pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme
adaptasi.

2.7 Diagnosis Hemoroid


2.7.1

Anamnesis (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)

16

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,


yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien
sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi
peradangan.

Onset dan durasi dari keluhan, termasuk karakteristik nyeri, perdarahan,


adanya penonjolan dari anus, atau perubahan pola defekasi. Perdarahan
yang paling dikeluhkan oleh pasien, dokter harus menyanyakan tentang
jumlah, warna dan durasi perdarahan dari anus. Darah yang lebih gelap
atau darah yang bercampur dengan fases harus mengarahkan kecurigaan
pada penyebab perdarahan yang proximal. Pasien dengan hemoroid
eksterna yang disertai thrombosis biasanya mengeluhkan adanya tonjolan
yang sangat nyeri. Rasa ini memuncak pada 48 72 jam pertama dan
menurun setelah hari keempat pembentukan thrombus.

Untuk lebih memudahkan, biasanya keluhan keluhan ini dapat


digolongkan, yaitu :
Tabel 2.2 Anamnesis pada pasien hemoroid
Jenis Hemoroid

Anamnesis

Hemoroid

interna

Perdarahan pada waktu defekasi, biasanya tanpa


disertai rasa nyeri, darah yang keluar berwarna
merah segar

Berak kadang kadang bercampur lendir

Prolaps pada saat defekasi, keluar tonjolan dari


anus. Kadang kadang bias kembali sendiri
setelah defekasi atau perlu didorong kembali
dengan pertolongan jari. Kadang kadang prolaps
ini tidak bias dikembalikan.

Rasa tidak enak di anus atau kadang kadang


terasa nyeri bila ada penyulit atau adanya infeksi
yang menyebabkan oedema.

Iritasi kronis di sekitar anus dapat menimbulkan


rasa gatal ( pruritus ani ). Hal ini disebabkan
kelembaban

yang

terus

menerus

akibat

17

rangsangan mucous.

Hemoroid

Anemia sekunder, akibat perdarahan yang terjadi.

Rasa tidak enak di anus, seperti ada yang

eksterna

mengganjal ( skin tags)


-

Nyeri jarang terjadi. Hanya timbul apabila


hemoroid mengalami thrombosis

2.7.2

Iritasi kronis bila kulit dalam kondisi lembab.

Pemeriksaan Fisik (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)

a. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat


disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.
b. Pada pemeriksaan lokal, penderita dalam posisi lithotomi, miring (sims
position) atau posisi menungging (knee chest position) ini yang terbaik.

Gambar 2.7 Posisi litotomi (Sumber: www.medivisuals.com)

Gambar 2.8 Posisi Sims (Sumber: www.curezone.org dan


www.atitesting.com)

18

Gambar 2.9 Posisi knee-chest (Sumber: :www.atitesting.com)


Evaluasi inspeksi pada daerah anorectal berupa :

Perdarahan atau bekas perdarahan pada anus

Adanya prolpas hemoroid interna ( dengan pasien mengejan ), catat


pada posisi jam berapa

Adanya benjolan pada tepi anus ( hemoroid externa ), mungkin skin


tag atau hemoroid thrombosis

Kelainan anorectal lainnya, misalnya fisura ani, fistel ani dan lain
lain
Pemeriksaan colok dubur sulit untuk dapat meraba adanya hemoroid

dan biasanya tidak nyeri. Pemeriksaan ini penting dilakukan untuk


menyingkirkan kemungkinan penyakit lain terutama carcinoma rectum. Bila
terdapat nyeri yang hebat dan adanya thrombosis perianal maka colok dubur
jangan dilakukan. Pada pemeriksaan rectal toucher dilakukan penilaian adanya
massa, konsistensi, mucoid discharge (lendir) atau darah, dan tonus spincter
ani.
Pada hemoroid interna biasanya tidak teraba benjolan sebab tekanan
vena didalamnya tidak cukup tinggi, kecuali bila ada penyulit seperti adanya
thrombus atau pembentukan polip. Apabila hemoroid interna mengalami
prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat
apabila penderita diminta mengejan
Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan dirasakan padat dengan dasar
yang lebar.

