Anda di halaman 1dari 11

REFERAT

Persalinan Percobaan

Pembimbing :
dr. Hendra Gunawan, SpOG

Disusun Oleh :
Jessica Lawrence
112013128

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Rajawali, Bandung
17 November 2014 24 Januari 2015

Pendahuluan
Pada tahun 2007, tingkat kelahiran sesar adalah 31,8 persen-suatu angka tertinggi
yang pernah dilaporkan di Amerika Serikat (Hamilton dan rekan, 2009). Menurut American
College of Obstetricians dan Gynecologists (2003), sekitar 60 persen dari kelahiran sesar
utama di Amerika Serikat disebabkan oleh distosia. Roy (2003) telah mengusulkan bahwa
terjadinya hal ini karena perubahan lingkungan yang berkembang lebih cepat daripada seleksi
alam menurut Darwin. Manusia beradaptasi dengan buruk terhadap banyaknya makanan
modern, dan salah satu akibatnya adalah distosia. Bukti yang mendukung penelitian dari
Barau dan rekan (2006), yang menganalisis indeks massa tubuh (BMI) wanita sebelum hamil
dan risiko kelahiran sesar pada wanita tersebut. Mereka mendapati dari 16.592 kelahiran
tunggal terdapat hubungan linier antara BMI dan kelahiran sesar. Ini telah juga ditunjukkan
oleh penelitian lain (Leung, 2008; Nuthalapaty, 2004; Romawi, 2008; Treacy, 2006; Wilkes,
2003). Terdapat beberapa program yang bertujuan untuk mengurangi jumlah kelahiran sesar
yang umumnya difokuskan pada pendidikan dokter, terutama dalam pelaksanaan persalinan
percobaan sebagai cara membatasi kelahiran sesar untuk distosia. Hal ini hanya dilakukan
pada wanita yang memenuhi kriteria ketat yang ditetapkan.1
Persalinan percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada
wanita-wanita dengan panggul yang relatif sempit.2

DISTOSIA KARENA PANGGUL SEMPIT


Yang penting dalam obstetri bukan panggul sempit secara anatomis, lebih penting lagi
ialah panggul sempit secara fungsional, yang artinya perbandingan antara kepala dan panggul
yang tidak serasi. Kesempitan panggul dibagi menjadi:
1. Kesempitan pintu atas panggul.
2. Kesempitan bidang tengah panggul.
3. Kesempitan pintu bawah panggul.
4. Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah, dan pintu bawah panggul.

Kesempitan Pintu Atas Panggul


Pintu atas panggul dianggap sempit jika konjugata vera 10 cm atau jika diameter
transversa <12cm.
Konjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang 9,5 cm dan kadang-kadang
mencapai 10 cm. Oleh karena itu, sudah jelas bahwa konjugata vera yang kurang dari 10 cm

dapat menimbulkan kesulitan dan kesukaran bertambah lagi jika kedua ukuran pintu atas
panggul, yaitu diameter anteroposterior maupun diameter transversa sempit.2
Sebelum persalinan, diameter biparietal janin telah menunjukkan rata-rata 9,5 sampai
sebesar 9,8 cm. Dengan demikian, mungkin sulit dibuktikan atau bahkan tidak mungkin bagi
sebagian janin untuk melalui pintu atas panggul yang diameter anteroposteriornya kurang
dari 10 cm. Perempuan yang berbadan kecil biasanya memiliki panggul yang sempit, tetapi
dia juga sangat mungkin memiliki bayi yang kecil. Thoms (1937) meneliti 362 nuli para dan
menemukan rata-rata berat badan lahir bayi mereka lebih rendah pada perempuan dengan
panggul sempit daripada mereka yang memiliki panggul yang berukuran medium atau luas.1
Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan mempunyai pengaruh yang
besar pada kehamilan maupun persalinan.
Pengaruh pada kehamilan:

Dapat menimbulkan retrofexio uteri gravidii incarcerata.

Karena kepala tidak dapat turun, terutama pada primigravida fundus lebih
tinggi daripada biasa dan dapat menimbulkan sesak napas atau gangguan
peredaran darah.

Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung.

Perut yang menggantung pada seorang primigravida merupakan tanda panggul


sempit (abdomen pendulum).

Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir.

Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang, dan letak lintang.

Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil daripada ukuran
bayi (rata-rata).

Pengaruh pada persalinan:

Persalinan lebih lama dari biasa:


o Karena gangguan pembukaan.
o Karena banyak waktu yang dipergunakan untuk molase kepala anak.
Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban pecah sebelum waktunya
karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah
ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada
pintu atas panggul.

Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi, misalnya:

o Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter


bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui
konjugata vera yang sempit itu.
Asinklitimus sering juga terjadi, yang dapat diterangkan dengan
knopfloch mechanisimus (mekanisme lubang kancing).
o Bila seluruh panggul sempit kepala anak mengadakan hiperfleksi
supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya.
o Pada panggul sempit melintang, sutura sagitalis akan masuk pintu atas
panggul dalam jurusan muka nelakang (positio occipitalis directa)
pintu atas panggul.