19

2.7.3

Pemeriksaan Tambahan (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)

a. Anoscopy atau Protoscopy :


Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya
dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang. Dengan cara ini kita dapat melihat
hemoroid interna derajat I dan II, dimana tidak atau belum terlihat
penonjolan hemoroid. Melalui pemeriksaan ini sekaligus dapat dilihat
posisi pangkal hemoroidnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput
lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan,
letaknya dan besarnya benjolan.
Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu
penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesarbesarnya. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang
menonjol ke dalam lumen. Ukuran, pembesaran dan penonjolan akan
terlihat lebih nyata bila penderita sedikit mengejan.

Gambar 2.10 Proktoskop (Sumber: www.chirurgie-cim-koblenz.de dan


www.dr-rothenhaeusler.de)
b. Rectoscopy atau Proctosigmoidoscopy:
Pemeriksaan ini perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa
keluhan bukan disebabkan oleh proses radang dan proses keganasan
ditingkat yang lebih tinggi, misalnya karsinoma kolon, karsinoma rectum
dan lain sebagainya.
c. Pemeriksaan Feces

20

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult


bleeding).

2.7 Diagnosis Banding Hemoroid


a. Karsinoma colon dan rectum. Kemungkinan dapat teraba massa pada
rongga abdomen, adanya gangguan pola defekasi, perdarahan menetes dan
umumnya berwarna merah tua, disertai lender,. Pada rectal taoucher teraba
massa yang berdungkul.(Abcaria H, 2007).

Gambar 2.11 Karsinoma colon (Sumber: www. meetdoctor.com)


b. Fissura ani. Merupakan perlukaan pada mukosa anus, memanjang sejajar
sumbu anus.. biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Dapat
memberikan keluhan berak bercampur darah, umumnya minimal, terasa
sangat nyeri. Didapatkan trias khas : ulkus pada anus, hipertrofi papil (
teraba benjolan ) dan sentinel tags ( biasanya pada jam 6 dan 12 ) (Abcaria
H, 2007).

Gambar 2.12 Fisura ani (Sumber: www.homeouniverse.com)


c. Polip rectum. Merupakan perumbuhan jaringan dari dinding rektum yang
menonjol ke dalam lumen (Elliot M, 2013). Biasanya memberikan gejala
perdarahan melalui rectal disertai lender, dan benjolan. Namun perdarahan

21

bersifat intermiten dan pada pemeriksaan rectal taoucher teraba massa


bertangkai yang lunak dan berpangkal pada dinding rectum. Lebih sering
terjadi pada anak anak (Lindseth G, 2006).

Gambar 2.13 Polip rektum (Sumber: www.ahliwasir.com)


d. Perianal kondiloma akuminata. Pada rectal taoucher didapatkan bentukan
seperti bunga kubis dan dapat tumbuh meluas serta tidak mudah berdarah
(Lowry, 2005).

Gambar 2.14 Perianal kondiloma akuminata (www.4shared.com)


e. Prolaps recti (procidentia). Tidak didapatkan keluhan nyeri. Bila dilakukan

pemeriksaan, tidak ada kelainan yang dapat ditunjukkan dan hanya tampak
apabila penderita mengejan pada posisi duduk seperti pada waktu defekasi.
Didapatkan permukaan mukosa dengan rugae. Didapatkan pula discharge
mucous dan inkontinensia. Bentuknya sirkumferensial (Elliot M, 2013).

22

Gambar 2.15 Prolaps rektum (Sumber: www.flickr.com)


2.8 Penatalaksanaan Hemoroid
Terapi hemoroid bertahap mulai dari perbaikan pola hidup hingga operasi,
tergantung dari derajat dan keparahan dari gejala. Menajemen yang ada sampai
saat ini tercantum pada tabel 2.3 di bawah ini (Lohsiriwat V, 2012):

2.9.1 Penatalaksanaan medis


Penatalaksanaan medis non farmakologis :
-

Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk penderita hemoroid


derajat I sampai III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi
operasi atau pasien menolak operasi.