Dapat terjadi ruptura uteri jika his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi
rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit.

Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul
sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum. Infeksi ini tidak saja membahayakan
ibu, tetapi juga dapat menyebabkan kematian anak di dalam rahim. Kadangkadang karena infeksi kemudia dapat terjadi timpania uteri atau physometra.

Terjadinya fistel, yaitu tekanan yang lama pada jaringan yang dapat
menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis. Nekrosis ini menimbulkan
fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis. Fistula vesikovaginalis lebih
sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan
simfisis, sedangkan rektum jarang tertekan dengan hebat karena adanya
lengkungan rongga sakrum.

Ruptura simfisis (simfisiolisis) dapat terjadi bahkan kadang-kadang ruptura


dari artikulasi sakroiliaka. Jika terjadi simfiolisis, pasien mengeluh nyeri di
daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.

Paresis kaki dapat timbul karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di
dalam rongga panggul; yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan nervus
peroneus.

Pengaruh pada anak:

Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama, misalnya yang lebih
lama dari 24 jam atau kala II yang lebih dari 1 jam apalagi jika ketuban pecah
sebelum waktunya.

Prolaps funikuli dapat menimbulkan kematian anak.


4

Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak, terutama jika


diameter biparietal berkurang lebih dari 1,5 cm. Selain itu, mungkin pada
tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan, terutama pada bagian yang melalui
promontorium (os parietal) bahkan dapat terjadi fraktur impresi.

Persangkaan panggul sempitharus kita ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:

Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.

Pada primipara ada perut menggantung.

Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.

Ada kelainan letak pada hamil tua.

Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dan lain-lain).

Tanda osborn positif.

Pada perempuan yang panggulnya sempit, presentasi wajah dan bahu terhitung tiga kali lebih
sering, dan prolapsus tali pusat terjadi empat sampai enam kali lebih sering.

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor diantaranya:
1. Bentuk panggul.
2. Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan.
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentasi dan posisi kepala.
6. His.

Diantara faktor-faktor tersebut diatas, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum
persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran tersebut sering
menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.
Menurut pengalaman, tidak ada anak yang cukup bulan dapat lahir per vaginam
dengan selamat jika CV <8,5 cm. Sebaliknya, jika CV >8,5 cm, persalinan per vaginam dapat
diharapkan berlangsung dengan selamat.
Sebagai kesimpulan:
CV <8,5 cm

: kesempitan berat, prognosis buruk

CV >8,5-10 cm

: kesempitan ringan, dubia ad bonam

Oleh karena itu, jika CV <8,5 cm dilakukan seksio sesarea primer. Panggul demikian disebut
panggul sempit absolut. Sebaliknya, pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan bergantung
pada banyak faktor, antara lain:
1. Riwayat persalinan lampau.
2. Besarnya presentasi dan posisi anak.
3. Pecahnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis.
4. His.
5. Lancarnya pembukaan.
6. Adanya infeksi intrapartum.
7. Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.
Karena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV
antara 8,5-10 cm (sering disebut panggul sempit relatif), pada panggul sedemikian
dilakukan persalinan percobaan.2

Kesempitan Bidang Tengah Panggul


Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii
dan memotong sakrum kira-kira pada pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:
1. Diameter transversa (diameter antar kedua spina)10,5 cm.
2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4
dan ke-511,5 cm.
3. Diameter sagitalis posterior dan pertengahan garis antarkedua spina ke pertemuan
sakral ke-4 dan ke-55 cm.

Dikatakanan bahwa bidang tengah panggul itu sempit, jika:


1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang
(normal 10,5cm + 5cm = 15,55cm).
2. Diameter antara spina <9 cm.

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur
secara rontgennologis, tetapi kita dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah
panggul jika:
1. Spina ischiadica sangat menonjol.
2. Dinding samping panggul konvergen.
6

3. Diameter antar tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

Jika persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul, baiknya dipergunakan
ekstraktor vakum karena ekstraksi dengan forseps kurang memuaskan, berhubung forseps
meempercil ruangan jalan lahir. Upaya ini dapat digolongkan sebagai ekstraksi vakum
percobaan, yang berarti tidak boleh dipaksakan.

Gambar 1.1 Pintu Panggul

Kesempitan Pintu Bawah Panggul


Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antarkedua tuber isiadika
sebagai dasar bersamaan.
Ukuran-ukuran yang penting adalah:
1. Diameter transversa (diameter antarkedua tuber isiadika)11 cm.
2. Diameter antero posterior dari pinggir bawah simfisis ke ujung os sakrum11,5 cm.
3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar kedua tuber isiadika ke
ujung os sakrum7,5 cm.
Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ichii 8 cm atau
kurang. Jika jarak ini berkurang, dengan sendirinya arkus pubis meruncing. Oleh karena itu,
besarnya arkus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah
panggul.
Jika segitiga depan dibatasi oleh arkus pubis, segitiga belakang tidak mempunyai
batas tulang sebelah samping.
Oleh karena itu, jelaslah bahwa jika jarak antarkedua tuber isiadika sempit, kepala
akan dipaksan keluar ke sebelah belakang dan mungkin tidaknya persalinan bergantung pada
7

besarnya segitiga belakang. Lahirnya kepala pada segitiga yang belakang biasanya
menimbulkan robekan perineum yang besar.
Menurut thoms, distosia dapat terjdai jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan
diameter sagitalis posterior <15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm).
Jika pintu bawah panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul juga sempit.
Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguran putaran paksi. Kesempitan
pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan seksio sesarea, yang biasanya dapat
diselesaikan dengan forseps dan episiotomi yang cukup luas.2