Berupa perbaikan pola hidup perbaikan pola makan dan minum, perbaiki
pola atau cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan
yang harus selalu ada dalam setiap bentuk derajat hemoroid. Perbaikan
defekasi disebut Bowel Managemet Program (BMP) yang terdiri dari diit,
cairan serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku perubahan air
besar. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi
jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Mengedan dan konstipasi akan

23

meningkatkan tekanan vena hemoroidalis dan akan memperparah


hemoroid itu sendiri, dengan posisi menjongkok ini tidak dibutuhkan
mengedan yang lebih banyak. Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau
tidur, banyak bergerak, dan banyak jalan. Dengan banyak bergerak pola
defekasi menjadi membaik. Pasien diharuskan banyak makan serat antara
lain buah-buahan, sayur- sayuran, cereal dan suplementasi serat komersial
bila kurang serat dalam makanannya.
Penatalaksanaan medis farmakologis :
-

Bertujuan memperbaiki

defekasi dengan menggunakan obat untuk

melunakkan feses sehingga tidak terlalu mengejan saat defikasi dengan


demikian resiko terkena hemoroid berkurang.
-

Menggunakan obat untuk meredakan atau menghilangkan keluhan dan


gejala pada anus. Obat ini tersedia dalam dua bentuk yaitu dalam bentuk
sopositoria untuk hemoroid interna dan dalam bentuk salep/krim untuk
hemoroid eksterna.

2.9.2 Terapi minimal invasive


Dilakukan jika pengobatan farmakologi dan non farmakologi tidak
berhasil, tindakan yang dapat dilakukan diantaranya adalah:
a. Skleroterapi (Riwanto Ign, 2010; Abcaria H, 2007)
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% phenol
dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan
areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan dalam 24 jam
pem.buluh darah mengalami keradangan steril yang akan menjadi fibrosis dan
meninggalkan jaringan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan
dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Kontraindikasi :
hemoroid eksterna karena menimbulkan nyeri yang hebat.
b. Ligasi gelang karet (menurut Baron) (Simadibrata M, 2006; Riwanto Ign,
2010)
Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan
ligasi gelang karet Barron. Tujuan : membuat prolaps menjadi nekrosis dan putus
tanpa rasa sakit karena iskemia yang terjadi dalam beberapa hari. Caranya

24

denganbantuan anoskopi/protoskopi, mukosa diatas hemoroid yang menonjol


dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet
didorong dari dalam ligator dan di tempatkan secara rapat disekeliling mukosa
pleksus hemoroidalis tersebut. Dengan adanya nekrosis maka mukosa yang
bersama karet akan lepas sendiri dan parut akan menjadi pangkal hemoroid
tersebut. Pada satau kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan
ligasi berikutnya dilakuna dalam jarak waktu 2samapai 4 minggu. Penyulit :
timbulnya nyeri karena terkenaanya garis mukokutan. Untuk menghindari
penyulit ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.
Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi
pada waktu hemorid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 sampai 10 hari.
c. Krioterapi ( bedah beku ) (Riwanto Ign, 2010)
Terapi hemoroid yang menyebabkan destruksi mukosa yang disebabkan
oleh pendinginan cepat pada suhu rendah sekali diikuti dengan pencairan cepat.
Dianjurkan untuk terapi hemoroid grade I IV. Tetapi prosedur ini tidak
digunakan lagi, oleh karena destruksi mukosa yang nekrotik sukar ditentukan
luasnya.
Hemoroid dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan
dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan
anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat
pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui
sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan
mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Krioterapi ini lebih cocok
untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.
d. Fotokoagulasi inframerah atau Infra Red Coagulation ( IRC ) (Abcaria H,
2007)
Digunakan untuk hemoroid yang tidak mengalami prolaps ( grade I ).
Prosedurnya dengan pemusatan radiasi inframerah oleh sebuah fotokonduktor
yang akan menembus jaringan hemoroid dan diubah menjadi panas, sehingga
menyebabkan pembentukan ulkus kecil. Metode ini sama efektifnya dengan
skleroterapi, tetapi realtif mahal dan terdapat resiko perdarahan
2.9.3

Operatif

25

Hemorroidektomi (Riwanto Ign, 2010)


Prinsip: eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang
normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas
kanalis analis akibat prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser
sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip
kerja stapler).

2.10 Komplikasi Hemoroid (Lindseth G, 2006; Riwanto Ign, 2010)


-

Perdarahan. Perdarahan pada hemorrhoid dapat terjadi akibat laserasi


plexus vena hemorroidalis oleh fases yang keras. Bila kronis dapat
menyebabkan kronis.

Infeksi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi ( inkarserata
/ terjepit ) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis
Laserasi yang terjadi pada plexus hemorroidalis tersebut dapat terinfeksi
oleh kuman kuman yang banyak terdapat dalam kanalis analis tersebut.
Infeksi yang berat dapat menyebabkan sepsis perianal dan bisa
mengakibatkan kematian.

Trombosis. Banyak terjadi pada hemoroid eksterna. Dapat juga terjadi


pada hemoroid interna yang mengalami prolaps, yang akan menjadi
irreponible sehingga tidak dapat dipulihkan oleh karena kongesti yang
mengakibatkan oedema dan thrombosis. Keadaan ini yang menyebabkan
nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

Emboli septic. Terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan


abses hepar.

2.11 Prognosis Hemoroid


Dengan terapi yang tepat, dan sesuai indikasi pasien hemoroid yang
simptomatik dapat menjadi asimtomatik. Secara keseluruhan prognosa hemoroid

26

adalah baik. Prognosis kambuhnya penyakit hemoroid sebagian besar tergantung


pada keberhasilan mengubah kebiasaan buang air besar penderita. Memperbanyak
serat dalam diet, mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk buang air besar,
semuanya akan mengurangi lama waktu mengejan dalam posisi jongkok.
Modifikasi perilaku ini merupakan langkah paling penting dalam mencegah
kekambuhan hemoroid.

27

BAB 3
TINJAUAN KASUS

1. Identitas
a. Nama

: Anwar Latif

b. Umur

: 28 Tahun

c. Jenis kelamin

: laki laki

d. Pekerjaan

: Karyawan RSU H Surabaya

e. Alamat

: Dusun : Kedung Sambi

Desa : Kedung Sekar

RT/RW : 5/3

No : 24
Kec
f.

Pendidikan

: Benjeng

: Sarjana

g. Suku

: Jawa

h. No. Telefon

: 082131380396

i.

: 7 Juni 2014

Tggl Pem

Kab : Gresik

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama

: berak bercampur darah segar

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Berak bercampur darah segar dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
feses berkonsistensi lunak (tidak cair) disertai darah segar yang dirasakan
menyembur keluar dari dalam anus dengan volume sekitar 5 CC setiap kali buang
air besar. Darah keluar dari anus tanpa di sertai rasa nyeri. Pada anus didapatkan
masa yang keuar dari dalam anus namun dapat masuk kembali ke dalam anus
apabila mendapat dorongan menggunakan jari.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

: sejak SMA mengeluh tentang benjolan yang

berada di anus. Terkadang keluar darah dari benjolan tersebut saat di gunakan
untuk duduk. Telah coba diobati, namun lupa dengan nama obat, dan keluhan

28

berkurang. Benjolan tersebut dapat masuk kembali kedalam anus apabila


mendapat dorongan dari luar.
d. Riwayat Penyakit Keluarga

: dalam keluarga tidak ada yang menderita

keluhan seperti yang di alami


e. Riwayat Sosial

: pasien gemar mengkonsumsi makanan pedas

dan jarang makanan berserat sehingga sering kesulitan saat buang air besar.
Pekerjaan pasien di Rumah Sakit cenderung menuntut pasien untuk lebih banyak
berdiri.
3. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran/GCS : Composmentis/456
c. TTV
i. TD : 120/80 mmHg
ii. N : 74 x/menit
iii. RR : 20 x/menit
iv. T