Gambar 1.2 Ukuran Panggul

Definisi
Persalinan percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam
pada wanita-wanita dengan panggul yang relatif sempit. Persalinan percobaan hanya
dilakukan pada letak belakang kepala. Jadi, tidak dilakukan pada letak sungsang, letak
dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.

Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita
mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau
setelah anak lahir per vaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per
vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forseps atau vakum) dan anak serta
ibu dalam keadaan baik. Kita hentikan persalinan percobaan jika:
1. Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.
2. Keadaan ibu atau anak kurang baik.
3. Ada lingkaran retraksi yang patologis.
4. Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan
dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar
dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.
5. Forseps/vakum ekstraksi gagal.
Dalam keadaan-keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea. Jika seksio sesarea dilakukan
pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap (partus
percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk
melakukan persalinan percobaan lagi.
Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu
dan atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan
percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya.
Dalam hal ini pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protokol yang berlaku bagi
persalinan pada bekas seksio sesarea.
Dalam istilah bahasa inggris, ada 2 macam persalinan percobaan, yaitu:
1. Trial of labor: serupa dengan persalinan percobaan yang diterangkan di atas.
2. Test of labor: sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor karena test of
labor dimulai pada saat pembukaan sudah lengkap dan berakhir 1 jam sesudahnya.
Jika dalam 1 jam setelah pembukaan lengkap kepala turun sampai H III, test of labor
dikatakan berhasil. Namun, bila kemudian upaya persalinan buatan per vaginam
gagal, berlaku ketentuan-ketentuan seperti pada partus percobaan.
Saat ini, test of labor jarang dipergunakan lagi karena:
1. Seringkali pada panggul sempit pembukaan tidak menjadi lengkap.
2. Kematian anak terlalu tinggi.2

Batasan
Persalinan percobaan per vaginam pada panggul sempit relatif dengan janin presentasi
belakang kepala pada kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat badan janin 2500 gram.
Persalinan percobaan dimulai dari awal persalinan dan berakhir setelah bayi lahir, atau
diyakini bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam.3

Ketentun Umum
1. Bila his belum ada, bisa dilakukan induksi persalinan.
2. Bila didapatkan inersia uteri hipotonik bisa dilakukan pemberian tetes oksitosin.
3. Dilakukan pemantauan janin dan kontraksi rahim dengan kardiotokografi.
4. Bila ada indikasi melakukan partus buatan per vaginam dan syarat terpenuhi dipilih
ekstraksi vakum.
5. Persalinan percobaan tidak dilakukan pada:
a. Riwayat persalinan percobaan gagal.
b. Persangkaan bayi besar.
c. Anak mahal.3

Hasil
Dikatakan persalinan percobaan berhasil, apabila bayi berhasil lahir per vaginam dengan
keadaan ibu dan bayi baik.
Persalinan percobaan dikatakan tidak lengkap, apabila persalinan harus diakhiri dengan
seksio sesarea atas indikasi ibu atau anak.
Dikatakan persalinan percobaan gagal, apabila:
1. Pemantauan janin intrauterin terjadi asfiksia.
2. Anak lahir mati.
3. Moulage kepala terjadi pada kedudukan tinggi.
4. Pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1 jam.3,4

Kesimpulan
Persalinan percobaan merupakan suatu tindakan melakukan persalinan per vaginam
pada wanita-wanita dengan panggul yang relatif sempit. Persalinan percobaan hanyak
dilakukan pada letak belakang kepala dan tidak dilakukan pada letak lainnya seperti letak
sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan dimulai
pada permulaan persalinan dan berakhir setelah penolong yakin bahwa persalinan tidak dapat
10

berlangsung per vaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil apabila anak lahir per
vaginam secara spontan, dan kondisi anak dan ibu setelah persalinan baik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, et al. Williams obstetrics. Edisi ke-23. Jakarta: EGC;2013.h.484-92.
2. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah F. Ilmu kesehatan reproduksi:
obstetri patologi. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;2004.h.161-9.
3. Wijayanegara H, dkk. Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginekologi. Edisi ke2. Bandung: RS DR. Hasan Sadikin;2005.h.39.
4. Manuaba IBG. Penuntun kepaniteraan klinik obstetri dan ginekologi. Edisi ke-2.
Jakarta: EGC;2004.h.157-8.

11