: 36,3 C

d. Kepala/Leher

: A/I/C/D : -/-/-/-

e. Thorax:

i. Pulmo :
I : Flat, Meterorismus
P : gerak dada simetris, stem fremitus N
P : Sonor
A : Vesikuler Rh-, Whii. Cor:
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis tidak teraba

29

P : batas jantung kesan normal


A :S1/S2 reguler, E/G/M : -/-/f.

Abdomen:
I : cembung, undistended
A : Bisisng Usus + Normal
P : tymphani
P : nyeri tekan (-), H/L : tidak teraba

g. Ekstremitas :
Akral hangat +|+

Oedem (-) Cyanosis (-) CRT <2 detik

+|+
4. Status lokalis
a. Regio

: Perianal

b. Inspeksi

: tampak masa berukuran 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm

c. Palpasi

: nyeri tekan (-)

d. Perkusi

:-

e. Auskultasi

:-

f.

Rectal Toucher : Tonus sphincter ani (+) N, mukosa licin, ampula recti tidak
kolaps, hemorhoid interna (+)

5. Assesment
Hemmorhoid Interna Grade III
6. Planing Diagnosis
Anoscopy
7. Planing Therapy
Pro Operasi Hemmoroidectomy
8. Planing Monitoring
a. Keluhan Pasien
b. Tanda- tanda vital

30

c. Perdarahan Post Op
9. Planing Education
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, terapi, dan komplikasi yang akan timbul.
Serta memberi saran kepada pasien agar Memperbanyak serat dalam diet, mengurangi
waktu yang dibutuhkan untuk buang air besar, sehingga mengurangi lama waktu
mengejan dalam posisi jongkok dengan tujuan mencegah kekambuhan hemoroid.

31

DAFTAR PUSTAKA

Abcaria H, 2007, Shackelfords Surgery of The Alimentary Tract 6th Edition, WB


Saunders, USA.
Allonso-Coello P, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto M, et
al, 2008, Laxative for the Treatment of Hemorrhoids, The Cochrane
Collaboration, John Wiley & Sons, Ltd, Barcelona.
Elliot M, 2013, Polyps of the Colon and Rectum, Merck Manual Handbook,
http://medicastore.com/penyakit/501/Polip_Di_Usus_Besar_&_Rektum.
html, diakses pada tanggal 30 Mei 2014.
Lindseth G, 2006, Gangguan Usus Besar In: Price S, Wilson L, eds, Patofisiologi:
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi ke-6, EGC, Jakarta, page
456-468.
Lohsiriwat V, 2012, Hemorrhoids: From Basic Pathophysiology to Clinical
Management, World Journal of Gastroenterology 16th Edition,
Baishideng.
Lowry, Stephen F, 2005, Learning Surgery The Surgery Clerkship manual,
Springer, USA, page 469-485.
Mansjoer A, et al, 2002, Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3, Media
Aesculapius, Jakarta, page 321-324.
Odze RD, Goldblum JR, 2009, Surgical Pathology of GI Tract, Liver, Biliary
Tract, and Pancreas, Saunders Elsevier, Philadelphia, page 736-741.
Riwanto Ign, 2010, Usus halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum In:
Sjamsuhidajat R, Jong WD, eds, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-3, EGC,
Jakarta, page 788-792.
Simadibrata M, 2006, Hemoroid In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S,
Simadibrata M, eds, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Interna Publishing,
Jakarta, page 397-399.
Thornton,

SC,

2013,

Hemorrhoids,

In:

Geibel

J,

eds,

Medscape,

http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#showall,
diakses pada tanggal 30 Mei 2014.

32

Zinner MJ, 2007, Maingots Abdominal Operations 11th Edition, Mc Graw-Hill,


USA, page 1221-1225.